IL MONITORAGGIO DEL PAZIENTE IN

VENTILAZIONE INVASIVA E NON

INVASIVA

PIERO CERIANA

FONDAZIONE MAUGERI - PAVIA

1994 - DOCUMENTO AIPO

• Area di monitoraggio e trattamento di pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta e cronica riacutizzata

• Tecniche di monitoraggio e ventilazione preferenzialmente non invasive (con possibilità di viraggio invasivo)

• Svezzamento dal ventilatore e dalla tracheotomia

EMERGENCY ROOM HOME Non-severe illness

Worsening

Amelioration

Amelioration

NRCU Amelioration or

stabilisation but

difficult weaning

WARD

ICU

Worsening

TERAPIA SUB-INTENSIVA - PAVIA

2000-2013 (1123 pazienti)

67,8%

16,7%

7,5% 0,9% 7,2%

Provenienza Pazienti

Rianimazione

Medicina

FSM

Chirurgia

Casa

TERAPIA SUB-INTENSIVA - PAVIA

2000-2013 (1123 pazienti)

58% MASCHI SAPS II 28 AGE 69+11

MOT IVO DE L R IC OVE R O

46,6%

21,4%

32%

M

VW

MOTIVO DEL RICOVERO

17%

28%

28%

27%

NM

PA

PC

PO

TERAPIA SUB-INTENSIVA PAVIA

2000-2013 (1123 pazienti)

18%

82%

Tracheotomia all'ingresso

NO

YES

TERAPIA SUB-INTENSIVA - PAVIA

2000-2013 (1123 pazienti)

58% MASCHI SAPS II 28 AGE 69+11

1

Census 2

Census

Evolution of RHDUs in Italy

AIPO 1997-2007

0

10

20

30

40

50

1965 1975 1985 1990 1997 2007

26

44

8

4 2 1

79,5%

18,2%2,3%

Hospital for acute

Rehabilitation centre

University

Where are located the Italian RHDUs?

2

AIPO Census of Italian RHDUs

Post-ICU

Weaning

Decannulation

Long-term MV

ER/Ward/ICU

Monitoring

NIV for ARF

IMV for ARF

0 10 20 30 40 50 60

%

Monitoring

NIV

Invasive MV

Weaning

Decannulation

RMU (n.13)

RIICU (n.24)

RICU (n.7)

Interventions for level of care

in Italian RHDUs

2

AIPO Census of Italian RHDUs

Il termine monitoraggio deriva dal latino monitor – oris, derivato di monere, con il

significato di ammonire, avvisare, informare, consigliare.

Il termine ha origine in ambiente industriale, per indicare la vigilanza

continua di una macchina in funzione, mediante appositi strumenti che ne

misurano le grandezze caratteristiche (velocità, consumo, produzione, ecc.).

OBIETTIVI DEL MONITORAGGIO

• OTTENERE STANDARD ACCETTABILI DI DIAGNOSI, TERAPIA E MANAGEMENT

• MIGLIORE COMPRENSIONE DELLA FISIOPATOLOGIA DEL PAZIENTE ACUTO

• VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA E PREDITTIVITA’ PROGNOSTICA

• INDIVIDUAZIONE TEMPESTIVA DEI MUTAMENTI DELLA CONDIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE

MONITORAGGIO IN UTIR

• MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO, CON PARAMETRI ESSENZIALI DI USO ROUTINARIO CARATTERIZZATI DA:

• FACILE UTILIZZO

• RELATIVO BASSO COSTO

• INTERPRETAZIONE “NON SPECIALISTICA”

• SCARSA INVASIVITA’

BUONA CORRELAZIONE CON IL GRADO DI DISTRESS RESPIRATORIO. UN VALORE > 30/min. INDICA CHE IL PAZIENTE STA LAVORANDO DA UN PUNTO DI VISTA RESPIRATORIO AI LIMITI SUPERIORI DELLE SUE POSSIBILITA’

FREQUENZA RESPIRATORIA

SATURIMETRIA

MISURA LA SATURAZIONE DI OSSIGENO DELL’EMOGLOBINA SFRUTTANDO IL DIFFERENTE SPETTRO DI ASSORBIMENTO O DI RILFESSIONE DELLA LUCE (ROSSO 660 nm, INFRAROSSO 900 nm) DA PARTE DELL’Hb OSSIGENATA E DESOSSIGENATA.

SATURIMETRIA • MISURAZIONE CONTINUA CON REGISTRAZIONE

E ALLARMI

• STRUMENTAZIONE SEMPLICE, RELATIVAMENTE POCO COSTOSA, NON RICHIEDE PARTICOLARE ADDESTRAMENTO

• INFLUENZATA DA: MOVIMENTI DEL PAZIENTE, SCARSA PERFUSIONE PERIFERICA, ITTERO E PIGMENTZIONE CUTANEA, METAEMOGLOBINA, CARBOSSIEMOGLOBINA

MONITORAGGIO CARDIOVASCOLARE DI BASE

• ECG: ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO MOLTO FREQUENTI NELLE FASI AVANZATE DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE CRONICHE O NELLE SITUAZIONI DI IPOSSIA/IPERCAPNIA

• PRESSIONE ARTERIOSA INCRUENTA

ECOCARDIOGRAMMA

• METODICA AFFIDABILE ED ATTENDIBILE PER LA VALUTAZIONE QUALI-QUANTITATIVA DEI VOLUMI, DELLE PRESSIONI E DELLA FUNZIONE CARDIACA

• ATTENDIBILE PER LA STIMA DELLE PRESSIONI POLMONARI

• SPESSO CATTIVA “FINESTRA” NEL PAZIENTE ENFISEMATOSO

MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO

• Temperatura corporea

• Diuresi nelle 24 ore o diuresi oraria tramite catetere vescicale ed urometro

MONITORAGGIO IN UTIR

• IL MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO VA APPLICATO A TUTTI I PAZIENTI IN UTIR IN VENTILAZIONE NON INVASIVA SECONDO LE LINEE GUIDA AIPO

• MA QUESTO NON ESCLUDE L’USO QUASI ROUTINARIO DI UN MONITORAGGIO DI 2° o DI 3° LIVELLO

MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO (IN NIMV)

• COMFORT

• TENUTA DELLA MASCHERA

• FUGHE AEREE

• TOLLERANZA

• PUNTI DI APPOGGIO

• SINCRONIA PAZIENTE/VENTILATORE

MONITORAGGIO DI PRIMO LIVELLO

ESAME OBIETTIVO

• Movimento addominale paradosso

• Alternanza toraco-addominale

• Attivazione muscoli inspiratori accessori

• Segno di Hoover

EMOGASANALISI

ESAME ESSENZIALE PER STUDIARE L’EFFICIENZA GLOBALE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA . SEMPLICE DA ESEGUIRE, ATTENDIBILE PER VALUTARE:

a) VENTILAZIONE ALVEOLARE (PaCO2)

b) SCAMBI GASSOSI (PaO2) IN RELAZIONE ALLA FiO2

c) EQULIBRIO ACIDO-BASE (pH, Bicarb. BE)

PaO2/FiO2 e GRADIENTE A-a DI 02

• MISURA DELLA EFFICIENZA DEGLI SCAMBI GASSOSI E DELLA CAPACITA’ DI DIFFUSIONE DELL’OSSIGENO CALCOLATO IN MODO NON INVASIVO TRAMITE L’EQUAZIONE DEI GAS ALVEOLARI.

• INDICATORE DELLA GRAVITA’ DELL’IPOSSIA

• VIENE FORNITO IN AUTOMATICO DA ALCUNI EMOGASANALIZZATORI

VOLUME CORRENTE ESPIRATO

• BUONA STIMA DELLA VENTILAZIONE ALVEOLARE

• VOLUME INSPIRATO NON DEL TUTTO ATTENDIBILE (PERDITE)

• CON CIRCUITO MONOTUBO IL VALORE E’ STIMATO E NON MISURATO, A SECONDA DELL’ALGORITMO DEL VENTILATORE

• IL VOLUME ESPIRATO PIU’ PRECISO E’ MISURATO CON CIRCUITO DOPPIO TUBO

DISPNEA

a) SCALA VISIVO-ANALOGICA

b) SCALA A PUNTEGGIO (BORG MODIFICATA)

0 = NESSUNA; 1= MOLTO LIEVE; 2= LIEVE

3 = MODERATA; 4 = PIUTTOSTO SEVERA

5 = SEVERA; 6 = PIU’ CHE SEVERA

7 = MOLTO SEVERA; 8 = ASSAI SEVERA

9 = MOLTO MOLTO SEVERA; 10 = MASSIMA

SCALA DI KELLY

PAZIENTE

SVEGLIO, ESEGUE 3 ORDINI COMPLESSI 1 SVEGLIO, ESEGUE ORDINI SEMPLICI 2 SONNOLENTO, RISVEGLIABILE AL COMANDO VERBALE 3 SOPOROSO, RISVEGLIABILE ALLO STIMOLO DOLOROSO 4 IN COMA SENZA ALTERAZIONI AL TRONCO ENCEFALICO 5 IN COMA CON ALTERAZIONI DEL TRONCO ENCEFALICO 6

GLASGOW COMA SCALE

TOTALE 3 - 15

GLASGOW COMA SCALE

OCCHI: APERTURA SPONTANEA 4

APERTURA A COMANDO 3

APERTURA AL DOLORE 2

NESSUNA RISPOSTA 1

GLASGOW COMA SCALE

MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA

OBBEDISCE AL COMANDO VERBALE 6

LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO 5

RITIRA-FLETTE AL DOLORE 4

ABNORME FLESSIONE 3

ABNORME ESTENSIONE 2

NESSUNA RISPOSTA 1

GLASGOW COMA SCALE

MIGLIORE RISPOSTA VERBALE

ORIENTATO E PARLA 5

DISORIENTATO E PARLA 4

PAROLE INAPPROPRIATE 3

SUONI INCOMPRENSIBILI 2

NESSUNA RISPOSTA 1

PUNTEGGI DI GRAVITA’

• APACHE (Acute Physiological Score and Chronic Health)

• SAPS (Simplified Acute Physiological Score)

• Valutano gravità e co-morbidità del paziente

• Valore prognostico per la sopravvivenza

• Importanza di non considerare solo la problematica respiratoria!!

DELIRIUM

SINONIMI USATI IN LETTERATURA

• INTENSIVE CARE UNIT SYNDROME

• ACUTE BRAIN DISFUNCTION

• ACUTE BRAIN FAILURE

• INTENSIVE CARE UNIT PSYCHOSIS

• CONFUSION

• ENCEPHALOPATHY

6 – 56 % GENERAL HOSPITAL POPULATION

15 – 53% OLDER PATIENTS POST-OP.

70 – 87% INTENSIVE CARE PATIENTS

DELIRIO • DISTURBO DELLA COSCIENZA

CARATTERIZZATO DA UN ESORDIO ACUTO E DA UN DECORSO FLUTTUANTE.

• LE FUNZIONI COGNITIVE DEL PAZIENTE SONO RIDOTTE IN MODO TALE CHE LA SUA CAPACITA’ DI RECEPIRE, PROCESSARE, IMMAGAZZINARE E “RECUPERARE” LE NOZIONI E’ FORTEMENTE COMPROMESSA

Delirium is often ‘invisible’ (unless you look for it)

• The vast majority of delirium in the ICU is either hypoactive “quiet” subtype (35%) or mixed (64%)

• Older age is a strong predictor of hypoactive Only 1% is the pure hyperactive subtype

Ely EW et al. JAMA2001; 286, 2703-2710 Ely EW et al. Crit Care Med 2001; 9:1370-1379

Peterson J et al. JAGS 2006;54:479-84 McNicoll L et al. JAGS 2003;51:591-98

Bergeron N, ICM 2001;27:859-64 Ouimet S, ICM 2007;33:1007-1013

THREE MONTHS AFTER

ICU DISCHARGE

DELIRIO

• CURABILE (FARMACI, FATTORI AMBIENTALI)

• DIAGNOSI: VISITA SPECIALISTICA PSICHIATRICA

• SISTEMI A PUNTEGGIO NON SPECIALISTICI

• ICU CAM

• INTENSIVE CARE DELIRIUM SCREENING CHECKLIST (ICDSC)

CAM - ICU

DELIRIO (ICDSC)

• ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA: coma, sonnolenza o iperattenzione= 1 punto

• DISATTENZIONE:difficoltà a seguire la conversazione, facile distrazione, difficoltà nello spostare il punto di attenzione: 1 punto

• DISORIENTAMENTO: ogni errore di tempo, luogo o persona: 1 punto

DELIRIO (ICDSC)

• ALLUCINAZIONI: 1 punto

• AGITAZIONE O RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO: 1 punto

• DISCORSO O UMORE INAPPROPRIATO: 1 punto

• DISTURBO MAGGIORE DEL RITMO SONNO/VEGLIA: 1 punto

• FLUTTUAZIONE DEI SINTOMI: 1 punto

ICDSC Score vs. Outcome

Comparison of mortality (%) and ICU length of stay (LOS) according to DSC score

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

DSC 0 DSC 1-3 DSC >3

DSC score

%

0

2

4

6

8

10

12

14

LO

S

(days)

Dead (%)

ICU LOS (mean)

MONITORAGGIO IN UTIR

• MONITORAGGIO DI SECONDO LIVELLO, AD INVASIVITA’ MEDIO-BASSA CON PARAMETRI CARATTERIZZATI DA:

• UN COSTO PIU’ ELEVATO

• UN UTILIZZO MENO CONTINUATIVO

• UN’ INTERPRETAZIONE PIU’ SPECIALISTICA

• POSSIBILE “RELATIVA” INVASIVITA’ PER IL PAZIENTE

PRESSIONE ARTERIOSA CRUENTA

• PREVIA INCANNULAZIONE ARTERIA PERIFERICA

• MONITORAGGIO PRESSIONE IN TEMPO REALE BATTITO per BATTITO

• SOLO IN AMBITO INTENSIVO/SUBINTENSIVO

• ESSENZIALE IN CASO DI INFUSIONE DI FARMACI VASOATTIVI PER INSUFFICIENZA CARDIO-CIRCOLATORIA

CAPNOMETRIA E CAPNOGRAFIA

• MISURAZIONE DELLA SOLA CONCENTRAZIONE DI CO2 NELL’ARIA ESPIRATA (CAPNOMETRIA) O ANCHE VISUALIZZAZIONE DELLA CURVA (CAPNOGRAFIA)

• SPETTROMETRIA DI MASSA O SPETTROFOTOMETRIA AD ASSORBIMENTO DI ULTRAROSSI

• TECNICA MAINSTREAM O SIDESTREAM

• NEL BPCO NON MOLTO ATTENDIBILE (AUMENTO SPAZIO MORTO)

VOLUMI POLMONARI

• ATTENDERE LE CONDIZIONI DI SUFFICIENTE STABILITA’ CLINICA E DI CAPACITA’ DA PARTE DEL PAZIENTE AD ESEGUIRE LA MANOVRA CORRETTAMENTE

• IMPORTANTE LA DETERMINAZIONE DELLA CAPACITA’ INSPIRATORIA, DELLA CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA PER LA STIMA DELLA IPERINFLAZIONE

MONITORAGGIO DI 2° LIVELLO

• MISURA DI EFFICIENZA DEI MUSCOLI RESPIRATORI

• MASSIMA PRESSIONE INSPIRATORIA: MISURABILE PARTENDO DA FRC

• MASSIMA PRESSIONE ESPIRATORIA: MISURABILE PARTENDO DA TLC

MIP: INTUBATED SUBJECT

ANALISI DELLE CURVE PRESSIONE E

FLUSSO DEI VENTILATORI

Air Trapping……… AUTO PEEP

Inspiration

Expiration

Time

Flo

w (

L/m

in)

Air-trapping

AUTO PEEP

POLISONNOGRAFIA

MONITORAGGIO DI 2° LIVELLO

• MONITORAGGIO TRANSCUTANEO DEI GAS EMATICI

• SISTEMA MINIATURIZZATO CHE SI BASA SULLA TECNICA POLAROGRAFICA DI CLARK (PtcCO2) E DI STOWE-SEVERINGHAUS MODIFICATA (PtcO2)

• PtcCO2 IN GENERE SOVRASTIMATA, PtcO2 IN GENERE SOTTOSTIMATA DEL 20%

MONITORAGGIO INFETTIVOLOGICO

Isolamenti microbiologici

Pazienti Isolamenti

92

229

0

250

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Infezioni

Pazienti Infezioni

92

18

Pseudomonas Aeruginosa MDR

13%

MRSA 29%

Acinetobacter Baumanii MDR

19%

Klebsiella Pneumoniae KPC

14%

Pseudomonas Aeruginosa

9%

Pseudomonas Aeruginosa IMP-R

8%

Escherichia Coli 8%

Principali patogeni isolati

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

TRACHEOTOMIZZATO

20-30 cmH20

Tracheotomy and dysphagia

58%16%

26%

OS

PEG

SNG

TRACHEOTOMIA E DEGLUTIZIONE

• RIDOTTO INNALZAMENTO LARINGEO (SOPRATTUTTO CON CUFFIA GONFIA) (“ANCORAGGIO”)

• RIDOTTA SENSIBILITA’ LARINGEA E RIFLESSO DELLA TOSSE

• MINORE COORDINAZIONE TRA DEGLUTIZIONE E CHIUSURA DELLA GLOTTIDE

TRACHEOSTOMY AND DYSPHAGIA

• EPIGL. BACKWARD FOLDING

• RETENTION IN VALLECULAE

• LARYNX ELEVATION

• GAG REFLEX

• VOCAL CORDS ADDUCTION

• ORAL TRANSPORT PHASE

• COUGH REFLEX

• PENETRATION AND ASPIRATION

MONITORAGGIO DI TERZO LIVELLO

MONITORAGGIO IN UTIR

• MONITORAGGIO DI TERZO LIVELLO, AD INVASIVITA’ MEDIO-ALTA CON PARAMETRI CARATTERIZZATI DA:

• COSTO ELEVATO

• NECESSITA’ DI IMPIEGO DI PERSONALE QUALIFICATO ED ESPERTO

• SPESSO IMPIEGO A SCOPO DI RICERCA

Pes/Ppl

Pga

Pdi=Pga-Pes

Flow

Paw

Pab

Pes

Pdi

710.00000 715.00000 720.00000 725.00000seconds

0.0

14.7

29.4

44.1

Cm

H2O

Paw

-2079.2

-1039.6

0.0

1039.6

ml/s

ec

Flow

0.0

1.2

2.4

3.6

µvol

t

Edi

F = 60/min

F = 24/min

Sforzi inefficaci

AUTO-TRIGGERING

Cause:

-soglia troppo sensibile

-presenza di acqua nel circuito

-oscillazioni traccia flusso da

attività cardiaca

-perdite

leakage Ti ventilatore troppo lungo

Hang-up

Leaks

Tneurale > Tvent

SOTTOASSISTENZA

DA PARTE DEL

VENTILATORE

ELETTROMIOGRAFIA DEL DIAFRAMMA

Measuring electrical activity of the diaphragm

• Needle EMG

• Oesophageal EMG

• Surface EMG

Verin et al JAP 2002; 92: 967-974

Cervical Magnetic Stimulation

Similowski et al J Appl Physiol 1989 :67; 1311-8

Other Magnetic Stimulation Variants

Anterior magnetic stimulation (Polkey et al Int Care Med

2000; 26:1065-75

Unilateral magnetic stimulation Mills et al Thorax 1995: 50: 1162-1172

Bilateral anterior magnetic stimulation Mills et al AJRCCM 1996; 154:1099-1105

Stimulation techniques very useful in the ICU

Spicer et al Physiol Meas 1997; 18:355-61

TECNICHE ULTERIORI

• PLETISMOGRAFIA INDUTTIVA

• EMODINAMICA DESTRA

• SATURAZIONE SANGUE VENOSO MISTO E PORTATA CARDIACA IN CONTINUO

ECOGRAFIA

• IMPORTANTE COME GUIDA PER IL POSIZIONAMENTO DI CATETERI VENOSI CENTRALI

• DIAGNOSI E TERAPIA DEI VERSAMENTI PLEURICI E DEL DRENAGGIO DI PENUMOTORACE

• TECNICA IN GRANDE CRESCITA

Position of the patient in the emergency ward and in the

ICU

Ultrasound diagnosis of pleural effusion

Kocijancic et al ., J Clin Ultrasound 31: 69-74, 2003

In medical patients In critically ill patients

Via et al ., Int Care Med «26: 999-1007, 2010

20 0ç 2011

MONITORAGGIO “AMBIENTALE”

CONCLUSIONI

• MONITORAGGIO NON SOLO STRUMENTALE MA ANCHE CLINICO E VISIVO

• PROPORZIONATO AL CONTESTO CLINICO ED ALLA TIPOLOGIA DEL PAZIENTE (RISORSE DISPONIBILI)

• A PREVALENZA “RESPIRATORIO” O “EMODINAMICO” A SECONDA DEL CASE-MIX

• VARIABILE A SECONDA SE UTIR PER ACUTI O WEANING CENTRE

• UTILE “MONITORAGGIO” INTERNO (AUDIT)