Il timing della IUI o dei rapporti mirati con monitoraggio ... · COS # di inseminazioni Timing...
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Il timing della IUI o dei rapporti mirati con monitoraggio ecografico C. Marolla (Corato - Bari) ULTRASONOGRAFIA NELLA MEDICINA RIPRODUTTIVA Cosa si può fare con una “semplice” ecografia transvaginale Bari, 13 dicembre 2013 Istituto Tumori “Giovanni Paolo II” I.R.C.C.S. Ospedale Oncologico di Bari
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Il timing della IUI o dei rapporti mirati
con
monitoraggio ecografico C. Marolla (Corato - Bari)
ULTRASONOGRAFIA NELLA MEDICINA RIPRODUTTIVA Cosa si può fare con una “semplice” ecografia transvaginale
Bari, 13 dicembre 2013
Istituto Tumori “Giovanni Paolo II” I.R.C.C.S.
Ospedale Oncologico di Bari
Strategia di induzione della COH nella AIH
Dr Cesare Marolla Corato
Bisceglie , 14- 15 Dicembre 2007
CORSO DI MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE
Inseminazione intrauterina
Tecnica di fecondazione assistita di 1
livello
Deposizione del seme nell’apparato genitale
femminile, dopo apposita preparazione,
Sincronizzazione con ovulazione spontanea
o indotta
OMOLOGA
ETEROLOGA
Indicazione alla inseminazione intrauterina
infertilità da fattore maschile lieve-moderato
endometriosi I e II stadio
sterilita’ idiopatica
Infertilità endocrina (anovulazione), mancato concepimento
dopo induzione dell’ovulazione con rapporti mirati
Risultati con IUI
Le % di gravidanza variano tra il 5% e il 25% (3 cicli):
- età della donna
- numero di follicoli ottenuti dopo stimolazione ovarica
- eziologia e durata della infertilità
- qualità e numero di spermatozoi selezionati dopo preparazione
(IMC inseminating motile count)
It is usually accepted that a 10%
success is reasonable for an IUI
treatment combined with controlled
ovarian stimulation.
Ragni et al. Fertil Steril 2004
Fattori prognostici
Indicazioni
COS
# di inseminazioni
Timing
Preparazione seme
Qualità del seme Riposo postprocedura
Fattori di confusione
IUI
Stim. Cycle
and
IUI
RCTs IUI e/o COH
Nat. Cycle
and
IUI
Stim. Cycle
and
Timed coitus
Nat. Cycle
and
Timed coitus
Fauser et al.Lancet 2005
2.8(1.9-2.9)
2.4(1.4-3.9)
1.7(1.2-2.6) 2.4(1.9-2.9)
(Hughes HR ’97; Guzick, NEJM ’99; Goverde Lancet ’00)
Allegra A, et al. GnRH antagonist-induced inhibition of the premature LH surge increases
pregnancy rates in IUI-stimulated cycles. A prospective randomized trial.
Hum Reprod 2007 Jan;22(1):101-8. Epub 2006 Oct 10.
Allegra A, et al. GnRH antagonist-induced inhibition of the premature LH surge increases
pregnancy rates in IUI-stimulated cycles. A prospective randomized trial.
Hum Reprod 2007 Jan;22(1):101-8. Epub 2006 Oct 10.
TIMING OVULAZIONE
AGONISTI DEL GnRH Non più in uso
ANTAGONISTI DEL GnRH Somministrabili a ridosso fase ovulatoria
Ruolo fondamentale nei protocolli di PMA
L’uso dei GnRH-antagonisti dovrebbe essere associato:
aumento del numero dei follicoli maturi
incremento della percentuale di gravidanza
Gravidanza multipla (?)
Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):573-7.
Use of gonadotropin-releasing hormone antagonists to overcome the
drawbacks of intrauterine insemination on weekends.
Checa MA, Prat M, Robles A, Carreras R.
Service of Obstetrics and Gynecology, Hospital Universitari del Mar, Universitat
Autónoma de Barcelona, Barcelona, Spain
The use of cetrorelix to avoid IUI at weekends when the ultrasound scan on Friday
shows > 1 and < 3 follicles > or = 17 mm is a useful alternative for medical centers in
which a gynecologist on call is not available.
Studio randomizzato: paragonabile n
follicoli
miglioramento pattern endometriale
più alti livelli di estrogeni all’induzione
% gravidanza più alte se GnRH-antago (non statisticamente significative)
Utile per organizzare la IUI e by passare il week end
nei Centri in cui il personale non è disponibile
Francois Olivennes, M.D., Ph.D. IVF Center Eylau La Muette, Paris,
Fifth World Congress on Ovulation Induction 2007
Analysis of the IUI preparation distribution in
big sperm preparation laboratory show a lower
amount of IUI on week-ends. Moreover the
pregnancy rate of IUI performed on Mondays are
lower than for the rest of the week. It looks like
postponing IUI to avoid the week-endis
adversely affecting the success rate.
IUI or IT
• IUI: Una singola IUI viene eseguita 24–36 ore dopo la somministrazione di hCG
• Due IUI 24 e 48 h dopo
• Rapporti mirati
Sopravvivenza ovocita: 6-24 h
Sopravvivenza spermatozoo: 48-72 h
Cx Px
Probability of clinical pregnancy following intercourse on a given day relative to ovulation
(estimated from basal body temperature). Dunson et al (2002) Human Reproduction, Vol. 17,1399-1403
19-26
27-39
30-34
35-39
Day of intercourse Ovulation?
Questo grafico mostra le
probabilità della Donna(età
19-26 anni) di diventare
gravida quando il rapporto
è temporizzato in relazione
al giorno della ovulazione.
In un ciclo stimolato, l’ovulazione di solito avviene
36 ore dopo la somministrazione dell’ hCG . – Edwards & Steptoe. Proc R Soc Med 1974
Synchronised approach for intrauterine insemination in subfertile couples.
(Review)
The Cochrane Library 2010, Issue 4 Cantineau AEP, Janssen MJ, Cohlen BJ
Doppietta
Single versus double intrauterine insemination (IUI) in stimulated cycles for
subfertile couples (Review)
Cantineau AEP, Heineman MJ, Cohlen BJ The Cochrane Library 2010, Issue 11
• six studies involving 1785 women.
• There were no data for the main outcome measure of live birth
per couple or ongoing pregnancy rates, and no authors
presented comparative data for adverse events.
• The results of five studies that reported pregnancy rate per
couple showed a significant effect of using double
insemination
• OR 1.8,
• 95% CI
• 1.4 to 2.4
25
PRO
Double versus single intrauterine insemination for unexplained infertility:
a meta-analysis of randomized trials
Nikolaos P. Polyzos, M.D.,a Spyridon Tzioras, M.D., Ph.D.,a Davide Mauri,
M.D., Ph.D.,a and Athina Tatsioni, M.D., Ph.D.b, Fertil Steril 2010;94:1261–6
• Six randomized trials, involving 829 women, were included in the analysis.
• Fifty-four (13.6%) clinical pregnancies were recorded for treatment with
double IUI and 62 (14.4%) for treatment with single IUI.
• There was no significant difference between the single and double IUI
groups in the probability for clinical pregnancy
– (odds ratio, 0.92; 95% confidence interval, 0.58–1.45; P¼0.715)
• Conclusion: Double IUI offers no clear benefit in the overall clinical
pregnancy rate in couples with unexplained infertility.
‘
27
CON
Effects and clinical significance of GnRH antagonist administration for
IUI timing in FSH superovulated cycles: a meta-analysis
Ioannis P. Kosmas, M.D., M.Sc.,a Athina Tatsioni, M.D., Ph.D.,b
Efstratios M. Kolibianakis, M.D., Ph.D.,a Willem Verpoest, M.D.,a
Herman Tournaye, M.D., Ph.D.,a Josiane Van der Elst, Ph.D., Paul
Devroey, M.D., Ph.D.a
Fertil Steril 2008;90:367–72
• Six comparisons were retrieved including 1,069 patients.
• Higher pregnancy rates were found in the randomized controlled trials
(odds ratio [OR] 1.56, 95% confidence interval [CI] 1.05–2.33) when a
GnRH antagonist was added to a gonadotropin superovulated IUI protocol.
• From the randomized controlled trials of this meta-analysis, it is clear that
allowing for follicle growth and avoiding premature LH rise, increased
pregnancy rates are observed with GnRH antagonist administration.
• A parallel trend for multiple pregnancy rates in the GnRH antagonist group
was observed, although this did not reach statistical significance.
1
OUTCOME Clinical Pregnancy
Decidendo il timing dell’ hCG
Nonostante la decisione di individuare il timing della
somministrazione dell’hCG con il 2D ed il Doppler,
ci sono numerosi fallimenti
Il 3D è stato pertanto sperimentato per la valutazione del
follicolo con il 3D PD
Marolla C. Ruolo della ecografia nella sterilità: high tech or high teach?
Capire per Concepire: Mediprint 2008;1:15-19.
OVULAZIONE 3d
Rodríguez-Fuentes A, Hernández J, García-Guzman R, Chinea E, Iaconianni L, Palumbo A.
Prospective evaluation of automated follicle monitoring in 58 in vitro fertilization cycles:
follicular volume as a new indicator of oocyte maturity. Fertil Steril 2010;93(2):616-620.
Se abbiamo una sfera o un ellissoide, il diametro medio in due
dimensioni, può essere lo stesso con volumi molto differenti.
Questo rafforza l’idea che il 3D è più accurato del 2D.
OVULAZIONE 3d
Rodríguez-Fuentes A, Hernández J, García-Guzman R, Chinea E, Iaconianni L, Palumbo A.
Prospective evaluation of automated follicle monitoring in 58 in vitro fertilization cycles:
follicular volume as a new indicator of oocyte maturity. Fertil Steril 2010;93(2):616-620.
Se abbiamo una sfera o un ellissoide, il diametro medio in due
dimensioni, può essere lo stesso con volumi molto differenti.
Questo rafforza l’idea che il 3D è più accurato del 2D.
Il giorno dell’hCG
Se gli echi del cumolo ooforo non sono distintamente
visibili in tutti i tre piani nel follicolo, è poco probabile
che esso sia un follicolo maturo e fertilizzabile
Perifollicular 3D PD
I follicoli con un più uniforme
network vascolare perifollicolare
hanno più probabilità di produrre
gravidanze.
Ruolo della ecografia nella sterilità: from chance to choice
C. Marolla Capire per Concepire: Mediprint 2009; 3 (Suppl.1):16-20
Perifollicular 3D PD
I follicoli con un più uniforme
network vascolare perifollicolare
hanno più probabilità di produrre
gravidanze.
Ruolo della ecografia nella sterilità: from chance to choice
C. Marolla Capire per Concepire: Mediprint 2009; 3 (Suppl.1):16-20
Monitoring of in vitro fertilization–embryo transfer cycles by ultrasound versus by
ultrasound and hormonal levels: a prospective, multicenter, randomized study
Amir Lass, M.D., on behalf of the UK Timing of hCG Group
FERTILITY AND STERILITY
VOL. 80, NO. 1, JULY 2003 American Society for Reproductive Medicine
Conclusion(s): The addition of E2/follicle criteria to ultrasound
monitoring of IVF cycles in normal responders seldom changes the
timing of hCG, and does not increase pregnancy rates or the risk of
OHSS.
E2/follicle criteria
These results should encourage the future simplification of
stimulation protocols.
Monitoring stimulated cycles during in vitro fertilization treatment with
ultrasound only – preliminary results Amir Wiser, Ofer Gonen, Yehudit Ghetler, Tal Shavit, Arie Berkovitz & Adrian Shulman
IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Meir Medical Center, Kfar Saba, Israel, affiliated with the Sackler
Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
Gynecological Endocrinology, 2012; 28(6): 429–431
© 2012 Informa UK, Ltd.
ISSN 0951-3590 print/ISSN 1473-0766 online
DOI: 10.3109/09513590.2011.633666
Conclusion
Ultrasound as a single monitoring tool of IVF cycles is reliable,
safe, patient friendly, and reduces treatment expenses. In an era of
cost effectiveness awareness, this regimen should be considered
for routine management in IVF programs.
PICCO LH
Total follicle count (Gleicher et al., 2000)
0
10
20
30
Singleton
Twins
Triplets
Quadruplets
Quintuplets
Sextuplets
2b
No. of
follicles on
day hCG
1 foll.
2 foll.
3 foll.
>3 foll.
Overall
No. of
clinical
pregnancy
47
20
11
5
83
No. of
birth
39
17
10
4
70
Birth
rate
(%)
14.18
22.08
31.25
21.05
17.37
No. of
twins
2
2
2
2
8
No. of
cycles
277
77
32
19
405
Clinical
pregnancy
rate (%)
17.09
25.97
34.38
26.32
20.60
Multiple
birth rate
(%)
5.13
11.76
20.00
50.00
11.4
Tasso di gravidanze multiple in relazione
al numero di follicoli > 16 mm
il giorno dell’HCG
No. of
follicles on
day hCG
1 foll.
2 foll.
3 foll.
>3 foll.
Overall
No. of
clinical
pregnancy
47
20
11
5
83
No. of
birth
39
17
10
4
70
Birth
rate
(%)
14.18
22.08
31.25
21.05
17.37
No. of
twins
2
2
2
2
8
No. of
cycles
277
77
32
19
405
Clinical
pregnancy
rate (%)
17.09
25.97
34.38
26.32
20.60
Multiple
birth rate
(%)
5.13
11.76
20.00
50.00
11.4
Tasso di gravidanze multiple in relazione
al numero di follicoli > 16 mm
il giorno dell’HCG
No. of
follicles on
day hCG
1 foll.
2 foll.
3 foll.
>3 foll.
Overall
No. of
clinical
pregnancy
47
20
11
5
83
No. of
birth
39
17
10
4
70
Birth
rate
(%)
14.18
22.08
31.25
21.05
17.37
No. of
twins
2
2
2
2
8
No. of
cycles
277
77
32
19
405
Clinical
pregnancy
rate (%)
17.09
25.97
34.38
26.32
20.60
Multiple
birth rate
(%)
5.13
11.76
20.00
50.00
11.4
Tasso di gravidanze multiple in relazione
al numero di follicoli > 16 mm
il giorno dell’HCG
OVULAZIONE
Sequenza di immagini dell’ovulazione . Tale ovulazione si è verificata nell’arco di 11 minuti e 30 secondi, dalla
prima fuoriuscita di liquido identificata fino alla completa apposizione delle pareti del follicolo. Le immagini
documentano un lasso di tempo compreso da 1 minuto prima dell’inizio dell’ovulazione alla completa
evacuazione del follicolo. Nell’angolo inferiore sinistro di ciascuna immagine si trovano i valori time-code, che
indicano ore, minuti, secondi e il numero del fotogramma. (Per gentile concessione di Hanna MD, Chizen DR,
Pierson RA: Characteristics of follicular evacuation during human ovulation. J Ultrasound Obstet Gynaecol
4:488, 1994.)
OVULAZIONE
Follicolo nella fase che precede immediatamente l’ovulazione, visualizzato
durante cicli mestruali normali . Si noti lo sviluppo dello stigma sulla
parte destra del follicolo, via via che si avvicina il momento della rottura follicolare.
Lo stigma (asterisco) è la porzione del follicolo che protrude dalla superficie dell’ovaio
e il suo apice rappresenta la localizzazione dell’imminente rottura follicolare.
*
INDUZIONE DELL’OVULAZIONE
Quando indurre l’ovulazione ?
Quale trigger utilizzare ?
INDUZIONE DELL’OVULAZIONE
Clomifene Citrato
GnRH pulsatile
Gonadotropine
% picco
spontaneo LH trigger
88-90 %
9 - 84 %
92 -96 %
+
+
++
Shoham 95
Quando: almeno 1 follicolo > 18 mm
mai se > 4 follicoli Ø 16 mm
almeno 150-200 pg/ml E2 x foll.
mai se E2 > 2000 pg/ml
HCG
Dosaggio: 5000 - 10000 - 20000 IU
% di ovulazione simili
dosaggio % di gravidanza
>5000 IU incidenza di OHSS
250 mcg rHCG (6500 IU)
Triptorelina 0,1-0,2 mg
Shoham 95 modificato
Uterus: an active organ
Come migliorare i risultati della IUI?
Accorgimenti per ↑ PR:
1. COH: tutti, eccetto fattore maschile severo ( Rischi???)
(Cohlen
,2002).
2. Misoprostolo vaginale.????
(Brown et al,2001; Barroso et al,2001).
3. 10 -15minuti di riposo a letto
dopo IUI
(Saleh et al,2000 ; Custers et al, 2009 )
4. Aspirazione del muco cervicale prima di IUI
(Paasch et al, 2007)
5. Rapporti mirati nel periodo12 -18 h: utile nella IUI con basso
numero di motilità dello sperma inseminato (Huang et al, 1998).
6. Ritardare IUI fino alla osservazione della rottura del follicolo con
ECO TV ( PR;25% vs 8.8%) (Kucuk ,2008).
7. IUI con guida US
(Ramón
et al,2009; Oztekin et al,2013)
8. IUI con guida US
(closing the vaginal speculum on the cervix prevents the displacement of the injected material)
(Mansour et al,2007)
9. Idrotubazione pre-inseminazione
(Edelstam et al, 2008; Aboulghar et al, 2010 ; Morad & Abdelhamid , 2012)
“More questions than answers”
G
R
A
Z
I
E
D
I
T
U
T
T
O
A
U
G
U
R
I
http://www.docvadis.it/cesare.marolla/index.html
