Il supporto dell’ICT ai PerorsiIl falso mito del «more is better» Il ciclo medio della Qualità...

Nicola Pinelli Bologna, 16 ottobre 2015

Il supporto dell’ICT ai Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali

Complessità delle organizzazioni sanitarie

Settore produttivo con i più elevati livelli di

complessità

• organizzazioni in continua evoluzione tecnologica, clinica e organizzativa e soggette a continue e forti variabilità e turbolenze che rendono difficile la programmazione puntuale di tutte le attività previste

• produzione delocalizzata sul territorio con modalità e prestazioni molto differenziate tra loro

• convivenza di professionalità differenti con alto tasso di specializzazione e ampi margini di discrezionalità

• prodotto scarsamente standardizzabile, sempre personalizzabile e ad alto valore aggiunto di professionalità specialistica

Il più alto livello di complessità

gestionale deve essere affrontato

nella prospettiva di garantire il più alto livello qualitativo di governo aziendale

Gestione della conoscenza

I cunei di stabilizzazione di Berwick e Hackbarth

Eliminating Waste in US Health Care

Donald M. Berwick, Andrew D. Hackbarth

JAMA. 2012;307(14):1513-1516

Il falso mito

del «more is better»

Il ciclo medio della Qualità Interventi in sistemi complessi

2 Anni per rilevare il problema

2 Anni per trovare soluzione

1 Anno ancora affinchè la soluzione

venga approvata dalle Autorità sanitarie

5 Anni per la diffusione della soluzione nelle

comunità professionali

10 Anni

Tasso di innovazione decennale

60 70 80 90 00 10 Years

5 4.5

4 3.5

3 2.5

2 1.5

1 0.5

CHIRURGIA

AEREONAUTICA

Automated a/c

Prophylaxies

Radiographies

Jets

Anesthesiology

Medical devices

ATC

Techniques

Data-link

Il “potere dell’innovazione”

Su 100 revisioni sistematiche

Il tempo mediano affinchè un cambiamento abbia effetti sulle decisioni cliniche è di 5.5 anni

Innovazione organizzativa

Dipartimenti Clinici

Servizi amministrativi

Produzione

Ospedali Cure Domiciliari Medicina Generale Ambulatori specialistici

Dipartimenti di supporto

Direttore Generale

Direttore

Sanitario

Direttore

Amministrativo

STAFF

Risk Management

Piattorme e servizi di supporto

Percorsi integrati di Cura (PDTA)

Health Technology Assessment (HTA)

Performance levels

Start Time

Continuous process improvement

Business Process Reenginering

Performance

Per aumentare il valore

del governo clinico:

fare meglio con meno

DS

Professionisti /

Governo clinico

Cittadini

AZIENDA

Reti territoriali, continuità assistenziale,

percorsi diagnostici terapeutici ed assistenziali

CASE DELLA SALUTE

In un unico luogo:

• Ambulatori MMG

• Cure primarie e ADI

• Specialistica

• Salute mentale

• Servizi sociali comunali

• …..

TERRITORIO E CASE DELLA SALUTE

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

ACCESSI PS FERIALI (8-20) con esito="inviati al curante" per 1.000 assistiti 2014

LE CASE DELLA SALUTE FUNZIONANO?

Fon

te:

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za (

20

14

)

ADI-ADP

MEDICINA DI GRUPPO 2013 2014 MEDIA MIN MAX MEDIA MIN MAX MEDIA MIN MAX % Pz su

Over64

No Medicina Di Gruppo 135,2 139,0 205,9 106,0 313,8 11,5 5,0 19,8 85,4 29,8 145,2 2,9%

MdG 11 - Cristo Medico 133,1 124,1 265,8 247,3 300,5 11,9 9,9 16,7 85,5 73,2 92,1 0,0%

MdG San Rocco 124,8 129,0 174,9 138,4 206,4 12,0 8,4 16,8 79,8 60,0 100,0 3,2%

MdG Via Veneto 92 150,5 147,9 214,7 165,8 230,3 11,5 9,5 13,9 88,8 86,5 101,7 1,8%

MdG Medicus 138,2 140,5 242,2 235,0 252,4 12,7 12,3 13,1 97,0 85,2 107,8 2,7%

MdG - Lalbero Della Vita 167,6 170,3 231,6 121,4 284,4 11,4 9,9 13,4 89,3 68,5 108,3 4,8%

MdG 11 - Cortemedica 129,7 128,2 194,4 178,5 213,3 12,5 11,6 13,8 98,3 83,2 116,6 1,7%

MdG - Rose Selvatiche 127,3 156,9 205,7 143,9 309,4 9,9 8,9 10,7 84,7 68,8 100,3 2,2%

MdG - M. Gioia 130,0 138,3 219,2 173,7 272,1 11,9 8,6 15,8 77,1 68,9 88,1 2,8%

Studi Medici Associati 36,4 34,6 269,4 205,7 338,9 11,2 8,7 13,5 117,0 98,7 128,9 1,7%

Associazione Medicina Amica 127,7 112,8 162,8 142,5 183,1 8,0 6,3 9,4 88,6 72,2 102,6 1,5%

MdG - Pier Luigi Rossi 94,0 105,3 203,2 144,1 269,7 11,1 10,1 12,6 59,0 68,6 71,3 2,0%

La Nuova Medicina Di Famiglia 124,0 136,8 176,9 166,1 185,1 9,6 8,5 11,0 80,7 69,9 87,8 3,1%

Studio Medico Piazza Marconi 130,0 131,9 169,7 156,0 189,3 11,0 5,0 13,4 73,0 81,9 88,5 4,1%

Casa Della Salute Podenzano 111,7 116,3 190,5 156,0 232,1 11,3 7,3 14,7 83,9 67,0 105,2 2,2%

TOTALE MMG 131,5 136,0 208,0 106,0 338,9 11,4 5,0 19,8 86,6 29,8 145,2 2,8%

ACCESSI PS

PER 1000 ass

AMBULATORIALE

(Valore per assistito)

RICOVERI MEDICI

(x 100 assistiti)

FARMACEUTICA

(Valore per assistito)


Fonte: AUSL di Piacenza (2014)

Apparentemente …..

le Case della Salute non hanno nessun effetto

sul governo dell’appropriatezza

dei consumi della popolazione


Apparentemente …..

le Case della Salute non hanno nessun effetto

sul governo dell’appropriatezza

dei consumi della popolazione


MA ALLORA LE CASE DELLA SALUTE

A COSA SERVONO?

QUALI SONO I BISOGNI TERRITORIALI

CUI DOVREBBERO ASSOLVERE?

I progressi della medicina, il modificarsi

dell’epidemiologia e della demografia spingono:

L’Assistenza Ospedaliera verso un processo di

sempre maggiore specializzazione e concentrazione

I Percorsi di Cura verso una sempre maggiore

dilatazione:

• nel tempo

• nello spazio fisico

• nella discipline

• nelle aree assistenziali

EVOLUZIONE DEGLI OSPEDALI E DEI PERCORSI DI CURA

Presidi

Ospedalieri

Strutture

Territoriali

LE NUOVE DIMENSIONI DELLA CURA

Presidi

Ospedalieri

Strutture

Territoriali


Bisogni di salute

spot,

assolti con una

singola prestazione

o un insieme

molto ravvicinato

di prestazioni

Bisogni di salute

continuativi,

che richiedono una

gestione

multidisciplinare,

complessa, prolungata

nel tempo

normalmente assolta in

luoghi differenti

Presidi

Ospedalieri

Strutture

Territoriali


Bisogni di salute

spot

Bisogni di salute

continuativi

• Liste d’attesa

• Specializzazione

• Efficienza

• Qualità della singola

prestazione

• Medicina d’attesa

• Garanzia di equità di

accesso

• Presa in carico

• Multidisciplinarietà

• Integrazione

• Fluidità e garanzia di

inclusione

• Medicina d’iniziativa

Presidi

Ospedalieri

Strutture

Territoriali


Bisogni di salute

spot

Bisogni di salute

continuativi

• Liste d’attesa

• Specializzazione

• Efficienza

• Qualità della singola

prestazione

• Medicina d’attesa

• Garanzia di equità di

accesso

• Presa in carico

• Multidisciplinarietà

• Integrazione

• Fluidità e garanzia di

inclusione

• Medicina d’iniziativa

PERCORSI - PDTA CASE DELLA SALUTE

I PDTA definiscono:

• una sequenza predefinita, articolata e coordinata di

prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di

ricovero e/o territoriale,

• che prevede la partecipazione integrata di diversi

specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso),

a livello ospedaliero e/o territoriale,

• al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più

adeguate per una specifica patologia

o situazione patologica

I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI

0

2

4

6

8

10

12

ZER

BA

CER

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CA

LEN

DA

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RO

TTO

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O

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Diabete : prevalenza 2014

media prov

I PDTA FUNZIONANO? IL PDTA DIABETE A PIACENZA

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

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%glicata

media prov


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20,0%

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Diabete 2014 - % fundus oculi

media prov


• Percorso mammella: l’esame MOC

• Percorso femore e ausilii

I PDTA, oggi, sono

un insieme di linee guida cliniche accompagnate,

nel migliore dei casi, da indicazioni di flusso per il

paziente

Non funzionano appieno perché

non riusciamo a tenere i pazienti dentro ai

percorsi

I PDTA FUNZIONANO? ALTRI ESEMPI

Ampliare il focus dei PDTA:

• Allargare i percorsi nel tempo, nello spazio

e nelle aree assistenziali

• Includere nei percorsi lo studio dei meccanismi e delle

istruzioni operative per garantire all’utente il flusso

prestazionale e tenerlo così all’interno del percorso

COME FAR FUNZIONARE I PDTA

Ampliare il focus dei PDTA:

• Allargare i percorsi nel tempo, nello spazio

e nelle aree assistenziali

• Includere nei percorsi lo studio dei meccanismi e delle

istruzioni operative per garantire all’utente il flusso

prestazionale e tenerlo così all’interno del percorso

COME FAR FUNZIONARE I PDTA

Soprattutto servono strumenti operativi e

adeguati sistemi informativi per dare reale

effettività ai percorsi: come garantire l’accesso

dell’utente al percorso e che una volta dentro

l’utente possa passare fluidamente attraverso

tutte le fasi ?

I Sistemi informativi sono una leva essenziale e strategica per

riuscire a dare operatività ai PDTA

E’ necessario sviluppare soluzioni, oggi inesistenti, per:

• Fornire informazioni per la medicina d’iniziativa

(identificazione degli utenti target)

• Fornire informazioni per la programmazione

dei maggiori volumi di attività

• Condividere operativamente i dati clinici e gestionali

• Verificare ex-post l’adesione ai percorsi

• Gestire operativamente i flussi di utenza e prestazionali

• Supportare la programmazione operativa delle attività

(sistema ERP dei PDTA)

• Fornire alert in tempo reale quando gli utenti escono dai percorsi

• Supportare l’empowerment del cittadino attraverso l’integrazione

con il fascicolo Sanitario Elettronico

ICT LEVA STRATEGICA PER LO SVILUPPO DEI PDTA

Il supporto dell’ICT ai

Percorsi Diagnostico

Terapeutici Assistenziali:

una prima analisi

empirica

I PDTA definiscono:

Una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale,

che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti (oltre al paziente stesso), a livello ospedaliero e/o territoriale,

al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica patologia o situazione patologica

Obiettivo della Ricerca

Fornire un quadro di riferimento sul ruolo delle tecnologie informatiche per lo sviluppo, utilizzo e monitoraggio dei PDTA attualmente presenti presso le Aziende

Sanitarie e Ospedaliere italiane

Gli obiettivi della Ricerca «ICT nei PDTA»

Il campione

della Ricerca: l’area geografica

5 ASL su 8

5 AO su 5

5 ASL su 15

3 AO su 29

1 IRCCS su 5

4 ASL su 12

1 AO su 6

1 ARES

4 ASL su 12

1 AO su 4

1 ASL su 6

1 AO su 2

1 AO su 2

1 ASL su 5

1 IRCSS su

1

2 ASL su 5

1 AO su 3 1 ASL su 13

1 ASL su 8

1 AO su 5

1 ASL su 8

1 ASL su 5

43 Aziende 14 Regioni

338 PDTA

Lombardia: 129

Emilia Romagna: 67

Toscana: 40

Lazio: 26

Liguria: 14

Basilicata: 12

Campania: 10

Sardegna: 10

Sicilia: 9

Friuli: 8

Piemonte: 5

Puglia: 3

Umbria: 3

Calabria: 2

1

1

2

2

2

2

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4

4

4

7

9

9

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13

15

16

18

24

31

35

47

65

EMATOLOGICA

OCULISTICA

DERMATOLOGICA

IMMUNOLOGICA

TRAUMATOLOGICA

UROLOGICA

GASTROENTEROLOGICA

CHIRURGICA

MEDICINA INTERNA

NUTRIZIONALE

CURE PALLIATIVE

REUMATOLOGICA

INFETTIVOLOGICA

OSTETRICO-GINECOLOGICA

PSICHIATRICA

NEFROLOGICA

PEDIATRICA

MALATTIE RARE

ORTOPEDICA

RESPIRATORIA

ENDOCRINOLOGICA

NEUROLOGICA

CARDIOLOGICA

ONCOLOGICA

Le aree cliniche

dei PDTA

Campione: 338 PDTA complessivi

(di cui 10 PDTA non classificati)

Il livello istituzionale di definizione del PDTA

Lombardia Toscana

Emilia Romagna Umbria

Lazio Piemonte Basilicata

Campione: 337 PDTA

52%

34%

14%

0,3%

A livello di singola azienda

A livello interaziendale

A livello regionale

A livello nazionale

54 (16%)

266 (79%)

18 (5%)

PDTA consupportoinformatico

PDTA nonsupportatiinformaticamenteNon risponde

Campione:

338 PDTA

I PDTA supportati informaticamente

25 Aziende (su 43) hanno 54 PDTA informatizzati

% di PDTA informatizzati

sul totale aziendale

PDTA informatizzati

del campione

(25 strutture) PDTA totali per azienda

PDTA non informatizzati

del campione

(25 strutture)

54 179

Campione:

25 strutture con 233 PDTA complessivi

100% 75%

55%

50%

26%

20% 14%

11% 10% 60%

25%

22%

19%

12%

8% 30%

I PDTA informatizzati

per Azienda

Definizione del percorso Personalizzazione del percorso

Presa in carico e inserimento del paziente nel PDTA Diario medico e/o infermieristico e/o domiciliare

Order Management Farmacoterapia

Funzionalità per la rilevazione di parametri vitali Funzionalità di alert e di supporto delle decisioni cliniche

Consultazione digitale di referti e immagini da parte dei clinici Download dei referti via web

Funzionalità per l’integrazione tra paziente e i medici della struttura Tele-consulto

Tele-monitoraggio - Tele-assistenza Valutazione multidimensionale

Registrazione degli scostamenti BI e reporting

Funzionalità ICT a supporto dei PDTA Sviluppo

Soluzioni a supporto della progettazione e implementazione del

percorso

Gestione

Soluzioni a supporto dell’applicazione del PDTA, integrabili con le applicazioni

informatiche che gestiscono la documentazione di routine e la cartella

clinica dell’ospedale

Monitoraggio

Soluzioni a supporto del monitoraggio e controllo dello svolgimento del PDTA in

termini di tempi, costi ed esito

Il supporto ICT

ai PDTA

Le funzionalità presenti per ogni PDTA informatizzato

18

30

0

2

7

7

4

9

15

13

13

19

17

30

21

22

7

7

2

6

5

8

13

8

6

13

13

8

12

11

2

4

BI e sistemi di reporting a supporto del monitoraggio del percorso

Sistemi per la registrazione degli scostamenti nell’attuazione del percorso

Tele-monitoraggio - Tele-assistenza

Tele-consulto

Valutazione multidimensionale

Funzionalità per l’integrazione tra paziente e i medici della struttura (es. mail, web form, blog, forum, ecc.)

Download dei referti via web da parte dei cittadini

Funzionalità di alert e di supporto delle decisioni cliniche

Funzionalità per la rilevazione di parametri vitali

Order Management

Consultazione digitale di referti e immagini da parte dei clinici

Farmacoterapia

Diario medico e/o infermieristico

Presa in carico e inserimento del paziente nel PDTA

Funzionalità per la personalizzazione del percorso

Funzionalità per il disegno/progettazione del percorso

Funzionalità ad hoc utilizzata solo per i pazienti dello specifico PDTA Funzionalità usata anche per altri pazienti

Gestione del PDTA

Monitoraggio del PDTA

Sviluppo del PDTA

I benefici per ogni PDTA informatizzato: il punto di vista delle Aziende Sanitarie

26%

2%

28%

22%

42%

68%

68%

38%

76%

58%

66%

50%

26%

32%

Riduzione del tempo di degenza

Riduzione dei costi per l’Azienda

Riduzione degli errori clinici

Maggior empowerment del paziente

Maggiore integrazione ospedale-territorio

Migliore compliance alle linee guida e aiprotocolli

Migliore documentazione relativa alpaziente

Effettivamente raggiunti Potenzialmente raggiungibili Campione:

50 PDTA

Le barriere all’adozione di soluzioni ICT per i PDTA: il punto di vista delle Aziende Sanitarie

6%

11%

22%

22%

22%

39%

50%

56%

67%

78%

11%

17%

33%

33%

33%

44%

50%

61%

67%

94%

Scarsa conoscenza delle potenzialità degli strumenti ICT da partedelle funzioni aziendali

Difficoltà nell’identificare e valutare i benefici e quindi giustificare l’investimento

Aumento dei costi per la gestione del paziente

Limitata usabilità dei servizi/strumenti ICT

Limiti nelle tecnologie disponibili (immaturità delle tecnologie,assenza di soluzioni di mercato, ecc.)

Limitate risorse (economiche, tempo, persone) disponibili

Percezione di scarsa sicurezza e/o di garanzia sulla privacy deidati e delle informazioni

Difficoltà di coinvolgimento e resistenze degli utenti all’utilizzo dell’ICT

Percezione di maggiore impegno o di maggior controllo per glioperatori chiamati ad utilizzarlo

Mancanza di linee guida di sviluppo omogenee all’interno del Sistema Sanitario Regionale/Nazionale

Strutture che HANNO dichiarato PDTA informatizzati Strutture che NON hanno dichiarato PDTA informatizzati

Campione: 38 strutture

Le risorse limitate non sono più un alibi per

adottare soluzioni tecnologiche…

…occorre fornire linee di indirizzo e promuovere un ampio coinvolgimento per dare ordine ad un sistema che richiede un

governo integrato

Le condizioni che favoriscono

l’adozione di soluzioni ICT

per i PDTA: il punto di vista delle Aziende

Sanitarie

Campione: 40 strutture

26%

58%

74%

84%

84%

84%

5%

32%

63%

68%

89%

95%

Personalizzazione di strumenti ICT per lo specifico contestoaziendale

Definizione di normative, standard e linee guida da parte delleamministrazioni centrali

Creazione di tavoli di lavoro per il confronto e la collaborazione adiversi livelli (nazionale, regionale, inter aziendale, ecc.) in cui

condividere spunti e criticità legate ai temi ICT

Sollecitazioni e stimoli provenienti dai fornitori ICT

Consapevolezza della Direzione aziendale sull’importanza delle iniziative ICT

Formazione degli operatori/utenti all’utilizzo degli strumenti ICT

Strutture che HANNO dichiarato PDTA informatizzati Strutture che NON hanno dichiarato PDTA informatizzati

L’efficace utilizzo dell’ICT a supporto dei PDTA richiede uno sforzo congiunto del

management, degli operatori sanitari e della componente tecnica

Il PDTA è un modello in espansione che sta riscuotendo grande attenzione…

…ma per la sua natura interfunzionale, multidisciplinare, intra ed extra ospedaliera,

…necessita di una integrazione che i confini istituzionali hanno a volte trasformato in barriere allo sviluppo

Conclusioni

Ruolo dell’ICT ritenuto fondamentale ma situazione molto disomogenea e frammentata:

o scarsa maturità nell’utilizzo degli strumenti informatici

o uso dell’ICT non ancora pervasivo rispetto alle diverse funzionalità

o mancanza di soluzioni organizzative e tecnologiche ritenute di eccellenza e di riferimento per i PDTA

Problema di Governance:

o …aziende in attesa di una politica comune, come la definizione di linee guida di indirizzo e la creazione di tavoli di lavoro

o …aziende in attesa di stimoli all’informatizzazione provenienti dai vendor ICT

o …aziende che informatizzano «a silos» creando percorsi di fatto non integrati sotto il profilo tecnologico

È necessario che si crei una rete di stakeholder (soprattutto sul territorio) maggiormente coinvolti e informati sul ruolo e sui risultati dei PDTA,

in ottica di innovazione e sostenibilità del sistema sanitario

Conclusioni

È auspicabile un governo integrato delle iniziative di informatizzazione dei PDTA attraverso: o linee di indirizzo, che devono partire da una standardizzazione del dato affinché si possa

disporre di un set minimo di informazioni che abbiano lo stesso significato nei diversi contesti operativi

o un sempre maggior coinvolgimento, in termini di indirizzo e standard da seguire, delle aziende insieme al livello regionale e alle Agenzie Nazionali

L’utilizzo efficace dell’ICT per la valorizzazione dei PDTA richiede:

o commitment da parte del management o formazione per gli operatori sanitari

o coinvolgimento della componente tecnica

Il supporto dell’ICT ai PerorsiIl falso mito del «more is better» Il ciclo medio della Qualità...

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