Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa: Proposta di una nuova classificazione in...

Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa:Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa: Proposta di una nuova classificazione in Proposta di una nuova classificazione in

base all’esperienza chirurgica di 405 casibase all’esperienza chirurgica di 405 casi

Prof. Maurizio CotrufoProf. Maurizio Cotrufo

Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e RespiratorieDipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e RespiratorieSeconda Università di Napoli Seconda Università di Napoli

Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e TrapiantiDipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e TrapiantiA.O.R.N. V.Monaldi - NapoliA.O.R.N. V.Monaldi - Napoli

EpidemiologiaEpidemiologia

Europa: da 1.9 a 6.2 infezioni per 100000 abitanti/annoEuropa: da 1.9 a 6.2 infezioni per 100000 abitanti/anno

Horstkotte D, et al. (Task force members).Horstkotte D, et al. (Task force members). Guidelines on prevention, diagnosis and Guidelines on prevention, diagnosis and

treatment of infective endocarditis.treatment of infective endocarditis. European Heart JournalEuropean Heart Journal 2004;00:1-37. 2004;00:1-37.

Nord America: da 1.7 a 6.2 inf. per 100000 abitanti/annoNord America: da 1.7 a 6.2 inf. per 100000 abitanti/anno

David TE, et al.David TE, et al. Surgical treatment of infective endocarditis.Surgical treatment of infective endocarditis. Cardiac Surgery in the Cardiac Surgery in the

Adult, Cohn and EdmundsAdult, Cohn and Edmunds 2003;857-864. 2003;857-864.

[[ Olaison LOlaison L. Current best practices and guidelines indications for surgical . Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis. intervention in infective endocarditis. Cardiol Clin. 2003 May;21(2):235-51, vii.Cardiol Clin. 2003 May;21(2):235-51, vii.]]

30-40 % mortalità30-40 % mortalità

100% mortalità100% mortalità

L’evoluzione della Terapia L’evoluzione della Terapia dell’Endocarditedell’Endocardite

Era preantibioticaEra preantibiotica

19511951

1961: prima vegetectomia su 1961: prima vegetectomia su

lembo tricuspidalelembo tricuspidale [[Kay JHKay JH. Surgical cure of Candida Albicans endocarditis with . Surgical cure of Candida Albicans endocarditis with open heart surgery. open heart surgery. New Engl J MedNew Engl J Med 1961;264:907-10 1961;264:907-10..]]

1965: prima sostituzione valvolare 1965: prima sostituzione valvolare

per endocarditeper endocardite[[Wallace AG.Wallace AG. Treatment of acute bacterial endocarditis by valve Treatment of acute bacterial endocarditis by valve excision and replacement. excision and replacement. CirculationCirculation 1965;31:450-3 1965;31:450-3..]]

CARDIOCHIRURGIACARDIOCHIRURGIA

10-30 % mortalità 10-30 % mortalità

[[ Hunter THHunter TH. Bacterial endocarditis. . Bacterial endocarditis. Am Heart JournalAm Heart Journal 1951;42:472-482 1951;42:472-482..]]

2003 2003

PENICILLINAPENICILLINA

Il ruolo della CardiochirurgiaIl ruolo della Cardiochirurgia

• Ripristinare le funzione valvolareRipristinare le funzione valvolare

• Prevenire lo scompenso cardiacoPrevenire lo scompenso cardiaco

• Concorrere con la terapia medica a: Concorrere con la terapia medica a:

- Eradicare l’infezione- Eradicare l’infezione

- Prevenire la recidiva- Prevenire la recidiva

- Prevenire le manifestazioni extra-cardiache- Prevenire le manifestazioni extra-cardiache

Il risultato della terapia chirurgica Il risultato della terapia chirurgica

dell’endocardite dipende da molti fattoridell’endocardite dipende da molti fattori

• Condizioni pre-operatorie del pazienteCondizioni pre-operatorie del paziente

• Antibiotico-terapia mirata e prolungataAntibiotico-terapia mirata e prolungata

• Timing chirurgicoTiming chirurgico

• Management peri-operatorioManagement peri-operatorio

• Tecnica chirurgicaTecnica chirurgica

• Management post-operatorioManagement post-operatorioEsperienza del chirurgo Esperienza del chirurgo e della propria Istituzionee della propria Istituzione

Decisioni difficili basate Decisioni difficili basate sull’ESPERIENZAsull’ESPERIENZA

Level B Level C

Un ruolo dei Centri Cardiochirurgici di Un ruolo dei Centri Cardiochirurgici di

riferimento è quello di analizzare la riferimento è quello di analizzare la

propria esperienza per suggerire lo propria esperienza per suggerire lo

sviluppo di algoritmi di trattamentosviluppo di algoritmi di trattamento

conoscenza della prognosi post-chirurgicaconoscenza della prognosi post-chirurgica

timing chirurgicotiming chirurgico

Esperienza chirurgicaEsperienza chirurgica

Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi

di Napolidi Napoli

Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. MonaldiDip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi


557 pazienti557 pazienti

405405 endocardite endocardite 152152

endocarditeendocardite

su valvola nativasu valvola nativa su protesi su protesi

Romano G, Carozza A, Della Corte A, De Santo LS, Amarelli C, Torella M, De Feo M, Cerasuolo F, Romano G, Carozza A, Della Corte A, De Santo LS, Amarelli C, Torella M, De Feo M, Cerasuolo F, Cotrufo M.Cotrufo M. Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of clinical features and long-term outcomes Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of clinical features and long-term outcomes

in 353 patients.in 353 patients. J Heart Valve Dis 2004;13:200-209J Heart Valve Dis 2004;13:200-209

Endocardite su valvola Nativa vs Endocardite su ProtesiEndocardite su valvola Nativa vs Endocardite su Protesi


Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di NapoliDip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli



StadioStadioHealedHealedActiveActive

71 (17.5%)71 (17.5%)

334 (82.5%)334 (82.5%)

SedeSedeAorticaAorticaMitralicaMitralicaTricuspidaleTricuspidalePolmonarePolmonarePlurimaPlurima

•Mitro-AorticaMitro-Aortica•Mitro-TricuspidaleMitro-Tricuspidale•Aorto-TricuspidaleAorto-Tricuspidale•Mitro-Aorto-TricuspidaleMitro-Aorto-Tricuspidale

187 (46.1%)187 (46.1%)

100 (24.7%)100 (24.7%)

39 (9.6%)39 (9.6%)

3 (0.7%)3 (0.7%)

76 (18.8%)76 (18.8%)62 (15.3%)62 (15.3%)

5 (1.2%)5 (1.2%)

8 (2.0%)8 (2.0%)

1 (0.2%)1 (0.2%)





Sesso MaschileSesso Maschile 291 (71.9%)291 (71.9%)

Età (media Età (media ± DS; range)± DS; range) 48.548.5±16±16

mediana mediana 48.548.5

Indicazione chirurgicaIndicazione chirurgica

Febbre non controllataFebbre non controllataEpisodi embolici ricorrentiEpisodi embolici ricorrenti““Large vegetations” (>1cm/mobili)Large vegetations” (>1cm/mobili)Compromissione emodinamica/scompensoCompromissione emodinamica/scompenso

26 (6.4%)26 (6.4%)

46 (11.5%)46 (11.5%)

94 (23.3%)94 (23.3%)

238 (58.8%)238 (58.8%)





Anatomia delle lesioniAnatomia delle lesioni

VegetazioniVegetazioniMobilità VegetazioniMobilità VegetazioniLacerazione cuspidiLacerazione cuspidiInteressamento perivalvolare Interessamento perivalvolare

•AscessoAscesso•FistolaFistola•Aneurisma Seno di ValsalvaAneurisma Seno di Valsalva

329 (81.2%)329 (81.2%)

235 (58.0%)235 (58.0%)

200 (49.4%)200 (49.4%)

83 (18.8%)83 (18.8%)61 (15.1%)61 (15.1%)

9 (2.2%)9 (2.2%)

13 (3.2%)13 (3.2%)





EMERGENZA : EMERGENZA : 49 pz (12.1%)49 pz (12.1%)

URGENZA : URGENZA : 327 pz (80.7%)327 pz (80.7%)

ELEZIONE :ELEZIONE : 29 pz (7.2%)29 pz (7.2%)

Emergenza: subito o entro 24h dal ricovero (pz settici – scompenso acuto)

Urgenza: >24h ed entro una settimana dal completamento delle indagini (pz in NYHA IV – infezione resistente – rischio embolico - ascesso/fistola)

ElezioneElezione: >7 gg dal completamento delle indagini (assenza delle prec. condizioni)





Mortalità ospedaliera : Mortalità ospedaliera : 37 pz (9.1%)37 pz (9.1%)

Follow-up medio: Follow-up medio: 6.56.5±6.0 anni±6.0 anni

cumulato: cumulato: 2300 pt/yr2300 pt/yr

completezza:completezza: 96%96%

Sopravvivenza attuariale: 82%Sopravvivenza attuariale: 82%±2.3% ±2.3% a 5 annia 5 anni

73%73%±3.0% ±3.0% a 10 annia 10 anni

59%59%±4.0% ±4.0% a 15 annia 15 anni

E’ possibile, in base alle E’ possibile, in base alle

caratteristiche pre-operatorie del caratteristiche pre-operatorie del

paziente e del processo infettivo, paziente e del processo infettivo,

prospettare una prognosi specifica prospettare una prognosi specifica

“case-by-case”?“case-by-case”?

Stratification MethodStratification Method

sviluppo del modello -1sviluppo del modello -1

• Analisi univariata per mortalitàAnalisi univariata per mortalità

• Analisi discriminanteAnalisi discriminanteidentificazione dei fattori che meglio identificazione dei fattori che meglio

discriminano fra pazienti deceduti e discriminano fra pazienti deceduti e sopravvissuti, con sopravvissuti, con generazione di coefficientigenerazione di coefficienti di rischio per mortalitàdi rischio per mortalità

• Divisione della popolazione in 3 gruppi Divisione della popolazione in 3 gruppi

in base ai coefficienti di rischioin base ai coefficienti di rischio

Stratification MethodStratification Method

sviluppo del modello - 2sviluppo del modello - 2

• Esame della prevalenza di ciascun Esame della prevalenza di ciascun

fattore di rischio nei 3 gruppifattore di rischio nei 3 gruppi

• Attribuzione di un punteggio (Attribuzione di un punteggio (scorescore) )

ad ogni fattore di rischioad ogni fattore di rischio

• Valutazione della predittività dello Valutazione della predittività dello

scoring systemscoring system sulla mortalità sulla mortalità

Analisi UnivariataAnalisi Univariata

per mortalitàper mortalità

Sono state testate in analisi univariata le Sono state testate in analisi univariata le 16 variabili16 variabili pre- pre-

operatorie che in base alla nostra esperienza* ed alla operatorie che in base alla nostra esperienza* ed alla

letteratura risultano associate a variazioni della mortalità letteratura risultano associate a variazioni della mortalità

ospedaliera clinicamente rilevanti (a prescindere dalla ospedaliera clinicamente rilevanti (a prescindere dalla

significatività statistica)significatività statistica)

**[[ Cotrufo M, Cotrufo M, et alet al.. Infective endocarditis of native cardiac valves: 22 years' Infective endocarditis of native cardiac valves: 22 years'

surgical experiencesurgical experience. . J Heart Valve Dis. 2001 Jul;10(4):478-85J Heart Valve Dis. 2001 Jul;10(4):478-85]]

Analisi UnivariataAnalisi UnivariataVariabili testate:Variabili testate:

• Età (decadi)Età (decadi)

• SessoSesso

• Sede dell’endocarditeSede dell’endocardite

• Insufficienza renale pre-op.Insufficienza renale pre-op.

• TossicodipendenzaTossicodipendenza

• Diabete mellitoDiabete mellito

• classe NYHA pre-op.classe NYHA pre-op.

• Agente batterico identificato/non identificatoAgente batterico identificato/non identificato

• Etiologia Staphylo/Strepto/Gram-neg/altriEtiologia Staphylo/Strepto/Gram-neg/altri

• Fase endocardite (healed/active)Fase endocardite (healed/active)

• Febbre all’interventoFebbre all’intervento

• Embolie pregresseEmbolie pregresse

• Embolie cerebraliEmbolie cerebrali

• Interessamento perivalvolare (ascesso/fistola)Interessamento perivalvolare (ascesso/fistola)

• Emergenza (sepsi/bassa gittata/rischio embolico)Emergenza (sepsi/bassa gittata/rischio embolico)

• Edema polm./inotropi e.v./intubaz. pre-op.Edema polm./inotropi e.v./intubaz. pre-op.

50-60, 60-70, >7050-60, 60-70, >70

Sede:plurivalvolareSede:plurivalvolare

I.R: sìI.R: sì

NYHA III-IVNYHA III-IV

Gram-negGram-neg

Ascesso: sìAscesso: sì

Emergenza: sìEmergenza: sì

Criticità: sìCriticità: sì

Variabili con Variabili con pp<0.05<0.05

Analisi DiscriminanteAnalisi DiscriminanteCoefficienti di rischio:Coefficienti di rischio:

Coefficienti Netti di Rischio

Classification Function Coefficients

1,226 1,900

1,563 4,498

9,583 11,094

1,708 3,722

,147 1,606

2,332 2,198

1,019 3,040

1,775 6,229

,714 1,520

-7,072 -11,514

Età fra 50 e 70 aa

età > 70 aa

Insufficienza renale

agente Gram negativo

Interessamentoperivalvolare

classe NYHA 3

classe NYHA 4

intubaz pre-op

Indicazione all'interventodi emergenza

(Constant)

No Si

Decesso ospedaliero

Fisher's linear discriminant functions

Differenza Coeff. Si – Coeff. No

0,72,9

1,5

2,0

1,5

0,3

2,04,4

0,8

2,198 2,532

Analisi DiscriminanteAnalisi Discriminante

Per ogni paziente è stato così generato un Per ogni paziente è stato così generato un coefficiente coefficiente

totaletotale risultante dalla somma dei coefficienti relativi ad risultante dalla somma dei coefficienti relativi ad

ogni fattore di rischioogni fattore di rischio

La popolazione è stata così suddivisa in tre gruppiLa popolazione è stata così suddivisa in tre gruppi** con con

coefficienti medi di rischio crescenticoefficienti medi di rischio crescenti

*(1°+2° quartile; 3° quartile; 4° quartile)*(1°+2° quartile; 3° quartile; 4° quartile)

Gruppo 1Gruppo 1

Gruppo 2Gruppo 2

Gruppo 3Gruppo 3

0.30.3 2.22.2 7.07.0

Creazione dello Scoring SystemCreazione dello Scoring System

Ad ogni fattore, a seconda della sua prevalenza in ciascuno Ad ogni fattore, a seconda della sua prevalenza in ciascuno

dei 3 gruppi, è stato attribuito un punteggio arbitrario dei 3 gruppi, è stato attribuito un punteggio arbitrario

(numeri interi da 2 a 7)(numeri interi da 2 a 7)

I punteggi più elevati sono stati attribuiti ai fattori che si I punteggi più elevati sono stati attribuiti ai fattori che si

concentravano concentravano significativamentesignificativamente nel gruppo a più alto nel gruppo a più alto

rischio (gruppo 3)rischio (gruppo 3)

Scoring SystemScoring System

FattoreFattore PunteggioPunteggio

• Età 50-70 anniEtà 50-70 anni 22

• Età > 70 anniEtà > 70 anni 77

• Insufficienza renale pre-op.Insufficienza renale pre-op. 66

• NYHA IIINYHA III 22

• NYHA IVNYHA IV 33

• Edema polm./intub. pre-op.Edema polm./intub. pre-op. 55

• Intervento in emergenzaIntervento in emergenza 22

• AAgente batterico Gram-neggente batterico Gram-neg 77

• Interessamento peri-valvolareInteressamento peri-valvolare 66

criterio criterio biologicobiologico

criterio criterio cardiologicocardiologico

criterio criterio infettivologicoinfettivologico

criterio criterio chirurgicochirurgico

Scoring SystemScoring System

GruppoGruppo PunteggioPunteggio

1: rischio basso1: rischio basso 0-20-2

2: rischio medio2: rischio medio 3-83-8

3: rischio elevato3: rischio elevato ≥9≥9

Valutazione della predittività del modelloValutazione della predittività del modello

GruppoGruppo MortalitàMortalità

1:1: 168 pz168 pz 1.2% 1.2% (2 pz)(2 pz)

2:2: 129 pz129 pz 7.0% 7.0% (9 pz)(9 pz)

3:3: 108 pz108 pz 24.1% 24.1% (26 pz)(26 pz)

pp<0.0001<0.0001

Gruppo 1:

Gruppo 2:

Gruppo 3:

pp<0.0001<0.0001

Sopravvivenza a distanzaSopravvivenza a distanza

74%74%

52%52%

35%35%

PROFILO del PAZIENTEPROFILO del PAZIENTE

GRUPPO 1:GRUPPO 1:

Pazienti di età fino a 70 anni, Pazienti di età fino a 70 anni, paucisintomatici, paucisintomatici, con endocardite “healed” con endocardite “healed” o “active”, senza altri o “active”, senza altri fattori di rischio fattori di rischio (ascesso, insuff. renale, agente (ascesso, insuff. renale, agente gram-neg, gram-neg, emergenza)emergenza)

Pazienti di età inferiore a 50 anni, Pazienti di età inferiore a 50 anni, sintomatici in sintomatici in classe NYHA III, con endocardite classe NYHA III, con endocardite “healed” o “healed” o “active”, senza altri fattori di “active”, senza altri fattori di rischio rischio

Range di mortalità = 0% - 2%Range di mortalità = 0% - 2%

Timing chirurgico dettato prevalentemente da parametri ecocardiografici: disfunzione valvolare / vegetazioni a rischio embolico


GRUPPO 2:GRUPPO 2:

Pazienti di età fra i 50 ed i 70 anni, in Pazienti di età fra i 50 ed i 70 anni, in classe classe NYHA III senza altri fattori di rischio NYHA III senza altri fattori di rischio (ascesso, (ascesso, insuff. renale, agente gram-insuff. renale, agente gram-neg…) con neg…) con endocardite “active”endocardite “active”

Pazienti di età inferiore a 50 anni, in Pazienti di età inferiore a 50 anni, in classe classe NYHA II o III, con endocardite “active”, NYHA II o III, con endocardite “active”, ed 1 ed 1 fattore di rischio fra: fattore di rischio fra: insufficienza renale insufficienza renale o o ascesso perivalvolare ascesso perivalvolare


Timing chirurgico dettato prevalentemente dalla compromissione emodinamica o da embolie


GRUPPO 3:GRUPPO 3:

Pazienti con più di 70 anni, con Pazienti con più di 70 anni, con endocardite endocardite “active”, in classe NYHA III senza “active”, in classe NYHA III senza altri fattori di altri fattori di rischiorischio

Pazienti fra i 50 e i 70 anni, in classe Pazienti fra i 50 e i 70 anni, in classe NYHA III NYHA III o IV ed 1 fattore di rischio fra: o IV ed 1 fattore di rischio fra: insufficienza insufficienza renale, ascesso perivalvolare o renale, ascesso perivalvolare o gram-neggram-neg

Pazienti di qualsiasi età, con 2 dei Pazienti di qualsiasi età, con 2 dei suddetti suddetti fattori di rischiofattori di rischio

Pazienti di ogni età operati in Pazienti di ogni età operati in emergenza (con emergenza (con più di 2 fattori di rischio)più di 2 fattori di rischio)


“Critical Status Endocarditis”: stato di scompenso emodinamico / infettivo

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Il nostro sistema di stratificazione ha evidenziato Il nostro sistema di stratificazione ha evidenziato

che i risultati a breve e a lungo termine della che i risultati a breve e a lungo termine della

chirurgia per endocardite su valvola nativa sono chirurgia per endocardite su valvola nativa sono

ottimali quando il timing corrisponde ai profili ottimali quando il timing corrisponde ai profili

cliniciclinici descritti come gruppo 1 e 2descritti come gruppo 1 e 2

• Il verificarsi delle condizioni tipiche del gruppo 3, a Il verificarsi delle condizioni tipiche del gruppo 3, a

più alto rischio, dovrebbe essere prevenuto, più alto rischio, dovrebbe essere prevenuto,

mediante diagnosi precoce e maggiore mediante diagnosi precoce e maggiore

tempestività del timing chirurgico tempestività del timing chirurgico


• Abbiamo sviluppato un sistema di Abbiamo sviluppato un sistema di

stratificazione del rischio nell’endocardite stratificazione del rischio nell’endocardite

chirurgica su valvola nativa, onde poter chirurgica su valvola nativa, onde poter

definire profili a prognosi diversedefinire profili a prognosi diverse

• Il gruppo a più alto rischio rappresenta la Il gruppo a più alto rischio rappresenta la

tipologia di paziente per il quale sussiste tipologia di paziente per il quale sussiste

ancora margine di miglioramento ancora margine di miglioramento

(prevenzione, diagnosi precoce, tempestività (prevenzione, diagnosi precoce, tempestività

del timing chirurgico)del timing chirurgico)


• Il nostro metodo di Scoring per la Il nostro metodo di Scoring per la

stratificazione del rischio si è rivelato efficace stratificazione del rischio si è rivelato efficace

nel discriminare retrospettivamente categorie nel discriminare retrospettivamente categorie

di pazienti con prognosi ospedaliera e a lungo di pazienti con prognosi ospedaliera e a lungo

termine significativamente diversetermine significativamente diverse

• Sarà necessaria una validazione del sistema in Sarà necessaria una validazione del sistema in

studio prospettico, per valutarne la studio prospettico, per valutarne la

performance su casistiche più ampie performance su casistiche più ampie

(multicentriche)(multicentriche)

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