Il ruolo della sorte deve avere un senso, non essere il paravento della nostra ignoranza.

Mel Greaves

Controllo vescicale e disturbi urinari

Luca CindoloUO Urologia AORN “G. Rummo”

Direttore Dott. Luigi Salzano

Struttura dell’intervento

PresentazioneBackgroundStrumenti urologici (terminologia e questionari)

Conoscenze attuali

Aspetti urodinamici (tracciati urodinamici)

Considerazioni terapeutiche

Background personale

Urologo (biologia e oncologia molecolare)Urodinamista (>5000 procedure urodinamiche)

Di cui circa 600 esami urodinamici invasiviNeuromodulazione

VIDEOURODINAMICAUtilizzo tossina botulinica

Disfunzioni visceraliDisfunzioni visceraliAltre aree Altre aree

specialistichspecialistichee

Sintomi urinariSintomi urinari(IPSS)

Evidenze Evidenze urodinamicheurodinamiche

TerapiaTerapiaFarmacologicaFarmacologica

Qualità Qualità di vitadi vita

Il dedalo neuro-uro-farmacologico

Severità Severità (Hoehn e Yahr score)

M. M. PARKINSONPARKINSON

DIAGNOSI

Quel che sappiamo

Età media alta – Comorbilità spintaCompresenza di sintomi (urinari e non) tipici dell’età e del sessoFarmacoterapia spesso complessaSintomi del basso tratto urinario (LUTS) frequentissimiPrevalentemente irritativiGravemente invalidanti

SINTOMI DELLA FASE SINTOMI DELLA FASE

DI RIEMPIMENTODI RIEMPIMENTO

NICTURIANICTURIA

POLLACHIURIA POLLACHIURIA

URGENZA MINZIONALEURGENZA MINZIONALE

INCONTINENZA DA INCONTINENZA DA

URGENZAURGENZA

INCONTINENZA NOTTURNAINCONTINENZA NOTTURNA

SCARSO VOLUME SCARSO VOLUME

VUOTATOVUOTATO

DOLORE DOLORE

SINTOMI DELLA FASE SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTODI SVUOTAMENTO

ESITAZIONE MINZIONALEESITAZIONE MINZIONALE

MITTO IPOVALIDOMITTO IPOVALIDO

MITTO INTERROTTOMITTO INTERROTTO

ALLUNGAMENTO DEL ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI TEMPO DI SVUOTAMENTOSVUOTAMENTO

SGOCCIOLAMENTO SGOCCIOLAMENTO

POST-MINZIONALEPOST-MINZIONALE

RITENZIONE URINARIARITENZIONE URINARIA

ISCURIA PARADOSSAISCURIA PARADOSSA

Sintomi urinari = LUTS (ICS 2002)

Disfunzioni vescicali = UD?

Uroflussimetria con RPM

Cistomanometria con studio Pressione/Flusso ed EMG sfinteriale

Cistografia retrograda, uretrocistoscopiaVideourodinamica

Questionario IPSS

1)

2)

6)

3)

4)

7)

5)

8)

Score normaleLieve <12

Moderato >12Grave >21

Domanda 8 a parte (QoL)

Quel che sappiamo

Araki, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 3,5 4H&Y stage

Pazienti sintomatici

Cattiva QoL

%

Quel che sappiamo340 soggetti con MP (mediana 70y)92% almeno 1 sintomo riempimento71% almeno 1 sintomo svuotamento

Nicturia: più frequente: 80% (non più fastidioso: disturbo severo 57%)

UUI : frequente: 57% (gravemente invalidante: disturbo severo

70%)Uso pads: 38% (disturbo severo: 56%)

Pesce, International Continence Society proceedings, 2003

Quel che sappiamo

>82% ne ha parlato con almeno 1 medico (34% uro, 27% neuro, 31%MMG, 5% gineco)

Correlazione positiva fra grado di disabilità di MP (H&Y score) e Urgenza minzionale (p <.004) e UUI (p <.006) Esitazione minzionale (p < .001) e difficoltà

svuotamento e tenesmo (p <.002) Uso di pads (p < .000)

Pesce, International Continence Society proceedings, 2003

Disfunzioni visceraliDisfunzioni visceraliAltre aree Altre aree

specialistichspecialistichee

Sintomi urinariSintomi urinari(IPSS)

Evidenze Evidenze urodinamicheurodinamiche

TerapiaTerapiaFarmacologicaFarmacologica

Qualità Qualità di vitadi vita

Il dedalo neuro-uro-farmacologico

Severità Severità (Hoehn e Yahr score)

M. M. PARKINSONPARKINSON

… dal sintomo … alla clinica …… alla diagnostica strumentale

Sintomi, riduzione della QoL, gravità e durata della malattia correlano positivamente

Esistono dei quadri UD tipici? Quali sono?

… ma i sintomi correlano con i quadri UD?E’ possibile prevedere l’esito del bilancio UD?Come?

Quadri urodinamiciIperattività detrusoriale neurogena con sinergia EMG sfinteriale (bradicinesia sfinteriale)

Ipo/areflessia detrusoriale

Dissinergia detruso/sfinteriale

Altri quadri (normalità o pattern specifici)

60-80%

16%

5%

Quadri urodinamici

Vuraml

0

100

Quraml/s

0

5

10

15

20

Uroflussometria#1

4 s 00:00 00:08 00:16 00:24 00:32 00:40 00:48

8,3 Vura: 79 m

l

INIZVB

MF VE

RPM: 30ml

Vinfusml

0

200

PdetcmH2O

0

50

100

PvescmH2O

0

50

100

PabdcmH2O

0

50

100

EMGuV

0

100

200

Quraml/s

0

5

10

Studio Pressione Flusso, EMG#1

60 s 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00

140 218235235238

INIZ P T FD TND

SD URCC

TT

TT

Quadri urodinamici

Vuraml

0

100

Quraml/s

0

5

10

15

20

Uroflussometria#1

20 s 00:00 00:40 01:20 02:00 02:40 03:20

INIZ

RPM: 350ml

Vinfusml

0

300

PdetcmH2O

0

20

40

PvescmH2O

0

20

40

PabdcmH2O

0

20

40

EMGuV

0

10

20

Quraml/s

0

5

10

Studio Pressione Flusso, EMG#1

25 s 01:52 02:42 03:32 04:22 05:12 06:02 06:52

114 209 286312314

FD ND TT

SD URCC

VBMP

Quadri urodinamiciFunzione detrusoriale progressivamente deteriorata e RPM (p <.0001) correlano con la severità della malattia

Parametri UD non correlano con severità della malattia

IPSS buon predittore di alterazioni UD

LUTS quantificati con IPSS sono utili per stimare la severità ed il tipo di disfunzione vescicale

Araki, J Urol 2000

Aspetti urodinamici: iperattività detrusoriale

Vinfusml

0

100

200

300

PdetcmH2O

0

20

40

PvescmH2O

0

20

40

PabdcmH2O

0

20

40

EMGuV

0

100

200

Quraml/s

0

5

10

Studio Pressione Flusso, EMG#2

35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00

161 187188192

INIZT

TT

ND SDUR

CC TT

T

Aspetti urodinamici e DD tra iperattività

detrusoriale neurogena e non neurogena

Capac. cistom max(ml)

Voliperat (ml)

UI (%)

Iper. detr.ampl

(cm H2O)

Pdet a Qmax (cm

H2O)

RPM median (ml)

Iper. detr.

non in MP

236 141 86 62 63 31

Iper. detr.in MP

195 ~75 36 52 35 0

Defreitas, 2003

Aspetti urodinamici e DD tra iperattività

detrusoriale neurogena e non neurogena

Vescica del Parkinson vs non Parkinson Più piccola Più “sensibile” Più “continente” Meno ostruita Svuota meglio

Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA

Patologia severa (ipo orto, parkinsonismo, segni piramidali), turbe urinarie più gravi e pressocchè costanti, UUI severa

Aspetti urodinamici e DD tra MP e MSA

Grave incontinenza, RPM elevatiCollo vescicale aperto all’inizio del riempimento, con possibile DDS (47%*)Iperattività detrusoriale (67*-91%§)Numero di Abrams/Griffiths bassoQuadro come da denervazione della vescica e del collo vescicale

EMG e videoUD essenziali*Stocchi 1993, §Sakakibara 2001

Aspetti terapeutici

Valutazione annuale urologica tuttiIn caso di LUTS e RPM = nullo

Anticolinergici long-releaseIn caso di LUTS e RPM circa 100ml

Alfalitici + AnticolinergiciIn caso di LUTS e RPM >100ml/sintomi severi

Bilancio UD + EMG

Aspetti terapeutici

!!!!! Incontinenza femminile da sforzo con quadri di urgenza (ipermobilità uretrale, cistocele)

!!!!! Turbe ostruttive severe con quadri di urgenza nel maschio (IPB, stenosi)

Aspetti terapeutici

Terapia comportamentale

Cateterismo intermittente

Neuromodulazione sacrale

Neurochirurgia

Atteggiamenti terapeutici

Patologia progressiva

Diagnosi anticipata e trattamento personalizzato per ottenere la più alta soddisfazione possibile (QoL index) ed evitare cadute del tono dell’umore

Lavoro in team “dedicati”