IL TRATTAMENTO DELLA COXARTROSI E DELLA … · Universita’ degli Studi di Firenze Andrea Baldini...
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Pier Francesco IndelliResponsabile Chirurgia del Ginocchio
CESAT – Osp. San Pietro Igneo, FucecchioUniversita’ degli Studi di Firenze
Andrea BaldiniCasa di Cura Villa Ulivella, FirenzeIstituto Clinico Humanitas, Milano
IL TRATTAMENTO DELLA COXARTROSI E DELLA GONARTROSI NELLO SPORTIVO OVER-FIFTY
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Paziente tradizionale
Anziano
Sedentario
Magro
Bassa richiesta
Principale obbiettivo: dolore
Demografia del "paziente protesico"
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Crowninshield CORR 06
Peso > del 20%
Maggior educazione
Più attivo fisicamente
Più longevo del 25%
Aspettative maggiori
Demografia del "paziente protesico"
Il "nuovo" paziente
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“Satisfaction is primarily determined by
patients’ expectations, and not by level of function”
Aspettative del paziente
Noble, CORR 2006
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Previous unsuccessful experience
→ greater vulnerability or concerns
Noble, CORR 2006
Aspettative del paziente
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TRATTAMENTO DELL’ ARTROSI
DI GINOCCHIO NEL
PAZIENTE GIOVANE ATTIVO
CONSERVATIVO
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Gradi raccomandazione EBM
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Christensen, Ann Rheum Dis. 2007
Calo Ponderale
Risultato Metanalisi:
Miglioramento funzionale con perdita del 5%
Ideale se dello 0.25% per settimana
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Taping Rotuleo
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Insole lateral wedges
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Riduzione del momento adduttorioAndriacchi 2006
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Ginocchiera Valgizzante
long-term adherence to brace
and insole treatment is low
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Inconclusivo su dolore e funzione
Aumenta autonomia di marcia
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Bastone controlateralePeso omolaterale
EULAR 2003
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RACCOMANDAZIONE AAOS, EULAR, EBM
TRATTAMENTO INFILTRATIVO CON ACIDO IALURONICO INDICATO NELLA
GONARTROSI MODERATA
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OA ClassificationOA Classification
PHASES AHLABACH(1968) KELLGREN E LAWRENCE (1957)0 Normal Normal
I tightening of the articular space > 50%
indetermination tightening of the articular space and possible osteophyties
IItotal loss of cartilage
evident osteophytes and possible tightening of the articular space
III friction 5mm
moderate osteophytes, definied tightening of the articular space, sclerosis and possible deformation of the outline bone
IV friction 5-10mmindetermination tightening of the articular space and possible osteophytes
V friction>10mm
Indelli PF, Baldini A: 2007 Knee Society – Sigascot Combined Meeting, Siena
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APPLICAZIONI CLINICHE ACIDO IALURONICO NELLA GONARTROSI
LA NOSTRA ESPERIENZA
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STUDIO CLINICO GONARTROSI
Valutare la risposta clinica ad un trattamento con acido ialuronico a basso-medio peso molecolare (Jointex, Chiesi)confrontato con un trattamento con metilprednisolone acetato (Depomedrol, Pfizer) in un gruppo di pazienti affetti da gonartrosi
Indelli PF, Baldini A: 2007 Knee Society – Sigascot Combined Meeting, Siena
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Materiale e Metodo• 100 pazienti affetti da gonartrosi (Kellgren-
Lawrence radiographic grade I-III).• 50 pazienti randomizzati (GRUPPO A) hanno
ricevuto 3 infiltrazioni intra-articolari settimanali di acido ialuronico (Jointex, 16 mg/2 ml) mentre 50 pazienti randomizzati(GRUPPO B) hanno ricevuto 3 infiltrazioni intra-articolari di metilprednisolone acetato(Depo-Medrol, 40 mg/1 ml).
Indelli PF, Baldini A: 2007 Knee Society – Sigascot Combined Meeting, Siena
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Materiale e Metodo
• WOMAC OA Index (Western Ontario and McMaster Universities), che valuta la componente dolore (A), rigidita’ (B) e limitazione funzionale (C) e’ stato eseguito pre-trattamento ed a 1, 2, 3, 6, e 12 settimane (0-96)
• Analisi Statistica• No chirurgie precedenti
Indelli PF, Baldini A: 2007 Knee Society – Sigascot Combined Meeting, Siena
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GROUP A (HA)•24 Males/ 26 Females•Average Age: 65,4 years; (range, 43-82)•Pathology: 46 OA, 2 PF OA, 2 Psoriasis•Baseline WOMAC: 82
GROUP B (STEROID)•27 Males/ 23 Females•Average Age: 66,5 years; (range 46-83)•Pathology: 48 OA, 1 PF OA, 1 Psoriasis•Baseline WOMAC: 86
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Tecnica Infiltrativa
Disinfezione cutaneaAnestesia locale con lidocainaAspirazione Acido IaluronicoSostituzione della siringaIniezione di HA
30 % not intra-articular (Jones et al, BMJ, 1993)Better supra-patellar pouch (Boyer et. al, Rheumatologie, 1999)
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RESULTS AT 3 WEEKS
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
WO
MA
C S
cale
Baseline 1st week 2rd week 3rd week(P<0.001)
Hyaluronic Acid
Steroid
Indelli PF, Baldini A: 2007 Knee Society – Sigascot Combined Meeting, Siena
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RESULTS
20
30
40
50
60
70
80
90
Baseline 1st week 2rd week 3rd week 6th week 12th week
(P<0.001)
WO
MA
C S
cale
Hyaluronic AcidSteroid
Indelli PF, Baldini A: 2007 Knee Society – Sigascot Combined Meeting, Siena
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LITERATURELITERATUREViscosupplementation VS Viscosupplementation VS
IntraIntra--articular corticosteroidsarticular corticosteroids
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• 76 trials; 10 trials included comparisons against IA corticosteroids
• Comparable efficacy against IA corticosteroids at 1 to 4 weeks postinject.
• Superior to IA corticosteroids at 5 to 13 weeks postinject. (prolonged effect)
• Similar in terms of safety (more local reactions but fewer systemic adverse effects)
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CONCLUSIONI
I nostri risultati sono comparabili alla letteratura contemporanea, ma:
• Il Depomedrol ha dimostrato un miglior punteggio WOMAC nelle prime 3 sett.
• L’ artrosi femoro-rotulea….difficile da trattare da entrambi gli approcci
• Alcune “Sinoviti post-steroidi” nel gruppo trattato con Depomedrol
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INDICAZIONI ALL’USO DI HA NEL GINOCCHIO
• GONARTROSI: MEDIALE, LATERALE O TRICOMPARTIMENTALE• PATOLOGIE FEMORO-ROTULEE ISOLATE• INSTABILITA’ CRONICHE COME CONDROPROTETTORE• POST-MENISCECTOMIA• FRATTURA OSTEOCONDRALE O “BONE-BRUISE”• SINOVITI REUMAUTICHE E NON (“INFLAMMATORY ARTHRITIS”)• TENDINITI ROTULEE (“JUMPER’S KNEE”)• COME ADIUVANTE NEI TRAPIANTI CONDRALI ED OSTEOCONDRALI (OATS, CARTICEL, ACI) E MENISCALI (CMI ED ALLOGRAFT)
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TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELL’ARTROSI DI GINOCCHIO
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VARISMO VALGISMO
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Il “nuovo” paziente artrosico
Quali opzioni possiamo
offrire al “nuovo” paziente?
EtEtàà FlessioneFlessione AttivitAttivitàà
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1997
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2011
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Indicazioni chirurgiche
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Fallimento terapia
conservativa
per almeno 6 - 12 mesi
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- Lavaggio artroscopico
- C’è un ruolo per trapianto cartilagineo ?
- Osteotomia tibiale (o femorale)
- Protesi Monocompartimentale
- Protesi Totale
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Artroscopia
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There is 'gold' level evidence that
arthroscopic debridement has no
benefit for undiscriminated OA
(mechanical or inflammatory causes).
Cochrane 2008
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Trapianti Cartilaginei
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Osteotomia
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Paziente giovane < 55 aa
Attivo - lavoro manuale
Necessità di correre o saltare
Deformità assiale (varo o valgo)
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Grado I
Gradi artrosi
Grado IVGrado II Grado III
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Placca vs Emicallotassi
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High tibial valgus osteotomy for medial gonarthrosis:a 10- to 21-year study.
10 yrs survivorship 70%
AGLIETTI,BALDINI,et al J Knee Surg. 2003
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Protesi monocompartimentale
(parziale)
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Età > 50 aa
Non esegue attività ad alto
impatto (corsa - salti)
Deformità assiale moderata
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Dolore localizzato e sottocarico
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Sano ! Piccola usura tollerata
specialmente se femoro-rotulea
Compartimento opposto
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RM utile
MEDLAT
ACL
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REVISIONE FACILEREVISIONE FACILE
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Protesi Totale di Ginocchio
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Età > 55 aa (oppure casi eccezionali)
Non esegue attività ad alto impatto
(corsa - salti)
Qualsiasi deformità assiale
Attività quadricipitale presente
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Approccio mini-invasivo
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Rapido recupero
Profilassi antitromboembolica
Controllo perdite ematiche
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52 YO MALE, ACTIVE, SUCCESSFUL CONTRALATERAL UNI, MEDIAL JOINT LINE PAIN, NO PF SYMPTOMS
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Computer Guided Surgery
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New Materials
Trabecular metal
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Successo della Protesi Totale
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Paziente informato (classi preoperatorie)
Chirurgia specializzata (rapidità-invasività)
Controllo di DOLORE - EMBOLIE - EMATOMA
Fisioterapista e chirurgo collaboranti
Successo della Protesi Totale
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TRATTAMENTO DELL’ ARTROSI DI ANCA NEL
PAZIENTE GIOVANE ATTIVO
• IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELLA COXARTROSI HA INDICAZIONI PIU’ RISTRETTE RISPETTO ALLA GONARTROSI
• FONDAMENTALE E’ IL MANTENIMENTO DELL’ARTICOLARITA’: L’ IDROKINESITERAPIA RAPPRESENTA LA NOSTRA PRIMA SCELTA
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TRATTAMENTO CHIRURGICO: PROTESI TOTALE D’ANCA
• ATTENTA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
• TECNICA MINI-INVASIVA
• UTILIZZO DI TECNOLOGIE MODERNE E MATERIALI “BONE-FRIENDLY”
• RIABILITAZIONE ACCELLERATA
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![Page 79: IL TRATTAMENTO DELLA COXARTROSI E DELLA … · Universita’ degli Studi di Firenze Andrea Baldini Casa di Cura Villa Ulivella, Firenze Istituto Clinico Humanitas, Milano IL TRATTAMENTO](https://reader038.fdocumenti.com/reader038/viewer/2022102822/5c66478b09d3f2d8348bfa93/html5/thumbnails/79.jpg)
GIORNO 0 GIORNO 1 GIORNO 2
GIORNO 5
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![Page 81: IL TRATTAMENTO DELLA COXARTROSI E DELLA … · Universita’ degli Studi di Firenze Andrea Baldini Casa di Cura Villa Ulivella, Firenze Istituto Clinico Humanitas, Milano IL TRATTAMENTO](https://reader038.fdocumenti.com/reader038/viewer/2022102822/5c66478b09d3f2d8348bfa93/html5/thumbnails/81.jpg)
CONCLUSIONI
IL TRATTAMENTO DELL’ARTROSI DI ANCA E GINOCCHIO NEL PAZIENTE SPORTIVO OVER FIFTY E’ MULTIMODALE
L’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE COINVOLGE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE, IL MEDICO DELLO SPORT, IL FISIATRA, IL REUMATOLOGO, L’ORTOPEDICO ED IL FISIOTERAPISTA
LA SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE E’L’OBBIETTIVO PRINCIPALE DI TUTTI GLI SFORZI
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GRAZIE