Il ruolo della cardiologia nucleare nello scompenso cardiaco

Dott. Davide Castagno e Dott.ssa Costanza Grasso

Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di TorinoAzienda Sanitaria Ospedaliera S.Giovanni Battista Torino

Lo scompenso cardiaco

Sindrome clinica complessa considerata la “via finale” comune di numerose patologie (cardiache e non)

Epidemia del millennio 1 ?

In generale, nei paesi occidentali 2 : prevalenza 1-2% (raddoppia ogni decennio di vita) incidenza 5-10 per 1000 ab./anno (da 40 anni in aumento)

1: McCullough PA et al. JACC 2002; 39: 60-92: Mosterd A et al. Heart 2007; 93:1137-1146

Eziologia dello scompenso cardiaco

Mosterd A et al. Heart 2007; 93:1137-1146

Cosa valutare nello scompenso cardiaco

Per guidare la terapia e stimare la prognosi dei pazienti affetti da scompenso cardiaco è utile valutare 1 :

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

1. (Dis)Funzione ventricolare sinistra

2. Rimodellamento

3. L’eventuale substrato ischemico (CAD)

4. La vitalità miocardica

Valutazione disfunzione sistolica VSx

Spesso definita dalla presenza di LVEF < 50% (accompagnata o meno da dilatazione VSx)

1: Hurst et al. The Heart 11° edition

Il clinico sceglie il tipo di imaging non invasivo in base a costi/accessibilità/necessità di valutaz. quantitative

Angiografia con radionuclidi 1 : “gold standard” per la valutazione della funzione VSx elevata riproducibilità fornisce informazioni su FE Vsx/Vdx, volumi, contrattilità

parietale regionale metodo dell’equilibrio e metodo del primo passaggio

Valutazione disfunzione diastolica VSx

Dal 30 al 40% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco presenta LVEF > 50% 1

1: Owan et al. NEJM 2006; 355,3 251-92: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

Angiografia con radionuclidi valuta 2 : indici di riempimento diastolico

(peak filling rate, time to peak filling e atrial contribution)

Più frequente in anziani, donne, ipertesi 1

Sono caratteristici 2 :EF conservata e normali volumi del LValterato riempimento con pressione diastolica aumentata

CAD e Scompenso CardiacoWork-up diagnostico nel paziente con Scompenso 1:

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

1. Valutazione di segni/sintomi

2. Dimostrazione disfunzione sistolica/diastolica

3. Ricerca sottostante cardiopatia ischemica

MPI (Myocardial perfusion imaging) in HF 1: sensibilità = 100% VPN ~ 100% specificità = 50% ( falsi positivi) comprensione fisiopatologia sottostante

Se il substrato è ischemico ?

Nei pazienti affetti da disfunzione VSx associata a cardiopatia ischemica la rivascolarizzazione può giovare inducendo 1-2 :

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 20032: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

1. Miglioramento dei sintomi

2. Inversione del rimodellamento

3. Incremento Fx Vsx (regionale e/o globale)

4. Miglioramento prognostico

VITALITA’ MIOCARDICA

Qualche definizione

MIOCARDIO VITALE (VIABILITY) 1

Miocardio “disfunzionante”, privo, o con rari esiti cicatriziali, irrorato da vasi coronarici malati. Può potenzialmente recuperare funzionalità se rivascolarizzato.

1: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-1142: Barnes et al. Am J Physiol Heart Circ 2002; 39:420-27

MIOCARDIO STORDITO (STUNNING)1

Miocardio alterato funzionalmente, in modo transitorio, in seguito a un evento ischemico acuto non letale. Episodi ripetuti di ischemia possono provocare “cumulative stunning”.

Qualche definizione 2

MIOCARDIO IBERNATO (HIBERNATION) 1-2

Alterazione persistente della funzionalità miocardica dovutaa una riduzione consistente e costante del flusso coronarico.

Può recuperare funzionalità se rivascolarizzato.

1: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-1142: Wijns et al. N Engl J Med 1998; 339:173-1813: Pagano et al. Heart 2001; 85:208-212

Metodiche per valutare la vitalità

Comprendono:

1: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

1. Ecocardiografia da stress con Dobutamina

2. Ecocardiografia con contrasto

3. SPECT con 201Tl o 99mTC

4. PET con 13NH3 e 18FDG

5. Risonanza magnetica cardiaca

Single-photon emission computed tomography (SPECT)

Quantità di uptake del tracciante

1: Udelson JE et al. Circulation 1994; 89:2552-612: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

Entità della vitalità conservata

Probabilità di recupero post rivascolarizzazione 1

Più comunemente sono utilizzati 2 :

Raccomandazioni ACC/AHA/ASNC

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

Rivascolarizzazione e miglioramento LVF

Diversi studi dimostrano miglioramento della LVEF (5%) nel 60% dei pz sottoposti a rivascolarizzazione 1-2

1: Pagano et al. Heart 2001; 85:208-2122: Bax JJ et al. J Nucl Med 2001; 42-79-863: Bax JJ et al. Circulation 2001; 104(suppl):I-314-3184: Di Carli MF et al. Circulation 1995; 9:3436-3444

Il recupero funzionale può richiedere fino a 14 mesi 3,ma si può evidenziare già precocemente

L’entità del miglioramento dei sintomi di scompenso cardiaco dopo rivascolarizzazione sembra correlata linearmente all’estensione del miocardio vitale 4

Quanto miocardio deve essere vitale?Per ottenere un miglioramento della LVEF (5%) laquota di miocardio vitale deve essere pari a:

1: Hanekom L et al. Circulation 2005; 112:3892-39002: Gerber BL et al. Eur Heart J 2001; 22:1961-17013: Bax JJ et al. J Nucl Med 2002; 43:795-8024: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

25% (se dimostrata con ecostress dobutamina1) 38% (se dimostrata con SPECT o PET 2-3)

Sono fattori predittivi di recupero funzionale: 4

la giovane età nei segmenti acinetici e discinetici l’assenza di

cicatrici o l’estensione per <25% dello spessore parietale delle stesse

Altri miglioramenti post-rivascolarizzazione

Talvolta, in assenza di incremento della funzione sistolica regionale e globale, si ha miglioramento dei sintomi

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 20032: Samady H et al. Circulation 1999; 100:1298-304

Altri parametri fisiologici possono miglioraredopo rivascolarizzazione di miocardio vitale 1 :

miglioramento della performance diastolica stabilizzazione del milieu aritmico

attenuazione del rimodellamento

Samady et al. hanno dimostrato in pazienti con malattia coronarica plurivasale e LVEF < 30% miglioramenti della sopravvivenza indipendenti dall’incremento della LVEF 2 :

Algoritmo diagnostico-terapeutico

1:Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114

Don’t forget !

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 20032: Eagle KA et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1262-347

“…for the clinician faced with a patient with CAD and LV dysfunction, thekey decision is wheter or not to proceed toward revascularization with an expectation of clinical benefit to the patient 1.The presence of active angina in the setting of LV dysfunction would itself suggest a clinical benefit from revascularization 2. Otherwise, radionuclide assessment of the extent of myocardial ischemia and viability can contribute importantly to a rivascularization decision…”

“…If substantial ischemia or viability of dysfunctional territories is found in the setting of stenotic coronary arteries technically amenable to revascularization, the literature would suggest a clinical benefit from revascularization. In the absence of substantial ischemia or viability, sucha benefit is significantly less likely 1.”

Ulteriori applicazioni L’imaging con radionuclidi può essere impiegato anche in 1 :

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

miocarditi cardiomiopatia dilatativa cardiomiopatia dilatativa da antracicline (epirubicina) rigetto post-trapianto allograft vasculopathy (ACAD) miocardite di Chagas coinvolgimento cardiaco in corso di sarcoidosi coinvolgimento cardiaco in corso di amiloidosi cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro

Ulteriori applicazioni 2

1: Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

patologie valvolari (SAo, IAo, IM) adulti con anomalie congenite cardiache

Grazie per l’attenzione !