Il trattamento psicologico nel percorso post-chirurgico

Percorso Aziendale Trattamento dell'Obesità Grave

“La terapia multidisciplinare dell'obesita' grave: dal medico di medicina generale allo specialista”

19 Dicembre 2015

Dr.ssa Paola Dondi

Dipartimento di Salute MentaleServizio di Psicologia

U.O. Psicologia Ospedale NOCSAE

Obesità Modena

IL TRATTAMENTO POST CHIRURGICO

ll trattamento psicologico post-chirurgico viene fornito secondo modalità individualizzate.

Viene proposto solitamente a convalescenza conclusa, non

oltre il mese successivo alla data dell’intervento e si articola in un percorso della durata di circa un anno, con sedute a cadenza mensile, con modalità individuale e gruppale.

L’obiettivo del follow up psicologico è di supportare il paziente all’interno delle diverse fasi di adattamento alla nuova realtà.

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IL TRATTAMENTO POST CHIRURGICO - 2

Nelle fasi iniziali il trattamento deve essere supportivo atto a cogliere sia i bisogni connessi al cambiamento che le paure di dis-regolazione del pz.

Il contenimento di natura emotiva include la messa a punto di un trattamento possibilmente a termine.

Lavorare con il pz. introducendo l’idea del limite significa favorire la consapevolezza dell'importanza dell'autogestione, riducendo fenomeni di spostamento sul terapeuta della responabilità del cambiamento stesso. O

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Ridurre la dipendenza stimola il movimento verso l’autonomia .

Lavorare sul “qui ed ora” valorizzando al contempo l’intenzionalità verso il futuro è funzionale ad ottenere una mobilizzazione precoce di processi di integrazione psicosomatica.O

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LE FASI DI ADATTAMENTO POST CHIRURGICO

Le fasi di adattamento che abbiamo identificato sono tre:

1. Fase iniziale o ”luna di miele”: della durata di alcuni mesi, in cui prevalgono sensazioni di benessere, euforia, di capacità e facilità a gestire la situazione. Sembrano essere in atto difese di tipo ipomaniacale con

negazione dell’impatto e dell’impegno al cambiamento, delle eventuali difficoltà e stato di “eccitamento”.O

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LE FASI DI ADATTAMENTO POST CHIRURGICO

2. Fase dell’esame di realtà: dai tre/quattro mesi in avanti, in cui iniziano ad organizzarsi dimensioni più realistiche, di contatto con la nuova realtà e disillusione di aspettative magiche quali, ad es., che sia l’intervento in sé a indurre il dimagramento.

Ricomparsa dell’appetenza, percezione del desiderio e dell’impulso e inevitabile riappropriazione del senso della responsabilità individuale nell’ambito dell’autolimitazione. O

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LE FASI DI ADATTAMENTO POST CHIRURGICO

3. Fase di Adattamento: dopo circa 10-12 mesi, in cui si consolida la sensazione di un cambiamento sia somatico che psicologico e vengono riconosciuti nuovi modelli di funzionamento generalmente associati ad una condizione di maggiore benessere.

L’immagine di sé e l’autostima migliorano, le limitazioni

nell’ambito del nuovo comportamento alimentare vengono riconosciute e tollerate ma non sentite come intrusive e invalidanti bensì facenti parte di un nuovo modo di essere.

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CONCLUSIONISi conferma che l'intervento bariatrico si colloca nell'area dei

trattamenti sintomatici, necessari a ridurre i danni biologici, che non possono incidere su una ristrutturazione profonda del Sé (personalità).

A 1 anno dall'intervento, una quota di pz., raggiungendo buoni risultati, esperisce tramite l'atto chirurgico la percezione di un limite biologico/barriera all'impulso che rende più tollerabile e meno persecutoria la gestione della regolazione nei termini fame/sazietà.

A 1 anno dall’intervento, un'altra quota di questi pz., pur in presenza di sensazioni di benessere ed a fronte della normalizzazione del peso corporeo, riferisce di non riconoscere completamente il cambiamento avvenuto in termini di mutamento dell'immagine corporea e di successo in ambito socio-relazionale.

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Tale riconoscimento permette alla persona di modificare il proprio comportamento e di assumere ritmi psicobiologici più funzionali, in relazione alla funzione protesica svolta e indotta dall’intervento chirurgico.

Coloro nei quali la funzione protesica permette il riconoscimento di una percezione di maggiore integrità avvertono un potenziamento dell'autostima e una ripresa delle funzioni di autogestione.

Chi non riesce a sentirla tende a recuperare parzialmente il peso mantenendo una condizione di insoddisfazione relativamente all'immagine di sé e del proprio corpo che si configura, nell'esperienza a posteriori, come elemento prognosticamente sfavorevole al consolidamento del risultato ottenuto.

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Descrizione del Campione

Il campione è rappresentato da 34 pazienti, di cui 19 donne e 15 uomini. L’età media è di 47,1 anni.

13 pazienti sono stati sottoposti a interventi di By pass gastrico e 21 a interventi di Sleeve Gastrectomy.

L’indice di massa corporeo medio iniziale è di 47,8 Kg/m2, l’indice di massa corporeo finale è di 32,8 Kg/m2, il peso medio iniziale è 135,3 Kg e il peso medio finale si attesta a 93,1 Kg.

Il calo ponderale medio raggiunto dai soggetti del campione è lievemente superiore al 30% del peso iniziale, come da previsioni.

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Dati pre-intervento Dati a 1 anno dall’intervento

BMI medio= 47.8 Kg/m2(range 36 complicato-68)

BMI medio= 32.8 Kg/m2*(range 47.6-24.8)

Peso medio= 135.3 Kg(range 91-213)

Peso medio= 93.1 Kg*(range 63-144)

* percentuale media di diminuzione dal peso iniziale lievemente superiore al 30%(range 18%-41%).

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QuestionariAi soggetti del campione sono stati somministrati, prima dell’intervento e al

termine del follow up psicologico (1 anno) i seguenti questionari psicologici:

DSQ (Defence Style Questionnaire di Andrews, G., Singh, M., Bond, M. , 1993): il questionario auto valutativo, composto da 88 items, valuta gli stili difensivi (difese adattative, difese mal adattive) e i meccanismi di adattamento.

PWB (Psychological Well-being Scales di Ryff, C., validazione italiana a cura di Ruini C., Ottolini, F., Rafanelli, C., Ryff, C., Fava, G.A., 2003): è un questionario autovalutativo composto da 84 items suddivisi in sei scale che rappresentano le dimensioni di benessere psicologico: autoaccettazione, autonomia, controllo ambientale, crescita personale, scopo nella vita, relazioni positive.

SQ (Symptom Questionnaire di Kellner, R., 1978, validazione italiana a cura di Fava G. A. e Kellner R., 1982): il questionario, autosomministrato e composto da 92 items, associa a quattro scale sintomatologiche (ansia, depressione, somatizzazione ed ostilità) le corrispondenti scale di benessere (rilassamento, contentezza, benessere fisico e buona disposizione) e valuta lo stato di malessere del soggetto.

BUT (The Body Uneasiness Test di Cuzzolaro, M., Vetrone, G., Marano, G., Garfinkel, P.E., 1999): questionario, autosomministrato e coposto da 71 items (BUTa e BUTb), valuta la distorsione e il disagio percepito relativamente all’immagine del proprio corpo.

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Risultati preliminariTESTTEST SCALESCALE RISULTATIRISULTATI CONCLUSIONECONCLUSIONE

BUT

GSI (Global Symptoms Index) Lieve diminuzione dei punteggi al retest.

SCALA BIC (preoccupazioni eccessive per il proprio aspetto fisico)*

I punteggi al retest diminuiscono (1.5-1.1), la differenza è significativa

Si osserva una diminuzione delle preoccupazioni inerenti al proprio aspetto fisico.

SCALA WEIGHT PHOBIA (paura morbosa dell’aumento di peso)

Sostanzialmente stabili, oltre la soglia clinica, i punteggi (1.7 versus 1.6)

Espressione di un’elevata vigilanza dei pazienti circa l’aumento del peso, in parte ricercata quale fattore protettivo nella direzione del mantenimento del risultato a lungo termine.

DSQ

DISTORSIONE DELL’IMMAGINE DI SE’

Baseline: i punteggi si collocano alla soglia superiore del cut-off clinico (1.40-3.60). Retest: i punteggi relativi a questa scala rimangono stabili (3.60), confermando la riflessione clinica

L’immagine di sé rimane fortemente distorta, come confermato dall’osservazione clinica.

SCALE DIFESE ADATTATIVE E SCALE DIFESE MALADATTATIVE

Si osserva un lieve aumento nei punteggi delle scale inerenti le difese adattative (punteggi 4,4 versus 4.5, cut off clinico 2.73-5.93) e una lieve diminuzione dei punteggi relativi alle difese maladattative (punteggi 3.2 versus 3.0, cut-off clinico 1.85-3.89).

I soggetti del campione mostrino un sostanziale equilibrio rispetto ai meccanismi di difese funzionali e disfunzionali, mantenendo una adeguata capacità di fronteggiare le situazioni della vita.

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TEST SCALE RISULTATI CONCLUSIONE

SQ

SCALA ANSIA TOTALE Al retest si osserva una diminuzione significativa (p=0.01)*

A livello sintomatologico, i pazienti esprimono una diminuzione dell’ansia connessa alla propria condizione di salute e si sentono più rassicurati rispetto al calo ponderale che, a 1 anno, va incontro alla stabilizzazione.

Rispetto alla scala dell’ostilità, sebbene la differenza non sia statisticamente significativa, i risultati concordano con la percezione riferita dai pazienti di una maggiore quota di aggressività che si esprime nel contatto con l’altro

SCALA RILASSATEZZA Si osserva, al retest, una diminuzione significativa nella scala della Rilassatezza (p=0.001)*

SCALA OSTILITA’ TOTALE Si verifica un aumento dei punteggi nel retest, anche se non significativo (3,6-4,7).

PWB SCALE DEI PARAMETRI DELLE RISORSE PERSONALI (autonomia, padronanza ambientale, relazioni, scopo di vita, accettazione)

Si osserva un miglioramento in tutte le scale del benessere riguardanti i parametri delle risorse personali.

I pazienti riferiscono il recupero di una quota di benessere che avevano perduto

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