IL DOLORE DA PROCEDURA

Dott.ssa Margherita Labardi

Ospedale San Giovanni di Dio

Terapia Intensiva

IL DOLORE

I malati adulti, medici, chirugici e trumatizzati provano dolore, sia a riposo che durante trattamenti e procedure

di routine in ICU.

IL DOLORE

E’ un’esperienza sensoriale ed emozionale SPIACEVOLE associata ad un danno tissutale attuale o potenziale.

Am J Crit Care 2002,11:415

“…all the procedures must be assumed to cause pain and treatment should be offered on that bias…” Evans A Br J Comm Nurs 2003,8,11,488

PREVALENZA DEL DOLORE IN ICU

• Studio SUPPORT ( 1996) di Desbiens et al.:di 5176 pazienti negli US, il 50% ha riportato di aver provato dolore e il 14,9% dolore moderato-severo durante almeno metà del ricovero. Il 15% dei pazienti era insoddisfatto del trattamento.

• Gelinas et al. ( 2008): più del 50% di 99 pazienti coscienti intubati ha riferito dolore a riposo e l’80% durante le procedure di nursing.

PREVALENZA DEL DOLORE IN ICU

In uno studio di Puntillo K del 2001, la mobilizzazione e il posizionamento risultavano essere le procedure di routine più dolorose negli adulti in ICU; lo score medio era 4,93+3,09 (0-10); la broncoscopia era la seconda con una media di score 3,94+3,32

Puntillo Am J Crit Care 2002,11:415

Le conseguenze psicologiche e fisiologiche del dolore nei pazienti critici sono significative e durature.

• Numerosi studi dimostrano che i pazienti ricoverati in ICU ricordano il dolore come causa di preoccupazione e sonno insufficiente ( Jones, 1979).

• Il dolore pone i pazienti a rischio di sviluppare un disturbo da stress post-traumatico ( PTSD).

• Il dolore causa aumento dei livelli di catecolamine circolanti, altera la perfusione tissutale e conduce ad un metabolismo ipercatabolico.

...DOLORE...

RACCOMANDAZIONI I

• Il dolore deve essere monitorizzato di routine in tutti i pazienti adulti in Terapia Intensiva .

• I parametri vitali non devono essere utilizzati come unico criterio per valutare il dolore.

• Devono essere utilizzate scale di valutazione del dolore.

...DOLORE...

RACCOMANDAZIONI II

• L’analgesia preemptive e gli interventi non farmacologici sono raccomandati per alleviare il dolore prima delle procedure.

• Gli oppioidi endovenosi sono i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore non neuropatico nei pazienti critici.

• Gli analgesici non oppioidi dovrebbero essere considerati per ridurre il dosaggio degli oppioidi somministrati e per ridurne gli effetti collaterali.

• Per il trattamento del dolore neuropatico sono suggeriti la gabapentina o la carbamazepina per os.

…Inoltre…

• Tutti i professionisti (medici e infermieri) sono coinvolti nella gestione del dolore del paziente critico,

indipendentemente dal ruolo gerarchico.

• E’ più semplice prevenire l’incremento del dolore riconoscendolo precocemente e trattandolo, che gestirlo quando è fuori controllo.

• I farmaci analgesici devono essere iniziati contemporaneamente ai sedativi, che non possiedono effetti antidolorifici, se si sospetta la presenza di dolore.

( Puntillo K-Chest-2009)

OppioidiVia Dose Onset Emivita di

eliminazione

Fentanil ev 100 mcg 1-2 min 2-4 h

Morfina ev 1-3 mg 5-10 min 3-4 h

Remifentanil ev 0.1g/Kg/min 1-3 min 3-10 min

g/Kg/min Kg 50 60 70 80 90

0.025 1.5 ml 1.8 2.1 2.4 2.7

0.05

0.10 6.0 7.2 8.4 9.6 10.8

0.15

0.20 12.0 14.4 16.8 19.2 21.6

0.25

Remifentanil 2 mg/40 ml (50 g/ml)

OPPIOIDI

Emivita di eliminazione contesto-sensibile di remifentanyl e degli altri oppioidi comunemente usati in Terapia Intensiva

OPPIOIDI

Declino della concentrazione al sito-effettore dei diversi oppioidi dopo infusione di 24 ore

Effetti collaterali degli oppioidi usati in T.I.

ANALGESICI NON OPPIOIDI

SEDO-ANALGESIA VERSUS

ANALGO-SEDAZIONE

• ……..studio di Park pubblicato su BJA nel 2007:

• ABS ( analgesia-based sedation) con l’utilizzo di remifentanil in infusione continua; l’ipnosi è aggiunta solo se necessario, in pazienti in ventilazione meccanica.

• Scopo dello studio è di valutare se con il remifentanil è possibile ridurre la dose di ipnotici somministrati e avere pazienti svegli e collaboranti.

...Risultati

• …il 37% dei pazienti trattati con remifentanil non ha avuto necessità di agenti ipnotici.

• …..i pazienti trattati con remifentanil hanno avuto weaning più rapido dalla ventilazione meccanica.

• …l’utilizzo del remifentanil consente maggiore interazione del paziente con l’ambiente, con possibilità di eseguire E.O. neurologico e weaning dalla ventilazione meccanica.

• ….è però un farmaco costoso, che porta rapidamente a sviluppare tolleranza…

PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO DEL DOLORE PROCEDURALE

ESEMPI DI COMUNI INTERVENTI TERAPEUTICI CHE

POSSONO CAUSARE DOLORE

Esame obbiettivo

Posizionamento e mobilizzazione

Aspirazione tracheale

Medicazione delle ferite

Esplorazione delle ferite

Inserimento e rimozione di drenaggio toracico

Rimozione di drenaggio chirurgico

Fisioterapia

Rimozione di suture o clip

Puntura lombare

Cateterizzazione urinaria

Broncoscopia

...DOLORE PROCEDURALE...

• Medicazione delle ferite

• Rimozione di drenaggio chirurgico

• Posizionamento e mobilizzazione

• Fisioterapia

• Aspirazione tracheale

• Esame obbiettivo

• Rimozione di suture o clip

• Posizionamento di catetere arterioso

o venoso centrale

• Puntura lombare

LIEVE-MODERATO MODERATO-GRAVE

Posizionamento-rimozione di drenaggio toracico

Gastroscopia

Cambio VAC-therapy

Mobilizzazione nel politrauma

Inserimento drenaggi percutanei eco- o TC-guidati

Tracheostomia percutanea

ESEMPI DI TRATTAMENTO

PremedicazioneMidazolam 1-2 mg se il paziente è agitato o ansioso.

AnalgesiaFentanyl 50-100 mcg

oppure Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min

(se già presente come analgesico titolarlo ad incrementi di 0,025 mcg/kg/min)

Posizionamento accesso arterioso, venoso centrale o puntura lombare

Anestesia locale con Lidocaina 2% 3-5 ml

Drenaggio toracico

• Eventuale pre-emptive analgesia con Perfalgan 1 gr e.v.

O FANS come Ketorolac 30 mg o Ketoprofene 160 mg

prima della procedura

Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min

• da titolare con incrementi di 0,025 mcg/kg/min

• Anestesia locale con Lidocaina 2 % 10 ml

Gastroscopia

Premedicazione con Midazolam 1-2 mg e.v.

Analgesia con fentanyl 50-100 mcg e.v. o remifentanil

Ipnosi con propofol in infusione continua 1-2 mg/kg/h

Cambio VAC Therapy

Eventuale pre-emptive analgesia con Perfalgan 1 gr e.v.

O FANS prima della procedura

Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min

Mobilizzazione nel politrauma

Eventuale pre-emptive analgesia con Perfalgan 1 gr e.v.

Fentanyl 50-100 mcg e.v. oppure

Remifentanil in infusione continua 0,05-0,1 mcg/kg/min

Inserimento di drenaggi percutanei Eco e TC guidati

Eventuale premedicazione con midazolam 1-2 mg

Analgesia con fentanyl 50-100 mcg/e.v. oppure

Remifentanil 0,05-0,1 mcg/kg/min

da titolare in base a effetto e effetti collaterali.

Tracheostomia percutanea

Ipnosi con Propofol 2 % 1-2 mg/kg/h in infusione continua

Analgesia con Remifentanil 0,05-0,1 mcg/kg/h in infusione continua

Miorisoluzione con Cis-atracurio 0,15 mcg/kg/min.

TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI

TECNICHE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

TECNICHE DI APPROCCIOFISICO

Educazione Distrazione e rilassamento Immaginazione e visualizzazione Musica

Applicazioni fredde Massaggi Agopuntura

APPROCCIO ALLA PROCEDURA

PRIMA: Pianificare

Selezionare gli interventi farmacologici e non(procedura significativamente dolorosa, posizionamento richiesto,ansia e/o preoccupazione) Stabilire con il paziente gli obiettivi concordati Preparazione del paziente e della famiglia (educare, negoziare) Organizzazione degli spazi fisici Team DURANTE: Valutare

Controllare il livello di dolore-ansia Fornire informazioni Mantenere un atteggiamento calmo e deciso

DOPO: Discutere

Valutare la procedura eseguita Documentare Dialogo con il paziente

Dexmedetomidina

• α-2 agonista che agisce a livello del locus coeruleus e a livello del midollo spinale e produce analgesia e sedazione in assenza di depressione respiratoria.

• Approvata dalla FDA e recentemente anche in Italia per sedazioni di breve durata (≤ 24 h) a dosaggio inferiore a 0,7 mcg/kg/h.

• Il paziente è facilmente risvegliabile e esegue i comandi.

• Può ridurre l’incidenza di delirio in Terapia Intensiva se usata come sedativo in infusione continua al posto delle BDZ. ( Riker ; JAMA, 2009)

• Effetti collaterali: bradicardia, tachicardia e ipotensione alla sospensione del farmaco.

Ketamina

È un antagonista potente dei recettori NMDA del sistema nervoso centrale.

Raramente utilizzata in ICU, utilizzata soprattutto nel trattamento del dolore non neuropatico in pazienti chirurgici nel perioperatorio.

Se utilizzata nel periodo perioperatorio, migliora il controllo del dolore, permette di ridurre il dosaggio degli oppioidi e riduce PONV.

Se utilizzata a dosi subanestetiche ( 0,5 mg/h), bassa incidenza di allucinazioni e incubi.

……GRAZIE PER L’ATTENZIONE…..