Il Paziente Diabetico: neuropatie e arteriopatie

Ist. Teologico “S.Tommaso” 08/09/200708/09/2007

““Ruolo del MMG, del Diabetologo, del Paziente, dell’Organizzazione Sanitaria”Ruolo del MMG, del Diabetologo, del Paziente, dell’Organizzazione Sanitaria”

A. Campisi

La tecnica del disease management valuta il processo d’assistenza relativo ad una patologia nel suo complesso e non per singoli casi o per particolari settori di intervento o di costo (es. la spesa farmaceutica, i ricoveri, la qualità di vita).

Esso, attraverso l’analisi di dati clinici, economici, sulla qualità di vita e sulla qualità percepita dell’assistenza, tende alla creazione di un modello dell’intero iter diagnostico-terapeutico e alla messa a punto di interventi sanitari capaci di ottimizzare i risultati clinici, la qualità dei servizi offerti al pazienti e i costi.

Ad ogni fase del processo, la valutazione di opportuni indicatori permette di identificare eventuali punti critici dell’assistenza e di intervenire con gli idonei correttivi.

La valutazione dell’efficienza ed efficacia dell’intervento integrato può essere demandata alla raccolta ed alla elaborazione annuale dei seguenti indicatori:

·       Numero dei ricoveri ospedalieri per complicanze acute·       Numero di visite mediche presso il curante·       Numero di visite specialistiche diabetologiche·       Numero di dosaggi di HbA1c·       Numero di visite oculistiche per Foo·       Numero dosaggi di creatininemia·       Numero di dosaggi di microalbuminuria·       Numero di pazienti che hanno praticato autocontrollo·       BMI·       Valore medio della HbA1c sul valore di riferimento·       Tipo di terapia·       Questionario sulla soddisfazione dei pazienti (da definire)

INDICATORIINDICATORI

Le tecniche del disease management si prestano Le tecniche del disease management si prestano molto ad essere applicate alla molto ad essere applicate alla gestione delle malattiegestione delle malattie cronichecroniche e quindi e soprattutto alla gestione del e quindi e soprattutto alla gestione del Diabete MellitoDiabete Mellito, perché si tratta di patologie molto , perché si tratta di patologie molto complesse che complesse che richiedono l’intervento di molti richiedono l’intervento di molti operatori sanitari i quali devono operare in stretta operatori sanitari i quali devono operare in stretta “integrazione” e comunicazione tra loro.“integrazione” e comunicazione tra loro.

-Diagnosi precoce della malattiaDiagnosi precoce della malattia

-Gestione del paziente dopo la diagnosi di diabeteGestione del paziente dopo la diagnosi di diabete

-Follow-up (controllo clinico periodico).-Follow-up (controllo clinico periodico).

-Situazioni nelle quali è opportuno inviare il -Situazioni nelle quali è opportuno inviare il paziente al Centro di Diabetologia o in ricovero.paziente al Centro di Diabetologia o in ricovero.

-Indicatori coi quali monitorare l’efficacia del -Indicatori coi quali monitorare l’efficacia del processo assistenziale.processo assistenziale.

Tappe del percorso sanitario “ idealeideale” che ogni paziente diabetico dovrebbe seguire dalla diagnosi di malattia in poi:

In pratica, il percorso prevede interventi prevalentemente assegnati al MMG ed altri specifici del Centro Diabetologico, coi punti “critici” nei quali il paziente è inviato agli uni o agli altri a seconda il momento dell’iter diagnostico, la situazione metabolica e la presenza di complicanze acute o croniche.

Medicina Generale e CD lavorano, dunque, con obiettivi obiettivi generali comunigenerali comuni e cercano di applicare le stesse linee guida comportamentali. L’obiettivoL’obiettivo è quello di migliorare l’assistenza al paziente diabetico ed ottimizzare le risorse umane ed economiche, attraverso l’offerta di un monitoraggio attivo da parte del MMG, attuato in stretta collaborazione trai Medici di Famiglia e i CD.

E’ dimostrato, infatti, che la gestione del paziente diabetico non può prescindere da una stretta collaborazionestretta collaborazione ed integrazione tra MMG e il CDintegrazione tra MMG e il CD e che le complicanze del diabete mellito sono in parte prevenibili e riducibili con un attento programma di monitoraggio e di cura della malattia.

Una gestione non coordinata è fonte di innumerevoli problemi per tutti gli attori coinvolti nel processo d’assistenza: duplicazione di interventi,talvolta ricoveri evitabili, duplicazione di interventi,talvolta ricoveri evitabili, difficoltà all’accesso ai servizi da parte dei diabetici, difficoltà all’accesso ai servizi da parte dei diabetici, carico di lavoro per i medici Specialisti del CD, aumento carico di lavoro per i medici Specialisti del CD, aumento dei costi,risultati clinici spesso deludenti, difficoltà da dei costi,risultati clinici spesso deludenti, difficoltà da parte dei MMG a gestire un paziente con molte patologie parte dei MMG a gestire un paziente con molte patologie e/o gravi complicanze, assistenza non omogenea sul e/o gravi complicanze, assistenza non omogenea sul territorio.territorio.

Ecco una serie di valori cui il diabetico deve prestare attenzione così come riportato dalle "Raccomandazioni 2005 dell'American Diabetes Association per i pazienti diabetici adulti in terapia insulinica", riprese anche dal Ministero della Salute italiano.

- Controllo glicemicoControllo glicemico :Emoglobina glicata < 7% Glicemia plasmatici capillare preprandiale 90-130 mg/dl  Glicemia plasmatica capillare postprandiale < 180 mg/dl - LipidiLipidi: LDL-colesterolo < 100 mg/dl   Trigliceridi < 150 mg/dl   HDL > 40 mg/dl

- Pressione arteriosaPressione arteriosa:  < 130/80 mmHg

Spesa annua in Italia in euro per paziente affetto da Malattia Diabetica:

Diabete non complicato 2.301 Complicato da macroangiopatie 6.043          “          “   microangiopatie 8.023 Complicato da Macro e Microangiopatie 10.792

L’evento legislativo più importante, anche se quasi completamente disatteso, è stato la “legge 115/1987” “Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito”, voluto dalla FAND (Federazione Nazionale Associazione Diabetici) e supportato dalle Società Scientifiche Diabetologiche.

Essa si prefiggeva di regolamentare ed organizzare il settore della diabetologia in Italia, istituendo i Servizi Specialistici di Diabetologia, attribuendo un grosso rilievo alla prevenzione e stabilendo la fornitura gratuita dei presidi diagnostici.La legge 115, inoltre, entrava nel merito della collaborazione con il MMG, figura d’importanza fondamentale nell’ “assistenza integrata” al diabetico.

Il 28 Agosto 1988Il 28 Agosto 1988 venne approvato e firmato l’atto di intesa Stato- Regioni che uniformava la disciplina trattata dalla legge 115 .

Nell’allegato 2 sono specificati i criteri di istituzione delle strutture diabetologicheistituzione delle strutture diabetologiche e i parametri organizzativi degli stessi.

Il sistema integrato di prevenzione ed assistenza risulta articolato nei seguenti servizi:

a) Assistenza di base (MMG)b) Servizi specialistici ambulatoriali diabetologicic) Servizi di diabetologia pediatricid) Servizi di diabetologia ospedalieri

Modello organizzativo per la collaborazione tra Medico di Medicina generale e Servizi di Diabetologia. La cura del diabetico ha come fondamentali obiettivi il mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica, e sociale del paziente. Questi obiettivi sono perseguibili e raggiungibili attraverso

·  la prevenzione primaria, ove possibile,·       la diagnosi precoce. ·       una corretta terapia che comprenda ·       l’educazione e la responsabilizzazione del diabetico, ·       la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia che sono oggi le maggiori determinanti dello scadimento della qualità di vita del diabetico e che rappresentano le principali generatrici degli elevati costi economici e sociali della malattia stessa.

ACCORDO AMD SIMG 1995ACCORDO AMD SIMG 1995 

La Regione Sicilia ha emanato un Decreto Presidenziale in data 11maggio 2000, con il quale ha varato il Piano Sanitario Regionale. Taledocumento al punto 3, paragrafo 5. indica la classificazione degli Ospedalie dei Dipartimenti Ospedalieri.In tale sede il documento recita: “ Al fine di consentire un adeguatosviluppo ed integrazione della rete diabetologica regionale, nonché perassicurare la collaborazione specialistica con i MMG e Pediatria di Baseper i programmi di educazione all’autocontrollo domiciliare, e diconsulenza specialistica per la prevenzione delle complicanze, i DDGGdelle AASSLL organizzeranno l’attività di diabetologia territoriale con icompiti previsti dalla lettera a) dell’art.5 della legge 115/1987.

Al punto 5, paragrafo 3, comma 19 evidenzia le patologie diparticolare rilievo sociale e si riferisce in particolare al:“diabete mellito, patologia per la quale è necessario un continuomiglioramento e la costante verifica della qualità dell’assistenza, così come previsto nel PSN.

    -  Prevenire la malattia diabeticaPrevenire la malattia diabetica : individuando i soggetti a rischio e predisponendo su di essi opportuni controlli.

-  Porre la diagnosi di diabete mellitoPorre la diagnosi di diabete mellito, anche tramite l’ausilio di opportuni supporti diagnostici di laboratorio.·   

   - ProgrammareProgrammare valutazione periodica clinica adeguatavalutazione periodica clinica adeguata. . Per il paziente affetto da diabete non insulino-trattatoPer il paziente affetto da diabete non insulino-trattato·    

 -  Prescrivere la corretta terapiaPrescrivere la corretta terapia   -  Correggere i comportamenti alimentari Correggere i comportamenti alimentari erratierrati.·    

 - Sorvegliare gli effetti collateraliSorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre terapie in corso.·     

  - Inviare il proprio paziente al Servizio di DiabetologiaInviare il proprio paziente al Servizio di Diabetologia

·       per consulenza su specifici problemiper consulenza su specifici problemi ·       ·       per particolari situazioni morboseper particolari situazioni morbose.  ·     

-  Assicurare un'adeguata assistenza domiciliareAssicurare un'adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non al paziente diabetico non

deambulante, potendo attivare l'assistenza domiciliare integratadeambulante, potendo attivare l'assistenza domiciliare integrata (A.D.I.)  

Aspetti organizzativi della gestione Compiti del Medico di Medicina Generale

La cartella personale (cartacea e/o informaticaLa cartella personale (cartacea e/o informatica) del paziente diabetico è il mezzo indispensabile per la corretta gestione integrata della malattia.Deve registrare (in maniera sintetica) i seguenti dati:                anagrafici e riferimenti sanitari                anamnestici (specifici) alla data di compilazione della cartella personale che devono comprendere                               data di esordiodata di esordio                                                              tipo di diabete all’esordiotipo di diabete all’esordio                                                              data di comparsa delle complicanzedata di comparsa delle complicanze                                                              patologie associatepatologie associate                                                              farmaci assuntifarmaci assunti                aggiornamento periodico che deve comprendere i dati:                               clinici e terapeutici                               strumentali                               laboratoristiciDeve contenere specifici spazi per la reciproca comunicazioneDeve contenere specifici spazi per la reciproca comunicazioneDeve contenere una griglia sinottica per l’evidenziazione dei problemi

Sarebbe opportuno che ogni paziente diabetico eseguisse

ogni 3-4 mesi                glicemia a digiuno e postprandialeglicemia a digiuno e postprandiale                                esame urine almeno per glicosuria, chetonuria,nitriti e leucocitiesame urine almeno per glicosuria, chetonuria,nitriti e leucociti                                valutazione (da parte del medico) dell’autocontrollo eseguito dal paziente mediante il   valutazione (da parte del medico) dell’autocontrollo eseguito dal paziente mediante il            dosaggio della glicosuria a digiuno e postprandialedosaggio della glicosuria a digiuno e postprandiale                                Peso e pressione arteriosaPeso e pressione arteriosa

ogni 6 mesi                HbA1c (di norma)                Visita medica generale

ogni anno                Microalbumunuria (sulle prime urine del mattino)                Creatinina (sarebbe opportuno calcolare la clearance)- Uricemia                Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi)                Se indicati:            Parametri epatici (AST - ALT - gGT - ELF Proteica)                                               Elettroliti plasmatici                                               Fibrinogeno                                               Acido lattico

ogni 18-24 mesi                Elettrocardiogramma                Esame del fondo dell’occhio                Indice di Windsor                Valutazione della neuropatia sensitivo-motoria ed autonomica 

 

Temporizzazione dei controlli

Visita diabetologica anticipata se, malgrado aggiustamenti terapeutici:                -sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico                -glicemie ripetutamente superiori a 180 mg%                -HbA1c > 8.5

ogni sei mesiogni sei mesi                glicemia a digiuno e postprandiale                peso corporeo e pressione arteriosa

ogni annoogni anno                             Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi)

ogni due anniogni due anni                visita diabetologica 

Sarebbe opportuno che il paziente con ridotta tolleranza agli zuccheri(IGT) Sarebbe opportuno che il paziente con ridotta tolleranza agli zuccheri(IGT) eseguisse:eseguisse:

Il Medico di Medicina Generale deve essere dotato di:                Glucometro con relativi reagentiGlucometro con relativi reagenti                                Striscie reattive per urina almeno per glicosuria, chetonuria, Striscie reattive per urina almeno per glicosuria, chetonuria,               BilanciaBilancia                                Cartella clinica specificaCartella clinica specifica

Il Medico di Medicina Generale può essere dotato di:                DiapasonDiapason                                OftalmoscopioOftalmoscopio                                ElettrocardiografoElettrocardiografo

                - Anamnesi orientata alla malattia diabetica- Anamnesi orientata alla malattia diabetica                        - Rilevamento della pressione arteriosa in posizione seduta- Rilevamento della pressione arteriosa in posizione seduta                                                              dei polsi periferici (almeno tibiale posteriore pedidio e carotideo)dei polsi periferici (almeno tibiale posteriore pedidio e carotideo)                                                              e dello stato di idratazionee dello stato di idratazione                                - Esame del piede e annessi- Esame del piede e annessi                                - Esame neurologico- Esame neurologico                              - sensibilità superficialesensibilità superficiale                                                            - forza- forza                                                            - riflessi osteotendinei almeno rotuleo ed achilleo- riflessi osteotendinei almeno rotuleo ed achilleo

La visita periodica al paziente diabetico del Medico di Medicina Generale deve comprendere

¨    Prevenzione primaria e secondariaPrevenzione primaria e secondaria del diabete mellito;

¨    Prevenzione delle sue complicanzePrevenzione delle sue complicanze;;

¨    Terapia in situazioni di particolare necessità clinicaTerapia in situazioni di particolare necessità clinica;;

¨    Consulenza diabetologica con il medico di medicina generaleConsulenza diabetologica con il medico di medicina generale e le altre strutture ove siano assistiti cittadini diabetici;

¨    Consulenza con divisioni e servizi ospedalieriConsulenza con divisioni e servizi ospedalieri in occasione dei ricoveri di cittadini diabetici;

¨    Addestramento, istruzione, educazioneAddestramento, istruzione, educazione del cittadino diabetico;

¨    Collaborazione con le unità sanitarie localiCollaborazione con le unità sanitarie locali per tutti i problemi di politica sanitaria riguardanti il diabete.” 

Compiti del Servizio di Diabetologia

I servizi di diabetologia svolgono in particolare i seguenti compitiI servizi di diabetologia svolgono in particolare i seguenti compiti ::

- attrezzature per rilevazione glicemia                - attrezzature per es. urine                - attrezzature per rilevazione dati antropometrici                - materiale educativo                - materiale per pronto soccorso diabetologico                - attrezzature per la valutazione delle complicanze di competenza (quando non demandate tramite accordi con altri servizi) 

L’ambulatorio specialistico diabetologico deve possedere               

                - dati anagrafici ed anamnestici del pazientedati anagrafici ed anamnestici del paziente                                - peso ed altezza- peso ed altezza                                - diagnosi e terapia- diagnosi e terapia                                                              - stato delle complicanze oculari- stato delle complicanze oculari                                - stato delle complicanze cardio-vascolari- stato delle complicanze cardio-vascolari                                - stato delle complicanze neurologiche- stato delle complicanze neurologiche                                - stato delle complicanze renali- stato delle complicanze renali                                                                        e data della loro utlima valutazionee data della loro utlima valutazione                                - pressione arteriosa- pressione arteriosa                                -indici di -indici di controllo metabolicocontrollo metabolico con la determinazione della HbA1c con la determinazione della HbA1c 

La cartella clinica deve contenere

- sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acutoacuto

- inadeguato compenso metabolico (ipoglicemie ripetute, glicemia > inadeguato compenso metabolico (ipoglicemie ripetute, glicemia >

400 mg/dl )400 mg/dl )

- gravidanza in donna diabetica o comparsa di diabete gravidanza in donna diabetica o comparsa di diabete in corso di gravidanzain corso di gravidanza

- ulcera al piede o severe lesioni ischemiche e/o ulcera al piede o severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferioriinfettive agli arti inferiori

Il controllo presso la struttura diabetologica va prescritto Il controllo presso la struttura diabetologica va prescritto con urgenza percon urgenza per:

- diagnosi e tipizzazione di diabete mellito all’esordio clinico.diagnosi e tipizzazione di diabete mellito all’esordio clinico.

- scompenso metabolico cronico ( fallimento secondario alle scompenso metabolico cronico ( fallimento secondario alle sulfaniluree,instabilità glicometaboliche)sulfaniluree,instabilità glicometaboliche)

- follow-up delle complicanze croniche con accertamenti follow-up delle complicanze croniche con accertamenti pluridisciplinari a grado medio- elevato di invasivitàpluridisciplinari a grado medio- elevato di invasività

- - diabete gestazionale o gravidanza in donna con diabetediabete gestazionale o gravidanza in donna con diabete

- - avvio della terapia insulinica con infusione sottocutanea continuaavvio della terapia insulinica con infusione sottocutanea continua

- - studio e cura del piede diabetico (preferibile DH)studio e cura del piede diabetico (preferibile DH)

Il controllo presso la struttura diabetologica è programmabileIl controllo presso la struttura diabetologica è programmabile

- - presenza di chetonuriapresenza di chetonuria

- - ripetuti processi settici (soprattutto alle vie urinarie)ripetuti processi settici (soprattutto alle vie urinarie)

- - modificazioni del visusmodificazioni del visus

- - incontinenza e/o ritenzione di urinaincontinenza e/o ritenzione di urina

- - impotenza del maschioimpotenza del maschio

- - gravi segni di disidratazionegravi segni di disidratazione

-comparsa di alterazioni cliniche e/o umorali di alterata funzione comparsa di alterazioni cliniche e/o umorali di alterata funzione renale.renale.

- - in previsione di intervento chirurgico maggiorein previsione di intervento chirurgico maggiore

Condizioni essenziali affinchè il progetto di gestione integrata della malattia diabetica possa trovare una concreta applicazione sul territorio nazionale sono che: - vengano elaborati ed applicati specifici programmi di formazione in campo diabetologico ed educativo - si realizzi una condivisione degli obiettivi generali del progetto.

Gli Attori principali per la prevenzione, diagnosi e terapia della malattia diabetica sono: 1) Medico di Medicina Generale 2) Specialista Diabetologo 3) Il Paziente

“E’ un vero peccato che impariamo E’ un vero peccato che impariamo le lezioni della vita quando non ci le lezioni della vita quando non ci servono più”.servono più”.Oscar Wilde

Il diabete mellito è attualmente descritto come un’epidemia, alla cui base vi sono l’obesità ed uno stile di vita sedentario.Si stima infatti che nel 2025 ben 300 milioni di persone ne saranno affette in tutto il mondo.

Se classifichiamo le malattie da un punto di vista strettamente pratico, facendo cioè riferimento alle loro conseguenze patologiche e alla loro rilevanza come causa di mortalità, il Diabete di tipo 2 dovrebbe essere classificato come

“ Malattia Vascolare” o meglio come “malattia Cardiovascolare associata a malattia Cardiovascolare associata a iperglicemia”.iperglicemia”.

Una malattia cardiovascolare

con epi-fenomeno metabolicocon epi-fenomeno metabolico

Diabete mellito

Le cardiopatie sono la maggior causa di mortalità e di morbilità nei diabetici, e numerosi studi suggeriscono come l’aumento del rischio di svilupparle non sia esclusivo dei pazienti con diabete tipo I o II, ma includa anche i cosiddetti stati pre-diabetici quali l’elevata glicemia a digiuno, la ridotta tolleranza al glucosio

Fra le malattie cardiovascolari il ruolo principale viene attribuito certamente alla malattia coronarica, ma spesso si trascura come essa si sviluppi su di un substrato peculiare del paziente diabetico:

la cardiomiopatia diabetica. Indipendentemente dalla coronaropatia, infatti, i pazienti diabetici presentano un aumentato rischio di sviluppare scompenso cardiaco

La cardiomiopatia diabetica è stata descritta per la prima volta nel 1972 in quattro pazienti diabetici, con sintomi di scompenso cardiaco in assenza di ogni altro fattore di rischio per insufficienza ventricolare

Essa si caratterizza per una cascata di cambiamenti a livello miocardico che portano allo sviluppo di  fibrosi, ipertrofia ventricolare ed anormalità microcircolatorie: queste complicazioni compromettono la funzione cardiaca risultando infine nello scompenso

Mentre le alterazioni ultrastrutturalialterazioni ultrastrutturali del cuore compaiono molto precocementeprecocemente nel corso della malattia, la presenza dei sintomi è tardiva: è stato infatti descritto un intervallo di circa 10 anni tra l’inizio della patologia e la comparsa dei segni / sintomi di disfunzione cardiaca

La cardiomiopatia diabetica è caratterizzata nelle fasi iniziali della sua progressione dalla presenza di disfunzione diastolica che, come è ben documentato in letteratura, si riscontra anche in pazienti con diabete ben controllatocontrollato in assenza di qualsiasi malattia cardiaca riconoscibile clinicamente.

Valutazione con ecocardiografia Doppler pulsato delle velocità di flusso transmitralico. Iniziale disfunzione diastolica o alterato rilasciamento ventricolare, con inversione delle velocità tra la componente di svuotamento “passivo” e la componente atriale: rapporto E/A<1, prolungamento della discesa dell’onda E (tempo di decelerazione).

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione

La diastole è definibile come la fase del ciclo cardiaco durante la quale il cuore non genera forza contrattile, ed occupa circa i 2/3 di un normale ciclo.

necessità di individuare uno strumento di indirizzo clinico-terapeutico orientato soprattutto sulle aree di criticità:

-carenza di sistematicità e continuità nel trattamento e nel -monitoraggio del paziente diabetico;

-carenza di programmi finalizzati alla “educazione” dei pazienti nella gestione della malattia;

-mancata identificazione dei rispettivi ruoli dei MMG e degli Specialisti;

-diverso approccio al paziente da parte degli specialisti operanti nelle diverse strutture.Il Percorso Diagnostico terapeutico è quindi finalizzato ad individuare modalità operative che consentano l’integrazione tra assistenza primaria e strutture specialistiche, al fine di garantire la continuità assistenziale del paziente diabetico.E’ rivolto ai MMG e ai Medici Specialisti operanti presso Strutture Ospedaliere Accreditate

Molti pazienti spesso non si accorgono di questa condizione perché i sintomi possono essere lievi (un leggero aumento della sete e della necessità di urinare) o non esserci per niente. Comunque, l'aumento dei livelli di glucosio nel sangue può causare danni agli organi (come ai reni o agli occhi) o ai vasi sanguigni. E' questo il motivo per cui i medici e i diabetologi raccomandano a tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni di sottoporsi a controlli per verificare la presenza di Diabete Mellito di tipo 2 o di condizioni che ne favoriscono la comparsa. Bisogna, inoltre, sottoporsi a controlli se sono presenti i seguenti fattori di rischio:

a) Avere un IMC superiore a 25

b) Avere genitori o fratelli affetti da Diabete

c) Essere una donna che ha partorito bambini di peso superiore a 4 chili

d) Appartenere ad una razza a rischio come quella ispanica (i Messicani o i Latinoamericani), quella africana e quella americana (come gli Indiani Pima)

Il diabete mellito è attualmente descritto come un’epidemia, alla cui base vi sono l’obesità ed uno stile di vita sedentario.

Si stima infatti che nel 2025 ben 300 milioni di persone ne saranno affette in tutto il mondo.