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Procedura Operativa per la gestione

del dolore in età pediatrica

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PROCEDURA OPERATIVA

PER LA GESTIONE DEL DOLORE

IN ETA’ PEDIATRICA

STORIA DELLE MODIFICHE APPORTATE

Data Rev. Motivo del cambiamento

Settembre 2015 Rev. 00 Emissione

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del dolore nel bambino

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1. SCOPO

Il presente documento ha lo scopo di rendere disponibile un protocollo condiviso sul

trattamento del dolore nei pazienti in età pediatrica, compreso il dolore post-operatorio, con

indicati:

• Le modalità di valutazione del dolore in età pediatrica;

• I farmaci impiegati con le dosi, le vie di somministrazione, le indicazioni d’uso e le

controindicazioni;

• Le modalità di verifica dell’efficacia e il monitoraggio degli effetti collaterali;

• I protocolli specifici per la gestione del dolore post-operatorio nella ch.

Laparoscopica, della ch. Ambulatoriale, in regime di Day Surgery e per

l’adenotonsillectomia;

• Le Tecniche non farmacologiche di trattamento del dolore;

• Gli interventi correttivi per il miglioramento continuo della qualità dell’analgesia.

2. CAMPO DI APPLICAZIONE

La presente procedura si applica alle SS.CC. di: chirurgia pediatrica, ORL, oculistica,

odontoiatria, dermatologia, chir. plastica, ortopedia, NCH, day surgery multidisciplinare,

gastroenterologia, pronto soccorso, Anestesia e Rianimazione 1 e 2, pediatria,

oncoematologia pediatrica dell’Azienda Ospedaliera di Perugia.

3. RIFERIMENTI

Conferenza Stato Regioni 24 maggio 2001 (G.U. 29.06.01)

Deliberazione del Direttore Generale 3 aprile 2008 N° 490 con oggetto: Attuazione

del progetto OMS “Ospedale senza dolore”.

Linee Guida SARNEPI per la gestione del dolore Testo adottato e tradotto dalle linee

guida della Association of Pediatric Anesthesia (APA), Royal College of Nursing

(RCN) e Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH).2009

"Il dolore nel bambino-Strumenti pratici di valutazione e terapia", Ministero della

salute, 2014. Aggiornamento e revisione editoriale a cura di AGENAS

"Trattamento del dolore in Pronto Soccorso", M. Minute, M.Massaro, E. Barbi,

Prospettive in Pediatria, 2012 (42); 167: 143-150

Legge 38/2010: “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alle terapie

del dolore “

“La carta dei diritti del bambino in ospedale”, 2008

4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI

OMS: Organizzazione Mondiale Sanita’

OSD: Ospedale Senza Dolore

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COSD: Comitato Ospedale Senza Dolore

RESCUE DOSE: dosi salvataggio a domanda con supplementi dello stesso farmaco e/o con

farmaco di classe superiore/diversa.

SCALA FLACC: Face Leg Activity Cry Consolability

SCALA r-FLACC: FLACC-rivista

NRS: Scala Numerica verbale per la valutazione del dolore.

TNF: Tecniche non Faramcologiche

SISTEMA PQRST: Sistema di valutazione Provocazione- Qualità-Irradiazione- Severità-

Tempo

PONV: Nausea e vomito post-operatorio

SDB: Sleep-Disordered Breathing

TAP Block: Trans versus abdominis plane block

5. MODALITA’ OPERATIVE

5.1 DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA

Il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia: segnale importante per la diagnosi

iniziale, fattore sensibile nell'indicarne l'evoluzione, sintomo che mina l'integrità psichica e

fisica della persona malata e più preoccupa i suoi familari, con notevole impatto sulla qualità

di vita durante e dopo la malattia. Se questo è vero per l'adulto, ancora più evidente è per il

bambino.

E’ ormai certo, infatti, che:

• Il neonato e il bambino percepiscono il dolore.

• A parità di stimolo, il neonato percepisce più dolore rispetto alle età successive.

• Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura analgesica, determinano modificazioni strutturali e

funzionali persistenti del sistema nocicettivo/antalgico. Queste rimangono per tutta la vita e

modificano la soglia del dolore.

• A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia traccia nella memoria.

• A tutte le età è possibile la cronicizzazione del dolore.

• Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi attuale e futura sono maggiori in età neonatale-

pediatrica rispetto alle età successive.

• Un’adeguata terapia antalgica annulla tutti gli effetti negativi del dolore (attuali e a

distanza).

Si stima che più dell'80% dei ricoveri in ambito ospedaliero pediatrico sia dovuto a patologie

che presentano fra i vari sintomi anche il dolore e moltissime delle procedure diagnostico-

terapeutiche si accompagnano a dolore e stress.

Tuttavia, nella realtà clinica attuale, si verifica uno scarso riconoscimento del problema e un

importante ipotrattamento per tutta l'età pediatrica.

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Classificazione clinica del dolore

Acuto • Durata limitata, si accompagna a notevole reazione di stress

• Importante funzione biologica di campanello d’allarme

• Di solito proporzionale al grado di danno tessutale, scompare con la risoluzione

del danno

• Spesso associato a rifl essi di protezione e a risposte neurovegetative

• Cause: traumi, interventi chirurgici, procedure mediche, stati acuti di malattia

Cronico • Durata > 3 mesi

• Perpetuato da fattori non collegati alla causa scatenante

• Poco associato a iperattività neurovegetativa

• Accompagnato da importante componente emotiva (irritabilità, isolamento,

depressione) e alterazione del ritmo circadiano

• Cause: patologie croniche (oncologiche, reumatiche, dolori intercorrenti,

fibromialgia, neuropatia)

Procedurale • Causato da procedure invasive diagnostiche e terapeutiche

• È prevedibile e quindi può essere profilassato

• Si accompagna a notevole impatto emotivo (ansia, paura, stress)

Terminale • Si accompagna alla terminalità

• È il dolore globale, con notevole componente di sofferenza

5.1.1 VALUTAZIONE

Anamnesi (con genitori e se possibile bambino):

Precedenti esperienze dolorose

Caratteristiche del dolore:

SISTEMA PQRST

Provocazione Da cosa è provocato il dolore?

Che cosa lo fa peggiorare?

Che cosa lo fa migliorare?

Qualità Che tipo di dolore è?

A cosa assomiglia?

Irradiazione Dove e il dolore?

Dove si irradia?

Severità (Gravità) Quanto è forte?

Qual'è la misura del dolore?

Tempo C’e sempre o va e viene?

Da quanto tempo dura?

Esame obiettivo

Generale

Osservare e/o identificare:

• Aspetto generale e parametri vitali.

• Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea).

• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità).

Sede del dolore

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• Ispezione della sede del dolore riguardo a colore o anomalie della cute, spasmi muscolari

evidenti.

• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti

soggettivi e oggettivi associati.

• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore.

• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia,

iperalgesia.

• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore (es. movimento, applicazione di caldo/freddo,

respiro profondo, cambio di postura).

Altre regioni

In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore, esaminare altre regioni.

Sistema nervoso

• Eseguire un esame di nervi cranici, nervi spinali, sistema neurovegetativo, coordinazione,

stato mentale. E' importante identificare:

- deficit sensoriali (udito, vista) o anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia,

iperpatia),

- anomalie/defi cit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia),

- perdita della coordinazione,

- disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala),

- anomalie/deficit di orientamento, memoria recente o remota, linguaggio, umore.

Sistema muscoloscheletrico

• Osservare e/o identificare:

• Costituzione, postura, simmetria complessiva.

• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità.

- Movimenti anomali e/o anomalie della marcia.

- Estensione del movimento (colonna, estremita).

- Per i muscoli di collo, tronco, estremità superiori e inferiori:

valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento,

osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilita, dolorabilità,

punti trigger).

Misurazione del dolore

Permette di:

1. valutare il livello di dolore attuale del bambino

2. analizzare l’andamento del dolore nel tempo

3. scegliere l’approccio analgesico più adeguato

4. monitorare gli effetti del trattamento scelto

5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori sanitari per un approccio condiviso nella

gestione del dolore.

Come misurarlo?

La misurazione del dolore può essere effettuata tenendo conto della dimensione soggettiva, di

quella comportamentale e di quella fisiologica.

La dimensione soggettiva è considerata il “gold standard” , a meno che limiti d’età, fisici o

intellettivi ne impediscano l’applicazione.

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Le dimensioni comportamentale e fisiologica si rivelano essenziali nelle situazioni in cui non

si può ricorrere all’autovalutazione del dolore.

Molti gli strumenti a disposizione, ma nessuno valido in assoluto per tutta l’età pediatrica. La

scelta infatti varia in rapporto a fattori diversi quali età, fase di sviluppo cognitivo,

comportamentale e relazionale, situazione clinica, farmacologica, emozionale e logistica,

nonché culturale e sociale.

I metodi algometrici in uso per l’età pediatrica si possono suddividere in quattro gruppi:

1. Scale di autovalutazione

Si basano sulla descrizione che il bambino riesce a dare del proprio dolore. Si usano sopra i 4

anni d’età.

2. Scale di eterovalutazione

Persone diverse dal bambino valutano e danno una misurazione del dolore provato dal

bambino stesso. Sono utili nella valutazione del dolore in bambini con handicap cognitivo e/o

neuromotorio. Più limitata invece è l’efficacia diagnostica dell’eterovalutazione da parte di

genitori (tendono a sopravvalutare) e/o sanitari (tendono a sottovalutare) per quanto riguarda i

bambini senza problematiche cognitive - neuromotorie. Gli strumenti usati sono quelli stessi

dell’autovalutazione.

3. Metodi fisiologici.

Valutano l’effetto del dolore su parametri fisiologici (aumento di frequenza cardiaca,

frequenza respiratoria, pressione arteriosa, sudorazione palmare, riduzione della saturazione

transcutanea di ossigeno). Non sono in realtà indicatori specifici di dolore, ma misurano lo

stress fisico ed emozionale che al dolore si accompagna. Sono utili in pazienti ove, per età e/o

situazione clinica, non è possibile applicare metodi di autovalutazione.

4. Metodi comportamentali

Valutano le risposte comportamentali secondarie al dolore. Non forniscono una valutazione

diretta delle caratteristiche quali-quantitative dello stimolo nocicettivo, ma rappresentano la

risposta globale (sensoriale ed emozionale) all’esperienza dolorosa.

I parametri comportamentali più utilizzati sono la postura, la mimica facciale, il movimento,

il pianto, le modificazioni del ritmo circadiano (sonno, alimentazione, relazione..) e

stereotipie .

La valutazione viene eseguita tramite apposite scale validate. Risultano utili in tutte le età, e

soprattutto nei bambini che, per età e/o situazione clinica, non sono in grado di dare

un’autovalutazione del dolore e nella misurazione del dolore cronico.

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QUALI SCALE USARE

Sono state individuate, fra le molte a disposizione, tre scale algometriche che per efficacia,

efficienza e applicabilità, risultano le più indicate per la misurazione del dolore nel bambino

competente, da 0 a 18 anni.

• Scala FLACC per bambini d’età al di sotto dei 3 anni.

• Scala con le facce di Wong-Baker per bambini d’età > 3 anni.

• Scala NRS per bambini d’età ≥ 8 anni.

r-FLACC: per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una

valutazione soggettiva del dolore. (in corso di validazione in italiano la scala NCCPC-

PV)

SCALA FLACC

Categoria Punteggio

0 1 2

Volto Espressione

neutra o sorriso

Smorfie occasionali o sopracciglia

corrugate,espressione distaccata, disinteressata

Da frequente a costante, aggrottamento delle sopracciglia, bocca serrata, tremore del

mento

Gambe Posizione normale o rilassata

Si agita, e irrequieto, teso Scalcia, o raddrizza le

gambe

Attività

Posizione quieta, normale, si

muove in modo naturale

Si contorce, si dondola avanti e indietro, teso

Inarcato, rigido o si muove a scatti

Pianto

Assenza di pianto (durante

la veglia o durante il sonno)

Geme o piagnucola, lamenti occasionali

Piange in modo continuo, urla o singhiozza, lamenti

frequenti

Consolabilità Soddisfatto,

rilassato

E rassicurato dal contatto occasionale, dall’abbraccio o

dal tono della voce, e distraibile

Diffi cile da consolare o confortaretegoria

Ognuna delle cinque categorie [Volto(V); Gambe(G); Attività(A); Pianto(P); Consolabilità (C)] viene

conteggiata da 0 a 2, con un punteggio totale tra 0 e 10 (2002, University of Michigan, with

permission).

Consigli per la somministrazione della scala FLACC

Definire il punteggio per ogni item facendo riferimento anche allo stato del bambino:

1. Pazienti in stato di veglia: osservare il neonato/bambino da un minimo di almeno 1 minuto

a un massimo 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro,

osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori

se necessario.

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2. Pazienti addormentati: osservare per almeno 5 minuti o più. Osservare il corpo e le gambe

non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare.

Errori da evitare

• Attenzione a non interpretare in modo soggettivo il comportamento del neonato o del

bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra- o

sottostime della condizione di dolore del bambino.

• Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida. Quest’ultima

potrebbe infatti indicare una condizione di dolore cronico anche in assenza di pianto o di

agitazione.

• Attenzione a seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del

neonato/bambino.

SCALA DI WONG-BAKER

E’ costituita da sei facce, da quella sorridente corrispondente a “nessun male” a quella che

piange, corrispondente a “il peggior male possibile”.

Va somministrata al bambino chiedendogli di indicare “la faccia che corrisponde al male o al

dolore che provi in questo momento”. A ogni scelta corrisponde un numero che va da 0 a 10.

Si usa generalmente il termine “male” per età dai 3 ai 5 anni, il termine “dolore” per età dai 6

ai 7 anni.

Consigli per la somministrazione della scala di Wong-Baker

Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun

male (0) corrisponda alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella

estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenti la “faccia che ha il peggiore

male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel

male”.

Errori da evitare

• Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la

faccia che più gli piace: il bambino deve scegliere la faccia che meglio descrive come lui

attualmente si sente.

• Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla.

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• Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala, ricorrendo a parole diverse da

quelle indicate.

• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo

già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere informazioni sull’intensità del

dolore che il bambino aveva nel corso della mattina o il giorno prima).

• Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che

abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire

semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se non è necessario che tu

pianga quando hai tutto quel male”.

SCALA NUMERICA

Si tratta di una linea orientata orizzontalmente (lunghezza pari a 10 cm), associata a

specifiche ancore verbali intermedie (per facilitare la valutazione del livello di dolore), e i cui

estremi sono caratterizzati da “nessun dolore” e “il peggiore dolore possibile”.

Si chiede al bambino di indicare l’intensità di dolore che prova scegliendo o indicando il

numero corrispondente. Può essere indicata anche ai genitori per il monitoraggio/misurazione

del dolore a domicilio.

Errori da evitare

• Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla suggerendo la scelta che

il bambino non ha ancora effettuato spontaneamente.

• Attenzione a non modificare gli items, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla

scala stessa.

• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo

già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere che dolore il bambino aveva di

mattina). La valutazione del dolore deve riguardare solo l’intensità del dolore percepito nel

momento in cui si somministra la scala.

• Se il bambino chiede che vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che

abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire

semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.

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Per quanto riguarda la valutazione del dolore si considera soddisfacente il trattamento del

dolore quando la misurazione rileva un livello di dolore < 4, sia per quanto riguarda le scale

di autovalutazione che di eterovalutazione. Nello specifico differenziate per età vengono

utilizzate tre scale:

Per bambini in età neonatale-3 anni FLACC < 4

>3 anni Scala Wong-Baker < 4

bambini > 8 anni NRS < 4

Valutazione del dolore nel bambino con handicap neuromotorio

Negli ultimi anni nuovo interesse è stato rivolto alla valutazione del dolore nel bambino con

handicap neuromotorio. In questi bambini, infatti, frequenti sono le procedure e gli interventi

diagnostico-terapeutici dolorosi, come pure sempre più certa è la relazione fra segni e sintomi

(pianto continuo, ipertonia, autolesionismo, stereotipia) poco giustificati finora da un punto di

vista fisiopatologico, e la presenza di dolore. I bambini con difetto cognitivo presentano infatti non solo difficoltà di comunicazione con

l’operatore, ma anche di proiezione/percezione del proprio corpo, dolore in sedi diverse

contemporaneamente, comportamenti e movimenti obbligati che rendono l’utilizzo delle scale

precedentemente descritte inattendibile. Centrale è il ruolo dei genitori e/o del caregiver con i quali è

possibile, anche nel tempo, individualizzare lo strumento di misurazione del dolore. L’unica scala

attualmente validata in italiano, strumento utilizzabile nella pratica clinica per la misurazione del

dolore nel bambino con deficit cognitivo, è la scala FLACC-rivista (r-FLACC). Esistono altre scale in

letteratura attualmente non validate in italiano ( es NCCPCs). E' una revisione della FLACC originale

che, con l’aiuto del caregiver, permette di personalizzare la descrizione delle diverse voci previste

dalla FLACC per ogni bambino. Anche la r-FLACC prevede cinque voci (Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability) con punteggio da 0 a 2, basata su una dettagliata descrizione di ogni voce. La scala si

costruisce quindi insieme al genitore che può avere l’opportunità di descrivere e quantificare le

manifestazioni uniche e caratteristiche del bambino, secondo comunque parametri standardizzati (es:

per la L, Leg, il genitore può far aggiungere che, per un dolore lieve, il bambino presenta tremori alle

gambe o per un dolore forte presenta un aumento della spasticità). Questa scala negli studi ha mostrato

attendibilità tra i diversi operatori e buona correlazione tra il punteggio e la valutazione globale del

caregiver in quel momento. Anche per questa scala il punteggio va da 0 a 10.

Di Bari A, Destrebecq A, Osnaghi F, Terzoni S. Traduzione e validazione in italiano della scala revised FLACC per la

valutazione del dolore nel bambino con grave ritardo mentale. Pain Nursing Magazine - Italian Online Journal

2013;2(4):164-8.

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SCALA r-FLACC (REVISED F LACC)

Categoria 0 1 2

Volto Nessuna particolare espressione o sorriso

Smorfie occasionali e aggrottamento di sopracciglia, introverso e disinteressato; appare triste o preoccupato

Costante aggrottamento di ciglia; frequente/costante tremolio del mento; mascella serrata: appare provato; espressione di paura o panico, bocca serrata, tremore del mento

Gambe Posizione normale o rilassata;

arti che presentano solito tono muscolare e movimento

Si agita, irrequieto, teso; tremori occasionali Scalcia, o ha le gambe retratte; marcato aumento della spasticità;

tremori costanti o scatti

Attività Paziente tranquillo, posizione normale, facilità di movimento; atti respiratori ritmici, regolari

Si contorce, si dondola avanti e indietro, movimenti tesi o di difesa, moderatamente agitato (ad es. muove la testa avanti e indietro, è aggressivo); atti respiratori superficiali, limitati, sospiri intermittenti

Inarcato, rigido o con movimenti a scatti; agitazione severa: sbatte la testa; brividi (non causati dal freddo); trattiene il respiro, respiro ansimante, iperventilazione, limitazione severa degli atti respiratori

Pianto Nessun pianto / espressione verbale

Geme o piange sommessamente, lamento occasionale; occasionale sfogo verbale o grugnito

Piange continuamente, urla o singhiozza, lamenti frequenti; ripetuti sfoghi, grugnito costante

Consolabilità Contento e rilassato Rassicurato da contatto occasionale, dall’abbraccio o dalle parole, facilmente distraibile

Difficile da consolare o confortare; spinge via caregiver, si oppone all’assistenza o agli atti finalizzati ad alleviare la sua condizione

Ognuna delle cinque categorie [Volto(V); Gambe(G); Attività(A); Pianto(P); Consolabilità (C)] viene conteggiata da 0 a 2, con un punteggio totale tra 0 e 10

Quando valutare il dolore?

Il dolore va valutato:

• Ogni qual volta il bambino presenta situazioni cliniche che possono determinare dolore.

• Ogni qual volta il bambino dice di avere dolore.

• Ogni qual volta i genitori dicono che il loro figlio ha dolore.

• A ogni prima ammissione in reparto ospedaliero e servizio ambulatoriale.

• In ospedale almeno una volta al giorno (in assenza di cause oggettive di dolore).

• Prima e dopo interventi dolorosi (procedure-manovre diagnostico-terapeutiche).

• Durante la somministrazione di farmaci analgesici.

• Dopo la sospensione di farmaci analgesici.

NB: le scale per la valutazione del dolore verranno fornite al personale di Reparto.

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5.1.2 TRATTAMENTO

NON FARMACOLOGICO

Perché usare le tecniche non farmacologiche (TNF)

La terapia antalgica non farmacologica comprende molti tipi d’intervento assai diversi fra

loro, che tendono a modificare molti di quei fattori che aumentano o rendono più angosciante

e drammatica la sensazione dolorosa.

Alcune tecniche sono molto semplici e tutti noi le mettiamo in atto, anche spontaneamente,

quando vediamo un bambino piangere o stare male, altre più complesse richiedono

competenze e risorse specifiche.

Diversi i meccanismi d’azione attraverso cui le TNF espletano l’azione antalgica: per lo più

attivano le strutture nervose centrali e/o periferiche che inibiscono la nocicezione .

Il ricorso ai metodi non farmacologici offre una serie di vantaggi in ambito pediatrico:

1. il bambino è maggiormente predisposto ad apprendere e usare le TNF

2. nel bambino, l’efficacia è maggiore rispetto alle età successive (maggiore plasticità del

sistema nervoso);

3. non sono costose e sono facilmente attuabili.

Gli interventi non farmacologici possono essere sostanzialmente distinti in:

1. di supporto e relazione (sostengono e danno forza al bambino e alla famiglia);

2. cognitivi (influenzano i pensieri del bambino);

3. comportamentali (modificano i comportamenti);

4. fisici (interessano il sistema sensoriale).

La scelta della tecnica deve essere fatta in base a diversi fattori: età del bambino/neonato,

situazione clinica, tipologia del dolore, capacità e volontà di collaborazione del bambino,

risorse e competenze disponibili. Spesso si utilizza un approccio multimodale, adeguandolo

alle caratteristiche individuali del piccolo paziente e alle esigenze cliniche del caso.

Tecniche di supporto-relazione

Le metodiche di supporto sono intese a promuovere adeguate cure di supporto sostegno a

bambino e famiglia, offrendo comunicazione, accoglienza e logistica adeguata.

Metodi cognitivi/comportamentali

Obiettivo principale dei metodi cognitivi è quello di deviare l’attenzione dal dolore,

focalizzandola selettivamente su stimoli diversi o incompatibili con esso: questo

rallenta/inibisce il processamento delle componenti sensoriale e affettiva del dolore.

I metodi comportamentali hanno invece l’obiettivo di modificare alcuni fattori emozionali,

comportamentali, familiari e situazionali che interferiscono con la risposta del bambino alla

sintomatologia dolorosa.

Fra le molte tecniche a disposizione, le più efficaci e applicabili in ogni realtà clinica sono:

1. La distrazione(es bolle di sapone)

2. La respirazione

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3. Il rilassamento

4. La visualizzazione (viaggio mentale nel luogo preferito)

5. La desensibilizzazione (Esempi: la tecnica del guanto magico” e quella

“dell’interruttore”)

(Vedi Allegato n. 4)

Nella scelta della tecnica tenere conto di: 1. Desiderio/parere del bambino.

2. Caratteristiche di personalità del bambino: la respirazione e il rilassamento sono più

indicati per bambini con capacità di concentrazione e di autocontrollo; bambini più vivaci ed

estroversi sono più adatti per la distrazione.

3. Età: nella tabella n. sono indicate le tecniche più adatte nelle diverse fasce di età.

4. Parere dei genitori: sulla base della conoscenza e delle abitudini.

Setting:

1. Ambiente confortevole, senza rumori fastidiosi, tranquillo.

2. Genitori presenti, partecipanti.

3. Parlare a voce bassa e tranquilla.

4. Poche persone.

5. Tempi adeguati.

6. Spiegare sempre quello che succede.

Le tecniche non farmacologiche più adeguate per fascia di etàMetodi

ETA' METODI

0-2 anni Contatto fisico con il bambino: toccare,

accarezzare, cullare. Ascoltare musica,

giocattoli sopra la culla.

2-4 anni Giocare con pupazzi, raccontare storie,

leggere libri, respirazione e bolle di sapone,

guanto magico.

4-6 anni Respirazione, racconto di storie, gioco con

pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare

la televisione, guanto magico,

visualizzazione, coinvolgimento.

6-11 anni Musica, respirazione, contare, parlare dei

luoghi preferiti, guardare la TV,

visualizzazione, gioco dell’interruttore.

11-13 anni Musica, respirazione, visualizzazione, gioco

dell’interruttore.

Metodi fisici

Hanno lo scopo di modificare e alterare principalmente la dimensione sensoriale del dolore,

bloccando la trasmissione degli input nocicettivi lungo le vie nervose periferiche e centrali,

modificando la ricezione degli impulsi nervosi o attivando meccanismi endogeni di

soppressione del dolore.

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Dei metodi fisici fanno parte:

1. Posizionamento corporeo e contatto corporeo (tocco, carezze, massaggio)

2. Impacchi caldo-freddo:

3. L’Elettro Neuro Stimolazione Transcutanea (TENS)

4. Esercizio fisico e fisioterapia

5. Tecniche agopunturali

IN SINTESI

Le TNF sono parte integrante del programma di terapia antalgica.

Esistono TNF adeguate a ogni età e situazione clinica.

Importante è un approccio individualizzato con scelte adeguate alle tappe di sviluppo

neurocognitivo, relazionale e culturale del piccolo paziente.

Essenziale è l’alleanza terapeutica con i genitori.

È sempre possibile usare una TNF adeguata al paziente e alla sua situazione.

L’uso della sola terapia farmacologica non è suffi ciente.

FARMACOLOGICO

A differenza dell’adulto, per il quale esiste un dosaggio valido in assoluto, in ambito

pediatrico la dose va stabilita prendendo in considerazione tutte le variazioni funzionali degli

organi nei vari stati maturativi e quindi va stabilita in base al peso e all’età, o alla superficie

corporea. Oltre all’immaturità d’organo (rene e fegato in particolar modo), la differente

componente d’acqua dell’organismo, la diversa concentrazione di proteine, il deficit

funzionale delle barriere (ematoencefalica per esempio), il variabile numero e tipo di recettori

(per i farmaci che presentano un meccanismo d’azione recettoriale), i limitati meccanismi di

compenso in caso di effetti collaterali o intossicazione, fanno sì che per il bambino la

prescrizione farmacologica debba essere strettamente individualizzata.

Il dolore va sempre cercato e trattato, in tutte le situazioni in cui vi siano segni e sintomi della

sua presenza e anche quando la situazione clinica depone per la presenza di dolore, anche se il

bambino non esprime verbalmente il suo disagio. Quando possibile il dolore va sempre

profilassato.

L’impostazione di un programma terapeutico farmacologico quindi non può prescindere da

alcune considerazioni:

• La scelta terapeutica deve valutare l’entità del dolore, e scegliere il farmaco adeguato per

potenza analgesica. Il dolore è classificato secondo l’OMS in lieve, moderato e forte; per

ciascun livello d’intensità, vengono indicati dei farmaci, adeguati per potenza analgesica

(Scala analgesica OMS) secondo un principio di gradualità d’intervento

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Il primo gradino è quello del dolore lieve (1-4) e prevede l’uso di un farmaco analgesico non

oppioide. Il secondo gradino (5-6) è quello del dolore moderato nel quale gli oppioidi deboli,

con o senza associazione di paracetamolo e FANS, sono l’indicazione terapeutica. Il terzo è il

gradino del dolore forte (7-10) e gli oppioidi sono i farmaci di scelta, associati eventualmente

ai farmaci adiuvanti e ai non oppioidi.

• La scelta terapeutica deve valutare sia la tipologia del dolore (nocicettivo, neuropatico,

misto...) che le condizioni cliniche, la durata prevista della terapia e le capacità di

adattamento del bambino e della famiglia alla proposta.

• La prescrizione deve essere eseguita alla dose corretta per l’età del paziente e per le

condizioni cliniche, tenendo conto di eventuali insufficienze d’organo che possono

modificare la farmacocinetica della molecola.

• La via di somministrazione scelta deve essere la più semplice, più efficace e meno dolorosa

(quasi sempre la via orale). La via intramuscolare deve essere limitata ai casi in cui non vi

siano altre possibilità.

• È necessario profilassare l’insorgenza del dolore prevedibile.

• È importante somministrare gli analgesici a orario fisso, in modo da evitare l’insorgenza di

“buchi” di dolore. L’intervallo fra le dosi dovrebbe essere determinato in accordo con

l’intensità del dolore e la durata dell’effetto analgesico del farmaco utilizzato. La dose al

bisogno deve essere prescritta solo dopo avere programmato un piano analgesico, nel caso in

cui il bambino dovesse provare dolore durante la giornata nonostante la terapia a intervalli

regolari.

• L’efficacia terapeutica e gli eventuali effetti collaterali devono essere accuratamente

monitorati e prontamente trattati.

• È importante che il programma terapeutico scelto sia presentato e discusso col bambino

(quando possibile per età e situazione clinica) e i genitori. L’informazione onesta e chiara

sulle scelte terapeutiche e sui probabili risultati permette una collaborazione positiva sia nella

valutazione che nella gestione della fase terapeutica.

• La scelta del farmaco deve tenere conto anche delle risorse e competenze disponibili.

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FARMACI ANALGESICI: INDICAZIONI, SCHEMI POSOLOGICI E LIMITI

D’USO NEL BAMBINO

Attualmente i farmaci indicati nella gestione del dolore in età pediatrica sono diversi e

possono essere suddivisi in quattro categorie:

1. analgesici non oppioidi

2. oppioidi

3. adiuvanti

4. anestetici locali

1. Analgesici non oppioidi

L’indicazione all’uso degli analgesici non narcotici è rivolta soprattutto al dolore medio-lieve

di diversa origine: osseo, muscolare, cutaneo e mucoso, infiammatorio e post-operatorio. In

associazione con gli oppioidi, buoni risultati si ottengono anche nella gestione del dolore

grave.

a. Paracetamolo

Il paracetamolo è il farmaco analgesico tradizionalmente più usato in età pediatrica per

l’ottimo rapporto costi-benefici in termini di efficacia e sicurezza.

Ha un meccanismo d’azione centrale e periferico. Per la scarsità di effetti collaterali è

indicato come farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore.

Non è gastrolesivo, è considerato sicuro nei pazienti con disturbi della coagulazione o nel

trattamento post-chirurgico dei pazienti in terapia con eparina.

È l’analgesico non oppiaceo di scelta nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Per i dosaggi consigliati per via orale e rettale e per i dosaggi massimi, vedi la Tabella 1.

Non ha effetto antinfiammatorio. In caso di sovradosaggio segnalata tossicità epatica.

I possibili fattori di rischio per epatotossicità a dosaggi leciti sono malnutrizione,

disidratazione, epatopatia pre-esistente, uso a dose piena oltre 48-72 ore, concomitante uso di

rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone. Altri effetti collaterali rari

sono rash cutaneo, trombocitopenia, anemia, leucopenia, ipotensione dopo infusione. In caso

di insufficienza renale con clearance inferiore a 30 ml/min mantenere un intervallo tra le dosi

di infusione non inferiore a 6 ore. Il prontuario AIFA consiglia sotto i 3 mesi di vita, in

presenza di ittero, riduzione della singola dose a 5 mg/kg.

In pratica

• Farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lieve-moderato.

• La dose analgesica è maggiore di quella antipiretica, in uso antalgico è consigliabile partire

con una dose di carico.

• I dosaggi massimi non andrebbero mantenuti oltre le 48-72 ore.

• Effetto sinergico con FANS e oppioidi.

b. Farmaci antinfiammatori non steroidei

Agiscono mediante blocco delle prostaglandine e dei trombossani limitandone gli effetti pro-

flogogeni, chemiotattici, pirogeni, sensibilizzanti i recettori del dolore.

Sono tutti caratterizzati da un effetto-tetto: oltre una determinata dose non si ottiene un

ulteriore beneficio ma solo un aumento degli effetti collaterali.

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I limiti più importanti all’uso di questi farmaci analgesici sono rappresentati dai loro effetti

collaterali: problemi emocoagulativi, alterazioni della funzione renale (attenzione nei

bambini disidratati o con precedente screzio renale e/o in terapia con diuretico, ACE -

inibitore o sartanico), problemi di lesione della mucosa gastrica (attenzione ai precedenti

anamnestici, situazioni particolarmente stressanti o terapie associate), problemi di tipo

allergico e alterazioni della funzionalità epatica. Per tali effetti se ne controindica l’uso

prolungato.

Ibuprofene

È il farmaco con maggiore evidenza in letteratura di sicurezza in età pediatrica.

È un antinfiammatorio meno potente rispetto agli altri FANS ed è il farmaco di scelta nella

categoria per il trattamento della sintomatologia dolorosa da patologia comune.

Rappresenta una valida alternativa al paracetamolo, con un profilo di sicurezza

sostanzialmente sovrapponibile, ove questo non sia sufficiente o laddove sia richiesta

un’azione antiflogistica (emicrania, dolore osteomuscolare, dolore dentario).

Dose: vedi Tabella 2. La finestra terapeutica è ampia, sono improbabili effetti tossici per

dosaggi fino a 100 mg/kg/die, dosi maggiori di 400 mg/kg/die possono causare una grave

intossicazione.

Acido acetilsalicilico

Indicato esclusivamente nella malattia di Kawasaki, nella malattia reumatica, nella terapia

antiaggregante, nel trattamento dell’emicrania (sopra i 12 anni) e nel trattamento dell’artrite

idiopatica giovanile (in assenza di risposta ad altro FANS). Dosi: vedi Tabella 2.

Naproxene

Potenza intermedia, somministrabile due volte al giorno per emivita di 14 ore, approvato dalla

FDA per uso pediatrico nell’artrite idiopatica giovanile, utilizzato anche in malattie muscolo-

scheletriche e dismenorrea. Sconsigliato sotto i 16 anni da prontuario AIFA. Dosi: vedi

Tabella 2.

Ketoprofene sale di lisina

Poche sono le evidenze sul profi lo di sicurezza.

Non indicato da foglietto illustrativo sotto i 6 anni, sconsigliato l’uso nei bambini da

prontuario AIFA. Dosi: vedi Tabella 2.

Indometacina

FANS molto potente il cui utilizzo è riservato solo ad alcune procedure (chiusura dotto di

Botallo). Sconsigliato l’uso nei bambini da prontuario AIFA. Ha effetti collaterali maggiori

rispetto ad altri FANS, in particolare a livello di sistema nervoso centrale. Dosaggio 1-3 mg/

kg/die in 3-4 somministrazioni (vedi anche Tabella 2).

Ketorolac

FANS molto potente, addirittura equivalente in alcune esperienze agli oppioidi, non

autorizzato in età pediatrica ( ma disponibile letteratura con casistiche che coprono diversi

ambiti, dall’età neonatale), utilizzato per dolori molto acuti, intensi (colica renale, pleurite,

dolore post-operatorio moderato- grave).

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È gravato da alto rischio di gastrolesività e, laddove si decida di utilizzarlo, la

somministrazione non dovrebbe superare le 48 ore. Sconsigliato nel postoperatorio di

interventi ad alto rischio emorragico nelle prime 24 ore.

Dosi: vedi Tabella 2

La somministrazione sublinguale è molto effi cace e con rapido inizio di azione (utilizzando

la fiala ev).

In pratica

• In caso di inefficacia non superare le dosi prescritte, ma cambiare farmaco.

• Somministrazione a orario fisso, scegliere la via di somministrazione meno invasiva.

• Vi sono differenze nella risposta individuale.

• Per quanto riguarda la durata, è necessaria 1 settimana di terapia per una risposta analgesica

piena.

• Potenza: si dividono in FANS più potenti (ketorolac, indometacina), gravati da maggiori

effetti collaterali, che vanno riservati a dolori maggiori (colica renale, frattura ossea) e

trattamenti di breve durata; FANS di potenza intermedia (naproxene, flurbiprofene,

diclofenac e piroxicam), che hanno meno effetti collaterali (maggiori quelli cutanei e

gastrointestinali di piroxicam rispetto a naproxene) e si utilizzano in dolori di entità

intermedia (reumatologici); FANS di minore potenza (attività antinfiammatoria) ma di

maggiore sicurezza (ibuprofene e ketoprofene con effetti collaterali maggiori per quest’ultimo

rispetto al primo), che si utilizzano nei dolori flogistici e lievi moderati (infezioni respiratorie,

traumatismi minori).

• FANS e gastroprotezione: la gastroprotezione deve essere fatta con un inibitore di pompa in

caso di uso prolungato o in paziente a rischio. Fattori di rischio con possibile indicazione al

trattamento sono considerati: concomitante terapia steroidea o anticoagulante, infezione da

Helicobacter, pregresso sanguinamento, alto dosaggio di FANS.

• FANS per uso topico: l’effetto analgesico in patologie muscoloscheletriche è considerato

modesto; segnalati casi in età pediatrica di intossicazione da sovradosaggio.

Tabella 1 - Dosaggi consigliati di paracetamolo

TIPO VIA DOSE DOSE MAX

Paracetamolo os Carico: 20 mg/kg

Poi: 10-15 mg/kg

ogni 4-6 h

90 mg/kg/die

(60 mg/kg/die se

fattori di rischio o se

tempi >48 ore)

rettale Carico: 30-40 mg/kg

Poi: 15-20 mg/kg

ogni 4-6 h

90 mg/kg/die

endovena 30 mg/kg/die fino a 10 kg di peso

corporeo;

60 mg/kg/die oltre i 10 kg,

frazionabile ogni 6 ore, in

infusione in più di 15 minuti.

140mg/Kg/die

NB: Per eventuali dosaggi ev, os, rettali o sublinguali non presenti in Tabella ed eventuali specifi che

su sovradosaggio, vedi il singolo farmaco.

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Tabella n.2 Dosaggi consigliati dei principali FANS

TIPO VIA DOSE (< 50 KG) DOSE MAX

Ketorolac ev 0,5 mg/kg ogni 6-8 h 3 mg/kg/die

os 0,25-0,5 mg/Kg

Ibuprofene os 10 mg/kg ogni 6-8 h 40 mg/kg/die

Ketoprofene os 3 mg/kg ogni 8-12 h 9 mg/kg/die

Indometacina os (ev) 1 mg/kg ogni 8 h 3 mg/kg/die

Acido acetilsalicilico os (ev) 10 mg/kg ogni 6-8 h 80 mg/kg/die

Naproxene os 5-10 mg/kg ogni 8-12 h 20 mg/kg/die

2. Farmaci oppioidi

Si dividono in oppioidi deboli e oppioidi forti. Quelli più frequentemente usati in età

pediatrica

sono, fra gli oppioidi deboli, codeina ( AL DI SOTTO DEI 12 ANNI E NEGLI

INTERVENTI DI ADENOTONSILLECTOMIA VEDI NOTA AIFA, PQ/P/81123 del 29

luglio 2013) e tramadolo e fra gli oppioidi forti, morfina, oxicodone, fentanil e metadone.

I vantaggi dell’uso degli oppioidi in età pediatrica derivano dalla:

1. lunga esperienza clinica

2. azione analgesica efficace e intensa

3. effetto sedativo

4. reversibilità con naloxone

Hanno meccanismo d’azione complesso mediato dall’interazione con siti recettoriali

ubiquitari. L’interazione con i diversi recettori giustifica gli effetti terapeutici e quelli

collaterali.

Molteplici sono, anche in età pediatrica, gli effetti collaterali: Tolleranza, dipendenza fi sica

e psichica, depressione respiratoria (dose-correlata), effetti gastroenterici (nausea, vomito e

costipazione), urinari (ritenzione urinaria), emodinamici (ipotensione, bradicardia) e

neurologici (allucinazioni, convulsioni). Tali effetti collaterali hanno limitato per molto

tempo l’intervento antalgico in età pediatrica ma attualmente la letteratura conferma che la

scelta oculata del farmaco in rapporto all’età e al tipo di dolore, una metodologia di

somministrazione (timing e via) corretta e un monitoraggio stretto, sia dell’efficacia che degli

eventuali effetti collaterali, permettono di impostare programmi terapeutici efficaci e sicuri

anche nel neonato e nel bambino. Nella pratica, infatti, l’utilizzo degli oppiodi da parte del

pediatra (ai dosaggi e con gli schemi terapeutici raccomandati) è da considerarsi non solo

sicuro e appropriato, ma sostanzialmente obbligatorio in molte situazioni cliniche.

Tutti gli effetti collaterali possono essere bloccati dagli antagonisti, che però interrompono

anche l’analgesia.

In corso di bolo iniziale per via infusiva e/o aggiustamento di terapia ev, è opportuno

monitorare la frequenza cardiaca FC, respiratoria FR, la pressione arteriosa PA nonché il

livello di sedazione.

In corso di terapia cronica (per os ed ev) non è necessario un monitoraggio dei parametri

fisiologici, mentre è indicato (in corso di aumento del dosaggio) l’uso di una scala della

sedazione ed eventualmente il monitoraggio della frequenza respiratoria FR.

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Altre situazioni cliniche di attenzione possono essere insufficienza renale o respiratoria, ileo

meccanico e/o dinamico, insufficienza epatica, traumi cranici, asma, anemia e ipovolemia.

In pratica, per la terapia/profilassi degli effetti collaterali degli oppioidi

• Costipazione: modificazioni della dieta (più liquidi e fibre), uso di blandi lassativi.

• Prurito: uso di antistaminici, eventuale cambio di oppioide (es. uso di fentanil meno gravato

dalla presenza di tale sintomo).

• Nausea e vomito: è indicato l’uso concomitante di antiemetici e/o antistaminici.

• Sedazione: rivalutare il dosaggio e il timing di somministrazione.

• Allucinazioni: rivalutare il dosaggio del farmaco, considerare l’eventuale cambio con altro

oppioide o programmare l’uso di farmaci neurolettici.

• Mioclono: clonazepam.

• Globo vescicale: attenzione a questa evenienza, massaggio ed eventuale cateterismo.

• Edemi periferici (rilascio di ADH): breve ciclo di diuretico.

• Problemi respiratori: bradipnea: stimolazione del bambino e riduzione delle dosi successive

di farmaco; apnea: stimolazione del bambino, supporto respiratorio ed ossigenoterapia.

• Situazione acuta: naloxone e intervento rianimatorio.

a. Oppioidi deboli

Sono indicati nella gestione del dolore moderato-severo da soli o in associazione. Per i

dosaggi consigliati, vedi Tabella 3.

Codeina

È un oppioide debole con effetto “tetto” (aumentando la dose oltre una certa soglia non si ha

beneficio ma solo incremento degli effetti collaterali), utilizzato in Italia esclusivamente in

associazione a paracetamolo con cui ha un rilevante effetto sinergico (ma con restrizioni: vedi

NOTA AIFA, PQ/P/81123 del 29 luglio 2013).

È un analgesico di secondo livello nella scala del trattamento del dolore.

Tramadolo

Farmaco di secondo livello, ampiamente utilizzato. Ha azione diretta sui recettori mu degli

oppiodi ed ha attività sul sistema monoaminergico con inibizione del reuptake di

noradrenalina e aumento della concentrazione di serotonina.

Non induce depressione respiratoria e l’alterazione dei parametri emodinamici e della motilità

gastrointestinale è considerata modesta. Segnalata la possibilità di dipendenza fisico-psichica

per uso cronico, alcune volte clinicamente rilevante.

Gli effetti collaterali più rilevanti sono la nausea (vomito per iniezione endovenosa rapida),

vertigini, stipsi, sedazione, secchezza delle fauci, effetti irritativi non specifici a carico del

sistema nervoso centrale. Nella pratica ospedaliera viene utilizzato nel dolore moderato, per

lo più post-operatorio,

spesso in associazione a Ondansetron.

È uno degli oppioidi più utilizzati per la nevralgia del trigemino. Sicuro e indicato anche in

trattamenti domiciliari. In Italia il farmaco è registrato per uso pediatrico in bambini di età

superiore a 1 anno.

Dosaggio: 1-2 mg/kg/dose tre, max quattro volte/die; non superare prudenzialmente nel

bambino i 6 mg/kg/die.

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b. Oppioidi forti

Sono i farmaci indispensabili nel trattamento del dolore maggiore, del terzo livello della scala

OMS. Gli oppioidi idrosolubili, come morfina, oximorfone, idromorfone, idrocodone,

metadone, oxicodone hanno un assorbimento lento e (a parte la morfina) sono utilizzati per lo

più per trattamenti orali protratti; in questo ambito ne è stata dimostrata recentemente

l’efficacia anche nel trattamento del dolore neuropatico. Gli oppioidi liposolubili, come

remifentanil, alfentanil, fentanil, sufentanil, hanno un assorbimento più veloce e sono

utilizzati per via endovenosa (fentanil in particolare per

somministrazioni rapide e brevi in procedure dolorose) o transdermica.

Gli antagonisti, che svolgono un’azione farmacologica opposta a quella degli oppioidi,

bloccandone l’azione, sono naloxone (unico in commercio in Italia) e naltrexone. Gli oppioidi

forti non hanno un limite di dosaggio superiore, perché non hanno un “effetto-tetto”

analgesico. La dose giusta è quella che provvede a un soddisfacente controllo del dolore. I

bambini possono necessitare anche di dosi molto elevate. Per i dosaggi consigliati, vedi

Tabella 3 .

Morfina

È l’oppioide più utilizzato sia per uso in acuto (infusione continua dopo bolo) che cronico

(somministrazione per os, molto utilizzate le forme a rilascio prolungato. Rispetto ad altri

oppioidi causa più frequentemente nausea e prurito e questo può essere rilevante in

trattamenti protratti. Il picco ematico viene raggiunto in 15 minuti dopo somministrazione ev,

con durata d’azione di 7 ore. È indicata anche nel trattamento della tosse del malato

terminale.

Il dosaggio iniziale per il paziente pediatrico è 0,1 mg/kg/dose ev, 0,04-0,06 mg/kg/ora in

infusione continua ev; per os 0,2-0,4 mg/kg/dose ogni 4 ore (in caso di non risposta si arriva

in bambini neoplastici alla dose di 1-2 mg/kg/dose).

Meperidina

Utilizzata per il dolore acuto, per lo più in emergenza. Non indicata per somministrazioni

ripetute per il rischio di accumulo del metabolita tossico (normeperidina) che può causare

disforia, irritabilità, tremori, tachicardia, mioclono e occasionalmente convulsioni.

Dose pediatrica 1 mg/kg ev.

Fentanili

I fentanili (fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) sono oppioidi di sintesi a rapida

insorgenza d’azione (circa 1 minuto) e breve durata . Sono più potenti rispetto alla morfina e

con minori effetti sull’apparato cardiovascolare. Sono, in ambito pediatrico, farmaci elettivi

per la gestione del dolore critico, nell’emergenza e nel dolore procedurale. Il fentanil è

utilizzato anche per via transmucosale, orale e nasale. In trattamento cronico è utilizzato per

via transdermica. Il dosaggio del cerotto ha una significativa variabilità, a partire nel bambino

da 12 μg/ora per 72 ore (grosso modo equivalenti a 40 mg di morfi na solfato/die). L’uso del

cerotto è sconsigliato nei bambini da prontuario (vedi NOTA AIFA del giugno 2014 “Nota di richiamo sul potenziale pericolo per la vita da

esposizione accidentale a fentanil per via trans dermica-cerotti transdermici).

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Il remifentanil, viene metabolizzato da esterasi plasmatiche non tessutospecifiche e presenta

una rapida eliminazione e assenza di fenomeni di accumulo. La sua farmacocinetica è

indipendente dalla durata dell’infusione (dopo l’interruzione della somministrazione entro 5-

10 minuti non è più presente attività oppioide residua).Quest’ultimo punto lo rende

particolarmente attraente per analgesia e sedazione in età pediatrica . Analgesia e depressione

del respiro sono dose-dipendenti con incidenza di nausea e

vomito simile a quella degli altri oppioidi. Da utilizzare sotto stretto monitoraggio .

Oxicodone

Caratterizzato da biodisponibilità molto alta (87%) dopo somministrazione orale. In uso le

forme retard con possibilità di due sole somministrazioni giornaliere, e associazioni con

paracetamolo. Vedi Tabella 3 per il dosaggio pediatrico.

Metadone

Il metadone presenta, rispetto alla morfina, una prolungata emivita che assicura un effetto più

duraturo dopo ogni singola somministrazione. È una valida alternativa alla morfina a lento

rilascio. Attualmente si utilizza in maniera sempre più estesa nella gestione del dolore cronico

del bambino e nello svezzamento da altri oppioidi. Il limite è definito dalla possibilità di

fenomeni di accumulo.

Naloxone

Antagonista degli oppioidi, viene utilizzato in caso di sovradosaggio alla dose di 0,01 mg/kg

ev, con dose ripetuta di 0,1 mg/ kg in caso di mancata risposta. In assenza di via endovenosa

utilizzare via sottocutanea o intramuscolo in dosi frazionate.

Utilizzando un antagonista va sempre ricordato che l’effetto può essere transitorio, con

possibilità che l’agonista si leghi nuovamente al recettore “spiazzandolo” con ripresa di

depressione per cui il paziente deve essere attentamente monitorato.

Gli effetti indesiderati riportati sono: ipotensione, ipertensione, tachicardia, fi brillazione

ventricolare, arresto cardiaco; iperventilazione, dispnea, edema polmonare; agitazione;

parestesie.

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Tabella 3 - Dosaggi consigliati dei principali farmaci oppioidi

Tipo Via Dose

TIPO VIA DOSE

Oppioidi deboli

Tramadolo os 0,5-1 mg/kg ogni 4-6-8 h

ev 1 mg/kg ogni 3-4 h;

ic 0,3 mg/kg/h

Oppioidi forti Oxicodone cloridrato os 0,1-0,2 mg/kg ogni 8-12 h

Morfina solfato

rapido rilascio

os 0,15-0,3 mg/kg ogni 4 h

Morfina solfato lento

rilascio

os 0,3-0,6 mg/kg ogni 8-12 h

Morfina cloridrato ev Bolo 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 h;

Fentanil ev Bolo 0,001-0,002 mg/kg

(max 0,005 mg/kg in respiro

spontaneo);

Metadone os 0,05-0,1 mg/kg ogni 8-12

h(schema posologico da

modificare in rapporto alla durata

della terapia)

Do

In pratica:

• Non c’è effetto-tetto (a eccezione della codeina), si aumenta la dose fino a ottenere un

controllo adeguato del dolore.

• Utilizzare schemi di somministrazione con orari fissi, lasciare una dose “di salvataggio”

estemporanea (pari al 15% della dose giornaliera).

• Scegliere la via di somministrazione meno invasiva.

• Monitoraggio degli effetti collaterali e dell’efficacia analgesica.

• Considerare la rotazione con altri oppioidi se la risposta è insufficiente.

• Controllo del dolore notturno: a volte è necessario aumentare la dose serale del 25-50%.

• Attenzione alla tolleranza (aumento del dosaggio del farmaco) e dipendenza (inizia dopo 5

giorni dalla somministrazione di oppioidi).

• Non associare oppioidi forti con oppioidi deboli; possibilità di associazione fra oppioidi forti

in corso di dolore incidente.

• Per il dolore acuto gli oppioidi ev vanno preferibilmente somministrati in infusione continua

(meno picchi estremi e minori effetti collaterali, maggiore efficacia).

• Nel dolore cronico preferire le formulazioni per os a rilascio prolungato.

• Scalare progressivamente al momento della sospensione, riducendo la dose giornaliera di

circa il 50% per i primi 2 giorni, e in seguito del 25% ogni 2 giorni, monitorando eventuali

segni d’astinenza.

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3. Adiuvanti (VEDI DOLORE NEUROPATICO)

4. Anestetici locali (VEDI ANCHE DOLORE POST OPERATORIO)

Molteplici le possibilità d’uso e le metodiche di somministrazione per il controllo del dolore

degli anestetici locali in ambito pediatrico: per infiltrazione locale, per irrigazione di mucose,

per assorbimento transdermico o per blocchi nervosi centrali e periferici.

Gli anestetici più usati sono lidocaina, mepivacaina, bupivacaina e ropivacaina,

levobupivacaina.

L’analgesia per le procedure in aree superfi ciali può essere ottenuta con l’infiltrazione

sottocutanea di anestetici locali .

(EMLA): L’applicazione topica di un’emulsione eutectica di lidocaina 2,5% e prilocaina

2,5% base presenta un assorbimento a livello dei tessuti cutanei di circa l’80% di sostanza

anestetica senza dare tossicitài. L’efficacia analgesica di EMLA è stata dimostrata nella

prevenzione del dolore procedurale es. puntura arteriosa, venosa , nella rachicentesi e nel

posizionamento di cateteri percutanei. Si applicano 2 g circa di crema e si copre l’area con

bendaggio semipermeabile. Il tempo necessario per l’azione anestetica è di almeno 60 minuti.

“LAT “ GEL (Associazione Lidocaina-Adrenalina-Tetracaina): preparazione topica in gel che

consiste di Lidocaina 4% ( analgesia pronta), Adrenalina 0.1% (vasocostrizione), Tetracaina

0.5% ( analgesia di lunga durata).

È un gel per anestesia locale preparato come galenico, con un costo molto basso (circa un

euro a tubetto monouso). Si applica sulle ferite (viso, mani) in quantità variabile da 2,5 a 5 ml

e si lascia in sede per 30-40 minuti. Ha effetto vascocostrittivo (ferita meno edematosa, meno

sanguinante e quindi

più facile da suturare) e analgesico molto potente (praticamente non necessità di ulteriore

anestesia locale sul viso, possibile necessità di anestesia locale aggiuntiva su dita-mani). Non

si può applicare sulle mucose (rischio di assorbimento sistemico), sulle ferite aperte fino alle

fasce e prudenzialmente, sulle cartilagini con irrorazione terminale (orecchie, punta del naso).

In fase preliminare la preparazione galenica presso la Farmacia Ospedaliera.

Un importante miglioramento nella gestione del dolore anche in età pediatrica è stato dato

dall’introduzione nella pratica clinica dei blocchi anestesiologici centrali e periferici: VEDI

DOLORE POSTOPERATORIO.

LUAN: 1%/2,5%: 100 gr contengono 1 gr di lidocaina/2,5 gr lidocaina + Eccipienti: metile

p-idrossibenzoato, etile p-idrossibenzoato, propile p-idrossibenzoato, sodio benzoato. È un

gel che unisce l’effetto lubrificante e anestetico per la presenza di lidocaina. Precauzione va

utilizzata durante l’uso di bambini molto piccoli (utilizzare 1%) o in caso di evidenti

alterazioni della mucosa che possano provocarne un assorbimento maggiore.

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IN SINTESI

• Usare i farmaci prima del danno tessutale quando questo può essere previsto.

• Usare sempre laddove possibile trattamento ad orario fisso e non su richiesta.

• Usare la via meno invasiva.

• Non incidere sul ritmo circadiano.

• Se endovena, infusione continua piuttosto che boli; disporre di una dose supplementare “di

salvataggio” se il dolore non è controllato.

• Evitare somministrazione im.

• Utilizzare la scala a tre livelli dell’OMS ma partire subito dal farmaco appropriato al livello.

• Utilizzare laddove possibile terapia di associazione con farmaci sinergici per aumentare

l’efficacia e ridurre gli effetti collaterali.

• Prevenire e trattare anticipandoli gli effetti collaterali.

• Monitorare l’efficacia sul dolore della terapia impostata.

• Impostare il programma terapeutico in base alla diagnosi eziopatogenetica del dolore.

• Ricordare che paracetamolo, FANS e codeina hanno un “effetto tetto” mentre gli oppioidi

no.

• Ricordare l’uso degli adiuvanti.

PROBLEMA FARMACI OFF-LABEL

Si definisce off-label l’uso di un farmaco in situazioni che per patologia, posologia,

formulazione, modalità di somministrazione e popolazione di riferimento, siano diverse da

quelle autorizzate dal Ministero della Salute e riportate nella scheda tecnica illustrativa del

farmaco stesso. Numerosi

studi hanno documentato l’alta diffusione dell’uso off-label in pediatria in generale e nella

terapia del dolore in particolare. In relazione alla normativa vigente, il medico può utilizzare e prescrivere farmaci off-label sulla base dei seguenti criteri: • Mancata disponibilità di farmaci le cui indicazioni siano state approvate per uso pediatrico e di comprovata effi cacia per il trattamento della condizione patologica del bambino. • Conferma della letteratura accreditata e aggiornata in campo internazionale a supporto della scelta off-label. • Informazione esaustiva e acquisizione di consenso esplicito da parte del paziente che, nel caso della destinazione per uso pediatrico, deve intendersi come informazione e consenso dei genitori esercenti la potestà genitoriale.

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5.3 DOLORE NEUROPATICO I dati sulla valutazione e l’incidenza del dolore neuropatico nei bambini sono limitati. Molte

condizioni neuropatiche presenti negli adulti, come neuropatia diabetica, nevralgia

posterpetica e nevralgia trigeminale, sono rare nei bambini. I bambini sono affetti da altre

sindromi dolorose neuropatiche, come sindrome regionale dolorosa complessa, dolore da arto

fantasma, lesioni alla colonna vertebrale, dolore neuropatico da trauma o post-operatorio e

neuropatie degenerative (come la sindrome di Guillain-Barré). Il dolore neuropatico nel

bambino e’dovuto ad alterazione funzionale (danno, disfunzione od alterata eccitabilità) di

una porzione del sistema nervoso centrale (midollare, sovraspinale o cerebrale) o periferico

(radice, tronco o plesso).

I farmaci più usati per trattare il dolore neuropatico in età pediatrica sono:

Oppioidi: vedi capitolo 2

Anticonvulsivanti: le indicazioni sono dolore neuropatico e talamico.

Clonazepam, gabapentin e carbamazepina sono i farmaci più usati.

1) Clonazepam(Rivotril) : 0.01-0.02 mg/kg/d fino a 0.2 mg/kg/d per os o ev nei dolori

continui, disestesie. Se reazione paradossa (agitazione, eccitazione) sostituire il

Rivotril con Clobazam (0.5 mg/kg/d x os in due dosi) L’antidoto delle benzodiazepine

è il Flumazenil (Anelate) : 0.2 mg ev in 15” ripetibile a dosi di 0.1 mg fino a dose

totale di 1 mg;

2) Gabapentin (Neurontin) : 5 mg/kg/dose aumentando il numero di dosi ogni 2-3 giorni

fino al raggiungimento dell’affetto terapeutico ( massimo 1200mg ) .

3) Carbamazepina (Tegretol):

Nei bambini < 6 anni: Da 2,5 a 5 mg/kg (os) in 2 dosi/die inizialmente.

Aumentare di 20 mg/kg/24 h nelle 2 dosi/die ogni settimana se necessario

Max: 100 mg in 2 dosi/die

Nei bambini 6-12 anni 5 mg/kg (os) in 2 dosi/die inizialmente.Aumentare

di 10 mg/kg/24 h nelle 2 dosi/die ogni settimana se necessario fi no al

massimo di 100 mg/dose per 2 dosi/die

Nei bambini > 12 anni 200 mg (os) per 2 dosi/die inizialmente. Aumentare

di 200 mg/24 h nelle 2 dosi/die ogni settimana se necessario fi no al

massimo di 1,6-2,4 g/die

Effetti analgesici simili ad amitriptilina .Necessità di monitorare i livelli ematici per

tossicità.Gli effetti collaterali includono diminuzione dei valori ematologici, atassia e

alterazioni gastrointestinali .

Antidepressivi: sono indicati nella gestione del dolore cronico in generale e nel dolore

neuropatico in particolare. Il farmaco più usato è l’amitriptilina (0,2-0,5 mg/kg). Si osserva un

immediato miglioramento del sonno e un più tardivo miglioramento del dolore (dopo 5-7

giorni). Aumentare progressivamente di 0,25 mg/kg ogni 5-7 giorni se

necessario.L’amitriptilina garantisce l’analgesia bloccando il reuptake di serotonina e

noradrenalina eventualmente rallentando la trasmissione dei segnali di dolore.

Neurolettici: la principale indicazione analgesica dei neurolettici è il dolore cronico non

responsivo ad altri trattamenti, il dolore neuropatico e quello terminale. I neurolettici più usati

sono clorpromazina

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(0,5-1 mg/ kg/die) e aloperidolo (0,1-0,2 mg/kg/die). Tuttavia, gli importanti effetti collaterali

(sedazione, disforia, ipotensione, visione offuscata, secchezza delle fauci e reazioni

extrapiramidali) sono spesso fattori limitanti il loro uso nel bambino.

Sedativi ansiolitici: i più utilizzati sono le benzodiazepine (diazepam, lorazepam,

midazolam). Le indicazioni principali sono il dolore muscolare, procedurale, post-operatorio

e terminale.

Antistaminici: l’idroxizina è il farmaco più usato (0,6 mg/kg/dose)in ambito pediatrico.

Indicazioni sono l’ansia, il prurito e il vomito

Corticosteroidi: l’uso dei corticosteroidi (prednisone, prednisolone desametasone) nel

trattamento del dolore deriva dalle loro proprietà antinfiammatorie. Questi agenti sono utili

nel ridurre il dolore da compressione nervosa, il dolore da aumento della pressione

endocranica e il dolore osseo nel bambino oncologico.

5.4 DOLORE PROCEDURALE NEL BAMBINO

Il dolore associato alle procedure diagnostico-terapeutiche, è un’entità la cui dignità è tale da

aver portato la IASP (International Association for the Study of Pain) a classificarlo in modo

autonomo., Caratteristiche peculiari del dolore procedurale:

• importanza estrema della componente emotiva,

• la sua natura iatrogena che ne permette una corretta profilassi

La profilassi del dolore da procedura non richiede strumenti o personale all’avanguardia,

anzi, la maggior parte degli accorgimenti sono alla portata di tutti ( MEDICI ED

INFERMIERI ) e non dovrebbero essere mai omessi. Di fatto l’utilizzo di tecniche di

distrazione, l’applicazione di anestetici locali, e la sedazione per dolori lievi moderati

mediante utilizzo, da soli o in associazione, di midazolam, fentanest nasale e protossido

d’azoto sono alla portata di ogni Pronto Soccorso/Reparto e dovrebbero trovare una

applicazione universale.

Ricordare che: • Il trattamento del dolore da procedura si giova dell’integrazione tra metodi farmacologici e

non farmacologici

• E' cruciale la presenza dei genitori ed il loro coinvolgimento con ruolo attivo durante la

procedura. • Nei lattanti è dimostrata l’azione analgesica della suzione al seno (Carbajal et al., 2003) o

dell’uso di saccarosio e l’efficacia analgesica della posizione in braccio al genitore rispetto

all’essere sdraiato sul lettino in corso di venipuntura.

Descrizione dei metodi:

Farmacologici

L’ analgo-sedazione è una componente della gestione del dolore procedurale, eseguibile per

via parenterale, orale e topica.

La sedazione per la gestione del dolore procedurale avviene al di fuori della Sala Operatoria,

in un ambiente adeguatamente preparato, con personale addestrato e qualificato, anche in

assenza dell’Anestesista, rispettando le norme di sicurezza per il paziente e per il personale.

http://www.google.it/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.iasp-pain.org%2F&ei=g9eCVdzsIMPuUIX6hcAJ&usg=AFQjCNHwYwVqTD2rVvE7rJ-lkdHVyicZEw&bvm=bv.96041959,d.d24

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Di seguito verranno descritte le tecniche farmacologiche e non che il personale di Reparto,

adeguatamente formato, potrà eseguire:

SEDAZIONE

Una blanda sedazione è necessaria per ridurre l’ansia, determina amnesia anterograda:

1. Midazolam per os 0.5 mg/kg

Controindicato senza supervisione in presenza di: instabilità emodinamica e/o

respiratoria.

2. Protossido d’azoto (attualmente disponibile in SO, in fase di autorizzazione l’utilizzo

presso i Reparti)

per inalazione disponibile in bombole con miscela preformata 50%in O2 50%.

Effetto terapeutico in 5-10 minuti.

Controindicato in caso di pneumotorace, aumento pressione intracranica, otite,

ostruzione intestinale, per espansione di cavità contenenti aria; è inoltre

controindicato nei casi in cui è necessaria somministrazione di O2 al 100%.

ANALGESICI PER VIA PARENTERALE (vedi Tabelle 1-2-3).

ANALGESICI PER USO TOPICO:

1. EMLA

2. LAT gel (in fase di valutazione la possibilità di preparazione galenica da parte

della farmacia ospedaliera)

3. LUAN 1%/2,5%

Tecniche non farmacologiche (vedi paragrafo 5.1.2 e allegato 4)

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PROCEDURE

SONDINO NASO GASTRICO: applicazione di creme lubrificanti anestetiche

(LUAN) + tecniche non farmacologiche

VENIPUNTURA: vedi istruzione operativa specifica

RACHICENTESI (clinica pediatrica + Oncoematologia pediatrica): utilizzo di aghi

del calibro minore possibile, EMLA + midazolam os/ev; protossido d’azoto se

disponibile, tecniche non farmacologiche. Tali procedure possono essere eseguibili

anche in Sala Operatoria, in anestesia generale.

ASPIRATO MIDOLLARE

RACHICENTESI (devono allegare loro la modalità)

CATETERE VESCICALE

SUTURE

POSIZIONAMENTO E RIMOZIONE DRENAGGI

MEDICAZIONI ( PARTICOLARI ): le metterei sotto Procedure mediche, perchè poi

vengono descritte nel dettaglio)

Cateterizzazione vescicale L’inserimento del catetere è una procedura invasiva che deve essere eseguita dal personale

sanitario medico, infermieristico o assistenziale, secondo la legge 739 del 14/09/1994.

Pertanto è necessario l’utilizzo di terapia analgesica in quanto è stato dimostrato che la

cateterizzazione vescicale è causa di dolore e stress significativo.

Le indicazioni alla cateterizzazione sono riassunte nella tabella di seguito riportata:

Indicativamente la scelta della dimensione del catetere è quella mostrata nella tabella

seguente:

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Trattamento

1. LUAN gel

Lubrificanti (Luan), contenenti anestetici locali, dovrebbero essere applicati sulla

mucosa uretrale prima della cateterizzazione vescicale: facilitano l’inserimento

unendo all’azione lubrificante quella anestetica.

SEDAZIONE

Una blanda sedazione è necessaria per ridurre l’ansia, determina amnesia anterograda

e facilita l’introduzione del catetere.

Elementi di buona pratica clinica Durante la cateterizzazione vescicale e le indagini invasive sulle vie

urinarie dovrebbe essere intrapresa la preparazione psicologica e comportamentale.

Accorgimenti utili durante la manovra: o Inserire il catetere sfruttando gli atti del respiro del bambino e

puntando verso la parte anteriore dell’uretra. o Se si avverte una resistenza insolita durante l’inserimento, ritirarlo

un po’ e ruotarlo sul suo asse, riprovando a farlo avanzare , sempre con gradualità e senza forzare.

o Nel bambino più grande abbassare il pene subito dopo l’introduzione del catetere.

o Eseguire lentamente il cuffiaggio del palloncino e verificare con attenzione di non avvertire un’eccessiva resistenza.

o Controllare che il paziente non abbia reazioni di dolore.

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Suture Le lacerazioni cutanee e del cuoio capelluto sono eventi comuni. Una riparazione accettabile,

sicura ed efficace è spesso una sfida considerevole, e possono essere necessarie la sedazione o

l’anestesia generale. Per lacerazioni minori, eseguite senza anestesia generale o sedazione, è

verosimilmente più efficace una combinazione di farmaci analgesici e tecniche non-

farmacologiche. Nel paziente sveglio ci sono un

certo numero di alternative meno dolorose per la sutura di una lacerazione semplice: le colle

biologiche per lacerazioni semplici a bassa tensione cutanea.

Trattamento

Per la gestione di ferite semplici a bassa tensione cutanea devono essere considerate le

colle biologiche poiché sono meno dolorose, di rapido utilizzo e producono un

risultato estetico simile alle suture o all’applicazione di cerotti adesivi (Steri-strips).

Se sono necessarie suture, preparati a base di anestetici topici, ad esempio LAT gel (lidocaina-adrenalina-tetracaina), se disponibili, sono preferibili alla lidocaina per iniezione, in quanto meno dolorose ed equi-analgesiche.

Se viene utilizzata lidocaina iniettabile, il pre-trattamento della ferita con un anestetico

topico,ad esempio la preparazione gel lidocaina-adrenalina-tetracaina (LAT), riduce il

dolore causato dalla successiva iniezione.

Anestetici topici per lacerazioni cutanee

1. LAT gel:

2. Sedazione

Può essere necessaria associare una blanda sedazione. (vedi paragrafo 1.1 cateterizzazione

vescicale) Elementi di buona pratica clinica

Per ferite ampie o bambini molto ansiosi/spaventati considerare la sedazione o

l’anestesia generale.

Posizionamento e rimozione di un drenaggio toracico

Il posizionamento di un drenaggio toracico è indicato nei bambini affetti da pneumotorace,

empiema pleurico,versamenti pleurici, a seguito di un trauma toracico e di chirurgia toracica.

Trattamento

Sedazione

Per l'inserimento di un drenaggio toracico si rende necessaria la sedazione profonda o

l’anestesia generale. Anche per la rimozione del drenaggio toracico, manovra piuttosto

dolorosa, si rende necessaria la combinazione di tecniche di sedazione e terapia

farmacologica parenterale.

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Elementi di buona pratica clinica

La selezione di un adeguato tipo di drenaggio può ridurre il dolore, agevolando

un facile inserimento.

In caso di somministrazione di urochinasi per via intrapleurica va somministrata

terapia antidolorifica 30 minuti prima dell’apertura del drenaggio.

MEDICAZIONE IPOSPADIA

La ricostruzione dell’uretra per ipospadia, è un intervento che prevede una fase postoperatoria

complessa, in quanto il paziente è portatore di catetere vescicale (per una settimana) e di una

medicazione compressiva che serve a prevenire l’edema e il sanguinamento postoperatorio.

Pertanto la gestione della medicazione è una procedura stressante e dolorosa per il paziente,

considerando che in linea di massima viene sostituita in 3 giornata e in settima viene rimosso

il catetere vescicale. Inoltre la blanda sedazione facilita il lavoro degli operatori.

Sedazione.

Terapia farmacologica.

Elementi di buona pratica clinica

Sostituire la medicazione nel momento di massima efficacia della terapia

antalgica programmata o somministrare la dose rescue trenta minuti prima della

medicazione

Utilizzare sistemi per bagnare il cerotto, per non infastidire il paziente prima di

procedere con la medicazione compressiva.

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5.5 Dolore post-operatorio (DPO)

Il dolore postoperatorio è il dolore acuto per eccellenza, caratterizzato da intensità variabile,

durata limitata, spesso associato a risposte neurovegetative. Il non adeguato trattamento del

dolore acuto postoperatorio può:

Ritardare la cicatrizzazione delle ferite

Allungare il tempo di guarigione

Aumentare la mortalità nei soggetti più compromessi

Assumere le caratteristiche del dolore cronico.

PRINCIPI GENERALI

Il dolore postoperatorio è un dolore continuo, pertanto i farmaci devono essere

somministrati ad intervalli regolari o in continuo. Si deve sempre prevedere la dose

rescue.

Il trattamento del dolore postoperatorio deve essere pianificato e organizzato

dall’anestesista in accordo con il team sanitario che si occupa del perioperatorio.

L’anestesista è responsabile della prescrizione di una adeguata analgesia

postoperatoria come parte del complessivo programma anestesiologico.

Tutti coloro che partecipano all’assistenza postoperatoria devono conoscere i principi

generali del trattamento del dolore nei bambini; in particolare devono conoscere le

tecniche di valutazione del dolore e l’utilizzo di farmaci analgesici adeguati alle

diverse età.

È opportuna l’informazione ai bambini ed ai genitori sul programma di trattamento

del dolore durante la visita anestesiologica preoperatoria: nello specifico, nella Day

Surgery, dove i genitori vengono informati anche sul trattamento del dolore

domiciliare.

I pazienti non devono essere dimessi dalla sala operatoria o dalla recovery room fino a

che il controllo del dolore non risulti soddisfacente.

Quando è possibile associare un’anestesia locoregionale centrale o periferica, o

infiltrazione con anestesia locale possibilmente prima dell’incisione chirurgica.

Iniziare l’analgesia postoperatoria prima della fine dell’intervento, somministrando

una dose carico intraoperatoria.

Scegliere la via di somministrazione più facile e meno dolorosa e che abbia la

massima prevedibilità di assorbimento: per tale motivo in età pediatrica è da preferire

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la via orale, nell’intraoperatorio e in casi di alterazione della funzione gastrointestinale

la via di scelta è quella endovenosa. Per la sua non prevedibilità di assorbimento si

sconsiglia la via rettale. Soltanto in casi eccezionali (irreperibilità venosa, emergenza)

si può utilizzare la via intramuscolare.

Per quanto riguarda la valutazione del dolore postoperatorio si utilizzano scale adeguate

all’età e si considera SODDISFACENTE il trattamento del dolore quando la misurazione

rileva un livello di dolore < 4, sia per quanto riguarda le scale di autovalutazione che di

eterovalutazione.

(VEDI punto 5.1.1. valutazione-scale)

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

1. PREVEDERE l’entità del DPO in base alla chirurgia; verranno raggruppati gli

interventi chirurgici con componente algica simile, secondo il seguente schema:

a. Chirurgia minore: canale inguinale, orchidopessi monolaterale, fimosi, cisti e

fistole del collo, ipospadia glandulare, trattamento endoscopico megauretere,

chirurgia di superficie dermatologica, sondaggio delle vie lacrimali, calazio,

estrazioni dentarie, adenoidectomia, miringoplastica, endortesi, rimozione dei

mezzi di sintesi, posizionamento fili di Kirschner.

b. Chirurgia media: orchidopessi bilaterale, minilaparotomie, appendicectomia,

ipospadia, pene curvo, fistole anali, cisti sacrococcigee, endoscopia urologica,

toracoscopia, strabismo, chirurgia vitreoretinica, tonsillectomia.

c. Chirurgia maggiore: toracotomia, sternotomia, petto escavato, laparotomia,

chirurgia colonna vertebrale, chirurgia perineale maggiore, pieloplastica,

uretroplastica.

2. PREVENIRE attraverso una terapia antalgica adeguata già nell’ intraoperatorio:

TERAPIA DI BASE (vedi 5.1.2 trattamento-farmacologico

Paracetamolo ev/os:

Dosaggio

<10 kg 7,5 mg/kg

>10 kg 15 mg/kg

Intervallo: ogni 6 ore

FANS

Farmaco Via somministrazione Intervallo Dosaggio

Ketorolac Ev/os 8-10 ore 0.3-0.5 mg/kg

Ketoprofene Ev/os 12 ore 1 mg/kg

Ibuprofene os 8 ore 5-10 mg/kg

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Tramadolo ev/os: 1 mg/kg Intervallo: 8 ore

Fentanyl ev: 0.5-1 mcg/kg

Morfina ev/im

Bolo 0.1 mg/kg

Infusione continua 0.01 mg/kg/h

PREVENZIONE PONV:

Desametasone ev: 0.1 mg/kg

Ondansetron ev: 0.1 mg/kg

Droperidolo ev: 0.015 mg/kg

Ranitidina ev: 1 mg/kg

Omeprazolo ev: 10-20 kg 10 mg

>20 kg 20 mg

ANALGESIA LOCOREGIONALE

Ove possibile associare anestesia locale o locoregionale, utilizzando anestetici locali a lunga

durata d’azione per sfruttare l’effetto analgesico nel postoperatorio. In età pediatrica si

consiglia l’utilizzo degli anestetici locali alla minor dose efficace.

Infiltrazione ferite chirurgiche:

Levo-bupivacaina 0.25% 1-2 mg/kg (dose max 2.5 mg/kg)

Ropivacaina 0.2% 2-3 mg/kg (dose max 3.5 mg/kg)

Blocco caudale (copertura sottombelicale):

Levo-bupivacaina 0.25% 0.8-1 ml/kg

Ropivacaina 0.2% 0.8-1 ml/kg

Epidurale lombare

Levo-bupivacaina 0.25%

Ropivacaina 0.2%

Volume bolo:

>10 anni: età in anni/10 per metamero

<10 anni 1 ml/kg per metamero fino a 20 ml

Infusione continua:

0.3-0.4 mg/kg/h di Levo-bupivacaina 0.125% o Ropivacaina 0.1%

Adiuvanti

Morfina 0.03 mg/kg

Fentanyl 1 mcg/kg infusione continua 1 mcg/ml)

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TAP Block

Levo-bupivacaina 0.25% 0.3 ml/kg per lato

Ropivacaina 0.2% 0.3 ml/kg per lato

Schema terapia

Chirurgia minore 1. PARACETAMOLO +/Anestesia locale/loco

regionale

+/- FANS

Rescue dose: Fentanyl 0.5-1 mcg/kg

Tramadolo 1 mg/kg

Chirurgia media 1. PARACETAMOLO +/- Anestesia locale/loco

regionale

2. FANS

Rescue dose: Fentanyl 0.5-1 mcg/kg

Tramadolo 1 mg/kg

Chirurgia maggiore

1. PARACETAMOLO +/- Anestesia locale/loco

regionale

2. FANS

3. MORFINA Bolo + Infusione continua

Rescue dose: morfina bolo (0.1 mg/kg)

3. RILEVARE in tempi opportuni prefissati la presenza e l’entità del DPO:

a. Interventi di chirurgia minore, media e di Day Surgery e One Day Surgery:

al rientro in Reparto dalla Sala Operatoria

ogni 2 ore

a 30 min dalla somministrazione della dose rescue (se

somministrata)

alla dimissione

b. Interventi di chirurgia maggiore:

al rientro in Reparto dalla Sala Operatoria

ogni ora per le prime 6 ore

ogni 2 ore per le ore successive

a 30 min dalla somministrazione della dose rescue (se

somministrata)

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4. TRATTARE il dolore subito dopo la rilevazione.

5. MONITORARE gli eventuali effetti collaterali correlati alla terapia antalgica, come

sedazione e nausea e vomito postoperatori (PONV)

Day Surgery

La Day Surgery è caratterizzata dal rapido recupero, pertanto i pazienti devono essere

dimissibili a distanza di 4-6 ore dall’intervento chirurgico. I criteri per la dimissibilità sono:

stabilità dei parametri vitali, assenza di sanguinamento, capacità di idratarsi per os, in assenza

di nausea e vomito, diuresi spontanea e il controllo del dolore.

In questo ambito, quindi, si deve incoraggiare la somministrazione di terapia antalgica per os

anche durante il ricovero e prescrivere la terapia antalgica domiciliare, prevedendo una

terapia di base somministrata ad intervalli regolari e la dose rescue. (vedi schema di seguito)

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E’ stata elaborata anche un’applicazione per smartphone che consente di comunicare con il

genitore e/o il paziente quando dimesso dall’ospedale.

Il razionale dell’applicazione nasce dal fatto che la day surgery deve essere considerata un

percorso assistenziale a compressione dei tempi di degenza, ma non con minore grado di

qualità delle cure. Inoltre secondo gli standard della sicurezza delle cure (Joint

Commission/ISO 9001) la presa in carico del paziente in day surgery prevede anche la

valutazione sino a 24 ore successive alla dimissione.

Quindi è stata resa disponibile un’applicazione per smartphone, scaricabile gratuitamente dal

sito aziendale, con la quale i genitori possono comunicare lo stato del proprio figlio quando è

stato dimesso dall’ospedale dopo l’intervento chirurgico.

In dettaglio la funzionalità dell’applicazione che si chiama NESSUN DOLORE

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I genitori verranno informati e istruiti sin dalla visita preoperatoria presso l’Ambulatorio di

Anestesia, sull’esistenza e sulla funzionalità dell’applicazione. Compito questo che spetta al

personale medico ed infermieristico durante la valutazione preoperatoria, quando vengono

elargite tutte le altre informazioni scritte sul Percorso Assistenziale Day Surgery. Alla

dimissione le informazioni verranno risomministrate di nuovo.

1. Inserimento dati

2. Fase post-operatoria

Il NUMERO ID è il codice presente sul bracialetto durante il

ricovero.

a. Identifica il paziente

b. L’inserimento deve avvenire in ospedale prima della

dimissione

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Il bambino o il genitore digitano il valore di dolore che sente

in quel momento.

c. Il dato attraverso un server viene immagazzinato sul

sito aziendale, così da avere a disposizione i dati sullo

stato di salute del paziente quando dimesso.

d. Il paziente può riferire anche altri tipi di malessere.

Il bambino o il genitore possono mettersi in contatto con il

servizio di Anestesia attivo h 24.

e. Le prescrizioni terapeutiche vengono fornite (vedi

schema sopra) alla dimissione.

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Adenotonsillectomia

L’adenotonsillectomia è l’intervento chirurgico pediatrico più eseguito al mondo. L’ipertrofia

adenotonsillare, oltre ad essere causa di tonsilliti croniche ricorrenti, è anche la maggiore

responsabile di una sindrome complessa che globalmente va sotto il nome di Disturbi

Respiratori del Sonno SDB È anche uno degli interventi gravato da complicanze,

rappresentate essenzialmente da problemi respiratori, PONV ed emorragia.

Inoltre l’adenotonsillectomia è un intervento a medio/alto stimolo algogeno, che peraltro è

anche duraturo nel tempo: infatti ad una settimana dall’intervento si ha un nuovo picco

algogeno ed un contemporaneo aumento del rischio emorragico per caduta dell’escara.

Alla luce delle peculiarità di questo tipo di intervento, pianificare un’adeguata terapia

antalgica rappresenta una vera e propria sfida e richiede delle considerazioni speciali.

Proprio per l’aumentato rischio di sanguinamento l’uso dei FANS è controindicato, e

l’utilizzo degli oppioidi è abbastanza controverso poiché i bambini affetti da SDB hanno una

maggiore sensibilità agli oppioidi, sviluppando maggiori complicanze respiratorie ed

aumentando il rischio già elevatissimo di PONV. Da qui l’idea di sfruttare l’effetto

antiinfiammatorio del desametasone, che contribuisce anche alla prevenzione del PONV,

mantenere una copertura di base, ad intervalli regolari con il paracetamolo ed aggiungere

oppiacei deboli come il tramadolo o la morfina, utilizzati ad un dosaggio minore a causa

dell’aumentata sensibilità agli oppiacei dei bambini affetti da ipertrofia adenotonsillare.

Schema di trattamento

1. PARACETAMOLO 15 mg/kg ogni 6 ore ( continuato ad intervalli regolari anche a

domicilio, per almeno 7 giorni)

2. MORFINA 0.05 mg/kg im/sc intraoperatoriamente

Dose rescue: Fentanyl 1 mcg/kg

Boli morfina ev, sotto stretto monitoraggi funzione respiratoria

Doppia profilassi antiemetica

3. Desametasone 0.1 mg/kg

4. Ondansetron 0.1 mg/kg

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Chirurgia laparoscopica

Dal punto di vista dello stimolo algogeno, la laparoscopia potrebbe sembrare meno invasiva.

In realtà l’irritazione peritoneale del carboperitoneo, determina una risposta infiammatoria

con liberazione di prostaglandine che provoca dolore acuto nelle prime 6 ore postoperatorie.

Questo tipo di dolore risponde molto bene ai FANS, al cortisonico e all’anestesia

locoregionale.

Inoltre la laparoscopia è un intervento ad alto rischio di PONV.

Schema di trattamento

1. PARACETAMOLO 15 mg/kg ogni 6 ore

2. FANS

3. Anestesia locoregionale: caudale < 15-20 kg

TAP Block bilaterale > 15 kg

Dose rescue: Fentanyl 1 mcg/kg

Tramadolo 1 mg/kg

Doppia profilassi antiemetica

5. Desametasone 0.1 mg/kg (somministrato prima dell’inserimento dei trocar)

6. Ondansetron 0.1 mg/kg

Il Gruppo di Lavoro formula le seguenti raccomandazioni:

Il dolore in età pediatrica va sempre valutato e trattato adeguatamente ad ogni età

IN ETA’ PEDIATRICA le scale di valutazione da utilizzare sono: per bambini di età

< 3 anni scala FLACC, per bambini > 3 anni scala WONG-BAKER, per bambini > 8

anni scala NUMERICA

Il risultato della valutazione va registrato in cartella clinica negli appositi spazi dal

personale sanitario che lo rileva

È necessario profilassare l’insorgenza del dolore prevedibile, in particolare quello

procedurale

La scelta del protocollo da utilizzare dipende da età del bambino, tipo ed entità del

dolore, peso, condizioni cliniche e capacità di adattamento del bambino e della

famiglia alla proposta.

La terapia antalgica deve essere prescritta dall’ Anestesista per dolore post-operatorio

ed dal Medico di Reparto direttamente nella scheda della terapia informatizzata. Ogni

sospensione della terapia prescritta dovrà essere motivata nel diario medico.

La terapia antalgica deve essere prescritta ad orario fisso per evitare "buchi di dolore"

e con la via di somministrazione più semplice, efficace e meno dolorosa

L’efficacia della terapia analgesica va controllata periodicamente, somministrando se

necessario la “rescue dose” prevista dal protocollo applicato in quel caso specifico.

Gli eventuali effetti collaterali devono essere accuratamente monitorati e prontamente

trattati

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L’anestesista interviene su chiamata e prescrive eventuali aggiustamenti terapeutici

(se livello di dolore misurato risulta persistentemente elevato o presenza di effetti

indesiderati descritti).

6. RESPONSABILITA’

ATTIVITÀ

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ES

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Prescrivere la terapia

antalgica nella scheda di

terapia informatizzata

Verificare il livello del

dolore e registrazione del

dato in cartella clinica

Somministrare la terapia

antalgica come prescritto

Valutazione dell’efficacia

della terapia antalgica e

attivazione al bisogno

della consulenza medico/

anestesista di guardia

Verificare periodicamente

l’applicazione della

procedura

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7 MODULI ASSOCIATI ALLA PROCEDURA

CODICE DESCRIZIONE MO_AzOsp_165 Scala 1 (FLACC)

MO_AzOsp_166 Scala 2 (WONG-BAKER)

MO_AzOsp_70 Scala 3 scala numerica verbale da 0 a 10 (NRS)

MO_AzOsp_167 Scala 4 (r-FLACC)

8 ALLEGATI

Allegato 1: GRUPPO DI LAVORO

NOME COGNOME

STRUTTURA DI APPARTENENZA

Simonetta Tesoro Anestesia Rianimazione 2

Alessandra Paglino Pediatria Clinica

Niccolo’ Nardi Chirurgia Pediatrica

Ilaria Capolsini OncoEmatologia Pediatrica

Laura Marchesini Anestesia Rianimazione 2

Lorenzo Duranti OncoEmatologia Pediatrica

Armaroli Giovanna Pediatria Clinica

Luisella Pieri DMO

Luciano Pettinacci Uff. Formazione

Gabriella Lucarini Uff. Formazione

Rosita Morcellini Uff. Qualità

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Allegato 2: SCALA DI SEDAZIONE

SCALA SEDAZIONE

O No sedazione - Paziente sveglio e collaborante

1 Sedazione minima - Rilassato, risponde adeguatamente alla conversazione

2 Sedazione moderata - Sonnolento, risponde ai comandi verbali e/o ad una

stimolazione lieve

3 Sedazione profonda - Risvegliabile solo con stimoli intensi

4 Anestesia - non risvegliabile

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Allegato 3: POSTER RIASSUNTIVO GESTIONE DOLORE BAMBINO

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Allegato n.4 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE

1. DISTRAZIONE

La distrazione prevede l’uso di oggetti quotidiani del bambino che catturano la sua attenzione

allontanando la paura e l’ansia del dolore. Es. libri tridimensionali, video, giochi (anche

personali, portati da casa). Molto gradite, soprattutto dai piccoli, sono le bolle di sapone.

Inoltre: raccontare una storia, leggere libri preferiti, giocare.

2. RESPIRAZIONE

Si incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le

bolle di sapone. Può essere usata a partire dai 3-4 anni in poi.

3. RILASSAMENTO

Si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla

muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe. Può essere usata a partire dai 5 anni in

poi.

4. VISUALIZZAZIONE

Nella “visualizzazione” il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare

una situazione e/o un luogo preferiti in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari

di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dall’angoscia, dalla paura e dal

dolore da procedura. Età ottimale per questa tecnica: dai 5 anni in poi.

Consigli per la visualizzazione:

Posizione comoda: il bambino preferibilmente deve stare seduto o disteso

Invitare il bambino alla respirazione: (parlare lentamente ed a voce bassa seguendo il suo

ritmo respiratorio) “Facciamo insieme 3 respiri lenti e profondi... Senti l’aria che entra fresca

nel naso ed esce calda”

Chiudere gli occhi

Rilassamento: “Rilassa tutto il tuo corpo, in tutte le sue parti… Lascia che ogni muscolo si

rilassi ad ogni respiro.”

“Adesso lascia andare via la tua mente. Immagina di essere lontano da questa stanza, in un

posto bello, quello che preferisci. Un posto dove sei già stato o dove vorresti essere. Guarda

intorno a te in questo posto bello e vedi i colori che ci sono … senti i profumi … ascolta i

suoni … guarda le persone che ci sono. Guarda tranquillamente tutto ciò che succede intorno

a te e rilassati in questo posto fantastico. Sei lontano da questa stanza e lontano da quello che

succede al tuo corpo.”

Ritorno: “Adesso, se sei pronto, veniamo via dal posto fantastico…torniamo nella stanza.

Conterò fino a 3. 1 inizia a tornare nella stanza; 2 senti la sedia (o il letto) sotto di te; 3 apri gli occhi.

Chiedere al bambino come è andata. Discutere – se ne ha voglia – sul posto visitato.

5. DESENSIBILIZZAZIONE

E' un processo più complesso in cui il bambino deve essere preparato in modo graduale

passando prima attraverso la respirazione ed il rilassamento, poi facendolo concentrare sulla

zona corporea dove è presente il dolore o verrà fatta la procedura dolorosa. Il bambino ripete

il processo nella sua immaginazione e si allontana dalla situazione dolorosa, poi è guidato

attraverso una serie di successivi avvicinamenti di ritorno alla realtà. Il bambino in seguito

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acquisisce un controllo maggiore ed è capace di utilizzare la immaginazione o la distrazione

durante le cure mediche.

Un esempio di desensibilizzazione è “la tecnica dell’interruttore” (dai 9 anni in poi): dopo il

rilassamento si invita il paziente a visualizzare nella sua mente un interruttore in grado di

abbassare la sensibilità al dolore della zona cutanea dove sarà fatta la procedura. “I nervi del

tuo corpo mandano i messaggi di dolore al tuo cervello che le elabora e li rimanda indietro

al corpo. Possiamo focalizzare l’attenzione sugli interruttori che controllano

l’invio dei messaggi di dolore. E possiamo girare questi interruttori così che il corpo riceve un

diverso messaggio e meno dolore”. Poi si induce il rilassamento e si fa concentrare

sull’interruttore: “ adesso concentrati, trova l’interruttore nella tua testa che comanda la parte

del tuo corpo dolorante. Fammi un cenno con la testa quando l’hai trovato. Nota il colore e il

tipo dell’interruttore e abbassalo … grado dopo grado … a ogni livello nota che il dolore si

abbassa… continua ad abbassarlo e poi starai molto meglio.

Nella tecnica del “guanto magico” si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando

dolcemente la mano, in cui verrà posizionato l’ago, in modo da desensibilizzarla dal dolore.

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