Corso di Formazione Specifica in Medicina GeneraleCorso di Formazione Specifica in Medicina Generale

IL PAZIENTE CON IL PAZIENTE CON PROBLEMI PROBLEMI

ADDOMINALIADDOMINALI

LL ’’ ADDOME ACUTOADDOME ACUTO

LE MALATTIE INFIAMMATORIE LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI CRONICHE INTESTINALI

LA MALATTIA CELIACALA MALATTIA CELIACA

LA DISPEPSIALA DISPEPSIA

LL ’’ ADDOME ACUTOADDOME ACUTO

…………………… anche i chirurghi a volte sbagliano anche i chirurghi a volte sbagliano questa diagnosi.questa diagnosi.Facciamo il possibile per alleviar loro il lavoro!Facciamo il possibile per alleviar loro il lavoro!

L’addome acuto è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza singola o in varia associazione di: • dolore addominale, • irritazione peritoneale, • turbe della motilità intestinale, • shock.

Tale situazione insorge solitamente in modo brusco, spesso con quadro clinico di estrema gravità e con la evidente necessità di giungere al più presto ad una diagnosi che consenta il più appropriato trattamento nel giro di poche ore, pena il rischio di perdere il paziente.

EZIOPATOGENESI

CAUSE INTRAPERITONALI:

1) Flogosi peritoneale: • chimica (perforazione ulcera peptica, rottura cisti ovarica, rottura di follicolo

di Graaf)• batterica, solitamente secondaria a perforazione di visceri cavi;

2) Flogosi intestinale:• diverticolite• diverticolite di Meckel, • colite amebica -batterica;

3) Processi flogistici di: • visceri solidi (pancreatite, epatite, ascesso pancreatico, splenico, epatico), • strutture pelviche (salpingite, ascesso tubo-ovarico, endometrite), • strutture mesenteriche (linfoadeniti batteriche,virali, appendicite epiploica);

4) Occlusione/distensione acuta visceri cavi;

5) Torsioni (torsioni omento, torsione / degenerazione di fibromi in gravidanza);

6) Emoperitoneo (gravidanza ectopica, rottura aneurisma aortico, rottura splenica o epatica);

7) Ischemia (trombosi mesenterica, infarto splenico, epatico, ischemia omento);

8) Neoplasie;

9) Traumi chiusi, aperti, iatrogeni;

CAUSE EXTRAPERITONEALI:

1) Genito–urinarie (litiasi vie escretrici, pielonefrite, ascesso perineale, prostatite, vescicolite, epididimite, torsione testicolare, minaccia di aborto)

2) Polmonari (polmonite, empiema, embolia polmonare, infarto,pnx);

3) Cardiache (ischemia/infarto, pericardite acuta);

4) Metaboliche (porfiria intermittente acuta, febbre familiare mediterranea, ipolipoproteinemia, emocromatosi, edema angioneurotico ereditario);

5) Endocrine (chetoacidosi diabetica, iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipotiroidismo, insuff. surrenalica acuta);

6) Muscolo-scheletriche (artrite/discopatia toracolombare, ematoma del m. retto);

7) Neurogeniche(epilessia addominale, tabe dorsale, H. Zoster, osteomielite del midollo, sclerosi multipla);

8) Infiammatorie (LES, PAN, dermatomiosite, sclerodermia, porpora di Schonlein–Henoch);

9) Infettive: batteriche, parassitarie, malaria, virali (morbillo, parotite,mononucleosi);

10) Ematologiche (leucemie acute, stato emolitico acuto, falcemia acuta);

11) Tossiche (tossine batteriche/fungine, veleni animali, cianuro, droghearsenico);

12) Retroperitoneali (emorragie surrenali spontanee);

13) Psicogene.

QUADRO CLINICO QUADRO CLINICO DELLDELL’’ADDOME ADDOME

ACUTOACUTO

- Dolore addominale (spontaneo, alla palpazione, di tipo viscerale, somatico o riferito);

- Reazione di parete (localizzata o diffusa);

- Turbe della peristalsi (incremento, arresto totale o localizzato);

- Sintomi associati (nausea, vomito, febbre, tachicardia, ipotensione arteriosa, contrazione della diuresi, shock, emorragia digestiva).

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• Corretta anamnesi

• Accurato esame obiettivo

• Valutazione radiologica e strumentale essenziale

Durante l’esame del paziente è importante considerare:

• Sesso ed età• Sede e modalità di insorgenza del dolore• Irradiazione del dolore• Intensità del dolore• Tipo di dolore

Sede del DoloreSede del Dolore

ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasversoRene destro

StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoRene sinistro

AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie

Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie

IL DOLORE

E’ l’unico sintomo comune a tutte le forme, che rapp resenta il segnale d’allarme causato dalle condizioni morbose .

Il dolore è provocato da:- Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici

presenti nella tonaca muscolare, liscia)- Distensione della capsula degli organi parenchimato si

(recettori algici presenti nelle capsule- fegato, mi lza, reni,….)

- Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul periton eo (il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello v iscerale agli stimoli algogeni)

- Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi s ensitivi- Ischemia attraverso la produzione di cataboliti tos sici

Punti dell’ulcera gastrica (1,2,3) e duodenale (4)E’ descritta pure un’area posteriore, che coincide col punto pancreatico posteriore (fig. a destra)

Zpc: area pancreatico-coledocica di Chauffard

Pv: punto vescicolare o colecisticoPp: punto pancreatico di Dejardins

Al dolore addominale possono associarsi sintomi generali quali:

• Anoressia• Lipotimia• Nausea• Vomito• Diarrea• Stipsi• Disturbi urinari e ginecologici

Diagnostica di laboratorio:

• Emocromo con formula leucocitaria

• Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Amilasemia Bilirubinemia, Transaminasemia,.

• Prove di coagulazione

• Elettroliti sierici

• Esame delle urine

Diagnostica per immagini:

• Rx diretta dell’addome in posizione supina e in ortostatismo

• Esami radiologici contrastografici

• Ecografia

• TAC

Diagnostica strumentale:

• Endoscopia digestiva

• Laparoscopia

Classificazione eziologica delle peritoniti acute:

• Peritoniti da perforazione

• Peritoniti di origine infiammatoria

• Peritoniti di origine non infiammatoria (emoperitoneo)

PERITONITI DA PERFORAZIONE

STOMACO E DUODENO

Perforazione di ulcera peptica (gastrica/duodenale)

• violenta sintomatologia di esordio• dolore “a colpo di pugnale”• localizzazione epigastrica• posizione supina obbligata• tachipnea e tachicardia

Dopo4-6 ore• ipotensione e shock• progressiva distensione addominale• ileo adinamico

PERITONITI DA PERFORAZIONE

STOMACO E DUODENO

E. O.:

• contrattura di difesa

• Blumberg positivo

• scomparsa dell’aia di ottusità epatica

• rallentamento dei rumori peristaltici

PERITONITI DA PERFORAZIONE

VIE BILIARI

Spandimento endoperitoneale di bile (flogosi acute, tumori, lesioni vie biliari extraepatiche):• Dolore sordo poi violento• Localizzazione in ipocondrio dx• Spesso irradiato alla scapola omolaterale• Nausea e vomito

Dopo alcune ore:• febbre• tachicardia• grave disidratazione• ittero o subittero (se presente ostruzione)

PERITONITI DA PERFORAZIONE

VIE BILIARI

E.O.:

• addome disteso

• contrattura di difesa

• Blumberg positivo

• ileo paralitico

PERITONITI DA PERFORAZIONE

INTESTINO TENUE

Perforazioni

• Dolore “a colpo di pugnale”• Localizzazione periombelicale• Tachicardia

E.O.• Contrattura di difesa• Blumberg positivo• Scomparsa dell’aia di ottusità epatica• Silenzio peristaltico

PERITONITI DA PERFORAZIONE

COLON

Malattia diverticolare, neoplasia, colite ulcerosa, colite ischemica

• Dolore addominale diffuso di tipo gravativo• Localizzazione in ipogastrio, fossa iliaca dx o sx, mesogastrio• Chiusura dell’alvo a feci e gas• Febbre• Tachicardia e tachipnea• Iperestesia cutanea

E.O.: • Contrattura di difesa• Blumberg positivo• Scomparsa dell’aia di ottusità epatica• Arresto della peristalsi

PERITONITI DI ORIGINE INFIAMMATORIA

APPENDICITE

• Dolore sordo o crampiforme prima in regione epigastrica e successivamente localizzato in fossa iliaca dx .

• La migrazione del dolore è da ritenersi caratteristica, anche se incostante.

• Nausea e vomito• Alterazioni della canalizzazione (diarrea o stipsi)

Più tardivamente può comparire:• Febbre• Alvo chiuso a feci e gas

APPENDICITE

E.O.:Segni semeiologici di particolare importanza:• Mc Burney• Blumberg• Ileo-psoas• Contrattura di difesa (limitata o diffusa)• Diffuso meteorismo• Peristalsi normale o esaltata• All’esplorazione rettale e vaginale spiccata dolorabilità a livello del cavo di Douglas

Dolorabilità e reazione a manovre semeiologiche (punti dolorosi)

Punti e segni appendicolari- punto di Mc Burney (1)- punto di Morris (2)- punto di Munro (3)- punto di Lanz (4)- punto di Clado (5)- punto di Jalaguier (6)- segno di Rovsing(dolore ds alla compressione a sn)

- segno dell’ileo-psoas(sollevamento coscia contro pressione di mano opponente)

- segno dell’otturatore(adduzione della coscia flessa contro pressione di mano opponente)

PERITONITI DI ORIGINE INFIAMMATORIACOLECISTITE

Complicanza della litiasi biliare. • Dolore gravativo in ipocondrio dx• Irradiazione sottoscapolare, epigastrica, retrosternale• Vomito biliare e febbre• Possibile presenza di subittero/ittero• Possibile alvo chiuso a feci e gas (ileo adinamico)

E.O.• Ridotte escursioni respiratorie• Distensione addominale• Contrattura di difesa• Blumberg e Murphy positivi• Timpanismo circostante all’area flogistica• Peristalsi rallentata

PERITONITI DI ORIGINE INFIAMMATORIA

PANCREATITE

• Dolore ingravescente o violento, trafittivo

• Localizzazione epigastrica

• Irradiazione a cintura (forme necrotizzanti)

• Nausea e vomito

PANCREATITE

E.O.• Tachicardia• Pallore e sudorazione fredda• Può essere presente ittero o subittero• Discreta distensione addominale• Contrattura di difesa• Segno di Grey Turner (aree ecchimotiche nella regione dei fianchi)

• Segno di Cullen (aree ecchimotiche nella regione periombelicale)

• Segno di Fox (aree ecchimotiche al di sotto del legamento inguinale

PERITONITI DI ORIGINE INFIAMMATORIA

DIVERTICOLITE

Complicanza della malattia diverticolare

• Dolore intenso • Irradiazione in regione ipogastrica• Febbre elevata• Disuria• Alvo diarroico o chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE

E.O.

• Contrattura di difesa• Massa palpabile dolente• Diffuso timpanismo colico a monte• Ipoperistaltismo• Rumori metallici

PERITONITI DI ORIGINE NON INFIAMMATORIE

EMOPERITONEO

Cause:

• Spontaneo o post-traumatico

• 90% rottura di organi parenchimatosi

• Rottura di AAA

• Rottura di gravidanza tubarica

EMOPERITONEO

Si presenta con:

• Dolore acuto trafittivo• Rapida anemizzazione• Contrazione della diuresi• Sudorazione fredda

E.O.

• Addome disteso• Rallentamento peristaltico• Dolorabilità alla esplorazione rettale e vaginale• Zone di ottusità

SINDROMI OSTRUTTIVE MECCANICHE

DUODENO

• Vomito “a getto” privo di bile (ostruzione a livello pilorico)• Vomito biliare (ostruzione sottopapillare)• Vomito a contenuto enterico (ostruzione a livello del digiuno prossimale)

• Grave disidratazione

DUODENO

E.O.

• Tumefazione epigastrica

• Guazzamento all’auscultazione

SINDROMI OSTRUTTIVE MECCANICHE

INTESTINO TENUE

VOLVOLO, INVAGINAZIONE INTESTINALE, STROZZAMENTO DA BRIGLIA, NEOPLASIA.

• Dolore improvviso• Localizzazione periombelicale• Nausea• Vomito• Febbre elevata

INTESTINO TENUE

E.O.:

• Polso frequente e molle

• Presenza di eventuali pregresse cicatrici

• Aree di timpanismo

• Iperperistaltismo e rumori metallici

SINDROMI OSTRUTTIVE MECCANICHE

COLON

VOLVOLO, NEOPLASIE, DIVERTICOLITI.

• Dolore intenso localizzato inizialmente in regione mesogastricapoi ai quadranti laterali

• Irradiazione verso il basso a destra (volvolo del cieco) o a sinistra (volvolo del sigma)

• Febbre • Tachicardia

COLON

E.O.

• Distensione addominale

• Timpanismo enterocolico di diversa entità

• Rallentamento della peristalsi

ADDOME ACUTO VASCOLARE

• Rottura di aneurisma

• Infarto intestinale

• Colite ischemica

IL MORBO DI CROHNIL MORBO DI CROHN

Il Morbo di Crohn è una malattia infiammatoria

cronica intestinale che può interessare qualunqueche può interessare qualunque

tratto del canale alimentare, dalla bocca alltratto del canale alimentare, dalla bocca all’’ano.ano.

LeLe caratteristichecaratteristiche del morbo di Crohn sono ledel morbo di Crohn sono le

seguenti: seguenti:

�� Può interessare tutto il tratto gastro intestinale.Può interessare tutto il tratto gastro intestinale.

�� Infiltrato infiammatorio transmurale e focaleInfiltrato infiammatorio transmurale e focale

�� Possibile formazione di stenosi e/o di fistolePossibile formazione di stenosi e/o di fistole

�� Presenta recidive postPresenta recidive post--chirurgiche.chirurgiche.

Sintomi Morbo di Crohn Sintomi Morbo di Crohn

I sintomi iniziali, che precedono il manifestarsi I sintomi iniziali, che precedono il manifestarsi

della malattia di Crohn possono essere i seguenti:della malattia di Crohn possono essere i seguenti:

�� Dolore addominale cronico ricorrente Dolore addominale cronico ricorrente

�� Diarrea cronica con o senza sangueDiarrea cronica con o senza sangue

�� Esordio acuto Esordio acuto ““tipo appendicitetipo appendicite””

�� OcclusioneOcclusione

�� Fistole perianali, manifestazioni extraintestinali Fistole perianali, manifestazioni extraintestinali

Il tempo di latenza medio fra l’esordio della malattia e la diagnosi di morbo di Crohn è molto lungo, fino anche a 4 anni.I sintomi hanno una ampia variabilità individuale. I principali sintomi del morbo di Crohn sono:� Diarrea cronica intermittente� Dolore e distensione addominale ricorrente� Febbricola ricorrente� Rettorragia e/o tenesmo� Massa addominale� Calo ponderale� Manifestazioni extraintestinali� Anemia� Complicanze (ostruzione, ascessi, fistole, emorragie)

Dall’esame ematochimico possono presentarsi anomalie dovute al malassorbimento, alla diarrea e all’infiammazione. Le alterazioni più frequenti sono riconducibili ad un quadro di malassorbimento come:• Anemia ipocromica sideropenica (per perdita, malassorbimento

o aumentato consumo)• Anemia macrocitica megaloblastica (deficit di vitamina B12 e

folati)• Ipocolesterolemia e ipotrigliceridemia• Ipoalbuminemia• Alterazioni idroelettriche dovute alla diarrea• Aumento di VES, PCR, alfa1glicoproteina acida• Leucocitosi

Utile il dosaggio della Calprotectina fecale

Oltre ad avere la presenza dei sintomi e dei predetti indici laboratoristici , per effettuare una diagnosi di morbo di Crohn devono essere eseguiti esami radiologici, endoscopici e istologici.

LA COLITE LA COLITE ULCEROSAULCEROSA

E' un'infiammazione cronica della mucosa del colon e del retto, le cui cause a tutt'oggi non sono note, caratterizzata da un alternarsi di fasi di attività della malattia e fasi di remissione. La localizzazione può essere limitata al retto, proctite, che rappresenta in genere la sede di maggiore attività della malattia, o dal retto estendersi così da interessare più segmenti colici: proctosigmoidite, quando coinvolge il retto ed il sigma, colite sinistra, quando è estesa fino all'angolo sinistro del colon, colite sub-totale in caso di malattia estesa fino all'angolo destro del colon e colite totale, quando la malattia è localizzata a tutto il colon.

Il disturbo più frequente è l'emissione di sangue dal retto, in genere di colore rosso vivo, spesso commisto alle feci. Altri sintomi presenti possono essere la diarrea, l'emissione di muco anche associato al sangue, il frequente bisogno di evacuare, spesso con urgenza, il tenesmo, i dolori addominali, prevalentemente nella parte inferiore dell'addome.La perdita di sangue porta ad una progressiva anemizzazione.

Nei casi di maggiore severità clinica si possono riscontrare altri sintomi, quali febbre, emorragie massive, talvolta quadri di megacolon tossico. Nella colite ulcerosa possono essere presenti manifestazioni extraintestinali, come l'interessamento articolare (dolori articolari, artriti, sacroileiti), i problemi oculari (uveiti, episcleriti), le manifestazioni cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), la colangite sclerosante

LA MALATTIA LA MALATTIA CELIACACELIACA

è una malattia infiammatoria cronica dell'intestino scatenata dall'assunzione di glutine

La sintomatologia• Diarrea cronica con steatorrea, dolori addominali,meteorismo, epigastralgia, vomito, dispepsia

• Calo ponderale, astenia (anemia) • Artralgia, mialgia, fratture • Secchezza della cute (Dermatite erpetiforme), orticaria,alopecia

• Disturbi della memoria, neuropatia periferica, epilessia • Depressione (10,6%) • Sterilità, disturbi del ciclo mestruale, aborti ripetuti • Afte orali • Secchezza delle mucose (Sjogren) • Cefalea, cervicalgia, lombalgia. • Bassa statura, ritardo della crescita

DISPEPSIADISPEPSIA

……. il 2. il 2--5% delle visite di medicina generale sono effettuate 5% delle visite di medicina generale sono effettuate per per ““DispepsiaDispepsia”

Il termine dispepsia deriva dal greco Il termine dispepsia deriva dal greco dus, cattivo dus, cattivo ee

Peptein,Peptein, cuocere, digerire ed cuocere, digerire ed èè stato nel corsostato nel corso

degli anni utilizzato per indicare la presenza didegli anni utilizzato per indicare la presenza di

sintomi che si riteneva fossero causati da unasintomi che si riteneva fossero causati da una

alterata digestione dei cibi; ciò ha fatto si chealterata digestione dei cibi; ciò ha fatto si che

disturbi vari e molto diversi tra loro fosserodisturbi vari e molto diversi tra loro fossero

definiti con il termine dispepsiadefiniti con il termine dispepsia. .

Definizioni di dispepsia:

AUTOREDEFINIZIONE

Rhind e Watson (1968)Fastidio postprandiale in sede epigastrica, senso di ripienezza tale da

indurre ad allentare i vestiti, eruttazione con beneficio temporaneo, rigurgito acido in bocca e bruciore retrosternale (flatulent dyspepsia)

Crean et al. (1982)Qualunque forma di fastidio addominale episodico o persistente o altro

sintomo riferibile al tratto gastrointestinale , tranne emorragia e ittero

Thompson (1984)Disturbo epigastrico cronico, ricorrente, spesso correlato con i pasti,

inizialmente messo in relazione ad ulcera peptica

Legarde e Spiro (1984)Dolore o disturbo addominale intermittente a livello dei quadranti

superiori dell’addome

Talley e Piper (1985)

Dolore, disturbo o nausea riferibile al tratto intestinale superiore intermittente o continuo; presente da un mese o più; non aggravato dallo sforzo e alleviato dal riposo; non associato a ittero, emorragia o disfagia

Nyren et al. (1987)Dolore o disturbo epigastrico come sintomo chiave, in assenza di IBS o

patologia organica (sindrome da distress epigastrico)

Nyren et al. (1987)Dolore o disturbo epigastrico come sintomo chiave, in assenza di IBS

o patologia organica (sindrome da distress epigastrico)

Talley e Phillips (1988)Dolore addominale alto, cronico o ricorrente (da più di 3 mesi) o

nausea associata o meno al pasto

Colin-Jones et al. (1988)Dolore a livello addominale o dolore retrosternale, fastidio, pirosi,

nausea, vomito, riferibile al tratto intestinale superiore

Barbara et al. (1989)Sintomi addominali persistenti o episodici, spesso correlati al pasto,

dovuti ad un disordine del tratto gastroenterico alto

Heading (1991)

Sintomi addominali persistenti o episodici che includono dolore o fastidio addominale; il termine dispepsia non può essere applicato a pazienti i cui sintomi siano dovuti ad una patologia con sede diversa dal tratto gastroenterico superiore

Working Team (1991)Dolore addominale ricorrente o persistente, senso di fastidio a livello

dell’intestino superiore

Definizioni di dispepsia:

AUTORE DEFINIZIONE

Recentemente un gruppo internazionale d'esperti, Recentemente un gruppo internazionale d'esperti, basandosi su un consenso d'opinioni ha suggerito di basandosi su un consenso d'opinioni ha suggerito di intendere con il termine dispepsia intendere con il termine dispepsia "la presenza di "la presenza di dolore o fastidio cronico o ricorrente localizzato dolore o fastidio cronico o ricorrente localizzato allall’’epigastrio".epigastrio".

Vengono dunque tenute distinte tutte le patologie Vengono dunque tenute distinte tutte le patologie addominali acute e la Malattia da Reflusso Gastroaddominali acute e la Malattia da Reflusso Gastro--Esofageo (MRGE).Esofageo (MRGE).

COS’È?

È una sindrome di difficile inquadramento e definizione. Attualmente si definisce dispepsia un insieme di sintomi, episodici o persistenti, avvertiti prevalentemente a livello della porzione superiore dell'addome e riferibili a disordini del tratto prossimale del tubo digerente, in assenza di una malattiaorganica, metabolica o psichiatrica che li giustifichi. Poiché i disturbi spesso sono vaghi e aspecifici, si ritiene vi siano molte cause, ad esempio, alterazioni della secrezione acida gastrica, stress, fattori psicologici, alterata percezione viscerale, alterazioni della motilità gastrointestinale. Vi sono dubbi tuttora su quale sia l'effettivo ruolo dell'Helicobacter pylori. Poiché il 70% dei pazienti con questa malattia presenta l'infezione da Helicobacter pylori, è stato ipotizzato che il germe possa avere un ruolo determinante, ma i numerosi studi condotti fino ad oggi non sono risultati concordi nel dimostrare la regressione o la scomparsa dei sintomi dopo l'eradicazione del germe.

Nei Paesi industrializzati almeno un terzo della popolazioneNei Paesi industrializzati almeno un terzo della popolazionelamenta sintomi dispeptici. Benchlamenta sintomi dispeptici. Benchéé solo una minoranza deglisolo una minoranza degliindividui si rivolga al medico, il 2individui si rivolga al medico, il 2--5% di tutte le visite mediche5% di tutte le visite medichepresso gli ambulatori di medicina generale sono effettuate apresso gli ambulatori di medicina generale sono effettuate acausa della presenza di sintomi dispeptici.causa della presenza di sintomi dispeptici.

I sintomi dispeptici possono essere la manifestazione di varieI sintomi dispeptici possono essere la manifestazione di variemalattie ma pimalattie ma piùù frequentemente nei soggetti sottoposti adfrequentemente nei soggetti sottoposti adaccertamenti diagnostici appropriati, non si rileva alcunaaccertamenti diagnostici appropriati, non si rileva alcunaalterazione organica o biochimica: in questi casi la dispepsiaalterazione organica o biochimica: in questi casi la dispepsiaviene definita funzionale o non ulcerosa.viene definita funzionale o non ulcerosa.

Nella popolazione generale circa il 30% dei Nella popolazione generale circa il 30% dei soggetti riferisce sintomi dispeptici.soggetti riferisce sintomi dispeptici.Meno della metMeno della metàà si rivolge al Medicosi rivolge al Medico..

Ciononostante il 2Ciononostante il 2--5% delle visite di 5% delle visite di medicina generale sono effettuate per medicina generale sono effettuate per Dispepsia.Dispepsia.

La richiesta d'intervento medico La richiesta d'intervento medico èè in relazione a:in relazione a:•• SeveritSeveritàà dei sintomidei sintomi•• Paura del cancro gastricoPaura del cancro gastrico•• EtEtàà•• Classe socialeClasse sociale•• FamiliaritFamiliaritàà per cancroper cancro•• Fattori psicologiciFattori psicologici

Solo l'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) consente di Solo l'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) consente di determinare la causa dei sintomi.determinare la causa dei sintomi.

Quattro sono le diagnosi statisticamente piQuattro sono le diagnosi statisticamente piùù frequenti: frequenti: �� Dispepsia funzionale (> 60%) Dispepsia funzionale (> 60%) �� Ulcera peptica (15Ulcera peptica (15--25%) 25%) �� Esofagite da reflusso (5Esofagite da reflusso (5--15%) 15%) �� Cancro gastrico (< 2%) Cancro gastrico (< 2%)

Se il paziente non Se il paziente non èè stato precedentemente sottopostostato precedentemente sottoposto

ad esami diagnostici le opzioni cliniche attuabili sono: ad esami diagnostici le opzioni cliniche attuabili sono:

�� Terapia medica empirica e successiva valutazione in Terapia medica empirica e successiva valutazione in caso di fallimentocaso di fallimento

�� Esofagogastroduodenoscopia e terapia mirata in Esofagogastroduodenoscopia e terapia mirata in funzione del risultatofunzione del risultato

�� Test per l'infezione da Helicobacter pylori riservando Test per l'infezione da Helicobacter pylori riservando l'esame endoscopico in caso di positivitl'esame endoscopico in caso di positivitàà

�� Test per l'infezione da Helicobacter pylori e terapia Test per l'infezione da Helicobacter pylori e terapia eradicante in tutti i pazienti positivieradicante in tutti i pazienti positivi

In piIn piùù del 60% dei Pazienti non del 60% dei Pazienti non èè rilevabile alcunarilevabile alcuna

causa responsabile dei sintomi dispepticicausa responsabile dei sintomi dispeptici

La scelta del comportamento medico La scelta del comportamento medico èè condizionatacondizionata

dalla determinazione per quel paziente del rischio didalla determinazione per quel paziente del rischio di

avere una patologia organica.avere una patologia organica.

Di fronte al Paziente dispeptico bisogna chiedersiDi fronte al Paziente dispeptico bisogna chiedersi

qual qual èè il rischio che possa avere una patologiail rischio che possa avere una patologia

organica.organica.

SINTOMI DI ALLARMSINTOMI DI ALLARMEE

Nonostante la prevalenza di cancro gastrico sia bassa nei pazienNonostante la prevalenza di cancro gastrico sia bassa nei pazienti con dispepsia (1ti con dispepsia (1--2%2%nelle diverse casistiche), vi sono stati numerosi tentativi di inelle diverse casistiche), vi sono stati numerosi tentativi di identificare sintomidentificare sintomipredittivi di patologia organica gastroenterica che possano indupredittivi di patologia organica gastroenterica che possano indurre il clinico adrre il clinico adindagare approfonditamente il paziente. Ciò permetterebbe di eviindagare approfonditamente il paziente. Ciò permetterebbe di evitare l'esecuzione ditare l'esecuzione diindagini diagnostiche nel vasto gruppo di pazienti che non preseindagini diagnostiche nel vasto gruppo di pazienti che non presentano talintano talicaratteristiche con un conseguente enorme risparmio economico.caratteristiche con un conseguente enorme risparmio economico.

Sintomi dSintomi d’’allarme nella dispepsiaallarme nella dispepsia�� EtEtàà dd’’insorgenza >45 anniinsorgenza >45 anni�� Perdita di peso >10% del peso corporeoPerdita di peso >10% del peso corporeo�� VomitoVomito�� Melena, rettorragiaMelena, rettorragia�� DisfagiaDisfagia�� ItteroIttero�� FamiliaritFamiliaritàà per K tratto gastrointestinale superioreper K tratto gastrointestinale superiore�� Pregressa gastroresezionePregressa gastroresezione�� Pregressa ulcera peptica Pregressa ulcera peptica

La soglia di etLa soglia di etàà dei 45 anni dei 45 anni èè stata scelta molti anni or sono dall'American stata scelta molti anni or sono dall'American College of Physicians sulla base di dati della letteratura che iCollege of Physicians sulla base di dati della letteratura che indicavano una ndicavano una bassa prevalenza di cancro gastrico nei soggetti con meno di 45 bassa prevalenza di cancro gastrico nei soggetti con meno di 45 anni. Inanni. Inuno studio inglese su quasi 1.000.000 di soggetti, solo 169 paziuno studio inglese su quasi 1.000.000 di soggetti, solo 169 pazienti sotto i enti sotto i 55 anni presentavano cancro esofageo o gastrico e solo 5 (tutti 55 anni presentavano cancro esofageo o gastrico e solo 5 (tutti con con neoplasia avanzata e non curabile) non presentavano sintomi d'alneoplasia avanzata e non curabile) non presentavano sintomi d'allarme.larme.

Si deve tuttavia considerare che la presenza di sintomi d'allarmSi deve tuttavia considerare che la presenza di sintomi d'allarme non ha un e non ha un valore predittivo elevato per patologia organica; l'anoressia e valore predittivo elevato per patologia organica; l'anoressia e la perdita di la perdita di peso possono essere sintomi correlati anche ad alterazioni psichpeso possono essere sintomi correlati anche ad alterazioni psichiche come iche come ansia e depressione e disfagia ricorrente si può riscontrare ancansia e depressione e disfagia ricorrente si può riscontrare anche in he in soggetti con MRGE.soggetti con MRGE.Tuttavia in presenza di questi sintomi Tuttavia in presenza di questi sintomi èè assolutamente necessario eseguire assolutamente necessario eseguire immediatamente EGDS senza optare per altre strategia.immediatamente EGDS senza optare per altre strategia.

Esami diagnostici nella valutazione dei pazienti dispeptici

Esami di prima sceltaEsami ematochimici

Ricerca del sangue occulto nelle feciEsofagogastroduodenoscopia

Biopsia della mucosaEcografia

Esami facoltativiTomografia computerizzata/Risonanza magnetica nucleare

Misura del tempo di svuotamento gastrico (scintigrafi a, ecografia, altri)pHmetria esofagea delle 24 oreManometria gastrointestinale

Colangio-wirsungografia endoscopica (ERCP)Manometria delle via biliari

ElettrogastrografiaValutazione psichiatrica convenzionale

Patologie organiche frequentemente associate a dispepsia

Disordini strutturali dell'apparato gastroenterico

Ulcera gastrica e duodenale - Reflusso gastroesofage o - Patologia delle vie biliari Gastrite e duodenite – Pancreatite - Carcinoma di sto maco, pancreas e colon

Sindromi da malassorbimento - Malattie dello stomaco con carattere infiltrativo

Farmaci

Agenti antinfiammatori non steroidei - Antibiotici p er via oraleTeofillina - DigitaleIntegratori di K, Fe

Alcool

Disordini metabolici

Diabete mellito - Squilibrio elettroliticoIper e ipo-tiroidismo

Iperparatiroidismo

Miscellanea

Cardiopatia ischemicaMalattie del collagene

TERAPIATERAPIA

Sotto il profilo terapeutico l'approccio Sotto il profilo terapeutico l'approccio èè molto empirico emolto empirico e

le opzioni potrebbero essere le seguenti: le opzioni potrebbero essere le seguenti:

�� trattamento con PPIs raddoppiando la dose per circa trattamento con PPIs raddoppiando la dose per circa un mese con successiva rivalutazione clinica dell'effetto un mese con successiva rivalutazione clinica dell'effetto

�� associazione di procinetico al PPI associazione di procinetico al PPI

�� in caso di inefficacia di qualsiasi terapia potrebbe essere in caso di inefficacia di qualsiasi terapia potrebbe essere tentato l'uso di antidepressivi triciclici come tentato l'uso di antidepressivi triciclici come l'amitriptilina a basse dosi (es: dose unica serale di 10l'amitriptilina a basse dosi (es: dose unica serale di 10--25 25 mg) mg)