Il Laboratorio nelle Patologie Il Laboratorio nelle Patologie EpaticheEpatiche

Il fegato è il più grande organo corporeo (1-1,5 kg)1,5-2,5% della massa magra ma non è facilmente

esplorabile con la semeiotica fisica per collocazione anatomica e struttura parenchimale

Il fegato, situato nell'addome superiore al di sotto del diaframma, e svolge molte funzioni essenziali.

Vi si distinguono due parti, una più grande dell'altra: il lobo destro e il lobo sinistro. Ogni lobo, unità anatomica, a sua volta si divide in lobuli.

Cellule:cellule parenchimali = epatociticellule non parenchimali =cellule endotelialicellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffercellule stellate o cellule di Itocellule dei dotti

Irrorato da:Arteria epatica : ossigeno metaboliti prodotti Vena porta: nutrienti assorbiti dall’intestino

Ruolo fondamentale nell’omeostasi metabolica: 1550 ml/min di sangue (28% gittata cardiaca). Nel tempo di 2’, tutto il sangue circolante scorre attraverso il fegato e vi subisce reazioni chimiche che ne variano la composizione.

Ruolo centrale metabolismo glucidico, lipidico,proteico Metabolismo bilirubina e produzione bile Detossificazione di composti endogeni (bilirubina, ormoni) ed esogeni (farmaci) Sintesi di proteine del plasma (trasporto) Sintesi di tutti i fattori della coagulazione (tranneVIII-vWF): vit K dipendenti (2°, 7°, 9°, 10°) Deposito di glicogeno, vit. B12, vit. A,D,E,K

Funzioni degli epatociti:Carboidrati - principale deposito di glicogenoLipidi - captano e degradano i chilomicroni,-sintetizzano VLDL -producono la bile (produzione e escrezione di colesterolo)- sede della β-ossidazione degli acidi grassiProteine - catabolizzano le proteine-sintetizzano a.a. non essenziali e le proteine plasmatiche-accumulano ferro e vitamine A, D e B12

Nei lobuli decorrono i capillari biliari che danno vita ai dotti biliari che si fondono in un unico dotto epatico, che con il condotto cistico proveniente dalla colecisti, costituisce il coledoco che porta la bile al duodeno

I test di chimica clinica che misurano I test di chimica clinica che misurano alterazioni nel plasma o nel siero indicative di alterazioni nel plasma o nel siero indicative di possibili alterazioni epatiche vanno sotto il possibili alterazioni epatiche vanno sotto il nome nome Test di Funzionalità Epatica

I test di chimica clinica che misurano I test di chimica clinica che misurano alterazioni nel plasma o nel siero indicative di alterazioni nel plasma o nel siero indicative di possibile colestasi o danno cellulare vanno possibile colestasi o danno cellulare vanno sotto il nome sotto il nome Indicatori di Danno Epatocellulare o di Colestasi

Aumento degli enzimi nel plasmaAumento degli enzimi nel plasma

1.1. necrosi o danno necrosi o danno cellularecellulare citolisi citolisi fuoriuscita enzimifuoriuscita enzimi Fattori tossiciFattori tossici Ischemia Ischemia

2.2. > turnover cellulare> turnover cellulare AccrescimentoAccrescimento Rigenerazione cellulareRigenerazione cellulare NeoplasieNeoplasie

3.3. induzione enzimaticainduzione enzimatica 4.4. ostruzione dei dotti ostruzione dei dotti

escretoriescretori enzimi enzimi presenti nelle presenti nelle secrezioni esocrine si secrezioni esocrine si trovano nel plasmatrovano nel plasma

Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari

Enzima Valori di riferimento Significato diagnostico

AST (GOT) 5-35 U/L Anche in muscolo/cuore

Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico cronico in malattie da accumulo

ALT (GPT) 5-35 U/L + specifica per danno epatico acuto (aumenta anche di 100 volte!) screening epatite

AST/ALT ≈ 1 <1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!)

γGT

trasporto aa. Polo biliare

5-30 U/L Epatopatie biliari ostruttive; neoplasie

epatiche prim. o metast.

Aumenta in parallelo con ALP

Screening alcolismo (con MCV)

ALP fosfatasi alcalina

30-90 U/L Epatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a

10 volte); accrescimento, fratture ossee,

osteosarcoma, metastasi ossee

LOCALIZZAZIONE DI AST E ALT NEI VARI ORGANI

SEDE LOCALIZZAZIONE

CELLULARE

AST (GOT) CUORE

FEGATO

MUSCOLO

RENE

CERVELLO

PANCREAS

ERITROCITI E LEUCOCITI

POLMONE

MILZA

CITOPLASMA

MITOCONDRIO

ALT (GPT) FEGATO CITOPLASMA

FEGATO CITOPLASMA

Le proteine del sangueLe proteine del sangueV.N.: 65-80 g/lV.N.: 65-80 g/l

Origine: epatica, tessuto linfoideOrigine: epatica, tessuto linfoide

Alb 1 2 β1 β2

Nelle patologie epatiche è Nelle patologie epatiche è caratteristica: caratteristica:

Riduzione dell’Albumina Riduzione dell’Albumina Aumento mono o policlonale delle Aumento mono o policlonale delle

γγ-globuline-globuline (specie nelle epatiti (specie nelle epatiti auto-immuni croniche e nelle auto-immuni croniche e nelle cirrosi alcoliche)cirrosi alcoliche)

Diminuzione in alpha-1 globuline Diminuzione in alpha-1 globuline (carenza in alpha-1 antitripsina)(carenza in alpha-1 antitripsina)

Aumento in alpha2-globuline Aumento in alpha2-globuline (prolungata colestasi)(prolungata colestasi)

Elettroforesi delle Sieroproteine Elettroforesi delle Sieroproteine

Alb 1 2 β1β2

Sintesi di proteine epaticheSintesi di proteine epatiche

Albumina Albumina (emivita ca. 20 gg.) (emivita ca. 20 gg.) Gammaglobuline Gammaglobuline

policlonale > cirrosi, epatiti croniche policlonale > cirrosi, epatiti croniche attiveattive

IgG > epatite autoimmuneIgG > epatite autoimmune IgM > cirrosi biliare primitivaIgM > cirrosi biliare primitiva IgA > epatopatia alcoolicaIgA > epatopatia alcoolica

Fattori della coagulazioneFattori della coagulazione protrombinaprotrombina fibrinogenofibrinogeno

Numerose proteine sono enzimiNumerose proteine sono enzimi

Enzimi: catalizzatori biologici Enzimi: catalizzatori biologici aumentano la aumentano la velocità di una reazione senza essere consumativelocità di una reazione senza essere consumati

Cinetica Enzimatica:Cinetica Enzimatica:

E + S ES EP E + P

Enzimi: specificità di substratoEnzimi: specificità di substrato

Liberi nelle cellule di Liberi nelle cellule di diversi tessuti ed diversi tessuti ed organiorgani

Confinati in particolari Confinati in particolari strutture all’interno strutture all’interno delle cellule stessedelle cellule stesse

In tessuto od organo In tessuto od organo specifico specifico enzimi enzimi organo specificiorgano specifici

Localizzazione EnzimaticaLocalizzazione Enzimatica

Lattico deidrogenasi (LDH)Lattico deidrogenasi (LDH)

(120-240 U\L)(120-240 U\L) Presente nella maggior parte dei tessuti e in concentrazione Presente nella maggior parte dei tessuti e in concentrazione

più elevata nel cuore, più elevata nel cuore, fegatofegato, muscolo scheletrico, rene, , muscolo scheletrico, rene, eritrociti. eritrociti.

Diversi isoenzimi:Diversi isoenzimi: M4 (LDH5) M4 (LDH5) muscoli e fegato muscoli e fegato H4 (LDH1) H4 (LDH1) cuore cuore H3M1 (LDH2)H3M1 (LDH2) eritrociti (concentrazione 150-200 volte più alta eritrociti (concentrazione 150-200 volte più alta

rispetto al plasma rispetto al plasma emolisi emolisi Valori elevati:Valori elevati:

IMA IMA (infarto miocardio)(infarto miocardio) anemie emolitiche, anemia perniciosa; anemie emolitiche, anemia perniciosa; leucemie; leucemie; malattie muscolari (es. distrofia muscolare);malattie muscolari (es. distrofia muscolare); malattie epatichemalattie epatiche

Catalizza la trasformazione dell'acido piruvico in acido lattico.Catalizza la trasformazione dell'acido piruvico in acido lattico.

Lattico deidrogenasi (LDH)Lattico deidrogenasi (LDH)

■ = H heart

● = M muscle

Fosfatasi alcalina ed acidaFosfatasi alcalina ed acida

Fosfatasi alcalina (ALP)Fosfatasi alcalina (ALP)

Prodotta da:Prodotta da:• tessuto osseotessuto osseo• fegatofegato e intestino e intestino

VNVN• Bambini Bambini 100-600 mU/L100-600 mU/L• Adulti Adulti 75\220 mU\L75\220 mU\L

Fosfatasi Acida Fosfatasi Acida

Prodotta da:Prodotta da:• ProstataProstata• FegatoFegato• MilzaMilza

VN VN • Uomo 2.5\12 U\LUomo 2.5\12 U\L• Donna 0.3\9.5 U\LDonna 0.3\9.5 U\L

Fosfatasi Alcalina (ALP)

• Sono metallo-enzimi ubiquitari che liberano fosfato inorganico da ortofosfati organici presenti nei tessuti (fegato, osso, intestino e placenta).

Aumentano:• in corso di epatopatie di svariata natura quindi non specifiche.• colestasi intra ed extra epatica• tumori epatici primitivi o metastatici

Se associato all’aumento della -GT, l’aumento indica al 90% che l’origine è epatico/biliare.

Si possono distinguere, mediante elettroforesi, le diverse isoforme fra cui la componente epatica da quella ossea

I diversi tessuti producono forme diverse di fosfatasi alcalina, che sono definite isoenzimi. I valori normali dei singoli isoenzimi variano con l’età, il sesso, lo stato ormonale (gravidanza, menopausa, pubertà) e con il trattamento farmacologico. Nel bambino, l’attività AP totale è aumentata a causa del predominante isoenzima osseo. Gli isoenzimi intestinali sono assenti in circa il 60% dei soggetti normali; se presenti non superano il 14%.

Gammaglutamiltranspeptidasi (-GT o GGT)

E’ una glicoproteina di membrana ubiquitaria (reni, pancreas, fegato, intestino e prostata) che catalizza il trasferimento dei gruppi -glutaminici da peptidi (glutatione) ad altri peptidi o Aa. Aumenta:• ostruzioni biliari• tumori epatici primitivi o secondari• epatite virale acuta e cronica• alcolisti• pancreatite acuta• infarto miocardio• farmaci come Fenitoina (Dilantin), Fenobarbital, etc.(Dilantin), Fenobarbital, etc.

Se associato all’aumento dell’ALP, l’aumento indica al 90% che l’origine è epatico/biliare.

TransaminasiTransaminasiSono usate come indice di danno epatocellulareSono usate come indice di danno epatocellulare

Aspartato aminotransferasi AST (sGOT)Aspartato aminotransferasi AST (sGOT) (8-20 u\l)(8-20 u\l)

E’ contenuta E’ contenuta sia nel citosol che nei mitocondri del fegatosia nel citosol che nei mitocondri del fegato, del muscolo , del muscolo cardiaco e scheletrico, del rene, del pancreas e degli eritrociti; cardiaco e scheletrico, del rene, del pancreas e degli eritrociti; particolarmente concentrato in cellule epaticheparticolarmente concentrato in cellule epatiche e nel tessuto muscolare. e nel tessuto muscolare.

Localizzato nei mitocondri Localizzato nei mitocondri rilascio più lento nel sanguerilascio più lento nel sangue danno più gravedanno più grave

Falsi positivi:Falsi positivi: EmolisiEmolisi Lipemia altaLipemia alta

Più sensibile ma meno specifica: > in infarto, embolia polmonare e malattie Più sensibile ma meno specifica: > in infarto, embolia polmonare e malattie del muscolodel muscolo

Catalizza la reazione reversibile:Catalizza la reazione reversibile:

L-aspartato + L-aspartato + αα-chetoglutarato -chetoglutarato L-glutammato + ossalacetato L-glutammato + ossalacetato

Alanina aminotransferasi ALT (sGPT)Alanina aminotransferasi ALT (sGPT) (10-25 u\l):(10-25 u\l):

è contenuta soprattutto è contenuta soprattutto nel citosol del fegato, specifica di danno epatico.nel citosol del fegato, specifica di danno epatico.

Più specifica ma meno sensibile (> in patologie non-epatiche)Più specifica ma meno sensibile (> in patologie non-epatiche)

ALTALT > prima che appaia l’ittero (oltre 100 volte i livelli normali) e cala con > prima che appaia l’ittero (oltre 100 volte i livelli normali) e cala con la concentrazione plasmatica della bilirubina se la patologia si risolve.la concentrazione plasmatica della bilirubina se la patologia si risolve.

In patologie ostruttive (colestatiche), In patologie ostruttive (colestatiche), ALTALT non aumenta perché il danno non aumenta perché il danno agli epatociti è minimo.agli epatociti è minimo.

Farmaci (barbiturici, il fenobarbital, i glucocorticoidi, l’acetaminofene, il Farmaci (barbiturici, il fenobarbital, i glucocorticoidi, l’acetaminofene, il tiacetarsamide ed altri) tiacetarsamide ed altri) innalzamento dell’ALT. innalzamento dell’ALT.

catalizza la reazione reversibile:catalizza la reazione reversibile:L-alanina + alfa-chetoglutarato L-alanina + alfa-chetoglutarato L-glutammato + piruvato L-glutammato + piruvato

FerritinaFerritinaAumenta aspecificatamente nel danno epatocellulare.Aumenta aspecificatamente nel danno epatocellulare.Elettrochemiluminescenza.Elettrochemiluminescenza.Valori elevati suggeriscono Emocromatosi (non molto specifica). Valori elevati suggeriscono Emocromatosi (non molto specifica). In questo caso > anche la saturazione del Fe (Fe serico/TIBC).In questo caso > anche la saturazione del Fe (Fe serico/TIBC).

Acidi e Sali Biliari, BSAcidi e Sali Biliari, BS Derivano dal catabolismo del colesterolo, sono Derivano dal catabolismo del colesterolo, sono prodotti dal fegatoprodotti dal fegato ed escreti ed escreti nella bile. > indice di danno epatico.nella bile. > indice di danno epatico. Il test di escrezione di Bromosulftaleina, insieme al metabolismo dei Sali Il test di escrezione di Bromosulftaleina, insieme al metabolismo dei Sali

Biliari, sono utili se si sospetta patologia renale senza ittero.Biliari, sono utili se si sospetta patologia renale senza ittero.

Ammonio e Urea (blood urea nitrogen BUN)Ammonio e Urea (blood urea nitrogen BUN)

Sono importanti nella Sono importanti nella diagnosi delle gravi affezioni epatiche.diagnosi delle gravi affezioni epatiche.

Ridotta capacità del fegato (cirrosi) a sintetizzare urea da ioni ammonio.Ridotta capacità del fegato (cirrosi) a sintetizzare urea da ioni ammonio.

Dosaggio: ioni ammonio trasformati in ambiente alcalino, in gas che Dosaggio: ioni ammonio trasformati in ambiente alcalino, in gas che

reagisce con colorante (verde di bromocresolo) e determinato al colorimetro.reagisce con colorante (verde di bromocresolo) e determinato al colorimetro.

Colinesterasi Prodotta dal fegato, idrolizza esteri della colina Diminuisce per grave deterioramento della funzione epatica.

TransferrinaTransferrina proteina di trasporto del Fe.proteina di trasporto del Fe.Saturazione > 60% indice di EmocromatosiSaturazione > 60% indice di Emocromatosi

Tempo di Protrombina (TP) E’ il tempo in cui coagula un campione di sangue contenente citrato, cui è stata aggiunta Tromboplastina. E’ sensibile alla diminuzione dei fattori II, VII, X, V.

Si esprime in INR (rapporto internazionale normalizzato): (TP paziente/ TP controllo) x ISI (indice specifico internazionale delle diverse tromboplastine commerciali).

Il TP aumenta : - malattie epatiche - terapie anticoagulanti - ipovitaminosi K

Esami Speciali

Anticorpi circolanti (organo non-specifici):Anticorpi circolanti (organo non-specifici):

• Anticorpi Anti Nucleo (ANA): epatiti autoimmuniAnticorpi Anti Nucleo (ANA): epatiti autoimmuni

• AnticorpiAnticorpi Anti Muscolo liscio (Smooth muscle antibody:SMA)Smooth muscle antibody:SMA) un titolo alto (>1:160) degli ANA e SMA aiuta a caratterizzare le un titolo alto (>1:160) degli ANA e SMA aiuta a caratterizzare le forme di epatite cronica autoimmune (Type I)forme di epatite cronica autoimmune (Type I)

• AnticorpiAnticorpi Anti-Mitocondriali (AMA) Anti-Mitocondriali (AMA) un titolo alto (>1:160) degli AMA caratterizza la cirrosi biliare primariaun titolo alto (>1:160) degli AMA caratterizza la cirrosi biliare primaria

• AnticorpiAnticorpi microsomiali anti-fegato (liver) anti-rene (kidney) (anti-liver) anti-rene (kidney) (anti- LKM1) la presenza di anti-LKM1LKM1) la presenza di anti-LKM1 positivi caratterizza le forme di epatite le forme di epatite cronica autoimmunecronica autoimmune di Tipo II

Altri TestsAltri Tests

Ceruloplasmina Ceruloplasmina

proteina legante rame. Dosaggio nefelometricoproteina legante rame. Dosaggio nefelometrico marcatamente diminuita nel morbo di Wilson.marcatamente diminuita nel morbo di Wilson.

Alpha-1-antitrypsina (AAT)Alpha-1-antitrypsina (AAT) proteina specifica, la cui carenza attiva meccanismi di auto-proteina specifica, la cui carenza attiva meccanismi di auto-

distruzione tissutale. distruzione tissutale. deficit genetico di AAT (in omozigosi) degenera in cirrosi (trapianto) o deficit genetico di AAT (in omozigosi) degenera in cirrosi (trapianto) o

enfisema polmonare.enfisema polmonare.

Antigene carcinoembrionario (CEA)Antigene carcinoembrionario (CEA)E’ un complesso di glicoproteine con elementi immunologici simili.E’ un complesso di glicoproteine con elementi immunologici simili.Valori elevati si possono avere in corso di epatite e cirrosi epatica.Valori elevati si possono avere in corso di epatite e cirrosi epatica.

Alpha-fetoproteinaAlpha-fetoproteina valori elevati si riscontrano nei carcinomi epatocellulari. valori elevati si riscontrano nei carcinomi epatocellulari. in gravidanza è fisiologico >in gravidanza è fisiologico >

Markers di neoplasiaMarkers di neoplasia

Alfa-Fetoproteina > Alfa-Fetoproteina >

epatocarcinoma primitivoepatocarcinoma primitivo

Bilirubina serica Bilirubina serica • Prodotto del catabolismo dell’eme, Prodotto del catabolismo dell’eme, morte fisiologica dei globuli

rossi

• La maggior parte di essa si lega all’albumina (trasporto)

• albumina-bilirubina passa liberamente dal plasma ai liquidi interstiziali, non e’ in grado di penetrare nelle cellule.

• Bilirubinemia non coniugataBilirubinemia non coniugata: : indirettaindiretta è legata all’albumina, è quella pre-epatica

• Bilirubinemia coniugataBilirubinemia coniugata: : direttadiretta (mono e diglucuronide) è quella epatica, è escreta con le urine

Bilirubina indirettaBilirubina indiretta = = Bil TotaleBil Totale – – Bil DirettaBil Diretta..

Iperbilirubinemia non coniugataIperbilirubinemia non coniugata Iperbilirubinemia ConiugataIperbilirubinemia ConiugataIttero neonatale Dubin-Johnson syndrome Ittero neonatale Dubin-Johnson syndrome Ittero emolitico Rotor syndromeIttero emolitico Rotor syndromeGilbert's syndrome Colestasi benigna ricorrenteGilbert's syndrome Colestasi benigna ricorrenteCrigler-Najjar syndromeCrigler-Najjar syndrome Farmaci (contraccettivi, isoniazide)Farmaci (contraccettivi, isoniazide)

Iperbilirubina totale può indicare: • ittero in atto per eccessiva distruzione di globuli rossi• epatite acuta• epatite alcolica• epatite cronica • cirrosi• ostruzione delle vie biliari, dovuta a calcoli della colecisti• colecistiti• cirrosi biliare • altro. La presenza di elevati valori di bilirubina totale, indica sicuramente che c'è un'ostruzione delle vie biliari.

Per capire a che cosa è dovuta si deve procedere a ulteriori analisi dei pigmenti biliari presenti nelle urine.

Se la bilirubina supera i livelli di 2,5 mg per 100 ml compare una colorazione gialla delle sclere e poi della cute (ittero).

La concentrazione plasmatica normale della La concentrazione plasmatica normale della bilirubina totalebilirubina totale è <20 è <20 μμmol/L mol/L ((1 mg/ml = 17μM/l: normal range: < 1mg/dl / < 17μmol/l1 mg/ml = 17μM/l: normal range: < 1mg/dl / < 17μmol/l ), ), da 5 a 10 da 5 a 10

μμmol/L è la specie coniugata. mol/L è la specie coniugata.

In una patologia emolitica, il livello plasmatico della In una patologia emolitica, il livello plasmatico della bilirubina totalebilirubina totale raramente supera 100 raramente supera 100 μμmol/L, mentre in una patologia epatobiliare i mol/L, mentre in una patologia epatobiliare i livelli sono > 1000 livelli sono > 1000 μμmol/L. mol/L.

Bilirubina urinariaBilirubina urinaria La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i

livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo. perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo.

Spesso i livelli di bilirubina urinaria aumentano prima che l’ittero diventi Spesso i livelli di bilirubina urinaria aumentano prima che l’ittero diventi clinicamente evidenti (i.e. con bilirubina plasmatica di circa 40 clinicamente evidenti (i.e. con bilirubina plasmatica di circa 40 μμmol/L).mol/L).

Funzione di detossificazione e escrezioneFunzione di detossificazione e escrezione Bilirubina diretta e indiretta > Bilirubina diretta e indiretta > itteroittero Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta)Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta)

> > urine ipercromiche: urine ipercromiche: l’emissione di urine scure deriva l’emissione di urine scure deriva dall’escrezione renale di bilirubina coniugatadall’escrezione renale di bilirubina coniugata

> > prurito, bradicardia: prurito, bradicardia: l’eccesso di sali biliari in circolo determina l’eccesso di sali biliari in circolo determina intenso prurito legato a irritazione cutaneaintenso prurito legato a irritazione cutanea

BILIRUBINA

Caratteristiche della bilirubina colore giallo poco solubile in acqua tossica per le cellule

Valori ematici normali Totale: 0.3 - 1.0 mg / dl Diretta: 0.0 - 0.4 mg / dl Indiretta: 0.3 - 1.0 mg / dl

Dosaggio della bilirubinaDosaggio della bilirubina

• Reazione del siero con il reattivo di Ehrlich bilirubina diretta

• Reattivo di Ehrlich + dimetilsulfossido (scinde il complesso bilirubina-albumina) bilirubina totale

Origine della bilirubinaOrigine della bilirubina

Emoglobina, mioglobina, citocromi EME (gruppo prostetico)

Degradazione dell'EME bilirubina

rosso

verde

rosso - giallo

Metabolismo ed escrezione

La bilirubina legata all’albumina raggiunge per via ematica l’epatocita ed attraversa la membrana cellulare per diffusione ionica facilitata dalla concentrazione di due proteine (la Y e la Z) che hanno la funzione di ricevitori e trasportatori intra-citoplasmatici. La coniugazione con una o due molecole di acido glicuronico avviene all’interno dei microsomi ed e’ catalizzata dall’enzima glicuroniltranferasi (GT) che trasferisce una o due molecole di acido glicuronico dall’ acido uridindifosfoglicuronico (UDPGA), alla bilirubina.Dopo la coniugazione la bilirubina viene escreta nel lume intestinale con la bile, ove viene in parte ridotta dai batteri ad urobilinogeno ed eliminata con le feci ed in parte viene deconiugata dalla beta-glicuronidasi intestinale e, riassorbita, raggiunge il fegato attraverso il sistema portale (circolo entero-epatico).

Origine della bilirubinaOrigine della bilirubina

Legata dall’albumina fegato

Coniugazione con l'acido glucuronico maggiore idrosolubilità

Bile colecisti intestino Ridotta ad urobilinogeno e

stercobilinogeno (batteri) eliminati con le feci circolo enteroepatico

Urobilinogeno urinarioUrobilinogeno urinario

• metabolita della bilirubinametabolita della bilirubina• aumenta nell’ittero da patologia epatocellulareaumenta nell’ittero da patologia epatocellulare• aumenta in caso di ostruzione biliare parzialeaumenta in caso di ostruzione biliare parziale• è assente in caso di ostruzione biliareè assente in caso di ostruzione biliare totale

Non è un test particolarmente utile, ma è usato per Non è un test particolarmente utile, ma è usato per monitorare la progressione della patologia epatica.monitorare la progressione della patologia epatica.

Per es: in una patologia ostruttiva, l’urobilinogeno Per es: in una patologia ostruttiva, l’urobilinogeno urinario è dapprima assente nelle urine, ma poi urinario è dapprima assente nelle urine, ma poi compare. Ciò suggerisce che l’ostruzione era prima compare. Ciò suggerisce che l’ostruzione era prima totale, poi vi è stato un qualche rimedio con totale, poi vi è stato un qualche rimedio con passaggio di parte della bilirubina all’intestino.passaggio di parte della bilirubina all’intestino.

Composizione della BileComposizione della Bile La bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo, sali La bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo, sali

biliari, fosfatidilcolina (lecitina), biliari, fosfatidilcolina (lecitina), bilirubina (quasi esclusivamente bilirubina (quasi esclusivamente coniugataconiugata), proteine ed elettroliti), proteine ed elettroliti

favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio ((micellizzazione, attivazione enzimi pancreaticimicellizzazione, attivazione enzimi pancreatici))

regola lregola l’’eliminazione dall'organismo ed il pool corporeo di: eliminazione dall'organismo ed il pool corporeo di: colesterolo, bilirubina, sali biliari (circolazione entero-epatica) colesterolo, bilirubina, sali biliari (circolazione entero-epatica)

elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulo sarebbe elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulo sarebbe dannosodannoso

azione batteriostaticaazione batteriostatica

COMPOSIZIONE DELLA BILE

acqua 82%

acidi biliari 12%

fosfolipidi 4%

colesterolo non esterificato

0.7%

componenti minori 1.3%* * bilirubina coniugata, proteine, elettroliti, muco, eventuali farmaci

Acidi BiliariAcidi biliari primari (acido colico e chenodesossicholico) vengono prodotti dagli epatociti a partire dal colesterolo e, successivamente, uniti a due aminoacidi, la glicina e la taurina.

Nell'intestino essi vengono ulteriormente modificati dalla flora batterica, che li scinde in glicina, taurina e acidi biliari, i quali, a loro volta sono in parte trasformati in acidi biliari secondari (acido desossicolico e litocolico).A livello del tratto terminale dell'intestino tenue, i sali biliari vengono assorbiti e ritornano al fegato attraverso la vena porta (circolo entero-epatico); nel fegato possono essere ulteriormente elaborati con sintesi di acidi biliari terziari (acido ursodesossicolico) e/o nuovamente uniti alla glicina e alla taurina ed eliminati nuovamente nella bile.

Gli acidi biliari sono detergenti e in soluzione acquosa formano degli aggregati chiamati "micelle". La loro funzione è quella di consentire la solubilità nella bile del colesterolo, che di per sé non è solubile in ambiente acquoso; inoltre sono fondamentali per l'assorbimento intestinale dei lipidi o "grassi".

 

colesterolo  

 

ac. colico ac. chenodesossicolico ac. biliari primari

 

 

ac. desossicolico ac. litocolico ac. chetolitocolico ac. biliari secondari

   

ac. solfolitocolico ac.ursodesossicolico ac. biliari terziari

Metabolismo dei sali biliari

epatociti

intestino

epatociti

DOTTI BILIARIIntraepatici

COLANGIOCITI

DOTTI BILIARI Extraepatici

COLANGIOCITI

CANALICOLO BILIARE

EPATOCITI

Cellule coinvolte nella produzione e nella modificazione della bile

COLECISTI

COLANGIOCITI

Colangiociti=2-5% del volume epatico

Patologie epatiche ed Patologie epatiche ed approccio di laboratorioapproccio di laboratorio

ItteroIttero ColestasiColestasi Alterazioni dei test di Alterazioni dei test di

funzionalità epaticafunzionalità epatica Insufficienza epaticaInsufficienza epatica Epatiti virali acuteEpatiti virali acute Steatosi epatica e Steatosi epatica e

epatite alcolicaepatite alcolica Epatiti cronicheEpatiti croniche CirrosiCirrosi

ItteroItteroAppare a livelli di bilirubina plasmatica >40 Appare a livelli di bilirubina plasmatica >40 μμmol/L (>2-mol/L (>2-

2.5 mg/dl), è la manifestazione clinica più comune 2.5 mg/dl), è la manifestazione clinica più comune nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere fatta seguendo il quadro clinico ed i tests di fatta seguendo il quadro clinico ed i tests di funzionalità epatica. funzionalità epatica.

Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente eseguita per ittero in un paziente con epatite virale eseguita per ittero in un paziente con epatite virale acuta.acuta.

Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di funzionalità epatica senza considerare il quadro funzionalità epatica senza considerare il quadro clinico.clinico.

ItteroIttero bilirubina nel circolo ematico diffusione nei tessuti

Cause: elevata distruzione dei globuli rossi ittero emolitico Patologie epatiche (ittero epatocellulare) Diminuito deflusso della bile (ittero da ostruzione)

bilirubina diretta (coniugata all'acido glucuronico) danno epatico o ostacolato deflusso

bilirubina totale danni extraepatici

Ittero fisiologico del neonato

Nel neonato a termine si osserva in circa il 60% dei casi e nel neonato pre-termine nel 100%.

Nel neonato, accumulo di bilirubina per i seguenti motivi: 1. Il fegato del neonato non ha ancora imparato completamente a eliminare la bilirubina con la bile perchè nella vita fetale era la mamma che, tramite la placenta, eliminava la bilirubina in eccesso.

2. Il neonato produce in proporzione più bilirubina dell'adulto perchè ha più globuli rossi e più emoglobina dell'adulto e la bilirubina è appunto il prodotto della distruzione dei globuli rossi.

Si presenta in seconda/terza giornata e può durare fino a 8 giorni nei neonati a termine e fino a 14 nei pre-termine.

I neonati con l'ittero neonatale vengono trattati con l'esposizione ad una intensa luce blu (fototerapia che induce, a livello della cute la formazione di fotoisomeri dalla bilirubina maggiormente idrosolubili e rapidamente escreti dal fegato).

La bilirubina è tossica per il sistema nervoso centrale e, nel neonato a termine, può provocare danni permanenti se >20-25 mg/dl.

Epatite E’ la condizione più frequente tra le patologie del fegato.

Tra le cause d’epatite si distinguono:

• forme infettive (prevalentemente legate ai virus epatitici),

• tossiche (ad esempio da farmaci o tossine),

• autoimmuni

• dismetaboliche, dovute, queste ultime, a disfunzioni del

metabolismo legate all’abuso di alcol, all’obesità e al diabete.

Numerosi sono i virus definiti epatitici (A, B, C, D ed E):

• virus A ed E si manifestano esclusivamente in forma acuta

• virus B, C e D possono persistere, in una percentuale di casi, in

forma cronica evolvendosi in cirrosi.

Una malattia asintomatica e silente nella maggioranza dei casi.

Cause di contagio e le modalità di trasmissione.

Nel caso delle epatiti sono differenti le modalità di trasmissione del virus:

1. per i virus A ed E, il contagio avviene in forma oro-fecale tramite alimenti infetti (frutti di mare, verdure, acqua)

2. per le forme con potenziale di cronicizzazione (B, C e D) la principale fonte d’infezione è rappresentata dal contagio parenterale, cioè con contatto tra il sangue di un soggetto infetto ed il sangue di uno non esposto precedentemente al virus.

I numeri della problema La rilevanza epidemiologica delle malattie di fegato in Italia è:

• circa 1 milione le persone con infezione da virus B

• circa 1 milione e mezzo i soggetti con infezione da virus C.

A questi si associano i soggetti affetti da epatopatia alcolica, le forme autoimmuni e quelle legate a disfunzioni metaboliche, in rapida crescita in relazione all’aumento delle problematiche legate all’obesità.

EpatitiEpatiti

5 tipi principali di epatiti5 tipi principali di epatiti

A ed E A ed E trasmissione oro-fecale trasmissione oro-fecale

B, C, D trasmissione attraverso fluidi corporei: Rapporti sessuali Trasfusioni Uso di droghe Trapianti

Epatite AEpatite A

RNA virus Infezione acuta 3-5 settimane di incubazione 90 % degli infetti è asintomatico Tests anticorpali

IgM infezione recente IgG infezione pregressa

Possibilità vaccinazione Gli Gli anticorpi HAAb IgM anticorpi HAAb IgM appaiono molto precocemente ma appaiono molto precocemente ma

scompaiono nel giro di poche settimane, scompaiono nel giro di poche settimane, gli anticorpi HAAb gli anticorpi HAAb IgGIgG restano nel sangue per tutta la vita a testimoniare la restano nel sangue per tutta la vita a testimoniare la immunità acquisita nei confronti di successive infezioni. immunità acquisita nei confronti di successive infezioni.

Epatite BEpatite B DNA virus Infezione acuta: 1-2 mesi dopo l’infezione 20 % infezione cronica

Tests anticorpali o antigenici:HBsAb anti antigene di superficie, 1° marker

HBcAb del core è importante distinguere le IgM che compaiono per prime e che se persistono sono segno infausto, dalle IgG che invece denotano una più bassa contagiosità nel portatore

HBeAb anti-proteina solubile componente interna del nucleocapside

Possibilità di vaccino HBsAb +

HBsAg 

HBeAg HBDNA HBcAg HBcAb HBcAb

HBsAb 

HBeAb 

SIGNIFICATO DEI MARKERS PER L’EPATITE B

Antigeni (Ag) Anticorpi (Ab)

  IgM IgG

+   Incubazione o epatite in atto ma anche portatore cronico sano a seconda delle transaminasi

+ +   Incubazione. Alta infettività

+ + +   Fase acuta iniziale. Alta infettività

+ +   + Infezione recente. Possibile contagiosità

+ +   +   Portatore cronico. Alta contagiosità

+   + + Portatore cronico. Bassa contagiosità

  + + + Immunità da infezione recente. Convalescenza. Non contagiante

  + + Immunità da infezione lontana. Non contagiante

  + Guarigione completa oppure Immunità da infezione lontanissima o da vaccino o immunizzazione senza infezione

    + +   Grave danno epatico. Replicazione negli epatociti..

+   + Grave danno epatico se con transaminasi elevate. Replicazione negli epatociti.

Epatite CEpatite C 20-40 % dei casi di epatite

Fase acuta spesso asintomatica

50 % malattia cronica

Colpisce: Fegato ALT ed AST elevati persistentemente Sistema immunitario

• Sindrome di Sjogren• Crioglobulinemia

Test anticorpale HCV RNA qualitativo RT PCR

La cirrosi epatica è una malattia cronica caratterizzata da alterazioni della struttura e delle funzioni del fegato.

Le normali cellule epatiche sono danneggiate e sostituite da tessuto cicatriziale (fibrosi). La cirrosi epatica costituisce la principale condizione predisponente il tumore del fegato (epatocarcinoma).

Le cause di cirrosi epatica sono tante, e centinaia di milioni di persone ne sono affette.

Le principali cause sono: l’Epatite cronica B, C e D, l’Epatopatia alcolica e l’Epatite autoimmune.

In Italia, dati ISTAT del 2000, indicano più di 21.000 decessi annui a causa di cirrosi o tumore del fegato.

In particolare mentre negli ultimi anni la mortalità per cirrosi appare in decremento, in relazione ai progressi terapeutici e preventivi, la mortalità per tumore del fegato continua ad aumentare ed in alcune regioni si posiziona al terzo posto come causa di mortalità tra le malattie oncologiche.

II nostro Paese presenta valori di mortalità per cirrosi epatica tra i più elevati nell’Europa occidentale (secondi solo alla Germania) che si attestano su una cifra media di 20 decessi ogni centomila abitanti, circa 55 decessi al giorno.

I tumori del fegato possono essere suddivisi in benigni e maligni.

Il più frequente dei tumori benigni è l'angioma.

Generalmente si riscontra per caso, quando si esegue una ecografia o una TAC dell'addome spesso per patologie non epatiche.

Il più frequente tra i tumori maligni è il carcinoma epatocellulare.

E’ responsabile, nel mondo, di almeno 1.000.000 di nuovi casi all'anno.

La maggior parte di questi tumori insorge in pazienti con cirrosi epatica.

Le attuali metodiche diagnostiche consentono, fortunatamente, di formulare una diagnosi quando ancora il tumore è di piccole dimensioni, permettendo la scelta tra numerose opzioni terapeutiche.

Il trapianto, la resezione chirurgica epatica, le tecniche di ablazione loco-regionale costituiscono i diversi trattamenti curativi.

Per colestasi si intende arresto o rallentamento del flusso della bile provocato da un ostacolo nelle vie biliari.

Una situazione patologica in cui il difetto di escrezione biliare è dovuto ad una

alterazione, funzionale o/e organica. Può essere intra o extra epatica. Ambedue possono essere provocate da alterazioni metaboliche congenite o, assai più frequentemente, da cause acquisite.

Cause intraepatiche: le epatopatie, i farmaci, la gravidanza;

Cause extraepatiche: calcoli delle vie biliari, il carcinoma del pancreas e delle vie biliari, le

pancreatiti, la colangite sclerosante.

Gli effetti della colestasi sono il reflusso dei costituentidella bile nella circolazione generale e la loro mancata

eliminazione per l’impossibilità di raggiungere l’intestino.

COLESTASI: CLASSIFICAZIONE

Colestasi INTRAEPATICA

Colestasi EXTRAEPATICA

DOTTI BILIARI

Intraepatici

DOTTI BILIARI

Extraepatici

Canalicolo Biliare

EPATOCITI

DOTTI BILIARI

Intraepatici

DOTTI BILIARI

Extraepatici

Canalicolo Biliare EPATOCITI

Nella Colestasi Extraepatica aumenta la Bilirubina Coniugata nel sangue e compare l’ittero.

Sangue

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Biopsia EpaticaBiopsia Epatica

L’esame istologico rimane approccio diagnostico L’esame istologico rimane approccio diagnostico definitivo nelle patologie epatiche in cui può definitivo nelle patologie epatiche in cui può essere critica l’identificazione di tipi specifici di essere critica l’identificazione di tipi specifici di terapia.terapia.

E’ una procedura “invasiva” e può essere eseguita E’ una procedura “invasiva” e può essere eseguita con diverse modalitàcon diverse modalità

Biopsia epatica percutaneaBiopsia epatica percutanea

INDICAZIONI

• Malattie epatiche di origine incerta• Epatiti persistenti e epatiti croniche attive• Epatomegalia non spiegata• Splenomegalia non spiegata• Immagini radiologiche non interpretate• Stadiazione di tumori e linfomi• Febbre di origine sconosciuta