Il medico di cure primarie case manager

del paziente multiproblematico

Remigio RaimondiDirettore DSM ASL 1 di Massa e Carrara

IL PAZIENTE VIENE PERCEPITO GRAVE E MULTIPROBLEMATICO

QUANDO

• IL DISTURBO MENTALE CLINICAMENTE RILEVATO IMPEDISCE L’ADERENZA DEL COMPORTAMENTO

ALLE REGOLE DI BUONA CONVIVENZA NEL CONTESTO SOCIOCULTURALE DI APPARTENENZA

Per INADEGUATEZZA SOCIORELAZIONALE

• INCONGRUITA’ PRAGMATICA• DISADATTAMENTO FAMILIARE

• INABILITA’ LAVORATIVA• COESISTENZA DI PATOLOGIE ORGANICHE

• DIFFICOLTA’ ECONOMICHE• INGOVERNABILITA’ EMOTIVA-AFFETTIVA

• COMPLICANZE DA USO DI SOSTANZE

AREE DISABILITA’PAZIENTE GRAVE

DISAGIORELAZIONALE

DISAGIOSOCIALE

DISAGIOLAVORATIVO

DISAGIOFAMILIARE

DISAGIOPSICHICO

DISTURBOCLINICO

PAZIENTEGRAVE

CIRCUITO RIVERBERANTEDI PEGGIORAMENTO

STRESS

DISAGIOPSICHICO

DISABILITA’

PRENDERSI CURA DELLA PERSONA

» RELAZIONE

INTERSOGGETTIVA

PERSONAPROBLEMATICA

E SUOICONGIUNTI

OPERATORISOCIO-SANITARI

RETE SERVIZI TERRITORIALIINTEGRATI

SERVIZIOSOCIALE

U.OPSICHIATRIA

U.O.PSICOLOGIA

ALCOLOGIA

SERTAUTO-AIUTO

CAT

MEDICI DI CURA PRIMARIA

MEDICI SPECIALISTI

COOPERATIVESOCIALI

SCUOLA

ENTI LOCALI

PERCORSO PERSONALENEGOZIABILE

BUONA ACCOGLIENZA

COMPRENSIONE DEL PERCORSO

AIUTO FAMILIARI E CONOSCENTI

INTEGRAZIONE D’EQUIPE CURANTE

BUON INQUADRAMENTO CLINICO

NEGOZIAZIONE DEI TRATTAMENTO

PERCORSO INDIVIDUALIZZATO

MIGLIORAMENTO/REMISSIONE

PUNTI CRITICI DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE GRAVE

MULTIPROBLEMATICO• GRAVITA’ CLINICA IN ASSE II• CRONIFICAZIONE OGGETTIVANTE• ASSESTAMENTO SU RESIDUALITA’ NON

MODIFICATA DAI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI• INDEGUATEZZE SOCIORELAZIONALI• BURNOUT FAMILIARE • FRUSTRAZIONE DEGLI OPERATORI• MULTIPROBLEMATICITA’ ATTRIBUITA ALLA

MALATTIA • RIGIDITA’ DEI SERVIZI LEGATI ALLE COMPETENZE• DIFFICOLTA’ DI LAVORO IN EQUIPE

ELEMENTI FONDAMENTALIPER BUONA PRESA IN CARICO

• ACCOGLIENZA ADEGUATA• COMPRENSIONE DEL PROBLEMA• ALLEANZA TERAPEUTICA CON LA PERSONA IN DIFFICOLTA’• ALLEANZA CON LA FAMIGLIA• ALLEANZA CON LA RETE INFORMALE DI CONTESTO DI VITA

QUOTIDIANA• ATTIVAZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI NELLA RETE

SOCIALE ISTITUZIONALE E INFORMALE• ACCORDO NELL’EQUIPE CHE SI CURA DI BISOGNI DELLA

PERSONA E DELLA SUA FAMIGLIA• NEGOZIAZIONE CON PAZIENTE E FAMILIARI SU QUALI

RISORSE ATTIVARE NELLA DETERMINAZIONE DEL PERCORSO EMANCIPATIVO PIU’ EFFICACE

• FLESSIBILITA’ DELLE RISORSE PER RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI

OGNI INVESTIMENTO E’ COMMISURABILE AI BISOGNI CONCRETI DELLA SINGOLA PERSONA E NON ALLA CATEGORIA DIAGNOSTICA IN CUI E’ INCASELLATO

CONDIZIONEDI SOFFERENZA

MENTALEDISABILITANTE

EMANCIPAZIONECONCRETA

EPOSSIBILE

- +

- +

RISORSE NECESSARIERISPETTO AI TEMPI DI CURA

RISPETTO ALLE ABILITA’ RISPETTO AI PERCORSI

AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA

PROTOCOLLO OPERATIVO DI ASSISTENZA INTEGRATA

TRADIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

(DSM)DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE

(DD)MEDICI DI MEDICINA GENERALE

(MMG) PEDIATRI DI LIBERA SCELTA (PLS)

CODICE

614PO01REV 0del

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Redazione Verifica Dott. Remigio Raimondi (Dir. U.O. Psich./Coord.DSM)

Redazione Approvazione Dott.ssa Antonella Pitanti (Resp. U.F.S.M.I.A.)

Verifica Approvazione Dott. Fabio Celi (Resp. U.O.Psicologia)

Verifica Approvazione Dott.ssa Emilia Petacchi (Resp. Ser.T)

Verifica Approvazione Dr.ssa Daniela Monali (Resp. SerT/Coord. DD)

Verifica Approvazione Dott. Domenico Aloisi (MMG)

Approvazione Dott. Mario Guastalli (D.T. Società della Salute)

Approvazione Dott. Andrea Macuzzi (Resp. Zona Apuane)

Approvazione Dott.ssa Simona Carli (Direttore Sanitario)

• SCOPO• Il presente protocollo viene redatto allo scopo di definire le seguenti

procedure per l’assistenza ai pazienti in età infantile, adolescenziale o adulta con turbe del comportamento connesse a patologia psichiatrica e tossicodipendenza:

• le procedure relative ai percorsi terapeutici elaborati in equipe nella presa in carico congiunta da parte delle UU.FF. di Salute Mentale Adulti e/o Infanzia e Adolescenza del DSM, dei Ser.T. e/o dei Centri di Alcologia del DD e da parte di ciascuno dei Medici di medicina Generale Territoriale di riferimento del cittadino che manifesta grave turbamento del comportamento connesso a patologia psichiatrica e tossicodipendenza.

• La presa in carico congiunta obbliga alla elaborazione, attuazione e verifica di un progetto terapeutico psicomedicosociale integrato e personalizzato.

• Il Progetto Terapeutico integrato è uno strumento di aiuto a persone che vivono esperienze psicologiche complicate e adottano comportamenti multiproblematici che creano un grave turbamento sociale.

• L’integrazione in una equipe interdisciplinare si rende indispensabile per governare processi gestionali complessi ad alta intensità assistenziale.

• le procedure di consulenza e di coordinamento nei trattamenti di pazienti che manifestano coesistenza di disturbi psichici e tossicodipendenza nelle varie fasce di età.

• le procedure dei ricoveri ospedalieri.

• Progetto Terapeutico Integrato

• - strumento di aiuto a persone che vivono esperienze psicologiche complicate e adottano comportamenti multiproblematici che creano un grave turbamento sociale.

• L’integrazione in una equipe interdisciplinare si rende indispensabile per governare processi gestionali complessi ad alta intensità assistenziale.

si concordano i seguenti principi operativi:Valorizzare le specifiche competenze dei servizi e del medico di medicina generale territoriale in un progetto terapeutico sinergico e condiviso sempre in funzione

della centralità del pazienteIndividuare la figura del case manager in funzione dell’analisi dei bisogni del paziente e delle risorse

disponibili nella rete dei servizi con la finalità di garantire la migliore relazione possibile con l’utente e la

progettazione terapeutica.

Operare per la riduzione dello stigma sociale acquisito in funzione dell’accesso ad uno o più servizi

contemporaneamente.

Coinvolgere attivamente l’utente e la sua famiglia nella costruzione del progetto terapeutico negoziando la

presa in carico e sottoscrivendo l’adesione al programma terapeutico.

• Attivare la rete sociale, formale e informale, sensibilizzandola a collaborare alla realizzazione del progetto terapeutico

• Adottare un approccio flessibile nella costruzione del progetto terapeutico (ambulatoriale, semiresidenziale, residenziale e di reinserimento) adattandone risorse e tecniche all’evoluzione dello stesso

• Adottare , nella presa in carico, griglie di indicatori di processo, funzionali ad una miglior comprensione dei segnali precoci della ricaduta e dell’evoluzione del progetto terapeutico.

• Agevolare l’accessibilità dei pazienti ai servizi.• Farsi carico e monitorare gli interventi di prevenzione

dei comportamenti a rischio.• Verificare trimestralmente il progetto, valutando i

processi di cambiamento raggiunti con gli interventi medici, psicologici e sociali effettuati.

• Percorsi, funzioni e competenze• Considerato che gli accessi degli utenti in comorbilità

avvengono indifferentemente nelle strutture dei due dipartimenti, la richiesta di un programma integrato potrà partire sia dai Ser.T. sia dalle strutture del D.S.M.

• L’utente che si rivolge spontaneamente ai Centri di Salute mentali o ai SerT zonali, sarà sottoposto a valutazione e, se affetto da patologia di competenza esclusiva del SerT o del CSM sarà inviato al Dipartimento di competenza.

• Ogni invio deve essere concordato e deciso in collaborazione tra i medici delle strutture interessate e il MMG del paziente, tramite accordi telefonici e relazione medica scritta.

• REGIONE COMUNE COMUNE COMUNE • TOSCANA DI DI DIAzienda USL 1 MASSA CARRARA MONTIGNOSO

di Massa e Carrara • I Sindaci dei Comuni di Carrara, Massa e Montignoso ed il Direttore Generale

dell’ASL n. 1 di Massa - CarraraPreso atto

• delle problematiche relative all’esecuzione di Ordinanze Sindacali di TSO e ASO, vista

la Circolare del Prefetto di Massa e Carrara n. 65 del 2/8/2001 visti

• i protocolli esistenti tra le parti in materia di T.S.O.;Ritenuto

• necessario, alla luce di quanto sopra, stabilire procedure condivise qualora si ravvisi la necessità di sottoporre un cittadino a T.S.O. per malattie psichiatriche o ad ASO, per stabilire se il comportamento del cittadino segnalato sia originato da disturbo psicopatologico in atto,

• Concordano di adottare le seguenti modalità di intervento:TSO

• Nei giorni feriali, nell’orario di servizio 8-20, la proposta di T.S.O. verrà redatta dal Medico di Famiglia con motivazioni ai sensi degli artt. 33 e 34 della L. 833/78. La richiesta deve essere formulata dal medico solo dopo aver visitato personalmente il paziente e qualora siano soddisfatti i seguenti requisiti :

– esistenza di gravi alterazioni psichiche che richiedano urgenti interventi terapeutici;

– che questi non vengano accettati dal paziente;– che non esistano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare

tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.• Il Medico di Famiglia allerterà telefonicamente il Servizio 118

il quale provvederà ad attivare gli operatori del Centro di Salute Mentale (C.S.M.) - Medico Psichiatra ed Infermieri di emergenza in servizio presso la sede di Via Marina Vecchia, 74 – Massa perché si rechino a domicilio del paziente per sottoporlo a visita specialistica e tentare un trattamento adeguato.

• Nel caso in cui persista la necessità di cura non dilazionabile, il rifiuto del paziente al trattamento e tutti i tentativi di ottenere il consenso del paziente al trattamento extra-ospedaliero o al trattamento sanitario volontario fallissero lo Psichiatra convaliderà la proposta di T.S.O.

• ASO• L’Accertamento Sanitario Obbligatorio è un

dispositivo che può essere richiesto esclusivamente quando un comportamento segnalato fa sospettare al medico di essere in presenza di un disturbo psicopatologico rilevante e questo dubbio fondato non può essere accertato perché il cittadino si sottrae a un esame medico diretto.

• Il medico di famiglia è individuato come l’unico richiedente di questo provvedimento. Pertanto gli uffici della Polizia Municipale rifiuteranno ogni richiesta che non provenga dallo stesso medico di famiglia, invitando i richiedenti a rivolgersi allo stesso.

• L’attivazione del provvedimento dovrà la seguente procedura:• Il medico di famiglia, informato del comportamento alterato, si reca a

domicilio per sottoporre a visita il suo paziente e valutare la natura del disturbo.

• Qualora il paziente si sottragga alla visita, il medico contatterà il servizio psichiatrico per concordare una strategia di intervento comune.

• Se fallisce l’intervento programmato per impossibilità a sottoporre a visita il paziente il medico di famiglia propone l’ASO.

• Il sindaco emette l’Ordinanza la quale dispone che la Polizia Municipale e il personale sanitario da questa indicato si rechino al domicilio del paziente o nel luogo ove si trovi, e ognuno per le proprie attribuzioni vi diano esecuzione.

• Fermo restando che l'ASO deve essere comunque portato a termine, esso sarà effettuato, nell'interesse del paziente, ogni volta che sia possibile al domicilio o presso il luogo in cui il paziente stesso si trova, senza procedere a trasferimenti coatti. Il medico che ha richiesto l’intervento avrà cura di comunicare alla Polizia Municipale elementi che consentano la sua reperibilità.

• Il medico di famiglia fornisce al personale di polizia municipale tutte le informazioni utili per l’approccio al paziente e per il suo reperimento, e indica il nominativo di uno o più familiari o persone in grado di offrire elementi utili per l’esecuzione dell’ordinanza;

• Gli incontri mancati. • L’incontro diventa impossibile per la

non coincidenza degli obiettivi. • Si struttura su delle parzialità non

complementari . • L’uomo non incontra un uomo ma la sua

idea su quell’uomo.