il farmaco giusto il dosaggio giusto introdurlo nel punto ... · Effetti collaterali degli steroidi...

Scegliere il “momento infiltrativo” della malattia

il farmaco giusto

il dosaggio giusto

introdurlo nel punto giusto

utilizzare la guida ecografica

L’arte dell’infiltrazione

Absolute and Relative Contraindications to Therapeutic Joint and Soft Tissue Injections

Absolute contraindications

Local cellulitis

Septic arthritis

Acute fracture

Bacteremia

Joint prosthesis

Achilles or patella teninopathies

History of allergy or anaphylaxis to injectable constituents

Absolute and Relative Contraindications to Therapeutic Joint and Soft Tissue Injections

Relative contraindications Minimal relief after two previous injections

Underlying coagulopathy

Anticoagulation therapy

(avoid soft tissue injection)

Evidence of surrounding joint osteoporosis

Anatomically inaccessible joints

Uncontrolled diabetes mellitus

From Rheumatology Second edition 1998

Piramide terapeutica dell’artrosi

Raccomandazione dell’EULAR per il trattamento dell’OA del ginocchio e punteggio del Delphi indicato dagli esperti della Consensus Italiana su ogni raccomandazione

Raccomandazione Delphi (1-10)

1. The optimal management of knee OA requires a combination of non-pharmacological and … pharmacological treatment modalities

10

2. The tratment of knee AO should be tailored according to:

(f) Knee risk factors (obesity, adverse mechanical factors, physical activity)

(g) General risk factors (age, comorbidity, polypharmacy)

(h) Level pain intensity and disability

(i) Sign of inflammation-for example effusion

(l) Location and degree of structural damage

9,8

3. Non-pharmacological treatment of knee OA should include regular education, exercise,.

…. appliances (sticks, insoles, knee bracing), and weight reduction 8,7

4. Paracetamol is the oral analgesic to try first and if successful, the preferred long term oral analgesic 9

5. Topical applications (NSAID, capsaicin) have clinical efficacy and are safe 5,8

6. NSAIDs shuold be considered in patiens unresponsive to paracetamol. In patiens with an increased gastrointestinal . risk, non selective NSAIDs and effective gastroprotective agents or selective COX-2 inhibitors should be used

9,5

7. Opioid analgesic, with or without paracetamol are used alternatives in patients in whom NSAIDs

. including COX-2 selective inhibitors are controindicated, ineffective, and/or poorly tolerated

9,5

8. SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, ASU, diacerein, hyaluronic acid)

. have symptomatic effects and may modify structure

9

9. Intra-articular injection of long acting corticosteroid is indicated for flare of knee pain,

. especially if accompanied by effusion

9

10. Joint replacement has to be considered in patients with radiographic evidence of knee OA

. who have refractory pain and disability

9

Farmaci che legalmente si possono usare per via infiltrativa endoarticolare nella terapia dell’artrosi, in Italia

- Steroidi ritardo (triamcinolone esacetonide, 6-metilprednisolone),

- Acido ialuronico (basso, alto peso molecolare) (esiste un medio peso molecolare?),

- Acido osmico,

- Ittrio 90.

Effetti collaterali degli steroidi

Fenomeni di atrofia sottocutanea e di depigmentazione (triamcinolone esacetonide),

Sinoviti microcristalline (6metilprednisolone),

Incidenti settici relativamente rari,

Effetto catabolico sul metabolismo cartilagineo ad alte dosi; effetto anticatabolico a basse dosi,

Irregolarità mestruali,

Scompenso psichico in nevrotici e psicotici,

Anafilassi,

Eritema facciale

Effetti collaterali degli steroidi

Ad insorgenza precoce (24 ore dopo l’infiltrazione di steroide ritardo) e a risoluzione spontanea

Uncomfortable facial erythema and worried expressionFrom Rheumatology Second edition 1998

Sinoviti microcristalline da infiltrazione di acido ialuronico

Fortunatamente rare

verosimilmente riferibili ad un insufficiente processo di purificazione del farmaco

difficilmente distinguibili da crisi di “pseudogotta” in condrocalcinosi.

Posologia

Spalla 20

Acromio-claveare 5-10

Gomito 12,5

Polso 7,5-10

Trapezio-metacarpale 5

Metacarpo-falangee 2,5-5

Interfalange 2,5-5

Anca 20

Ginocchio 20

Caviglia 12,5

Tarsali e tarso-metatarsali 5-7,5

Metacarpo-falangea dell’alluce 5

Sterno-claveare 7,5

Temporo-mandibolare 5-7,5

Tali posologie sono riferite al triamcinolone esacetonide

Indicazioni alla terapia infiltrativa:

Tutte le patologie delle articolazioni provviste di membrana sinoviale.

Patologie delle borse sierose

Patologie delle guaine sinoviali dei tendini di scorrimento

ai fini diagnostici

per una decisione terapeutica (steroide o acido ialuronico)

come guida infiltrativa

come metodica di studio

Necessità dell’esame ecografico

Artrite reumatoide Artropatia psoriasica Condrocalcinosi

Gonoartropatie degenerative ad alto impegno sinoviale

(similreumatoide)

Opzione terapeutica: artocentesi con guida ecografica e successiva introduzione di una bassa dose di steroide (20 mg di triamcinolone-evitare il metilprednisolone nella condrocalcinosi)

Gonoartrosi Gonoartrosi

Mild to Moderate

Pain

Simp le ana lgesic s

Mild to Moderate Pain


Opzione terapeutica: infiltrazione di acido ialuronico

(quale peso molecolare?)

Gonoartrosi a basso impegno sinoviale

Mild to Moderate

Pain




Patologie di spalla Forme a prevalente impegno degenerativo

Utilizzo dell’acido ialuronico con guida ecografica a livello dell’acromion-claveare (quale può essere il peso molecolare ottimale?)

Patologie di spalla Forme a prevalente impegno sinovitico





Terapia infiltrativa con 20mg di triamcinolone, con attenta guida ecografica.

Borsite sottoacromiondeltoidea Versamento glenomerale in vasculite

in PID

Terapia comune: Infiltrazione ecoguidata di 5 mg di triamcinolone

Miscellanea

Sinovite metatarsofalangea 2 raggio in PID

Sinovite metatarsofalangea 1 raggio in PID

Sinovite tibiotarsica in PID Sinovite radiocarpica in AR


Borsite pretrocanterica in spondiloartrite sieronegativa

Borsite pretrocanterica in coxoartrosi

Terapia infiltrativa: con ecoguida introduzione intrabursale di 20mg di triamcinolone

Borsite della zampa d’oca in gonoartropatia degenerativa

Borsite retrocalcaneare profonda

Spondiloartrite sieronegativa o entesopatia calcaneare in PID?

Infiltrazione ecoguidata intrabursale di 5 mg di triamcinolone


Patologia delle guaine sinoviali dei tendini di scorrimento

Sindrome del tunnel carpale: alla tenosinovite dei flessori spesso si associa un versamento nella radio carpica

Terapia infiltrativa del tunnel carpale. Si utilizza come repere ecografico una clip metallica tesa verticalmente a livello della regione carpale.

Si realizza un artefatto a “coda di cometa” per introdurre 20 mg di triamcinolone esattamente nella guaina sinoviale

Epicondilite

Terapia infiltrativa ecoguidata con 10 mg di 6-metilprednisolone

Si distingua ecograficamente da un’epicondilosi in cui la terapia infiltrativa è controindicata

Utilizzo dell’indagine e della guida ecografica nella gonoartrosi per uno studio dell’acido ialuronico

Proponiamo tre protocolli di studio (elaborati in collaborazione con il collega fisiatra Luciano Wolenski):

1 - Controllo ecografico della sinovite reattiva

2 - Eventuali modificazioni della cartilagine ialina a livello della troclea femorale

3 – Eventuale modificazione dell’immagine ecografica di meniscosi mediale

Acido ialuronico – primo protocollo

1 - Controllo ecografico della sinovite reattiva nelle gonoartropatie degenerative a basso impegno sinoviale, dopo terapia infiltrativa con acido ialuronico a medio peso molecolare

Pazienti sottoposti a due infiltrazioni endoarticolari di acido ialuronico a medio peso molecolare


Mild to Moderate

Pain


Mild to Moderate

Pain


Pazienti sottoposti a tre infiltrazioni endoarticolari di acido ialuronico a medio peso molecolare


Acido ialuronico – secondo protocollo

2 - Eventuali modificazioni post infiltrazione della cartilagine articolare del ginocchio, studiata a livello della troclea femorale

Si considera essenzialmente la morfologia del margine cartilagine-osso, che correla fortemente con alterazioni dell’osso subcondrale

Cartilagini patologiche

Cartilagine fisiologica

Acido ialuronico – secondo protocollo

Acido ialuronico – terzo protocollo

3 - Eventuale modificazione dell’immagine ecografica di meniscosi mediale.

Si considerino:

. l’ipoecogenicità dei recessi parameniscali

. la cisti di Baker sempre associata

Acido ialuronico – terzo protocollo

Cisti di Baker

ipoecogenicità dei recessi parameniscali

È ancora possibile parlare di “artrosi” o, viceversa possiamo

proporre il termine di “sindrome artrosica”?

É giusto seguire le varie linee guida o piuttosto possiamo considerare in certe patologie, previo utilizzo dell’ecografia, la terapia infiltrativa come mezzo di primo impiego?

Meditazione notturna


anno 1951 corrispondo ai

canoni attuali di bellezza

femminile?

Anno 2006 L’estetica del 2000

mi corrisponde!


Metodica infiltrativa ormai datata o ancora

attuale?


Anno 2006

Inseriamo

l’ecoguida di

routine nella

terapia infiltrativa?

Acconsento alla terapia infiltrativa dopo essere stato informato dal Dott.

……… dei possibili rischi, benefici e del tipo del farmaco iniettato.

Per gli steroidi:

- atrofia cutanea

- irregolarità mestruali

- sinivite microcristallina

– insorgenza di una crisi d’ansia o depressiva (in soggetti predisposti)

Per l’acido ialuronico:

- dolore nella sede dell’iniezione, risolvibile con l’applicazione locale di ghiaccio

– reazione allergica (rara)

- sinivite microcristallina (rara)

Utilità della guida ecografica anche da un punto di vista medico legale

Necessità del consenso informato del paziente

La medicina è un compendio degli errori successivi e contraddittori dei medici (…). Sicchè credere alla medicina sarebbe suprema follia, se non crederci non fosse una follia peggiore, poichè da quell’accumularsi di errori è pur scaturita, alla lunga, qualche verità.

Marcel Proust (1871-1922)

Conclusioni

Ringrazio la Dott.ssa Marisa Foschi per aver curato la mia artropatia tecnologica

Nel ricordo affettuoso di mio padre Wladyslaw Wolenski che, tra i primi in Romagna, utilizzò la terapia infiltrativa

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