Il counselling vaccinale

Dalla consapevolezza del rischio alla fiducia

nella prevenzione

Rivista di ostetricia ginecologia pratica

e medicina perinataleVOL. XXXIII N. 1 / 2019

Organo Ufficiale dell’Associazione OstetriciGinecologi Ospedalieri Italiani

e dell’European Society of Breast Echography

Il counselling vaccinale per la donna in gravidanza

CoordinamentoScientifico

Carlo Maria StiglianoElsa Viora

In collaborazione conPierluigi Lopalco

ContributoriClaudio Crescini

Daniela Fantini Roberta Giornelli

Stefano Greggi Riccardo Morgera

Antonio Ragusa Maurizio Silvestri

Carlo Maria Stigliano Elsa Viora

Numero monografico

Colophon Comitato ScientificoAntonio ChianteraValeria DubiniFelice RepettiCarlo SbiroliCarlo Maria Stigliano

Direttore ResponsabileCesare Fassari

PubblicitàEdizioni HealthCommunication Via Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06.594461 Fax 06.59446228

EditoreEdizioni HealthCommunicationVia Vittore Carpaccio, 1800147 Roma Tel. 06.594461 Fax 06.59446228redazione@hcom.it

Reg. Trib. di Milano del 30.07.1986 n. 425

Chiuso in redazione: dicembre 2019

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INTRODUZIONELa comunicazione gioca un ruolo fondamenta-le nell’attività di prevenzione e promozione del-la salute. Il counselling è un intervento comuni-cativo complesso, che include non solo unainformazione completa, corretta e comprensi-bile, ma anche la rivalutazione di convinzionierrate e l’attivazione delle risorse della perso-na necessarie per affrontare in modo consape-vole problemi, situazioni di criticità, cambia-menti, scelte, nel pieno rispetto dei suoi valorie dei suoi sistemi di riferimento. Lo scopo delcounselling non è pertanto convincere, persua-dere, consigliare, ma piuttosto facilitare scelteconsapevoli e mettere in condizioni di adottarecomportamenti protettivi per la salute1. Il counselling vaccinale è più complesso rispet-to alle altre forme di counselling in medicina, inquanto si ha a che fare con il mantenimento delbenessere. Le persone sono generalmente pro-pense a fare sforzi per recuperare il benessereperduto, piuttosto che per mantenerlo. Il man-tenimento del benessere presume fare i conticon una corretta percezione del rischio di ma-lattia, ed è proprio questo il punto cruciale e piùdelicato. Prima di percepire la prevenzione ingenerale, e i vaccini in particolare, come una op-portunità, si è costretti a percepire le malattiecome una minaccia. Da qui nasce ansia e desi-derio di evitamento, che inducono alla conside-razione delle malattie coperte da vaccino come

un’evenienza remota e i vaccini come un po-tenziale pericolo per la salute. Il soggetto prefe-risce quindi non fare nulla per mantenere il be-nessere nel futuro, con il vantaggio di mantenereil suo benessere, soprattutto emotivo, attuale.Il medico, o l’operatore sanitario, dovranno quin-di da una parte informare sui rischi delle ma-lattie senza terrorizzare, dall’altra sulla sicurezzadei vaccini, altrimenti non potranno costruireuna relazione terapeutica empatica basata sul-la fiducia, conditio sine qua non per un counsellingefficace. Il rapporto tra medico e singolo paziente, in pre-senza di una patologia conclamata, pur nella suacomplessità, è molto più agevole rispetto al rap-porto con gruppi di popolazioni sane o presun-te tali, che spesso vivono la prevenzione comeun’esperienza intrusiva, che incrina la serenitàattuale piuttosto che proteggere il benessere fu-turo. A questi meccanismi emozionali si ag-giungono ulteriori barriere costituite da feno-meni quali i movimenti “no vax” o le “fake news”che circolano nel web, contribuiscono ad au-mentare ulteriormente la diffidenza nei vaccinie nel personale sanitario. Nelle mamme in at-tesa il fenomeno dell’esitazione vaccinale è an-cora maggiore in quanto si tratta di donne chevivono condizione di particolare vulnerabilità:una loro scelta, o non scelta ha infatti conse-guenze non solo sulla salute personale ma an-che su quella del nascituro.

Dalla consapevolezza del rischio alla fiducia nella prevenzione

Il counselling vaccinaleper la donna in gravidanza

CoordinamentoScientificoCarlo Maria StiglianoElsa Viora In collaborazione conPierluigi Lopalco

ContributoriClaudio Crescini Daniela Fantini Roberta Giornelli Stefano Greggi Riccardo Morgera Antonio Ragusa Maurizio SilvestriCarlo Maria Stigliano Elsa Viora

DETERMINANTI PRINCIPALIDELL’ESITAZIONE VACCINALE

La percezione dei benefici delle vaccinazioni siè indebolita proprio a seguito dei successi rag-giunti dalle politiche vaccinali: si dice infatti chei vaccini sono le principali vittime dei loro suc-cessi. Con il diminuire della frequenza dellemalattie prevenute, si perde la percezione del-la loro pericolosità e molti sono portati a pen-sare che il vaccino sia inutile. Contempora-neamente, aumentano i dubbi sulla sicurezzadei vaccini, e quindi sul loro rapporto ri-schio/beneficio. Le persone sane sarebbero di-sposte, in teoria, a sottoporsi alla prevenzionesolo a condizione che questa abbia un rischiopari a zero. Sono stati identificati alcuni fatto-ri che insidiano la fiducia nei vaccini e la pro-pensione a sottoporsi alla vaccinazione2:1. Complacency (compiacenza, noncuranza): i ri-

schi percepiti per le malattie prevenibili conil vaccino sono bassi e il vaccino è conside-rato di conseguenza non necessario. La com-piacenza è frutto del successo dei vaccini.Questa barriera si abbatte informando sui ri-schi ancora in essere delle patologie.

2. Confidence (fiducia): comprende la fiducia nel-l’efficacia e nella sicurezza dei vaccini, maanche nelle istituzioni che la offrono, negliistituti che la producono, nei medici e nel per-sonale sanitario. È influenzata inoltre da ideo-logie politiche e religiose.

3. Convenience (comodità): è intesa come l’ac-cessibilità ai vaccini (orari degli ambulatori,lontananza degli stessi, eventuali costi a ca-rico dell’utente).

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Fattori che determinano l’adesione alle vaccinazioni

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Lo scetticismo nei confronti dei vaccini esisteda sempre, ma di recente ha raggiunto propor-zioni notevoli, soprattutto in Italia. Proprio perquesto, l’OMS ha creato nel 2012, un gruppo dilavoro specifico, guidato da un Segretariato Con-giunto OMS/Unicef, lo «Strategic Advisory Groupof Experts (SAGE) on Immunization». Il materialeprodotto è raccolto e pubblicato, ad agosto 2015,su un numero monografico della rivista Vacci-ne dedicato interamente all’esitazione vaccina-le (“WHO Recommendations Regarding Vaccine He-sitancy”).Il SAGE ha definito l’esitazione vaccinale il ri-tardo nell’accettazione o il rifiuto della vacci-nazione, nonostante la disponibilità dei servi-zi vaccinali2.

Per dissipare questi e altri dubbi può essere uti-le ricorrere all’ausilio di FAQ (domande e ri-sposte “preconfezionate”, eventualmente dapersonalizzare); alcuni esempi sono illustratinell’Appendice 1.Inoltre, per rassicurare le mamme in attesa, puòessere utile informare sull’iter cui viene sotto-posto un vaccino per il controllo della sicurez-za, qualità ed efficacia, a livello nazionale e in-ternazionale:n EMEAn European Pharmacopoeian FDA e CBERn US Pharmacopoeian OMS

L’ESITAZIONE VACCINALE IN GRAVIDANZA

Diversi fattori influenzano l’accettazione dellevaccinazioni nella donna in gravidanza, tra que-sti ricordiamo il livello di educazione, la condi-zione lavorativa e la parità, ma tra le principa-li motivazioni che portano la gestante a nonvaccinarsi vi è la mancata raccomandazione daparte del personale sanitario e in generale lamancanza di informazioni sui benefici e sullarelativa sicurezza dei vaccini. Le gestanti rice-vono, da medici di medicina generale, gineco-logi e ostetriche, numerose indicazioni igieni-co-comportamentali, mentre poco tempo vienededicato a parlare di prevenzione vaccinale. Intale scenario, le vaccinazioni non vengono per-cepite come prioritarie, in particolare se nonsono state raccomandate in maniera chiara daiprofessionisti dedicati, ginecologo e ostetrica3.Le donne che rifiutano la vaccinazione in gra-vidanza lo fanno principalmente perché temo-no che il vaccino sia nocivo per il bambino operché pensano che sia inutile; lo rivela unostudio condotto all’Università del Colorado4. Iricercatori hanno intervistato 331 ostetrici e gi-necologi per valutare l’adesione alle vaccina-zioni raccomandate durante la gravidanza, cioèquella per l’influenza e quella contro tetano,pertosse e difterite (dTap). Il 62% degli intervi-stati ha riportato un tasso di rifiuto maggioredel 10% per l’influenza, mentre per il dTap “so-lo” il 32% dei ginecologi ha ricevuto un rifiutoda più di una paziente su dieci. Tra le motiva-zioni, la principale è risultata la convinzioneche il vaccino facesse male (48%), seguito daquella di non sentirsi esposte alle malattie og-getto della prevenzione (38%), preoccupazionigenerali sui vaccini (32%), il desiderio di una‘gravidanza naturale’ (31%), e la paura dell’au-tismo (25%).

Secondo tale modello, i determinanti principali dell’esitazione vaccinale sono:

n convinzione che i vaccini siano più pericolosi delle malattien gli effetti a lungo termine sono sconosciutin i rischi superano i beneficin contengono eccipienti dannosi per la salute

COMUNICARE IL RISCHIO DELLEPATOLOGIE COPERTE DAL VACCINOALLA DONNA IN ATTESANel corso degli ultimi decenni si è assistito adun rapido cambiamento del panorama socio-culturale. La grande disponibilità di notizie edinformazioni facilmente reperibili, sostenuta dainternet, ha favorito un accesso sempre più fa-cile a informazioni in ogni settore, in particola-re in ambito medico, pur tuttavia non semprecorrette. Questo cambiamento ha avuto inevi-tabili conseguenze anche sul rapporto tra pa-zienti e medici e sull’approccio alla salute. Inmedicina il presupposto fondamentale del coun-selling è una relazione empatica basata sullafiducia. La fiducia paternalistica nei confrontidel medico è stata sostituita da una partecipa-zione consapevole. In questo modello il medi-co deve conquistare la fiducia del paziente, cheoggi non è affatto scontata come un tempo5.

QUANDO E COME EFFETTUARE ILCOUNSELLING VACCINALE ALLADONNA IN GRAVIDANZA Il counselling vaccinale non può prescindere dal-la conoscenza dei fattori determinanti dell’esi-tazione vaccinale, ovvero quell’insieme di cre-denze contestuali o individuali, che concorronoa determinare il rifiuto e la mancanza di fidu-cia nei vaccini in generale, o in un vaccino inparticolare. Da questo si evince come nel coun-selling sia importante l’ascolto, una forma diascolto attivo rivolto ad accogliere e compren-dere dubbi e timori. Alcuni suggerimenti per il counselling vaccinalenella donna in gravidanza sono indicati nellatabella 15:

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TABELLA 2

È MOLTO UTILE CONFRONTARE IRISCHI DEI VACCINI CON QUELLIDELLE PATOLOGIE PROTETTE DAVACCINIIn genere le persone sono portate a credere chegli effetti indesiderati gravi capiteranno sicura-mente a loro, mentre le complicanze delle pa-tologie protette dal vaccino capiteranno agli al-tri6. Questo tipo di bias si può correggere con i“dati alla mano”, meglio se con l’aiuto di opu-scoli informativi illustrati, come nella tabella 2. Comunicare concetti come “rischio” e probabili-tà” non è semplice, perché sono termini che in-ducono incertezza, sensazione di non poter con-trollare completamente un evento e quindiansia. Quando si parla di rapporto rischio/be-neficio dei vaccini è bene ricordare il modellodella “dominanza negativa”, secondo il qualele persone sono portate a ricordare in modo piùpersistente i messaggi negativi piuttosto chequelli positivi. Un potenziale vantaggio non vie-ne considerato tale se il prezzo è una potenzia-le perdita; ecco perché la comunicazione sullasicurezza è importante, sempre in considera-zione del fatto che si tratta di persone sane, opresunte tali5.

CONCLUSIONILe vaccinazioni sono da sempre con siderate, nell’ambito della preven- zione delle malattie infettive, uno strumento di comprovata efficacia,co sto-efficacia e sicurezza, anche in gra vidanza. La barriera principale alla copertura vaccinale è la disinformazione de-gli utenti e le false credenze, spesso acquisite in rete, che si traduconoin un atteggiamento di diffidenza e rifiuto. Per superare questa barrie-ra e accrescere la fiducia è importante il contributo di tutti i professio-nisti del settore con un counselling mirato all’ascolto e ad una informa-zione trasparente e completa.

BIBLIOGRAFIA

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Vaccine hesitancy:Definition, scope anddeterminants. Vaccine.2015;33: 4161–4164.

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Documento congiunto:vaccinazioni ingravidanza: proteggilaper proteggerli. 15 marzo 2019.

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5. Fiacchini, D, Icardi G,Lopalco PL, Conversano M.Comunicare I vacciniper la salute pubblica.EDRA. 2018.

6. D’Alessandro A, et al.Vaccination knowledgeand acceptabilityamong pregnantwomen in Italy. HumanVaccines &Immuno-therapeutics.2018;DOI:10.1080/21645515.2018.1483809.

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Riportiamo alcuni esempi di domande e risposte tra le più frequenti. Il medico che si pone come colui che conosce già i dubbi da dissipare,senza aspettare che sia la mamma a esporli, contribuisce a stabilireuna relazione di fiducia, in quanto il medico dimostra di avereesperienza, di legittimare le perplessità considerandole una reazionecomune (“tante donne come lei hanno questi dubbi”) e soprattutto,che la scienza è in grado di dare risposte basate sull’evidenza, quindirassicuranti. FAQ

Appendice

I VACCINIINDEBOLISCONO ILSISTEMA IMMUNITARIO?

No.I vaccini agisconoattivando le difesedell’individuo neiconfronti di diversimicrorganismi. In realtà sono lemalattie infettive cheindeboliscono il sistemaimmunitario:ad esempio dopol’influenza ci sentiamostanchi anche per diversesettimane (diciamo cheha lasciato lo strascico…)e siamo anche piùvulnerabili alle ricadute.

SONO PERICOLOSI I VACCINI INGRAVIDANZA?

No. I vaccini utilizzati nelledonne in gravidanzasono composti da virusuccisi o inattivati, o particelle di virusinattivate, non possonoquindi nuocere in alcunmodo né alla madre né al bambino. I vaccini noncontengono sostanzepericolose per i neonati.

PERCHÉ DOVREIVACCINARMI CONTROL’INFLUENZA?

Per due buoni motivi: per proteggerti inquanto sei più a rischiodi complicanze rispettoad una donna non ingravidanzaper proteggere il tuobambino. I bambini nonpossono essere vaccinatiprima dei 6 mesi di vita,quindi l’unico modo perproteggerli è mediante ilpassaggio degli anticorpimaterni attraverso laplacenta, prodotti dopola vaccinazione.

QUANDO POSSOEFFETTUARE LAVACCINAZIONEANTINFLUENZALE?

Secondo le nuoveindicazioni del Ministeroin ogni fase dellagravidanza, prima dellastagione epidemica(generalmente da fineottobre a prima diNatale). Occorreconsiderare che sononecessarie circa 3settimane prima dellarisposta anticorpale e chetale risposta deve esserecompleta prima del piccodell’influenza(generalmente finegennaio-inizio febbraio).

QUANTO TEMPO DURALA PROTEZIONE CONTROL’INFLUENZA?

Per tutta la stagioneepidemica. Poiché il virus influenzalemuta ogni anno ènecessario vaccinarsi ogni anno.

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CHE RISCHICORREREBBE IL MIOBAMBINO SE DECIDESSIDI NON VACCINARMI?

Se contrai l’influenza ingravidanza potresti averedei problemi come partopretermine o unaumento del rischio di aborto. Se i bambinimolto piccolicontraggono l’influenzapossono averecomplicanze serie,soprattutto polmonari,che richiedono ilricovero.

PERCHÉ MI DEVOVACCINARE CONTRO LA PERTOSSE?

Perché la pertosse puòessere molto grave per ilbambino, soprattutto neiprimi 6 mesi. Può averecomplicanze neurologichepermanenti o ancheprovocare la morte. In genere la pertosse viene trasmessa propriodalla mamma o dai parentistretti. Per questo si raccomanda la vaccinazione ingravidanza. L’immunitàcontro la pertossediminuisce nel tempo, siaquando acquisita con lavaccinazione, sia quandodeterminata da unainfezione naturale. Perquesto motivo èimportante farevaccinazioni di richiamodurante il corso della vita.

ESISTE UN PERIODOMIGLIORE PERVACCINARMI CONTRO LA PERTOSSE?

Si.Secondo le nuove LineeGuida del Ministerodella salute dalla 27°alla 36° settimana digestazione, idealmenteintorno alla 28°settimana perché inquesto periodo dellagravidanza si ottiene una migliore rispostaimmunitaria e vienegarantito un passaggioottimale di anticorpi albambino. Comunque lavaccinazione può esseresempre utile anche al difuori di questo periodo e quindi è beneconsultare il propriomedico sull’opportunitàdi farla.

C’È IL RISCHIO DI CONTRARRE LA MALATTIA DAI VACCINI STESSI?

No. I vaccini somministratiin gravidanza noncontengono particellevirali intere attive,pertanto non possonocausare alcuna malattia.

PERCHÈ I BAMBINI NON POSSONO ESSEREVACCINATI PRIMA DEI 6 MESI PERL'INFLUENZA E PRIMADEI 2 MESI PER LA PERTOSSE?

Il calendario vaccinaleinfantile è programmatoin base alla rispostaanticorpale del bambino a quel tipo di vaccino.Nessuna vaccinazione è prevista prima dei 2 mesi. Per questo si consiglia lavaccinazione dellamamma, che garantisce la protezione attraverso il passaggio placentare di anticorpi fino aquando sarà poi possibilevaccinare il bambino.

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