IL GIOVANE SPORTIVO CON DIABETE

Milano, 1 dicembre 2017

•La dott.ssa Renata Ghelardi dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche

“Alcune persone sperano che le cose belle accadano. 

Altre, le fanno accadere. “

Michael Jeffrey Jordan

ATTIVITA’ FISICA E DIABETE DI TIPO I

Le risposte della glicemia all’attività fisica in tutte le persone con diabete di tipo 1   sono altamente variabili in base al tipo  di attività e durata  e richiedono differenti   regolazioni

In genere sono necessarie ulteriori  assunzioni di carboidrati e/o ridurre la dose   di insulina per mantenere l’equilibrio    glicemico durante e dopo l’attività fisica.  

Sono necessari controlli frequenti del    glucosio nel sangue per attuare  l’assunzione di carboidrati e le strategie  di aggiustamento della dose di insulina

STANDARD DI CURA ATTIVITA’ FISICA: RACCOMANDAZIONI

E’ opportuno intensificare l’automonitoraggio glicemico prima, eventualmente  durante (esercizio di durata >1 ora) e dopo l’esercizio fisico. 

Devono essere fornite indicazioni relative alla necessità di integrazione con carboidrati e alla gestione della terapia ipoglicemizzante.

La presenza di chetosi sconsiglia l’attività fisica. Devono inoltre essere fornite indicazioni relative al rischio di ipoglicemia in corso di attività e in riferimento al rischio di ipoglicemia tardiva post esercizio fisico. 

(LIVELLO DELLA PROVA VI, FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE B)

STANDARD DI CURA ATTIVITA’ FISICA : RACCOMANDAZIONI

Nelle persone con diabete di tipo I la terapia insulinica deve essere integrata in un programma nutrizionale e di attività fisica individuale (livello della prova VI, Forza della raccomandazione A)

I pazienti trattati con analoghi ad azione rapida dell’insulina o con microinfusori devono modificare i boli di insulina pre prandiali sulla base dei carboidrati del pasto (livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

In corso di esercizio fisico programmato, si raccomanda l’aggiustamento della terapia insulinica. Qualora invece l’esercizio fisico non sia programmato è opportuno prevedere l’introduzione di supplementi glicidici. (Livello della prova II, forza della raccomandazione B)

AUMENTO ORMONI CONTROREGOLAZIONE

GLICOGGENO MUSCOLARE

RISCHIO DI IPERGLICEMIA

,ATTIVITA  AEROBICA, ANAEROBICA,MISTA

FEGATO

TRA FISIOLOGIA E INDICAZIONI CLINICHE: QUALE DIREZIONE?

AMERICAN COLLEGE OF SPORT MEDICINE (ACSM) + ADA

Questa complessità di fattori spiega la difficoltà di delineare linee‐guida valide per tutti i diabetici e costituisce un banco di prova nell’autogestione del diabete che può scoraggiare il paziente se non adeguatamente seguito , consigliato e istruito dal proprio diabetologo

ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE DI TIPO I?

SI , ma:

• Attenzione al paziente complicato‐ bisogna personalizzazione • Non dare consigli generici ma precise indicazioni• Valutare in base al tipo di Sport e distinguere tra Allenamento e Gara• Modifiche terapia nutrizionale• Modifiche terapia insulinica

ASPETTI DI UN’ ALTERATA RISPOSTA GLICEMICA 1

La risposta glicemica all’attività fisica nel DM1 è molto variabile: tecnica dei “tentativi ed errori” approvata dalle linee guida internazionali per l’estrema variabilità individuale delle risposte

Modificato assorbimento dell’insulina dai siti di iniezione Tempistica (Timing) dell’esercizio fisico in rapporto all’ultima 

iniezione o all’infusione di insulina  Schema terapeutico adottato (MDI o CSII)  Durata dell’attività  Trend glicemico nelle ore precedenti l’esercizio fisico  Risposta glicemica abituale e personale all’esercizio fisico‐> 

esperienza

ASPETTI DI UN’ALTERATA RISPOSTA GLICEMICA 2

Tipo di metabolismo prevalentemente coinvolto (aerobico/anaerobico, lattacido/alattacido);

Regolazione dei livelli di insulina e di   glicemia: come adattare la terapia

Quanti e quali carboidrati reintegrare Ruolo degli ormoni contro‐regolatori (in funzione di stress, livelli di 

insulinemia) Rischio di iperglicemia precoce post‐esercizio e di ipoglicemia tardiva Aumentata insulino‐sensibilità post‐esercizio

LA STABILITA’ DEI VALORI: COME VALUTARE IL TREND GLICEMICO

Valori  ottimali per la performance fisica sono compresi tra 100 e 180  

Misurare la glicemia almeno 60’ prima e subito prima dell’inizio dell’attività ci permette di capire quanto possiamo “fidarci” di un valore apparentemente nel range : Stabile o in discesa

Timing dell’ultima iniezione di insulina e lo schema di terapia in atto (impiego ed orario di insulina basale; utilizzo di microinfusore). 

Se l’attività viene praticata in una fascia oraria vicina all’assunzione di insulina rapida, il valore di partenza dovrà essere idealmente più elevato, o bisognerà assumere un supplemento di carboidrati 

Tenere un diario che consenta di mantenere sotto controllo i livelli glicemici e di rapportare a questi le modifiche della terapia e dell’alimentazione

Quanta  insulinami  occorrerà?

Che frequenza cardiaca avrò?

TECNOLOGIA

Come devo  alimentarmi?

Che % di grassi ezuccheristo bruciando?

ESPERIENZA TECNOLOGIA

PRIMA DELL’ALLENAMENTO 

Definire un algoritmo• Tipo di esercizio, durata, intensità• Timing rispetto ai pasti (per pianificare assunzione CHO e 

modifiche terapia)  trend glicemico (ora precedente) : Strumenti per il monitoraggio continuo della glicemia, dotati 

di indicatori di incremento/ decremento glicemico (frecce)risultano di grande aiuto. In alternativa vanno incrementati i controlli glicemici

• Programmare dei controlli glicemici ogni 45 minuti/1 ora. È sempre fondamentale considerare il valore di insieme dell’andamento per individuare il fabbisogno di CHO

DURANTE L’ALLENAMENTO

Monitorare i livelli di glicemia in particolare se l’attività supera 1 h  Assumere CHO a diversa velocità di assorbimento  

(rapido/medio/lungo) : Metodo empirico/quantitativo/semiquantitativo) Preferibile assumere piccole quantità di frequente rispetto ad una 

grande quantità in un’unica volta Utile monitorare la glicemia ogni 30 min circa, al termine 

dell’esercizio e un’ora dopo il termine per decidere fabbisogno di CHO

DOPO L’ALLENAMENTO

Il recupero  I liquidi e il sodio sono necessari per la reidratazione i carboidrati sono necessari per ricostituire le riserve di glicogeno 

muscolare ed epatico le proteine sono necessarie per la riparazione e la costruzione del 

tessuto muscolare in risposta all’esercizio fisico. Consapevolezza del rischio di ipoglicemia ritardata‐> fino a 48 h dopo

RIDUZIONE DELLA TERAPIA INSULINICA IN PAZIENTI IN MDI E INTEGRAZIONEDI CHO IN BASE AL CARICO DI LAVORO AEROBICO ED ANAEROBICO.

RIDUZIONE TERAPIA INSULINICA NEI PAZIENTI IN MULTIINIETTIVA IN BASE AL CARICO DI LAVORO AEROBICO

Intensità di esercizio (1 h dopo il pasto)

% riduzione dose analogo 

rapido pasto precedente 

durata esercizio 60 min

% riduzione dose analogo 

rapido pasto successivo durata esercizio 30/45 min

% riduzione doseanalogo rapido pasto precedente

durata esercizio 30/45 min

% riduzione dose analogo

basale serale  con  durata esercizio 

45/60 min

Assunzione di glucosio durante esercizio

Esercizio 25% VO2max25% 50% 0% 0% 0 g

Esercizio 50% VO2max50% 75% 0% 10% 30‐60g

Esercizio 70/75% VO2max75% 90% 50% 20% 60g

RIDUZIONE TERAPIA INSULINICA NEI PAZIENTI IN MULTIINIETTIVA IN BASE AL CARICO DI LAVORO ANAEROBICO

Comparato con esercizio aerobico al 60% VO2max

0% 0% 0%10%

riduzione analogobasale

25%

a. Automonitoraggio glicemico (SBGM)b. Monitoraggio glicemico continuo ed attività fisica (CGM)c. Monitoraggio Flash del glucosio FGM d. Tecnologie per il monitoraggio della performance  fisica e del 

dispendio energetico

COSA CI OFFRE LA TECNOLOGIA PER CONTROLLARE I LIVELLI GLICEMICI DURANTE L’ATTIVITA’ FISICA? 

AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO

E’ necessario valutare periodicamente la correttezza dell’utilizzo del glucometro e la capacità di modificare la terapia sulla base dei valori misurati, eventualmente facendo uso di un algoritmo condiviso. ( Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

L’autocontrollo glicemico condiviso con il team diabetologico è una componente indispensabile della autogestione della malattia diabetica sia per raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per ridurre il rischio di ipoglicemie gravi. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B) 

STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO

E’ opportuno intensificare l’autocontrollo glicemico prima, eventualmente durante (esercizi di durata > 1h) e dopo l’esercizio fisico. 

Devono essere fornite indicazioni relative alla necessità di integrazione con carboidrati e alla gestione della terapia ipoglicemizzante. ( Livello della  prova VI, Forza della raccomandazione B ) 

CARATTERISTICHE IDEALI DI UN LETTOREGLICEMICO  PER LOSPORTIVO CONDIABETE

Piccolo volume, basso peso.

Funzionamento in ampio range di temperatura

Memorizza i dati e gli eventi e li scarica sul pc

Calcola le medie, fa grafici, ev. bolus calcutator

Risultato in pochi secondi

Ha il pungidito incorporato

Si può montare sulla bici

IL DIARIO 

Per anni il diario cartaceo è stato il fedele compagno di tutti gli atleti con diabete tipo 1 ma negli ultimi anni grazie alla tecnologia sono comparsi diari elettronici sempre più sofisticati e completi, gli ultimi dei quali in grado di riassumere i dati in grafici molto utili a comprendere l’andamento medio sia circadiano sia in rapporto allo sforzo.

Anche un diario cartaceo può garantire risultati migliori a chi non è amante della tecnologia rispetto a uno smartphone super‐accessoriato vissuto come uno status‐symbol e consultato in modo distratto e discontinuo. 

SISTEMI DI MONITORAGGIO CONTINUO DELLA GLICEMIA (CGM) ED ATTIVITA’ FISICA

STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO

Il monitoraggio glicemico continuo (CGM) nei diabetici di  età superiore ai 25 anni in terapia insulinica intensiva è  uno strumento utile per ridurre l’Hba1C (Livello della prova  I, Forza della racomandazione B)

Il CGM può essere di utilità nel ridurre l’HbA1c indiabetici  di tipo 1 in altre classi di età, in particolare nei bambini e  comunque nei soggetti che dimostrano una buona  aderenza all’utilizzo continuativo dello strumento ( Livello della  prova II, Forza della raccomandazione B )

Il CGM può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può  essere utile nel trattamento di soggetti proni  all’ipoglicemia o con sindrome da ipoglicemia inavvertita.  ( Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

UTILIZZO DEL CGM DURANTE ATTIVITA’ FISICA

VANTAGGI

Riduzione della paura dell’ipoglicemia relativa all’attività fisica Aiuta gli atleti a quelle correzioni preventive specie  dell’ipoglicemia che 

oltre a dare maggiore stabilità glicemica migliorano anche la performance sportiva.

Sospensione automatica per livelli di glicemia bassi in modo eccessivo (allarmi)

Visualizzazione di report, tabelle e diagrammi  rende l’atleta con diabete tipo 1 molto più consapevole e padrone del proprio profilo e accresce grandemente le sue conoscenze e competenze

UTILIZZO DEL CGM DURANTE ATTIVITA’ FISICA

LIMITI

Ritardo di lettura del dato glicemico (lag‐time) rispetto al valore capillare reale si stima infatti che il livello del glucosio interstiziale del monitoraggio continuo corrisponde a quello che era il livello del glucosio capillare di 8‐15 minuti prima

In particolari circostanze, specie quelle che prevedono rapidi cambiamenti glicemici (fase postprandiale, picco dell’insulina rapida, attività fisica intensa) può essere necessario confermare il valore interstiziale con la puntura di sangue capillare

0

50

1 00

1 50

2 00

2 50

3 00

3 50

4 00

4 50

8.10

10.13

12.10

14.07

16.04

18.01

19.58

21.55

23.52 1.4

9

3.46

5.43

7.40

9.37

11.34

13.31

15.28

17.25

19.22

21.19

23.16 1.1

3

3.10

5.07

7.04

O RA

GLUC

OSIO

SOTT

OCUT

ANEO

m g _ d L

c o r r e n t e _ n A

Med ia Mobi le s u 5 p e r .( m g _ d L )

Spinnin

g

CGM IN CORSO DI ATTIVITÀ FISICA  ANAEROBICA ALATTACIDA (SPINNING)(potenza e rapidità) Metabolismo: anaerobio

CGM IN CORSO DI ATTIVITÀ FISICA  AEROBICA ALATTACIDAescursione nei boschi in piano

MONITORAGGIO FLASH DEL GLUCOSIO (SGB)

INFORMAZIONI UTILI

VARIABILITA’ GLICEMICA

SOGGETTO NON DIABETICO

SOGGETTO DIABETICO DI TIPO 2 IN METFORMINA

IMPORTANTE VARIABILITA’ GLICEMICA

SOGGETTO  DIABETICO DI TIPO 1 (PRIMA)

SOGGETTO  DIABETICO DI TIPO 1 (DOPO)

TECNOLOGIE PER IL MONITORAGGIO DELLA PERFORMANCE FISICA DEL DISPENDIO ENERGETICO

STRUMENTI DI AIUTO

Armband (il sensore metabolico):monitorare le condizioni  fisiche, prescrivere il giusto dosaggio di AF e verificarnel’efficacia

L’impiego del contapassi nelmonitoraggio della Marcia

Cardiofrequenzimetro nel  monitoraggio della  frequenza cardiaca (FC)Relazione tra incremento del  consumo di O2 durante EF e FCI podometri: stima 

media esercizio eseguito

CONCLUSIONI

Mentre le innovazioni tecnologiche hanno permesso agli atleti con diabete di gestire in modo più efficiente I loro livelli glicemicidurante l’attività sportiva, siamo ancora lontani dal riuscire a rimuovere il timore dell’ipoglicemia, che è il più grande ostacoloper iI diabetico di Tipo 1 all’esercizio fisico sportivo.

L’utilizzo delle tecnologie attuali e future probabilmente assisteràmolti più pazienti nel trattare il proprio diabete ottenendocontemporaneamente una performance sportiva ottimale e competitiva. 

L’integrazione di queste tecnologie rende l’esercizio fisico molto piùsicuro ed efficace. 

Il lavoro in Team rimane comunque il fattore determinante per ilsuccesso!

AMBULATORIO DI ATTIVITA’ FISICA IN TUTTI I CENTRI DIABETOLOGICI ?....

Sembra sempre impossibile, finché non viene realizzato.

(Nelson Mandela)