Il trattamento del DM Torino 28/03/2007 - Sergio Martelli.

Il trattamento del DM

Torino 28/03/2007 - Sergio Martelli

DCCT-EDIC compenso glicemico

Anni EDIC

0

6

7

8

9

10

11

12

1 2 3 4Media fineDCCT

5 6 87 11

Adattata da DCCT/EDIC Research Group

p<.001 p<.001 p<.001 p<.002 p<.04 p<.08 p<.04 NS NS NS

Hb

A1

c

DCCT/EDIC Research Group – NEJM 2000; 342: 381-389DCCT/EDIC Research Group – JAMA 2003; 290: 2159-2167DCCT/EDIC Research Group – NEJM 2005; 353: 2643-2653

DCCT-EDIC “effetto memoria”

0

4

8

12

16

20

24

1 2 3 4

- 70% IT vs CT p<.001

IC % RD

0

5

10

15

20

25

1-2 3-4 5-6 7-80

5

10

15

20

25

1-2 3-4 5-6 7-8

- 57% IT vs CT p<.001

IC % Malb

- 78% IT vs CT p<.001

IC % Alb

Anni EDIC

Gruppo CT Gruppo IT

Ad un aumento del 1% della HbA1c corrisponde un rischio 2,6-2,8 volte superiore di retinopatia (1), così come la riduzione percentuale del 10% dell’HbA1c riduce di circa il 50% il rischio di nefropatia (2).

DCCT/EDIC Research Group – NEJM 2000; 342: 381-389

DCCT/EDIC Research Group – JAMA 2003; 290: 2159-2167

DCCT-EDIC terapia intensiva e CVD

Anni dall’inizio DCCT/EDIC

Incidenza cumulativa

ogni end points CVD (- 42%)

Anni dall’inizio DCCT/EDIC

Incidenza cumulativa

di IM o stroke non fatali

e mortalità CVD (- 57%)

DCCT/EDIC Research Group – NEJM 2005; 353: 2643-2653

DMT2 e funzione β-cellulare

Anni dalla diagnosi

8 10 12 146420-2-4-6-8-10-12

20

40

60

80

100

Fu

nzi

on

e d

ell

a

-ce

llu

la (

%)

0

IFG - IGT Diabete tipo 2

Al momento della diagnosi di diabete tipo 2 circa il 50% della funzionalità β-cellulare risulta essere persa.

L’obesità, una malattia acuta o semplicemente l’avanzare dell’età possono manifestare od aggravare il deficit β-cellulare portando alla comparsa di diabete franco.

UKPDS Study Group, UKPDS 16 – Diabetes 1995; 44: 1249-1258

Effetti del trattamento precoce nel DMT2

0 1 2 4 6 1060

80

100

120

140

0

20

40

60

80

100

3 mesi 6 mesi 12 mesi 24 mesi

Minuti IVGTT

Ins

uli

na

pm

ol/

l

% DMT2 in remissione con sola dieta

73% 67%47% 42%

prima IVGTT

dopo IVGTT

Un trattamento precoce ed intensivo della glicemia (CSII per 2 settimane) in DMT2 di nuova diagnosi migliora la funzione delle β-cellule e ripristina la prima fase della secrezione insulinica durante IVGTT.

Li Y. et al. – Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602

Razionale della terapia intensiva

La differenza di HbA1c del DCCT spiega per il 91% l’effetto di riduzione della retinopatia e nefropatia

La differenza di HbA1c durante l’EDIC spiega solo il 23% dell’effetto sulle complicanze.

Intensiva

Convenzionale

DCCT/EDIC Research Group – JAMA 2003; 290: 2159-2167

Contributo della glicemia alla HbA1c

0

20

40

60

80

100

< 7,3 7,3-8,4 8,5-9,2 9,3-10,2 > 10,2

30%

50%55%

60%70%

70% 50% 45% 40%

30%

Range HbA1c (%)

Glicemia post-prandiale Glicemia a digiuno

Monnier L. et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885

Rapporto HbA1c/glicemia

4

5

6

7

8

9

10

11

12

65

100

135

170

205

240

275

310

345

HbA1c% Glicemia mg/dl

Ad ogni aumento del 1% di HbA1c corrisponde un incremento di circa 35 mg/dl (2 mmol/l) di glucosio.

Le glicemie dei profili pomeridiani e serali (dopo pranzo, prima di cena, dopo cena e bedtime) correlano maggiormente con l’HbA1c rispetto alle glicemie della mattinata.

Rohlfing CL et al. Diabetes Care 2002; 25: 275-278

Effetti indesiderati della terapia con insulina

Ripristino naturale della massa corporea per l’azione anticatabolica dell’insulina e riduzione della glicosuria.

Aumentato introito calorico in relazione al trattamento delle ipoglicemie.

Nel gruppo IT del DCCT l’incidenza di ipoglicemie severe era di 1,9/paz/anno, di queste il 43% compariva di notte.

Il peso medio aumentava di 4.75 Kg rispetto al gruppo convenzionale.

Gli effetti indesiderati più frequenti del trattamento insulinico sono le ipoglicemie e l’aumento del peso.

Necessità di insulina nel DMT2

Più precoce ed intensivo è il trattamento migliore è il ripristino della funzionalità delle β-cellule e maggiore è la riduzione delle complicanze.

Il trattamento insulinico deve essere iniziato in presenza di diabete non controllato e/o segni catabolici e/o sintomi e/o particolari patologie intercorrenti (IM, CHF, sepsi, interventi chirurgici, IRC, insufficienza epatica, ecc.).

1. HbA1c > 10%

2. Ripetuti FBG > 250 mg/dl

3. Glicemie nella giornata > 300 mg/dl

4. Chetonuria

5. Poliuria, polidipsia e calo ponderale

Approccio tradizionale della terapia nel DMT2

La terapia nel DMT2, a tappe e con lunghi intervalli fra una modifica terapeutica e l’altra con un’attesa di 10-15 anni prima dell’introduzione dell’insulina rischia di prolungare uno stato di compenso non adeguato e l’insorgenza di complicanze.

Sviluppo

del diabeteDiagnosi Complicanze

microvascolari

Microvascolari avanzate

CVD

Complicanze

gravi

IFG

IGT

InsulinaTerapia combinata

con OHA

OHADieta

esercizio

fisico

Fattori di rischio CVD

0 4 7 10 16 20Anni

Adattato da Nathan D.M. – NEJM 2002; 347: 1342-1349

Inerzia del trattamento e HbA1c

E’ stato osservato che dalla diagnosi all’inizio del trattamento insulinico i DMT2 passano circa 5 anni con HbA1c > 8% e almeno 10 anni con HbA1c > 7%.

0

10

20

30

40

50

60

Dieta/Esercizio Metformina Sulfaniluree Metf/SU

8.6

22.517.0

33.5

19.4

41.5

29.9

58.3

Mesi di trattamento10 anni > 7%

5 anni > 8%HbA1c > 8%

HbA1c > 7%

Brown JB – Diabetes Care 2004; 27: 1535-1540

HbA1c nella pratica clinica

Nonostante le evidenze indicano obiettivi glicemici vicino alla norma, studi di popolazione hanno evidenziato quanto sia elevata la percentuale di soggetti con HbA1c > 8,0%.

7.0

8.0

9.5

6.0

7.5

8.5

10.0

6.5

5.5

9.0

Limiti della norma

JDF/AACE

ADA< 7%

< 6,5%

< 6,0%

< 30% dei DMT2con insulinahanno HbA1c < 8,0%

Dal 20% al 40% dei DMT2hanno HbA1c > 9,5%

Dal 40% al 50% dei DMT2hanno HbA1c > 8,0%

NHANES III 1988-1994 (totale della popolazione 16.705) e BRFSS 1995 (totale popolazione 103.929)

Saaddine Ann. Intern. Med. 200; p 565-568 - Harmel EndocrPract 2002; p 185-189 - USA (1997-1998)

Algoritmo insulina nel DMT2

Se dopo 2-3 mesi di terapia (stile di vita + massima dose tollerata di metformina) il target di HbA1c < 7,0% non è raggiunto, occorre associare un secondo farmaco (sulfaniluree o glinidi, TZD, AGIs o insulina).

Se HbA1c > 8,5% è raccomandata l’introduzione precoce del trattamento insulinico.

HbA1c > 8,5%

HbA1c > 7,0%

TZD

AGIs

SU o Glinidi

Insulina

Insulina

Nathan DM et al. – Diabetologia 2006; 49: 1711-1721

Criteri terapeutici

Con glicemie elevate e HbA1c > 8-9% è indispensabile ridurre la glicemia a digiuno e la HGP mattutina.

Momento della giornata (ore)

400

300

200

100

06 610 14 18 22 2

Glicemia plasmatica (mg/dl)Normale

DMT2

Pasto Pasto Pasto

Insulina basale

Con la riduzione della glicemia a digiuno si otterrà un profilo glicemico migliore ed una riduzione della HbA1c.

Quando HbA1c < 7,5% occorre impostare una terapia adeguata dei picchi post-prandiali.

Picco post-prandiale

Insuline umane (DNA ricombinante)

Insulina regolare (amorfa)

Insulina isofano o NPH (sospensione di insulina-protamina)

Miscele di insulina regolare e NPH

L’associazione con lo Zn e la protamina rallenta la dissociazione degli esameri.

L’assorbimento è variabile da soggetto a soggetto e nello stesso soggetto

Dipende dalla preparazione, dalla dose, dalla concentrazione, dal sito di iniezione ed dal flusso ematico.

Insulina regolare

L’insulina regolare è un insulina amorfa associata a basse concentrazioni di Zn (0,5-0,7%).

Dopo l’iniezione vi è un ritardo (circa 30-60’) nella comparsa di insulina circolante “lag-phase”, cui segue un picco a 2-3 ore e la scomparsa dal circolo in circa 8-10 ore.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Insulina regolareProfilo fisiologico

De Witt DE et al. – JAMA 2003; 289: 2254-2264

Insulina intermedia isofano NPH

L’insulina NPH è una sospensione di insulina e protamina (6:1), la preparazione è torbida e deve essere miscelate prima dell’uso.

Il profilo cinetico è ritardato con inizio d’azione a 60-90’, maggiore attività di picco a 4-6 ore ed esaurimento a 12-18 ore.

La curva d’assorbimento è molto variabile rispetto all’insulina regolare.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Insulina NPHProfilo fisiologico


Miscele umane

Le insuline pre-miscelate umane sono una combinazione di insulina regolare + NPH in percentuali differenti (30/70, 50/50), il primo valore corrisponde alla percentuale di regolare.

La curva cinetica è la risultante della curva e della concentrazione dell’insulina regolare e della NPH.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Insulina 30/70Profilo fisiologico


Analoghi brevi

Gli analoghi brevi Lispro, Aspart, Glulisina, in seguito a modifiche della porzione C-terminale della catena B, hanno una ridotta capacità di formare dimeri ed esameri e sono prontamente rilasciati dopo l’iniezione nel sottocute.

Gli analoghi brevi hanno un inizio d’azione a 5-10’, un picco massimo a 30-90’ ed una scomparsa dal circolo in 4-6 ore.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Analogo breveProfilo fisiologico

De Witt DE et al. – JAMA 2003; 289: 2254-2264 - Hirsch IB et al. – NEJM 2005; 352: 174-183

Barnett AH et al. Lancet 1997; 349: 47-51 - Hedman et al. Diabetes Care 2001;24:1120-1121

Curva scomparsa analoghi brevi

La curva di scomparsa degli analoghi brevi è molto rapida tanto che a 4 ore è presente in circolo solo il 20% della dose somministrata.

ore

% i

nsu

lin

a ri

man

ente

10 UI

4 UI

2 UI

Hirsch IB et al. – NEJM 2005; 352: 174-183

Insulina Glargine

Introdotta negli USA nel 2001, al pH neutro (pH 7.4) del sottocute la molecola si aggrega in esameri e forma microprecipitati di cristalli composti da più esameri.

I microprecipitati sono scarsamente solubili e rallentano la liberazione dei monomeri a livello dei capillari.

Insulina glargine

Heinemann L et al. Diabetes Care 2000; 23: 644-649

McKeage K et al. Drugs. 2001; 61: 1599-1624.

Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999; 107(suppl 2): S52-S61.

Cinetica della Glargine

Il tempo medio d’inizio d'azione è di circa 1,5 ore, la durata si aggira intorno alle 20 ore.

Non ha un picco di concentrazione, somministrata una volta al giorno il suo effetto dovrebbe essere simile a quello dell'infusione continua di insulina.

Può essere somministrata a colazione, pranzo o cena.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

GlargineProfilo fisiologico


Detemir

Si lega all’albumina nel sottocute, nel torrente circolatorio e nell’interstizio.

Il complesso meccanismo assicura un’azione insulinica prolungata e soprattutto costante.

In virtù della numerosità dei siti di legame l’azione di detemir non è modificata in caso di ipoalbuminemia, variazioni di FFAs o presenza di farmaci che si legano all’albumina.

Sottocute

• Rallentato passaggio nei capillari

Plasma

• Ridotta quota libera• Ridotta variabilità

Interstizio

• Ridotta e prolungata cessione


Plane J et al. Diabetes Care 2005; 28: 1107-1112

Gabriele Perriello http://www.portalediabete.org/diabete1/terapia_cura/detemir.html

Cinetica della Detemir

Il tempo d’inizio d'azione 0,8-2 ore, la durata è minore rispetto all’insulina glargine, in media 16-18 ore.

Il tempo d’inizio e la durata d’azione sono dose dipendenti.

Anche l’insulina detemir non ha un picco di concentrazione, il legame con l’albumina rende la sua azione molto stabile.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

DetemirProfilo fisiologico


Plane J et al. Diabetes Care 2005; 28: 1107-1112

Variabilità NPH, glargine e detemir

Analoghi protaminati e miscele analoghi

La lispro-protamina è un insulina ritardo con inizio d’azione in circa 1-2 ore, la sua durata d’azione è di 16-18 ore.

Le miscele con analoghi + analoghi protaminati hanno una cinetica che dipende dai rapporti delle loro concentrazioni nella miscela e dalle dose.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Lispro-protaminaProfilo fisiologico

Aspart 30% + aspart-protamina 70%

Insuline miscelate

Actraphane 30, 40, 50 10%, 20%, 30%, 40%, 50% insulina rapida

90%, 80%, 70%, 60% 50% insulina isofano

Humulin 30/70

50/50

30% insulina rapida + 70% insulina intermedia

50% insulina rapida + 50% insulina isofano

Humalog mix 25

mix 50

25% lispro + 75% lispro protamina

50% lispro + 50% lispro protamina

Novomix 30

50

70

30% aspart + 70% aspart protamina

50% aspart + 50% aspart protamina (non ancora in commercio)

70% aspart + 30% aspart protamina (non ancora in commercio)

Mitogenicità analoghi

Tipo insulina

Affinità recettore

Potenza metabolica

Affinità recettore

IGF-1

Potenza mitogenica

Umana 100 100 100 100

Lispro 84 82 156 66

Aspart 92 101 81 58

Glargine 86 60 641 783

Detemir 18 27 16 11

Zib I – Diabetes Obesity Metabolism 2006; 8: 611-620

Schemi non fisiologici

8 12 16 20 248 12 16 20 24

Glicemia

Insulinemia

Gli schemi con una o due somministrazioni di insulina ritardo (glargine o NPH) al giorno non sono universalmente raccomandati poiché un trattamento più intensivo e fisiologico sembra preservare più a lungo la funzionalità delle β-cellule.

Schemi convenzionali

L’utilizzo di miscele o due somministrazioni di NPH + insulina regolare a colazione e cena con l’aggiunta eventuale di insulina regolare a pranzo migliora il profilo insulinemico.

Poco flessibili e difficili da calibrare sia per la proporzione costante delle miscele, sia per la cinetica dell’insulina regolare e della NPH (picchi e durata protratti).

Maggiori ipoglicemie per il sovrapporsi dei picchi delle concentrazioni.

8 12 16 20 248 12 16 20 24

Glicemia

Insulinemia

Insulina bed-time

La somministrazione di NPH al momento di coricarsi (bed-time) ha ottimizzato la terapia, migliorato l’HbA1c e ridotto le ipoglicemie nelle prime ore della notte.

Gli schemi prevedono l’aggiunta alla NPH bedtime di una miscela o di insulina regolare a colazione e di insulina regolare a cena ed eventualmente di insulina regolare a pranzo.

8 12 16 20 248 12 16 20 24

Glicemia

Insulinemia

Schemi con analoghi (brevi e lenti)

La cinetica degli analoghi brevi migliora il controllo del PPBG ma rende peggiore il controllo della glicemia prima dei pasti e notturno.

L’associazione di basse dosi di NPH ai pasti e bedtime oppure una o due somministrazioni di analogo lento migliora il profilo insulinemico. La dose di analogo lento deve essere circa il 50% della dose totale insulinica giornaliera.

Maggiore flessibilità e semplicità di titolazione, permettono di “saltare” un pasto, migliorano l’HbA1c e riducono gli episodi ipoglicemici severi e notturni.

8 12 16 20 248 12 16 20 24

Glicemia

Insulinemia

Starting Therapy nel DMT2(Treat to Target - 756 DMT2, 367 Glargine, 389 NPH)

Hb

A1

c (

%)

Media FBG (SMPG) 2 giorni precedenti Aumento dosaggio insulina (UI/die)

≥ 180 mg/dl (10 mmol/l) 8

140-180 mg/dl (7.8-10 mmol/l) 6

120-140 mg/dl (6.7-7.8 mmol/l) 4

100-120 mg/dl (5.6-6.7 mmol/l) 2

Inizio 10 UI/die bed-time, adeguamento dosi ogni settimana, target FBG ≤ 100 mg/dl (5.6 mmol/l)

FP

G (

mm

ol/

l)

9

10

7

0 4 8 12 16 20 24

Tempo (settimane)

6

8

9

0 4 8 12 16 20 246

7

8

Tempo (settimane)

GlargineNPH

11

6.5-6.7 mmol/l 6.96-6.97 %

0.48 UI/Kg0.42 UI/Kg

Riddle M - Diabetes Care 2003; 26: 3080−3086

Ipoglicemie – Glargine vs NPH(Metanalisi studi controllati – Glargine 1.142, NPH 1.162, follow-up 20 sett)

Rosenstock J - Diabetes Care 2005; 28: 950-955

30

20

10

00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24

*

**

**

*

Ep

iso

di

ipo

gli

cem

ici

seg

nal

ati

(%)

Tempo (ore)

Insulina NPH

*p<0.05; **p<0.0001

Insulina glargine

6

7

8

9

10

Basale End-point

Hb

A1c

%

Glargine NPH

8.8 8.7

7.8 7.7

Terapia combinata insulina-metformina(LANMET – 61 Glargine + Met, 49 NPH + Met, follow-up 36 sett)

Yki-Jarvinen H – Diabetologia; online febbraio 2006

Media FBG (SMPG) 3 giorni precedenti Aumento dosaggio insulina (UI/die)

≥ 180 mg/dl (10 mmol/l) 4

≥ 100 mg/dl (5.6 mmol/l) 2

Inizio 10 UI/die se in terapia con sola metformina, 20 UI/die se SU + met

Target FBG ≤ 100 mg/dl (5.6 mmol/l)

6

7

8

9

10

0 12 24 36 ABBB BL AL BD AD 22 04

4

8

12

14p = .0047

p = .007

p = .0003

10

6Gli

cem

ia m

mo

l/l

7.14-7.16 %

Hb

A1c

%

Glargine + MetNPH + Met

0.69 UI/Kg0.66 UI/Kg

Settimane terapia Punti profilo

Titolazione dell’insulina

10 UI di insulina NPH bed-time o con analoghi lenti (bed-time o durante la giornata).

Aumentare la dose di 2 UI ogni 3 giorni fino al target del FBG di 70-130 mg/dl.

Aumentata di 4 UI se FBG > 180 mg/dl.

Se FBG < 70 mg/dl ridurre dose di 4 UI o 10% se > 60 UI

HbA1c > 7,0% valutare PPBG ed introdurre analoghi rapidi fino a target.

Le miscele non sono indicate durante il periodo di titolazione.

NPHAnalogo lento

FBG 70-130 mg/dl

Analogorapido

PPBG < 140-180 mg/dl NPHAnalogo lento

Nathan DM et al. – Diabetologia 2006; 49: 1711-1721

Incretine e secrezione insulinica

DMT2Controlli

Glu

co

sio

(m

mo

l/l)

Ins

uli

na

(p

mo

l/l)

Tempo (min)

60 120 1800

5

0

10

15

20

60 120 1800

5

0

10

15

20

0

100

200

300

400

500

60 120 1800

* * * * * *

0

100

200

300

400

500

60 120 1800

* * *

Tempo (min)

OGTT IVGTT

GIP

GLP-1

HGP

Uptakedel glucosio

Somatostatina

glucagone

Insulina

Lipolisi

Drucker D.J. – Lancet 2006; 368: 2696-2705

Nauck et al. Diabetologia 1986; 29: 46–52

Altri effetti incretine

GIP

GLP-1

Svuotamento gastrico

Secrezione acida

Appetito

Senso sazietà Introito acqua

Introito cibo

Afferenzevagali

Secrezione insulinica

Sintesi insulinica

Sensibilità al glucosio

GLUT-2

AttivitàGluco-Kinasi

Proliferazione

Apoptosi

Glucagone


Infusione di GLP-1


L’infusione ev o sc di GLP-1 migliora la risposta insulinica al glucosio, la sensibilità all’insulina ed il profilo glicemico, inoltre, riduce la secrezione di glucagone, la HbA1c (1,2%) ed il peso corporeo (1,9 Kg).

Il GLP-1 da DNA ricombinante è rapidamente degradato dall’enzima DPP-4 ed è efficace solo se infuso continuativamente.

450

360

270

180

90

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8Tempo (h)

Sett 0Sett 1Sett 6G

lic

em

ia m

ed

ia (

mg

/dl)

Va

ria

zio

ni

pe

so

(k

g)

p = 0.013 valori assoluti

p = 0.16 variazioni peso

–3.0

–2.5

–2.0

–1.5

–1.0

–0.5

0.0

GLP-1 (n=10)

Salina (n=9)

Infusione continua sc GLP-1 o sol. salina in DMT2

Exenatide

Exenatide identico all’exendin-4, un ormone naturale, riscontrato nella saliva del (Heloderma Suspectum o Gila Monster), che possiede analogie con il GLP-1 ed è resistente all’azione della DPP-4.

L’Exenatide riduce l’HbA1c (0,8%-1%) ed il peso corporeo (1,5-3 Kg), l’effetto è maggiore sulla glicemia post-prandiale.

Dose iniziale 5 μg 2 volte/die per 4 sett. poi 10 μg 2 volte/die, può essere associata a SU, Met, TZD ed insulina. Rischio di lievi ipoglicemie in associazione a SU e Insulina. Effetti collaterali sono nausea vomito e diarrea.

LysHis Ala Thr Thr SerPheGlu Gly Asp Val Ser Ser Tyr Leu Glu Gly Ala AlaGln Lys PheGlu Ile Ala Trp Leu Val Gly Arg

AsnHis Ala Arg Thr SerTyrAsp Gly Asp Ile Ser Ser Tyr Leu Glu Gly Ala AlaGln Lys PheGlu Ile Ala Trp Leu Val Gly Arg

AsnHis Gly Thr Thr SerPheGlu Gly Asp Leu Ser Lys Gln Met Glu Glu Ala ValGlu Arg PheLeu Ile Glu Trp Leu Lys Gly Gly

GLP-1 Gila Monster

GLP-1 Umano

Exendin-4Pro

Ser

SerGlyAlaProProProSer

- NH2

- NH2

NH2 -

Liraglutide

Analogo del GLP-1 legato ad un acido grasso (ac. palmitico), è parzialmente resistente all’azione della DPP-4 e si lega all’albumina plasmatica attraverso l’ac. palmitico, solo 1-2% libero, biologicamente attivo con lunga emivita (10-15 h).

In condizioni di ipoglicemia non stimola la secrezione insulinica e non blocca la risposta del glucagone, riduce il FBG, l’HbA1c ed il peso corporeo.

La dose è di 0,5-2 mg/die sc. in unica somministrazione, l’associazione con metformina migliora il compenso glicemico rispetto a glimepiride + MTF.

Effetti collaterali sono nausea, vomito, diarrea e coliche addominali, aumentano con l’associazione di MTF, le ipoglicemie sono di lieve entità e rare.

LysHis Ala Thr Thr SerPheGlu Gly Asp Val Ser Ser Tyr Leu Glu Gly Ala AlaGln Lys PheGlu Ile Ala Trp Leu Val Gly Arg

GLP-1 Umano

- NH2

ArgHis Ala Thr Thr SerPheGlu Gly Asp Val Ser Ser Tyr Leu Glu Gly Ala AlaGln Lys PheGlu Ile Ala Trp Leu Val Gly Arg

Liraglutide

- NH2

Glu

Inibitori DPP-4

Riducono l’attività dell’enzima del 80% per circa 24 h dopo l’assunzione e mimano molte azioni degli agonisti dei recettori per il GLP-1 sulla risposta insulinica.

Non rallentano lo svuotamento gastrico e non inducono perdita di peso.

Vidagliptina o sitagliptina (100 mg/die) riducono il FBG, PPBG, l’HbA1c (0,8%) e migliorano la funzionalità delle β-cellule. L’efficacia degli inibitori della DPP-4 è simile a quella della MTF e dei TZD.

GIP – GLP-1

DPP-4InattivaGLP-1

Secrezioneinsulina

Secrezioneglucagone

Glicemia

Inibitori DPP-4riducono la glicemia

Effetti indesiderati della terapia con insulina

Gli aghi per le penne

198527G, 12mm

il 1° ago per penna

199128G, 12mmil più sottile

199730G, 6mmpiù corto,

199330G, 8mm

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Foto 2

Il trattamento del DM Torino 28/03/2007 - Sergio Martelli.

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