IL NEFROLOGO E LA BIOPSIA RENALE

Sandro Feriozzi

Nefrologia e Dialisi

Ospedale Belcolle

Viterbo

BIOPSIA RENALE: INDICAZIONI

• “”Theoretically, biopsy should be consideredwhenever clinical and laboratory data are notsufficient to define the nature of the disease, to assess the outcome, and to optimize the treatment”

Oxford Texbook 1998

Sobin & Churg 1992

Sobin & Churg 1992

BIOPSIA RENALE: SCOPI

• DIAGNOSTICO• PROGNOSTICO• TERAPEUTICO

RICERCA

L’esecuzione di una biopsia renale può essere utile per stabilire una diagnosi, suggerire una prognosi o guidare verso una determinata terapia

CONTROINDICAZIONI (RELATIVE)

● Small hyperechoic kidneys (less than 9 cm), which are generally indicative of chronic irreversible disease● Solitary native kidney● Multiple, bilateral cysts or a renal tumor● Uncorrectable bleeding diathesis● Severe hypertension, which cannot be controlled with antihypertensive medications● Hydronephrosis● Active renal or perirenal infection● Anatomic abnormalities of the kidney which may increase risk● Skin infection over the biopsy site● An uncooperative patient

UpToDate 2018

SINDROMI CLINICHE I

• Sindrome nefritica acuta: anuria, oliguria, recente riduzione funzione renale

• Sindrome nefritica a rapida evoluzione: ematuria,cilindri eritrocitari, insuf. Renale progressiva ( alcune settimane),oliguria, edema , ipertensione

• Insufficienza renale acuta: rapida riduzione della funzione renale in pochi giorni

Harrison , Texbook of Internal Medicine

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

IRA

SNA

GNF streptococco enon streptococco

Extracapillare

&

GoodpastureIRRP

• Insufficienza renale cronica: iperazotemia (>3 mesi), segni di uremia, osteodistrofia, riduzione volume reni,cilindri cerei

• Sindrome nefrosica: Proteinuria>3.5 g/24h, dislipidemia,ipodisprotidemia

• Reperti urinari isolati: ematuria, proteinuria (<3,5 g/24h),cilindri, piuria

SINDROMI CLINICHE II

Ecografia renale

We considered 14,607 renal biopsies, of which 89.9% were from native and 10.1% were from transplant kidneys.Of all diseases of native kidney, primary GN were the most frequent (64.3%), followed by secondary GN (24.7%), TIN (5.3%) and VN (4.7%).

Gesualdo , Kidney Int. 2004

RIBR 1996-2001

TOTALE

12157 BIO

Registro italiano biopsie renali 1996-2001

LA SINDROME NEFROSICA

“The nephrotic syndrome results from greater than 3,5 g/24h

proteinuria and it is characterized by edema, hyperlipidemia,

hypoprotidemia and other metabolic disorders…..”

The Kidney 6th edition

SINDROME NEFROSICA

RIBR 1996-2000

GNM: INDICATORI PER LA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

MOLTO FORTI:

Declino della funzione renale

Proteinuria>8 g per 6 mesi

Gnf extracapillare

FORTI:

Proteinuria persistente >4g per 6 mesi

Proteinuria>10 g all’esordio

GFR ridotto all’esordio

Lesioni tubulointerstiziali

Complicanze della SN

MODERATI

Sesso maschile

Età >50 aa

Ipertensione

Sclerosi focale

Stadio III

Infiltrati interstiziali

Ialinosi vascolare

Austin III Therapy in N&H 2003

“

“

“”

“osservazione di 6 mesi ( Cattran, KI 1997)”

Adulto > 16 anni: 96 90 100

Bambino non “responder” a steroide alto dosaggio dopo 8 settimane o dopo ricadute frequenti

% nefrol Europa USA Esp

BIO: SINDROME NEFROSICA IDIOPATICA

Fuiano G. et al.AJKD 2000

SINDROME NEFRITICA ACUTA

SINTOMATOLOGIA CLINICA

• edema

• oliguria

• ipertensione arteriosa

• ematuria

• scompenso congestizio, edema polmonare

• encefalopatia: sonnolenza,cefalea, stato confusionale, talora convulsioni

SINDROME NEFRITICA ACUTA

RIBR1996-2000

SINDROME NEFRITICA A RAPIDA EVOLUZIONE

• Ingravescente e spesso irreversibile riduzione della funzione renale

• Generalmente insorgenza improvvisa con il quadro completo della sindrome nefritica acuta

• Induzione da una GN primitiva o nel decorso di una mal. sistemica (vasculiti, Goodpasture, crioglobulinemia,ecc.)

• Evoluzione sfavorevole ora mitigata da terapie “aggressive”(steroidi,immunosoppressori,plasmaferesi)

GNF EXTRACAPILLARE

EXTRA

ANCA + ANCA - ANTIGBM

BOLI stCICLOF

PE

BOLI st CICLOF

BOLI st CICLO

PE

AZASTEROIDI

AZASTEROIDI

STOP 6-9M

IF POS

BOLI st(CICLOF;PE)

AZASTEROIDI ??

Levy , Therapy N&H 2003Induzione & mantenimento

RITUXIMAB

CASI OVVI DI BIO IN CUI NON SI FA

SINDROME NEFRITICA

Post-infettiva

Endocartite/shunt

SINDROME NEFROSICA

Bambino <16 aa

Diabete mellito

Farmaci

Clinica Extrarenale

Neoplasie

Obesi

UpToDate 2018

BIOPSIA RENALE: RUOLO%dei casi Turner Cohen Richards

La diagnosi era diversa nel : 44 63

la prognosi era diversa: 57 32

la terapia era diversa: 31 35 41

sindrome nefrosica: 60 78

gnrp: 52 71

L.Cagnoli GIPR 2000

Sede sanguinamento

perirenale

COMPLICANZE BIOPSIE RENALIUOC Nefrologia e Dialisi, Viterbo #700 bio

COMPLICANZE N. %

TOTALE 61 8,7

MACROEMATURIA 35 5

EMATOMA 26 3,7

FISTOLA A-V 1 0,1

GESTIONE CAUSA

EMOTRASFUSIONI 5 EMATOMI

CISTOCLISI 3 MACROEMATURIA

CISTOSCOPIA 3 MACROEMATURIA1

ANGIOGRAFIA 2 1 PZ CON EPARINA1 AUTODIMESSO

BIOPSIA RENALE

beneficiorischio

La biopsia renale pur essendo una procedura invasiva ha altissimo valore nella gestione del paziente nefropatico

La biopsia va studiata da patologi dedicati alla nefropatologia

E’ indispensabile instaurare una stretta, attiva, collaborazione con i patologi e imparare a leggere il referto

istopatologico

Solo un astretta e proficua collaborazione permette il risultato migliore….

FREQUENZA DEL SANGUINAMENTO

MICROEMATURIA /PICCOLO EMATOMA IN SEDE BIO: In quasi tutti i pazienti

MACROEMATURIA transitoria nel 3-18 % dei pz

DIMINUZIONE DEI LIVELLI DI Hb di 1 gr/dl nel 50% dei pazienti

SANGUINAMENTO SEVERO tale da richiedere trasfusioni (raro)

INTERVENTO CHIRURGICO/RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

Sede sanguinamento

sottocapsulare

Sede sanguinamento

perirenale