Il pediatra dell’ospedale di rete ed il neonato asfittico:

valutazione e prassi

Francesca Saretta AAS” “Bassa Friulana-Isontina”

SOC Pediatria, Ospedale Palmanova

!   frequenza 1-4:1000 dei nati vivi (paesi sviluppati)

!   inversamente correlata all’EG e al PN

!   20% morti perinatali

!   è un problema dei Punti Nascita, non solo delle Patologie Neonatali

!   neonato asfittico non è sempre prevedibile

EPIDEMIOLOGIA

!   Conoscere e saper riconoscere i fattori di rischio

!   Individuare e valutare il neonato asfittico

!   Gestione del neonato asfittico (alla nascita, quando si deve trasferire, quando si può tenere e come seguirlo durante il ricovero)

Ruolo del pediatra

Fattori di rischio

!   Valutazione fattori di rischio PRIMA del parto:

!   fattori materni e placentari

!   fattori pre e peri-natali

!   Valutazione fattori di rischio DOPO il parto

!   fattori post-natali

Fattori di rischio

Fattori materni

!   ipertensione, ipotensione, ipossia da disordini cardiaci o polmonari, malattie vascolari

!   infezioni (corioamnionite), febbre in travaglio

!   diabete materno (gravidico e non)

!   malattie familiari trasmissibili al neonato (fibrosi cistica)

!   anomalie pregresse gravidanze (sepsi neonatale, malattie fetali/neonatali, SUPC/SIDS)

Fattori materni

! placenta: placentazione anormale, abruptio placentae, infarti, lacune, fibrosi

! utero: rischio rottura uterina, pregresso cesareo

! cordone: prolasso, nodi veri, giri funicolo, compressione, anomalie vascolari

Fattori pre-natali

!   fattori fetali:

!   anomalie ecografiche che possano essere causa di alterato adattamento neonatale (oligo-polidramnios, idrope, malformazioni fetali maggiori)

Fattori peri-natali

!   decorso di travaglio e parto (regolare? ventosa?); tracciato cardiotocografico (decelerazioni tardive)

!   presenza fattori di rischio per sepsi neonatale (tamponi materni, corioamnionite)

!   pH cordone e Apgar anormali (monitorare anche neonato “sano”)

!   necessità di manovre rianimatorie

Fattori post-natali

!   esame obiettivo: adattamento neonatale e neurologico (convulsioni), alterazioni cardio-respiratorie, oliguria, circolo periferico

!   presenza di dismorfismi

!   esami di laboratorio correlati a danno d’organo

!   sospetti errori congeniti metabolismo

Gestione

Gestione perinatale

! Durante il travaglio:

!   controllare FC (bradi/tachicardia) e anomalie ritmo, specialmente se accompagnate da meconio denso, forniscono possibile indizio di asfissia

!   imparare a leggere il tracciato cardiotocografico

!   non è “compito” del pediatra ma può dare utili informazioni soprattutto nelle situazioni di caos

Gestione perinatale

! Durante il parto: valutare posizione, manovre di aiuto, liquido amniotico, reattività estrazione, taglio cordone

! Dopo il parto: far inviare la placenta per istologico, chiedere subito pH, coordinare attività

!   ruolo infermiera pediatrica (anche di notte!!!)

Diagnosi

!   valutazione rischio perinatale

!   apgar basso e richiesta rianimazione neonatale

!   se apgar >6 a 5 minuti l’asfissia è poco probabile

!   apgar bassi possibili se anestesia generale materna

!   pH ombelicale: criteri incerti, ma pH<7 o deficit basi>16 mMol/L --> acidosi severa --> asfissia

Diagnosi sospetta

!   acidosi antenatale prolungata >1 ora

!   FC fetale<60 bpm

!   apgar ≼3 a ≽ 10 minuti

!   richiesta di ventilazione con PPC >1 minuto o primo pianto >5 minuti

!   convulsioni tra 12- 24 ore di vita

!   CFM/EEG alterati

Ipotermia

Polin&Yoder. Workbook of practical Neonatology

E se lo teniamo?

!   condizioni generali

! temperatura: attenzione a ipotermia e ipertermia

! perfusione: stabilità cardiovascolare e adeguata PA arteriosa sistemica sono importanti per mantenere un adeguato flusso cerebrale

!   attenzione stimoli sensoriali (tattili, luminosi, uditivi) e manipolazione

TRATTAMENTO POSTNATALE

!   convulsioni

!   generalmente iniziano entro 12 ore dalla nascita, aumentano di frequenza e tendono a risolversi in alcuni giorni

!   spesso sono sub-cliniche (visibili solo EEG) e nei neonati possono manifestarsi come cambiamenti improvvisi di PA, FC e Sat O2 --> necessità di inviare in TIN anche solo per esami specifici (CFM, ecografia cerebrale, EEG)

!   quelle determinate da HIE possono essere difficili da controllare

!   controllare sempre glicemia ed elettroliti

TRATTAMENTO POSTNATALE

!   ventilazione

! ipercapnia determina acidosi cerebrale e vasodilatazione cerebrale --> aumento del flusso alle aree non danneggiate e ischemia relativa a quelle danneggiate, aumentando ancora di più il danno (“steal phenomenon”)

!   eccessiva ipocapnia (CO2<25 mmHg) può diminuire la FC

! ipossiemia va trattata supplementando ossigeno ma fare attenzione all’iperossiemia che può diminuire la FC o esacerbare il danno da radicali liberi

TRATTAMENTO POSTNATALE

!   stato metabolico

! ipocalcemia: comune nell’asfissia; compromette la contrattilità cardiaca e può determinare convulsioni

! ipoglicemia: frequente nell’asfittico; aumenta il flusso cerebrale e peggiora il deficit energetico

! iperglicemia può aumentare i lattati cerebrali, danneggiare l’integrità cellulare, dare edema cerebrale e disturbare l’autoregolazione vascolare

TRATTAMENTO POSTNATALE

!   monitoraggio fluidi (entrate/uscite)

!   attenzione alla SIADH che compare 3-4 giorni dopo HIE (iponatremia, ipoosmolarità con ridotta diuresi e urine inappropriatamente concentrate)

!   controllare diuresi

!   controllare alimentazione (mangia? quanto e come mangia? suzione? vomito?)

TRATTAMENTO POSTNATALE

Non da ultimo...

!   Il neonato asfittico riguarda TUTTO il personale

!   Necessità di eseguire Corso Rianimazione Sala Parto almeno ogni 2 anni --> se i nati sono 1000 --> 1-2 asfittici/anno --> non tutto il personale “mantiene” il training

!   simulazione di casi?

!   Necessità/utilità di eseguire Corso di Stabilizzazione in attesa di trasporto (raccomandazioni SIN)

Grazie per l’attenzione