Il tumore della prostata, terapia medica e/o chirurgia?

Prof. M. CariniClinica Urologica

AOUC Careggi

PCa è la seconda neoplasia più comune tra gli uomini

Incidenza di PCa localizzato e metastatico

Una volta ottenuta una diagnosi bioptica, la stadiazione per possibile coinvolgimento linfonodale od osseo solo qualora indicato sulla base delle categorie di rischio attraverso TC addome mdc e Scintigrafia ossea:

Stadiazione MAI Alcune volte Sempre

Alla diagnosi di PCa localizzato o metastatico il percorso terapeutico viene discusso colpaziente sulla base di fattori legati al paziente e fattori legati alla malattia in ambitomultidisciplinare (Prostate Cancer Unit -PCU)

La malattia localizzata e la malattia metastatica all’esordioprevedono 2 percorsi terapeutici diversi:

• Approccio con intento curativo per la malattia localizzata• Prolungamento della sopravvivenza, riduzione della sintomatologia e mantenimento di

elevati livelli di Qualità di vita per la malattia metastatica (cronicizzazione)

Trattamenti con intento curativo per PCa Localizzato:

Chirurgia

Radioterapia

Sorveglianza attiva

• La sorveglianza attiva (AS) è un trattamento con intento curativo riservato a pazienti con PCa a bassorischio ed aspettativa di vita >10aa

• Implica una schedula di follow-up prestabilita da protocolli specifici e con ripetizione di PSA, DRE, mpMRIe rebiopsia. In caso di uscita dai parametri prestabiliti il paziente viene rischedulato a trattamento attivo

• Sia la prostatectomia radicale che la radioterapia sono proponibili nel PCa a rischio basso, intermedio edalto in caso di Carcinoma Prostatico localizzato con intento curativo

• La prostatectomia radicale è un intervento di chirurgia maggiore e presenta come potenziali esitiincontinenza e deficit erettile

• La radioterapia in scavo pelvico con o senza associata irradiazione dei linfonodi pelvici presenta unatossicità acuta gastrintestinale (diarrea, ematochezia, incontinenza) e genitourinaria (urgency,pollachiuria, macroematuria, incontinenza) e tardiva:

Radical Prostatectomy

Vescichette seminali

Retto

Laparoscopic Prostatectomy1997-98

Robot-assisted Prostatectomy2000

O’Neil et al. , The Journal of Urology Vol. 195, 321-329, February 2016

• Stessi outcome oncologici (PSMs e BCR)• Riduzione perdite ematiche e tempo cateterizzazione• Riduzione dolore postoperatorio ed ospedalizzazione

Robot assisted laparoscopic prostatectomyThe new gold standard

VS. open prostatectomy

Continenza Potenza

La chirurgia robotica ha avuto un elevato impatto sulla gestione del PCa

• Quello robotico è divenuto l’approccio più comune perl’esecuzione di Prostatectomie radicali nei centri ad altovolume con oltre il 70% di utilizzo di tale tecnologia

• I risultati di questo studio non solo evidenziano unacentralizzazione complessiva delle procedure diprostatectomia radicale in centri ad alto volume maanche una evidente consolidazione dell’approciorobotico

RALPOpen VS. Robot-assisted procedures

POLO DI CHIRURGIA ROBOTICA

DELLA REGIONE TOSCANA

Dept. Of Urology, AOUC Careggi, Florence

83%

69,4%

56,4%55,5%

33,5%

119 108125 135 123

73

22

60

135162

222

279

354

476

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Open

Robot

Androgen deprivation therapy (ADT)

PCa è un tumore androgeno dipendente

Bilateral orchiectomy

Estrogens ( dietilstilbestrolo, DES)

LHRH agonist (leuprorelina, buserelin, goserelin)

LHRH antagonist (degarelix)

Non steroidal anti-androgens (flutamide, bicalutamide, nilutamide)

Steroidal anti-androgens (ciproterone acetato, megestrone acetato..)

ADT: Quando utilizzarla

Malattia localizzata

Malattia metastatica

Malattia localmente avanzata in pazienti unfit per la chirurgia

Terapia adiuvante

Pazienti anziani/fragili

La terapia di deprivazione androgenica non èraccomandata in carcinoma localizzato perpazienti FIT a terapie curative

Malattia localizzata

In caso di carcinoma prostatico metastatico iltrattamento di prima linea è quello ormonaleattraverso l’utilizzo di LH-RH analoghi o LH-RHantagonisti eventualmente associati adantiandrogeni non steroidei.

Malattia metastatica

In pazienti metastatici all’esordio con malattia ad alto volume e FIT per la chemioterapia è raccomandata l’associazione di ADT con taxani

Trial di comparazioneTerapia ormonale VS. Terapia ormonale +CMT

La ADT immediata risulta in un modesto ma statisticamente significativo incremento nella

sopravvivenza overall

Symptomatic patients, extensive T3-T4, high PSA level (> 50 ng /ml) or (>25 ngmL and PSADT < 1 year).

In chi eseguire trattamento ormonale immediato?

Malattia localmente avanzata unfit per la chirurgia

ADT Immediata VS. ritardata post prostatectomia radicale in Pazienti N+

La linfectomia è mandatoria in pazienti con malattia ad alto rischio

Immediata è lo standard se dopo linfectomiaestesa sono positivi >2 linfonodi

La sorveglianza è opzionale in presenza di ≤2 linfonodi positivi

Terapia adiuvante

Von Bodman C et al J Urol 2010

Il trattamento di PCa localizzato nell’uomo oltre i 75 anni è dipendente dalle comorbilità, performance status ed aspettativa di vita

Profilo di tossicità terapia deprivazione androgenica

Perdita della libido

Disfunzione erettile

Hot flashes

Incremento di peso corporeo

Alterazioni glicemiche

Dislipidemia

Osteoporosi

Anemia

Riduzione della massa muscolare

Distimia/depressione

Arai et al. Iny Jou. Urol 2017

Profilo Dislipidemico

Alterazioni glicemiche

Incremento del rischio cardiovascolare e delle fratture patologiche

Cambiamenti metabolici nella ADT

Durante la terapia di deprivazione androgenica l’insorgenza di progressione per sviluppo di tumore prostatico resistente alla castrazione (CRCP) è inevitabile

In CRPC, l’espressione del recettore androgenico è iperespressa così come il livello diandrogeni intracellulari suggerendo un meccanismo adattativo

• Abiraterone acetate• Enzalutamide

CYP17 inhibitor

anti-androgen with a higher affinity than bicalutamidefor the AR receptor

Step terapeutici in PCa avanzato:Valutazione specialistica multidisciplinare

Grazie per l’attenzione