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IL LAVAGGIO DELLE MANI

PERCHÉ E QUANDO

La flora batterica I batteri delle mani possono essere suddivisi in due categorie: residenti o transitori.

La flora residente è formata da microrganismi residenti sotto le cellule superficiali dello strato corneo e reperibili anche sulla superficie cutanea. Lo Staphylococcus epidermidis è la specie dominante. Tra gli altri batteri residenti ricordiamo lo Staphylococcus hominis e altri stafilococchi coagulasi negativi, i batteri corineformi (propionibacteria, corynebacteria, batteri epidermici e micrococchi). Tra i funghi, il genere più diffuso della flora cutanea residente è il Pityrosporum (Malassezia). La flora residente ha due principali funzioni protettive: antagonismo microbico e competizione per le sostanze nutrienti nell'ecosistema. In generale, è meno probabile che la flora residente si associ a infezioni ma può provocare infezioni in cavità sterili del corpo, negli occhi o su cute non intatta.

La flora transitoria, che colonizza gli strati superficiali della cute, è più facile da eliminare con i lavaggi delle mani di routine. I microrganismi transitori solitamente non si moltiplicano sulla cute, ma sopravvivono e si moltiplicano sporadicamente sulla superficie cutanea. Vengono spesso contratti dal personale ospedaliero tramitecontatto diretto con i pazienti o con superfici ambientali contaminate in prossimità dei pazienti e sono i microrganismi più spesso associati alle infezioni correlate all'assistenza sanitaria (ICA).

Alcuni tipi di contatto sono più spesso associati a livelli superiori di contaminazione batterica delle mani del personale, ad esempio durante l'assistenza neonatale di routine: secrezioni respiratorie, cambio dei pannolini e contatto diretto con la cute. La trasmissibilità della flora transitoria dipende dalle specie presenti, dal numero di microrganismi sulla superficie e dall'umidità della cute.

La trasmissione di agenti patogeni con le mani La trasmissione di microrganismi potenzialmente patogeni da un paziente all'altro tramite le mani degli operatori sanitari richiede cinque elementi sequenziali:

1. i microrganismi sono presenti sulla cute del paziente o sono stati disseminati sulle superfici inanimate nelle immediate vicinanze del paziente

2. i microrganismi devono essere trasferiti sulle mani del personale sanitario 3. i microrganismi devono essere in grado di sopravvivere almeno diversi minuti sulle mani degli

operatori sanitari 4. il lavaggio o l'antisepsi delle mani del personale sanitario devono essere inadeguati o interamente

mancanti, oppure l'agente utilizzato per tale igiene è inappropriato 5. la mano o le mani contaminate devono entrare a contatto diretto con un altro paziente o con un

oggetto inanimato che a sua volta verrà a contatto diretto con il paziente.

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Microrganismi presenti sulla cute dei pazienti o nell'ambiente inanimato Gli agenti potenzialmente patogeni correlati all’assistenza sanitaria possono derivare non solo da ferite infette o drenanti, ma anche da aree spesso colonizzate della normale cute intatta dei pazienti.

Le aree perineale o inguinale tendono a essere colonizzate in modo più massiccio, ma anche ascelle, tronco e arti superiori, mani incluse, sono frequentemente colonizzate.

I pazienti diabetici o sottoposti a dialisi per insufficienza renale cronica e quelli affetti da dermatiti croniche sono particolarmente soggetti alla colonizzazione di aree di cute intatta da parte di Staphylococcus aureus. Poiché ogni giorno dalla cute normale si staccano circa 106 squame contenenti microrganismi vitali, non sorprende che pigiami e camici, lenzuola, arredi e altri oggetti nelle immediate vicinanze dei pazienti si contaminino con la flora dei pazienti stessi.

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Tale contaminazione è probabilmente dovuta a stafilococchi o enterococchi, più resistenti all'essiccazione. È stata rilevata anche la contaminazione inanimata sulle superfici dei lavabi utilizzati per il lavaggio delle mani nei reparti e molti dei microrganismi isolati sono risultati stafilococchi.

Le aree maggiormente interessate erano le manopole dei rubinetti, con valori che superavano gli standard di riferimento rispetto alle restanti parti del dispositivo. Questo studio (Griffith CJ et al. Environmental surface cleanliness and the potential for contamination during handwashing. Am J Infect Control 31: 93---96, 2003) enfatizza la potenziale importanza della contaminazione ambientale sulla contaminazione microbica crociata e sulla diffusione dei patogeni.

Microrganismi trasmessi alle mani degli operatori sanitari Sono disponibili relativamente pochi dati sul tipo di attività assistenziali che danno luogo a trasmissione della flora del paziente alle mani degli operatori.

Pittet e colleghi (Pittet D et al. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 159: 821---826, 1999) hanno studiato la contaminazione delle mani del personale sanitario prima e dopo il contatto diretto con il paziente, la medicazione di ferite, la gestione di cateteri intravascolari, l’assistenza respiratoria o la manipolazione delle secrezioni dei pazienti.

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L'utilizzo di piastre di Agar per impressione dei polpastrelli di mani sottoposte a una corretta procedura di igiene delle mani e di mani sottoposte a una procedura non corretta mostrano (come si può notare dalla figura sopra) che il numero di batteri recuperato sulla punta delle dita varia da 0 a 300 Unità Formanti Colonie (UFC).

Il contatto diretto con il paziente e l’assistenza respiratoria sono risultate le attività che provocavano la più elevata contaminazione delle dita degli operatori. I bacilli Gram---negativi rappresentavano il 15% degli isolati; lo S. aureus l'11%.

È importante notare come in questo studio la durata dell'attività sanitaria sia strettamente correlata al livello di contaminazione batterica delle mani degli operatori sanitari.

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Regole generali per una corretta igiene Le regole generali per una corretta igiene delle mani prevedono di:

• rimuovere anelli, bracciali e orologi, che non devono quindi essere indossati durante l'attività lavorativa • rimboccare le maniche al gomito se necessario • tenere le unghie corte e ben curate • evitare l'utilizzo di unghie artificiali o ricostruite • mantenere la cute elastica usando creme emollienti, con frequenza almeno quotidiana • usare salviette mono uso per asciugare le mani.

Tutto il personale sanitario ha la responsabilità di effettuare in maniera corretta l'igiene delle mani. Il personale infermieristico ha inoltre la responsabilità di informare ed educare pazienti e familiari sull'igiene delle mani.

Tutte le procedure sul paziente vanno effettuate subito dopo avere effettuato l'igiene delle mani.

Se dopo l'igiene delle mani e prima di venire in contatto con il paziente si toccano oggetti (telefono, maniglie delle porte, ecc.), o parti del proprio corpo (viso, capelli, ecc.) che possono ricontaminarle, è necessario lavarle di nuovo.

I "cinque momenti" per l'igiene delle mani Come si evince dal video (http://fad.battiilcinque.it/media/occasioni.mp4) è di fondamentale importanza garantire il rispetto delle “occasioni” di lavaggio delle mani.

Le Linee Guida WHO individuano questi come i 5 momenti in cui è necessario effettuare l’igiene delle mani.

✓ Momento 1 --- Prima del contatto con il paziente

✓ Momento 2 --- Prima di una manovra asettica

✓ Momento 3 --- Dopo l'esposizione a un liquido biologico

✓ Momento 4 --- Dopo il contatto con il paziente

✓ Momento 5 --- Dopo il contatto con ciò che circonda il paziente

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Momento 1 --- Prima del contatto con il paziente

QUANDO: questa indicazione si applica quando l’operatore sanitario si avvicina al paziente e viene a contatto con lui o con lei.

PERCHÉ: l’indicazione è giustificata dal rischio di trasmissione di germi dall’ambiente sanitario al paziente.

AZIONE: l’igiene delle mani deve essere eseguita prima di toccare il paziente. L’operatore sanitario non deve toccare alcuna superficie nell’ambiente circostante dopo aver eseguito l’igiene delle mani; in questo modo il paziente è protetto.

ESEMPI DI CONTATTO CON IL PAZIENTE:

• gesti di cortesia e di comfort, • stringere la mano, • afferrare per il braccio.

Contatto diretto:

• aiutare un paziente a camminare, • lavarsi o eseguire un massaggio.

Visita clinica:

• valutazione del polso e misurazione della pressione, • auscultazione del torace, • palpazione addominale.

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Momento 2 --- Prima di una manovra asettica

QUANDO: questa indicazione si applica prima di una manovra che comporta un contatto diretto o indiretto con mucose, cute non integra, dispositivo medico invasivo (catetere, sonda) o attrezzature o prodotti per l’assistenza sanitaria.

PERCHÉ: l’indicazione è giustificata dal rischio di trasmissione di germi al paziente tramite inoculazione. Questi germi possono provenire dall’ambiente sanitario o dal paziente stesso.

AZIONE: l’igiene delle mani deve essere eseguita immediatamente prima dell’operazione, ossia, dopo avere eseguito l’igiene delle mani, l’operatore sanitario deve toccare soltanto le superfici richieste per tale operazione.

Questo è un prerequisito dell’asepsi; il paziente in questo modo è protetto.

ESEMPI DI MANOVRE ASETTICHE:

Contatto con membrane mucose:

• igiene orale/dentale, • somministrazione di collirio, • aspirazione di secrezioni.

Contatto con cute non integra:

• igiene delle lesioni cutanee, • medicazione delle ferite, • iniezione sottocutanea.

Contatto con presidi medici:

• inserimento di catetere, • apertura di un accesso vascolare o di un sistema di drenaggio, • preparazione di farmaci, • preparazione di cibo.

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Momento 3 --- Dopo l'esposizione a un liquido biologico

QUANDO: questa indicazione si applica dopo aver eseguito un compito che effettivamente o potenzialmente comporta il rischio di esposizione a un liquido corporeo.

PERCHÉ: l’indicazione è giustificata dal rischio di trasmissione di germi dal paziente all’operatore sanitario e da quello della loro disseminazione nell’ambiente sanitario. Previene inoltre il rischio di trasmissione di germi presenti nei liquidi corporei ad altre parti del corpo dello stesso paziente.

AZIONE: l’igiene delle mani deve essere eseguita immediatamente dopo l’operazione, ossia l’operatore sanitario non deve

toccare alcuna superficie finché non ha eseguito l’igiene delle mani; l’operatore sanitario e l’ambiente sanitario in questo modo sono protetti.

Nota 1: l’azione può essere rimandata finché l’operatore sanitario non ha lasciato l’ambiente circostante il paziente, se l’operatore sanitario deve spostare e rimuovere apparecchiature in locali appropriati. L’operatore sanitario deve limitarsi esclusivamente al contatto con l’apparecchiatura da rimuovere e con cui operare. Nota 2: i guanti indossati dall’operatore per eseguire operazioni rischiose devono essere tolti una volta eseguito il compito, per poter praticare l’igiene delle mani al momento appropriato. Nota 3: qualsiasi operatore sanitario che opera “a valle” dell’effettiva assistenza ed è coinvolto nella manipolazione di liquidi corporei (per esempio un tecnico di laboratorio, patologo), apparecchiature sporche o contaminate (per esempio il tecnico di sterilizzazione), rifiuti contaminati (per esempio tecnici di manutenzione o inservienti), è tenuto a rispettare questa indicazione.

ESEMPI DI ESPOSIZIONE A LIQUIDI CORPOREI:

Contatto con mucose:

• igiene orale/dentale, • somministrazione di collirio, • aspirazione di secrezioni.

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Contatto con cute non integra:

• igiene delle lesioni cutanee, • medicazione delle ferite, • iniezione sottocutanea.

Contatto con presidi medici o con campioni clinici:

• prelievo e manipolazione di qualsiasi campione fluido, • apertura di un sistema di drenaggio, • inserzione e rimozione di un tubo endotracheale.

Operazioni di pulizia:

• eliminazione di urine, feci e vomito, • manipolazione di rifiuti (bendaggi, pannolini, padelle), • pulizia di materiali o aree contaminati o visibilmente sporche (sanitari, strumentazione medica).

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Momento 4 --- Dopo il contatto con il paziente

QUANDO: questa indicazione si applica quando l’operatore sanitario esce dall’ambiente circostante il paziente con cui era venuto a contatto.

PERCHÉ: l’indicazione è giustificata dal rischio di trasmissione di germi all’operatore sanitario e dalla loro disseminazione nell’ambiente sanitario.

AZIONE: l’igiene delle mani deve essere eseguita dopo aver toccato il paziente e ciò che sta attorno al paziente, ossia l’operatore sanitario non deve toccare alcuna superficie finché non ha eseguito l’igiene delle mani.

L’operatore sanitario e l’ambiente sanitario in questo modo sono protetti.

Nota: l’azione può essere rimandata finché l’operatore sanitario non ha lasciato l’ambiente circostante il paziente, se l’operatore sanitario deve spostare e lavorare con le apparecchiature in locali appropriati. L’operatore sanitario deve limitarsi esclusivamente al contatto con l’apparecchiatura da rimuovere e con cui operare.

ESEMPI DI CONTATTO CON IL PAZIENTE:

• Gesti di cortesia e di comfort, • stringere la mano, • afferrare per il braccio.

Contatto diretto:

• aiutare un paziente a camminare, • lavarsi o eseguire un massaggio.

Visita clinica:

• valutazione del polso e misurazione della pressione, • auscultazione del torace, • palpazione addominale.

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Momento 5 --- Dopo il contatto con ciò che circonda il paziente

QUANDO: questa indicazione si applica quando l’operatore sanitario esce dall’ambiente circostante il paziente dopo aver toccato l’apparecchiatura, i mobili, i dispositivi medici, gli oggetti personali o altre superfici inanimate senza essere stato a contatto con il paziente.

PERCHÉ: l’indicazione è giustificata dal rischio di trasmissione di germi all’operatore sanitario e dalla loro disseminazione nell’ambiente sanitario.

AZIONE: l’igiene delle mani deve essere eseguita dopo il contatto con l’ambiente circostante il paziente, vale a dire che le mani non devono toccare alcuna

superficie nell’ambiente sanitario finché l’operatore non ha eseguito l’igiene delle mani. L’operatore sanitario e l’ambiente sanitario in questo modo sono protetti

Nota: l’azione può essere rimandata finché l’operatore sanitario non ha lasciato l’ambiente circostante il paziente, se l’operatore deve spostare e lavorare con le apparecchiature in altri locali; deve limitarsi esclusivamente al contatto con l’apparecchiatura da rimuovere e con cui operare.

ESEMPI DI CONTATTO CON CIO' CHE STA INTORNO AL PAZIENTE:

• cambiare le lenzuola, • modificare la velocità di infusione, • monitorare un allarme, • regolare una sponda del letto, • pulire il comodino.

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COME EFFETTUARE L’IGIENE DELLE MANI

Indicazioni generali A seconda del contesto assistenziale, l'igiene delle mani può venire effettuata con:

1. lavaggio con acqua e sapone. Il sapone è il più comune detergente e permette l’allontanamento meccanico della popolazione microbica transitoria

2. lavaggio antisettico: con acqua e sapone antisettico o con soluzione alcolica. Ha l'obiettivo di esercitare un effetto antimicrobico sulla popolazione microbica transitoria, utilizzando prodotti che contengono come principi attivi alcoolici, clorexidina o iodopovidone

3. lavaggio chirurgico. Vengono utilizzati gli stessi principi attivi del lavaggio antisettico, con l'obiettivo di eliminare la flora batterica transitoria e ridurre la flora residente, con un'attività antimicrobica persistente.

Il metodo di prima scelta per effettuare l’igiene delle mani è la frizione con soluzione a base alcolica.

Questo metodo è infatti più veloce, più efficace, meglio tollerato dalle mani e ha un'azione antisettica.

• Le mani devono invece essere lavate con acqua e sapone o acqua e detergente antisettico quando: • sono visibilmente sporche, • sono contaminate da materiale biologico, • è probabile o accertata l’esposizione a microrganismi sporigeni, • dopo l’uso dei servizi igienici.

In tutti gli altri casi, è raccomandata la frizione con soluzione a base alcolica.

I guanti sono utili agli operatori sanitari per non contaminarsi le mani con germi patogeni presenti in pazienti o materiali infetti; allo stesso tempo impediscono che infezioni di lesioni cutanee degli operatori sanitari si trasmettano ai pazienti.

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LAVAGGIO CON ACQUA SAPONE

Bagna le mani con acqua

Applica una quantità di sapone sufficiente per coprire tutta la superficie delle mani

Frizione le mani palmo contro palmo

Il palmo destro sopra il palmo sinistro intrecciando le dita tra loro e viceversa

Palmo contro palmo intrecciando le dita tra loro

Dorso delle dita contro il palmo opposto tenedo le dita strette tra loro

Frizione rotazionale del pollice sinistro stretto nel palmo destra e viceversa

Frizione rotazionale, in avanti e indietro con le dita della mano destra strette tra loro nel palmo sinistro e viceversa

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Risciaqua le mani con acqua

Asciuga accuratamente con la salvietta monouso

Se il rubinetto è munito di leva, chiudilo utilizzando il gomito, in alternativa usa la salvietta per chiudere il rubinetto

Una volta asciutte le tue mani sono sicure

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LAVAGGIO CON SOLUZIONE ALCOLICA

Versare nel palmo della mano una quantità di soluzione sufficiente per coprire tutta la superficie delle mani

Frizionare le mani palmo contro palmo

Il palmo destro sopra il dorso sinistro intrecciando le dita tra loro e viceversa

Palmo contro palmo intrecciando le dita

Dorso delle dita contro il palmo opposto tenendo le dita strette tra loro

Frizione rotazionale del pollice sinistro nel palmo destro e viceversa

Frizione rotazionale, in avanti e indietro con le dita della mano destra strette tra loro nel palmo sinistro e viceversa

…una volta asciutte, le mani sono sicure

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LAVAGGIO CHIRURGICO

Controllare la temperatura dell’acqua, che deve essere calda ma gradevole

mettere le mani più in alto rispetto ai gomiti mantenendole distanti dal corpo; bagnare mani e braccia con acqua corrente

Mettere l’antisettico sulle mani o utilizzare la spugnetta imbevuta di detergente antisettico e lavare per circa 30 secondi, le mani devono trovarsi palmo a palmo con movimenti circolari

Insaponare quindi le mani con antisettico per circa 2 minuti ponendo il palmo di una mano sopra il dorso dell’altra e viceversa

Insaponare i polpastrelli e poi con movimenti circolari passare il pollice di una mano sul palmo dell’altra e viceversa

Insaponare il braccio con movimenti circolari oltrepassando il gomito di almeno 3 cm.

Insaponare le unghie per 2 minuti sotto l’acqua corrente ripetendo l’operazione con la spugna imbevuta di antisettico, Insaponare gli spazi interdigitali; insaponare le braccia con movimenti circolari

Gettare la spugna e sciacquare l’antisettico partendo dalla punta delle dita verso i gomiti

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Lavare le mani e le braccia nuovamente con l’antisettico;

Sciacquare, con acqua corrente partendo dalle punta delle dita verso i gomiti;

Asciugare accuratamente mani e braccia con telino sterile utilizzando i quattro angoli del telo senza passare per il punto già utilizzato: asciugare prima ciascun dito, quindi la restante parte della mano e, per ultimo, l’avanbraccio sino alla piega del gomito con movimento circolare.

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UTILIZZO DEI GUANTI

Dopo aver effettuato l'igiene delle mani (lavaggio antisettico/soluzione alcolica nel caso di guanti sterili), aprire la confezione sterile

Indossare il primo guanto toccando solo la parte più vicina all'imboccatura, ed evitando di toccare la parte che corrisponde al palmo della mano e alle dita. Ripetere la stessa procedura per l’altra mano avendo sempre cura di toccare solo la parte vicino all’imboccatura

Una volta indossati i guanti, non toccare oggetti (ad es.: cellulare, telefono, cartella clinica) o parti del proprio corpo (ad es.: viso, capelli).

I guanti vanno rimossi seguendo questa procedura: rimuovere un guanto partendo dal bordo

Tenere il guanto appena rimosso nella mano "guantata"

Con la mano scoperta rimuovere il secondo guanto prendendolo dall'interno

Dopo avere rimosso i guanti effettuare nuovamente l'igiene delle mani e gettarli nei contenitori per rifiuti ospedalieri.

LETTO E PRESA VISIONE I DIPENDENTI Nome e Cognome ________________________________ Firma _____________________________

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