Diapositiva 1

Il dolore e il medico di medicina generale

Bussolengo 27 maggio 2006. Usl 22

Nella pratica clinica quotidiana il dolore costituisce uno degli elementi di maggior sollecitudine per ogni medico, che chiamatoad un tempestivo inquadramento ad una rapida azione terapeutica

Per numerose patologie e per i pi diversi quadri clinici diagnosi, prognosi e terapia vedono il medico di medicina generale spesso autorevole protagonista, solo o con la consulenza e laiuto di specialisti.

Soprattutto per questi obiettivi siamo stati preparati dalluniversit e successivamente dalle scuole post-laurea seguendo percorsi validi, strutturati nel corso dei decenni da pi generazioni di medici e di operatori sanitari

In tutte queste situazioni siamo aiutati da clinica, laboratorio, radiologia e sempre pi da tutte le possibili misurazioni.

Dolore sintomoDolore malattia

Dolore sintomo

Rapido inquadramento anamnestico clinico

Valutazione dellentit Decisione terapeutica immediata Conoscenza dellevoluzione a breve e

medio termine del processo patologico Comunicazione rassicurante

Dolore cronico

Quando il trauma supera la capacit di guarigione del corpo e il dolore diventa esso stesso malattia.

La persistenza del dolore determina alterazioni nella via di conduzione e nel sistema di percezione.

Dolore acuto-dolore cronico

Queste alterazioni costituiscono il fondamento per la cronicizzazione

La distinzione tra dolore acuto e dolore cronico in termini temporali non ha senso

Dolore patologico: mediatori periferici

I principali mediatori della sensibilizzazione, vale a dire dellabbassamento della soglia di attivazione, dei nocicettori periferici sono:

- Prostaglandine

- Istamina

- Tumor necrosis factor- (TNF)

- Interleuchina-1 (IL-1)

- Sostanza P (SP)

- Calcitonin gene-related peptide(CGRP)

Dolore patologico: mediatori centrali

I principali mediatori della sensibilizzazione dei neuroni spinali sono:

-Acido glutammico

-Acido aspartico

-Sostanza P (SP)

-Calcitonin gene-related peptide (CGRP)

-Ossido nitrico (NO)

-Prostaglandine

Dolore malattiaDi fronte al dolore cronico e alle problematiche ad esso connesse, la preparazione teorico pratica del medico in Italia, e non solo del medico di medicina generale, appare spesso inadeguata.

Un dato recenteUno studio ligure sulla prevalenza del dolore in ospedale, evidenzia che su 4709 pazienti intervistati nei 30 ospedali pubblici, pi del 50% riferisce una o pi sintomatologie dolorose non adeguatamente trattate.

I dati sui consumi internazionali di morfina come farmaco anti-dolore 'International Narcotics Control Board di Vienna 1999

Consumo annualedi morfina (Kg)

Dosi terapeutiche per milione di abitanti

Argentina 298 483

Australia 488 3367

Canada 1154 3092

Danimarca 409 6825Francia 1511 1813

Germania 1053 561

Olanda 205 1237

Spagna 358 623Svezia 305 3407

Norvegia 115 2314

Svizzera 169 1605

Regno Unito 1397 2865Stati Uniti 6964 2140

Italia 168 89

I dati sui consumi internazionali di morfina come farmaco anti-dolore 'International Narcotics Control Board di Vienna 1999

Consumo annuale di morfina (Kg) Dosi terapeutiche per milione di abitanti

298

488

1154

409

1511

1053

205

358

305

115

169

1397

6964

168

Argentina

Australia

Canada

Danimarca

Francia

Germania

Olanda

Spagna

Svezia

Norvegia

Svizzera

Regno Unito

Stati Uniti

Italia

483

3367

3092

6825

1813

561

1237

623

3407

2314

1605

2865

2140

89

Argentina

Australia

Canada

Danimarca

Francia

Germania

Olanda

Spagna

Svezia

Norvegia

Svizzera

Regno Unito

Stati Uniti

Italia

Consumo di oppiodi in dosi giornaliere definite per milione di abitanti /die nel 2003

Consumo oppiacei 2005 in EuropaConsumo pro capite annuo in mg

215,6

159,24

100,52

43,08 39,41 36,78 32,2818,45 18,21 16,2 8,83 2,85

0

50

100

150

200

250

Germ

ania

Austr

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Italia

Consumo oppiacei 2005 in EuropaConsumo pro capite annuo in mg

215,6

159,24

100,52

43,08

39,41

36,78

32,28

18,45

18,21

16,2

8,83

2,85

0 50 100 150 200 250

Germania

Austria

Danimarca

UK

Svezia

Svizzera

Francia

Irlanda

Finlandia

Olanda

Spagna

Italia

Consumo oppiacei 2005 in EuropaGermania (215,6) Danimarca (100,52)Austria (159,24)UK (43,08).Svezia (39,41) Svizzera (36,78), Francia (32,28), Irlanda (18,45),Finlandia (18,21), Olanda (16,20), Spagna (8,83), Italia 2,85 mgConsumo pro capite annuo in mg

SICP 6 APRILE 2006Non pi del 40% dei medici di medicina generale e specialisti ambulatoriali ha ritirato il nuovo ricettario per la prescrizione di stupefacenti

Evidenze

La prescrizione di farmaci di prima scelta per il controllo del dolore severo bassa

La maggior parte dei nostri malati affetti da sindromi dolorose severe riceve terapie non adeguate

Considerazionimorfina, ossicodone, fentanyl e buprenorfinatransdermici, metadone, codeina e tramadolo

Medico di medicina generale

Specialista di oncologia o chirurgia

Nella popolazione.

Nonostante attualmente si abbiano a disposizione molti farmaci oppiodi in preparazioni adatte a trattare specifici dolori gravi nelle diverse malattie croniche, degenerative e terminali

La cultura del controllo tempestivo ed efficace del dolore deve ancora crescere a tutti i livelli delle figure professionali

Tempo medicoTempo medico 19991999.si esce dalla facolt di medicina senza sapere quasi nulla sull'uso della morfina, esposti a ogni genere di pregiudizio. "Come quello per cui la morfina possa avere una serie di gravi effetti collaterali, quali la tossicodipendenza, la confusione mentale, la depressione respiratoria, quando l'unico degno di considerazione - e che va affrontato seriamente fin dall'inizio perch pu essere davvero pesante - la stitichezzaeditoriale

SICP 6 APRILE 2006 Esiste tra i MMG italiani rispetto agli altri paesi pi

che un gap culturale, una difficolt psicologica: timore per farmaci considerati fonte di problematiche cliniche e gestionali

Aumenta la prescrizione di fentanyl cerotti ma non quella di morfina

Fentanyl negli USA indicato nel BTP ed in pazienti gi trattati con oppioidi tradizionali.

Per il dolore severo, oncologico la morfina il farmaco di prima scelta

Consumo di oppiacei nellasl 22

FARMACIANNO 2005 2003 2001 2000

FENTANILE 259 170 53 2

FENTANILE + MORFINA CLORIDRATO 11 8 0

FENTANILE + MORFINA CLORIDRATO + MORFINA SOLFATO 6 9 6 2

FENTANILE + MORFINA SOLFATO 57 44 23 1

MORFINA CLORIDRATO 25 24 7 16

MORFINA CLORIDRATO + MORFINA SOLFATO 8 8 12 10

MORFINA SOLFATO 93 77 97 138

totale trattati 459 340 198 169

N PAZIENTI TRATTATI - ASL 22

SICP 6 APRILE 2006 Esiste tra i mmg italiani rispetto agli

altri paesi una difficolt psicologica: timore per farmaci considerati fonte di problematiche cliniche e gestionali

Aumenta la prescrizione di fentanyl cerotti ma non quella di morfina

Ombre, timori e tabNel 2000 uno studio condotto dalla IASP sulla

attitudine dei medici italiani alla prescrizione di oppiacei ad uso antalgico evidenziava che tra i MMG:

11,7 % teme la depressione respiratoria 8,1% teme lo sviluppo della tossico

dipendenza 22,6 % estremamente preoccupato per la

tolleranza

Oppiofobia Dipendenza

Tolleranza

Abuso

Ottundimento

Depressione respiratoria

Frequentemente lammalato chiede il farmaco perch il dolore non controllato adeguatamente

possibile un incremento posologico nel tempo per avere ragione dello stesso dolore,

pi spesso lintensit del dolore che aumenta

Dati sul globale abuso di farmaci: per gli oppioidi la quota del 3.85%

Nelle indicazione e nei dosaggi corretti non ce rilevanza

Dosaggi e modalit di somministrazione corretti il fenomeno non ha rilievo

Effetti collaterali veri e presunti della morfina

Sedazione e sonnolenzaIn genere scompaiono dopo alcuni giorni. In molti casi possono essere attribuite a un effetto recupero: cessato il dolore che comprometteva il sonno, il malato pu finalmente riprendere a dormire.

Depressione respiratoriaIl malato si dimentica di respirare non ricevendo il consueto stimolo dovuto all'accumulo di anidride carbonica (oblio respiratorio). In realt, se le dosi sono prescritte in modo adeguato, questa complicazione non si presenta mai.

Dipendenza fisica e tolleranzararamente si manifestano,se le indicazioni ed i dosaggi sono corretti

Nausea e vomitoAbbastanza rari, sono controllabili con farmaci antiemetici.

Confusione mentaleRara e dominabile.

Effetto euforizzanteNei malati di cancro, potrebbe essere addirittura auspicabile.

StitichezzaE' l'unico vero effetto collaterale della morfina, dovuto a un'azione diretta sui recettori della parete intestinale. Compare nella quasi totalit dei casi, favorita da situazioni concomitanti (riduzione dell'introduzione di cibo e di bevande, immobilit prolungata, dolore accentuato dalla defecazione) e per questo deve essere adeguatamente prevenuta e curata.

Chi deve trattare il dolore?

Algologo? Oncologo? Chirurgo? Ortopedico? Palliativista?

Ed il medico di medicina generale? Esiste un ruolo per linfermiere?

La scala analgesica a tre gradini dell OMS

OPPIODI FORTI+/-ADIUVANTIDOLORI MODERATI FORTI

OPPIOIDI DEBOLI+/-ADIUVANTIDOLORI MODERATI

FANS PARACETAMOLO +/- ADIUVANTIDOLORI LIEVI

La scala analgesica a tre gradini dell OMS

Oppiodi fortidolori moderati forti

Oppioidi deboli dolori moderati

Non oppioidi - FANS dolori lievi

Scala Analgesica 1986 stata proposta dallOMS nel 1986 Offre a tutti i medici del mondo uno strumento

semplice, chiaro, attuabile, efficace per la terapia del dolore.

Dopo 20 anni non stata modificata: nonostante molte siano state le acquisizioni

scientifiche sulla fisiologia del dolore e sul metabolismo dei farmaci,

nonostante esistano nuove molecole ad attivit analgesica

La scala analgesica a tre gradini dell OMS

1 Non oppioidi - FANS con o senza adiuvanti per dolori lievi

2 Oppioidi per dolori lievi o moderati con o senza adiuvanti

3 Oppioidi per dolori moderati o forti con o senza adiuvanti

WHO 1996 By the mouth By the clock By the ladder For the individual With attention to detail

Principi per la somministrazione di analgesici

1. Prescrivere un farmaco alla volta2. Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano

unemivita breve3. Iniziare con dosi basse4. Somministrare ad intervalli regolari5. Essere consapevoli della possibilit di effetti

collaterali6. Perseverare nei tentativi farmacologici per un

adeguato periodo di tempo

Come prescrivere la terapia antalgica

Assicurarsi che le prescrizioni siano ben comprese, oltre che dal paziente anche dai familiari, mediante informazioni chiare, dettagliate e scritte

Prevedere un trattamento globale non solo antalgico rispettando sempre lautonomia e la dignit del paziente (sonno? ansia? vomito? prurito?)

Richiedere consulenza nelle situazioni difficili Prevedere prescrizioni aggiuntive e particolareggiate

per dolori episodici

Approccio razionale al dolore1 gradino

Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo massimo di sette, dieci giorni.

Possono (devono) essere associati, eventualmente e secondo i casi, farmaci adiuvanti.

Approccio razionale al dolore:2 gradino

Quando i FANS non sono pi sufficienti a controllare il dolore si introducono gli Oppioidi minori,associati a seconda dei casi agli stessi FANS e/o agli Adiuvanti.

Approccio razionale al dolore:3 gradino

Quando gli oppioidi minori non sono pi in grado di controllare il dolore, si utilizzano gli

oppioidi maggiori Associati o meno ai FANS ( al bisogno

per dolori incidenti improvvisi ) Associati e/o agli adiuvanti.

La piramide dell OMS per la terapia farmacologica del dolore

5%Blocchi neurolitici

Impianti intratecali

75 85%

10-20% Switchingo cambio via somm.

3 scalino

2 scalino

1 scalino

DOLORE DA CANCRO

NON OPPIOIDI FANS PARACETAMOLO PO 0,5- 1 g x 3 / die KETOROLAC PO-IM 10-30 mg x 4 / die DICLOFENAC PO-IM 50-75 mg x 3 / die

OPPIOIDI MINORI TRAMADOLO * PO-IM 50-100 mg x 4 / die * con o senza FANS CODEINA ** PO 30-60 mg x 3 / die** con PARACETAMOLO

OPPIOIDI MAGGIORI FENTANYL TTS 25-300 mcg/h ogni 72 hhcon FANS al bisogno MORFINA SOLFATO PO 10-60 mg x 4 / die con FANS al bisogno

ANTIDEPRESSIVI - AMITRIPTILINA Per Os da 5 a 75 mg / die ADIUVANTI ANTICONVULSIVANTI - CARBAMAZEPINA Per Os da 100 a 400 mg / die - GABAPENTINA Per Os da 300 a 400 mg / die CORTICOSTEROIDI - BETAMETASONE Per Os 0,5 mg x 3 / die

SUPPORTO PSICOLOGICO

PRATICHE ANESTESIOLOGICHE E NEUROCHIRURGICHE

FLOW CHART DI TERAPIA DEL DOLORE DA CANCRO

CONVERSIONE FENTANYL / MORFINA morfina oralecessione controllata 24 h

morfina parenterale(Ev o SC) 24 h

Fentanyl TTS*

60 mg 20 mg 25 mcg/h90 mg 30 mg 50 mcg/h120 mg 40 mg 75 mcg/h180 mg 60 mg 100 mcg/h

divulgata dalla Janssen (Burza et al. Clin Ter 1998; 149: 277-80)* TTS Therapeutical Transdermal System

CONVERSIONE FENTANYL / MORFINA morfina oralecessione controllata 24 h

morfina parenterale(Ev o SC) 24 h

Fentanyl TTS*

60 mg 20 mg 25 mcg/h90 mg 30 mg 50 mcg/h120 mg 40 mg 75 mcg/h180 mg 60 mg 100 mcg/h

divulgata dalla Janssen (Burza et al. Clin Ter 1998; 149: 277-80)* TTS Therapeutical Transdermal System

?Consumo di morfina = progresso

nella terapia del dolore?Il consumo di morfina non deve essere

considerato come lindicatore unico ed assoluto dellefficienza assistenziale e del progresso di un paese nella terapia deldolore.

La terapia farmacologica del dolore anche quando attuata con scrupolo, attenzione e competenza spesso non basta

La terapia del dolore non pu essere solo morfina

Ed in ogni caso non solo farmaci

anche e sempre ascolto Ascolto dei bisogni Interpretazione delle richieste

del malato Parole, buone, attente e

meditate del medico dellinfermiere

Affrontare il dolore unopera paziente che richiede tempo vicinanza al malato vicinanza alla famiglia

Non pensabile che il medico possa affrontare con adeguatezza e il dolore severo nelle malattie croniche, soprattutto in quelle a prognosi infausta, senza laiuto dellinfermiere

Il ruolo dellinfermiere insostituibile nella cura, nellascolto e nel sostegno

Nellambito della sofferenza e del dolore il rapporto medico- malato, infermiere- malato deve rappresentare un "sistema aperto" a continui scambi di natura relazionale

Lidea dellalgologo come "sistema esperto" nei confronti delloggetto "dolore, comporta vistosi limiti se rimane lunico sistema nella storia del dolore del malato

Lalgologo come il palliativista sono figure adatte piuttosto ad essere a fianco del medico di famiglia, pi che davanti al malato Capaci di dare sicurezza e di suggerire percorsi terapeutici Il riferimento per lammalato deve essere il medico di fiducia coadiuvato dallinfermiere

Memento Il dolore un fenomeno complessosoggettivo e percettivopresenta varie dimensioni,intensit, qualit, evoluzione nel tempo impatto e significato personale

Conosciamo soltanto il nostro doloreDifficile comprendere e valutare il dolore dellaltro

Arcano tutto fuor che il nostro dolor G.Leopardi

Credere Credere senza remore che la denuncia del

dolore da parte del paziente sia reale e che la gravit e lintensit siano esattamente come il malato le descrive

Il dolore soggettivo e non esistono parametri oggettivi per valutarlo

Atteggiamento di fronte al dolore

Ascoltare Credere Riflettere Comunicare Agire

Il dolorechi?

SE SI POTESSE USCIRE DAL DOLORE COME SI ESCE DA UNA CITT

Il dolore si subisce

Laddove c dolore ci sono segni: fisici,morali,sociali.

Chi soffre oscilla tra il muto silenzio e lo strazio e in mezzo a questi due estremi si iscrivono

la tristezza,il pianto, la rassegnazione, la speranza, la paura, lironia,il sarcasmo, la rabbia. Lesperienza quotidiana del

dolore questa.

Del dolore si parla

Chi soffre si nutre del lessico comune che trova nella famiglia, nella societ in cui vive

Cerca le parole ed i modi per raccontarlo a se stesso e agli altri nella propria storia profonda

Il dolore costituisce unesperienza individuale.

Nessuno sostituibile nella propria sofferenza, cos come nessuno sostituibile nella propria morte

Il dolore delimita

Traccia un profondo solco di divisione intorno a chi soffre.

Diviene esperienza del proprio limite e della propria limitazione

Il dolore abbrutisce,

il dolore strazia,

il dolore indebolisce la mente,

il dolore impoverisce

Il dolore pu essere accettato?

Praticato come una virt? Vissuto come un dovere? Se subito, come pu essere

confutato? Rivolgendolo contro di s

per distruggersi o contro altri e farlo pesare su di essi?

C giustizia nella sofferenza?

Questi sono gli interrogativi di vita comune che si pongono sulla strada di chi soffre, e linterpretazione che ognuno da alla propria sofferenza dipende dalle risposte che dentro o fuori di s riesce a trovare

L'esperienza del dolore ha due facce.

C' una parte oggettiva del dolore, che il danno

E l'altra il senso: cio quale significato si attribuisce a questo atteggiamento.

Che senso ha la vita, se io soffro? Se la vita lo spazio in cui l'uomo deve realizzare le proprie possibilit, nel dolore che cosa si sperimenta?

Si sperimenta non solo il dolore vivo, ma la interruzione delle proprie possibilit.

Nel dolore l'uomo diventa la questione centrale.

Di fronte ad una qualsiasi sofferenza irrompe la possibilit di soffrire

nasce un colloquio senza parole tra chi segnato dal dolore ed il candidato possibile

Il dolore patito si universalizza nel dolore possibile

Il dolore possibile trova il suo quotidiano riscontro nel dolore patito

Individualit ed Universalit

Il dolore unesperienza individuale ma chi vede un uomo che soffre non pu non pensare al proprio possibile dolore

C il dolore attuale che individuale e quello universale che ogni uomo, in tempi diversi, in forme spesso inimmaginabili, inspiegabili, imprevedibili sperimenta.