Il Corpo Estraneo:Gestione pre-endoscopica nel DEA

Maurizio Giacometti

U.O Pronto Soccorso - Medicina d'Urgenza

Centrale Operativa 118

Azienda Ospedaliero Universitaria

Arc. S. Anna

Ferrara

LE EMERGENZE-URGENZE IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA:Gestione Mediante Percorsi Integrati nella Realtà Ferrarese

VenerdVenerdVenerdVenerdìììì 3 Dicembre 2010 3 Dicembre 2010 3 Dicembre 2010 3 Dicembre 2010

Introduzione

Epidemiologia

� L'ingestione di un corpo estraneo (CE) è un

evento abbastanza comune: incidenza di 13

episodi anno/100000 abitanti

� Nella nostra realtà, nel periodo 2008-2009

l'ingestione di CE è stata > 10% delle EGDS

eseguite in urgenza

Generalità

� Innocui – pericolosi per la vita

� Possibili in tutte le classi di età (il 60-80% dei CE ingeriti

riguarda bambini di età compresa tra 6 mesi e 6 anni)

� Fattori favorenti: deficit acutezza sensoriale orale per

psicopatie, TD, alcool, cibi freddi, anziani specie edentuli,

adulti con patologie neurologiche

� Ingestione accidentale (>90%) – intenzionale (carcerati,

disturbi mentali)

� Correlazione tra gruppi di età e specifici tipi di materiale

ingerito

Natura del corpo estraneo� Frammenti di giocattoli, piccoli oggetti, monetine,

spille, perline, frammenti di vetro, materiale

protesico odontoiatrico, schegge,...

� Bezoari (tricobezoari: capelli umani; fitobezoari:

fibre vegetali, semi, gusci)

� Calcoli biliari

� Oggetti a composizione potenzialmente tossica (

piombo, batterie, da rimuovere entro poche ore)

� Il 90% dei CE è radio-opaco

Tipologia dei CE

La morfologia e le dimensioni dei CE sono

estremamente variabili, identificabili in 4 gruppi

fondamentali:

- CE SMUSSI (boli alimentari, monete, sassi, etc.)

- CE VULNERANTI (aghi, spille, lische, ossi,

lamette, etc.)

- CE TOSSICI (batterie disco, oggetti con Pb,

stupefacenti, etc.)

- CE MAGNETICI

Transito Trattamento chirurgia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Fisiopatologia

L'80-90% dei CE ingeriti passaSpontaneamente attraverso Il tratto GE senza creare problemi

Il 10-20% richiede provvedimentiterapeutici non invasivi o semplice rimozione endoscopica

<1% causa complicanza perforativa

<1% richiede intervento chirurgico

Fisiopatologia

“Ingested foreign bodies may be found anywhere

throughout the digestive tract, but the majority of

articles tend to lodge in several physiologic narrow

spaces”

Sedi possibili di arresto del CE

Sedi più frequenti

� UES (muscolo

cricofaringeo)

� III medio esofago

� LES

� Piloro

Sedi più rare

� Ginocchio inferiore

duodenale

� Diverticoli intestinali

(Meckel)

� Valvola ileocecale

Fisiopatologia

Bambini: 5 aree di restringimento in esofago:

- Restringimento cricofaringeo (C6)

- Inlet toracico (T1)

- Arco aortico (T4)

- Biforcazione tracheale (T6)

- Restringimento iatale (T10-11)

La > parte delle ostruzioni si verifica nell'esofago

prossimale

Fisiopatologia

In base alla forma, il CE può:

Transitare fino al retto

Stop in Esofago o in qualsiasi tratto del tubo

gastrointestinale

Possibili complicanze legate a perforazioni,

ostruzioni

Presentazione clinica

♦ Nei ragazzi e negli adulti collaboranti l'ingestione del CE viene percepita con esattezza nel momento in cui avviene e viene riferita con precisione la natura del CE

♦ Nei bambini e negli adulti con deficit cognitivi l'ingestione del CE può rimanere misconosciuta anche per molti giorni

Approccio in DEA

Il Pronto Soccorso rappresenta in genere la prima

sede di osservazione

AnamnesiAnamnesi:� Circostanze e volontarietà� Caratteristiche del CE� Sintomatologia� Tempo trascorso dall'ingestione� Ora ultimo pasto� Patologie preesistenti� Eventuale oggetto gemello

Sintomatologia

�� E' in relazione alla sede:E' in relazione alla sede:

In esofago Oltre l'esofago� Disfagia, odinofagia

� Dolore al collo, torace

� Rifiuto del cibo

� Irritabilità

� Scialorrea

� Emesi

� Tosse, stridore laringeo

� Dispnea, tachipnea

� Assenza di sintomi

Assenza di sintomi

Dolore addominale

Distensione addominale

Emesi

Spesso i sintomisono dovuti

alle complicanze

Complicanze

� Le eventuali complicanze si possono manifestare

con quadri clinici diversi:

mediastinite, perforazione, occlusione, peritonite,

fistola, ascesso, emorragia, avvelenamento, etc.

� Complicanze globali < 1%

� Complicanze da rimozione endoscopica 8%

La sensazione di CE può rimanere anche dopo l'eliminazione spontanea o la rimozione

Esame obiettivo� Ispezione cavo orale

� Valutazione regione del collo

- Iperemia

- Crepitazioni

� Stato di ventilazione

- Stridore inspiratorio

- Wheezing unilaterale

� Addome

- Segni di occlusione

- Peritonismo

PerforazioneIpofaringe?Esofago?

Ostruzione alte vie aeree

Ostruzione basse vie aeree

Ab ingestis?CE vie aeree?

Complicanza?

Controllo parametri vitali (PA, FC, FR, SPO2)Controllo parametri vitali (PA, FC, FR, SPO2)

Diagnosi differenziale

il paziente, in particolare il bambino, può giungere

in PS senza anamnesi nota di CE:

• Appendicite?

• Esofagite?

• Gastrite – Ulcera peptica?

• PNX ? Pneumomediastino?

• Asma?

• Inalazione di CE?

Ostruzione VA parziale? Completa?

Approccio standard ABCD:Gestisci le VA ed eventualmente tenta

disostruzioneGarantisci la ventilazione

Emergency Department Management

General Care

Because the great majority of ingested foreign bodies traverse The entire gastrointestinal tract whithout any problems, treatmentCan be expectant once the object has passed through the pylorus “tintinnalli et al, chp 76”

In caso di ostruzione esofagea aspirare attorno alla sede del corpo estraneo occludente per prevenire lesioni daaspirazione

Diagnostica

Anamnesi Anamnesi -- E.O. CompatibiliE.O. Compatibilicon con ingestione di CEingestione di CE

Rx collo, torace, Rx collo, torace, addomeaddome

Diagnostica

� Rx collo, torace, addome (AP, LL)

- Consente la precisa localizzazione dei CE radiopachi

- Fornisce indicazioni sul grado di ripienezza gastrica

- Mostra eventuale aria libera

� In caso di CE radiotrasparenti si procede direttamente ad

endoscopia

� Timing Rx – EGDS entro 30 '

� Nel sospetto di perforazione considera TC

� Es. Laboratorio nel sospetto di complicanze

� Esame endoscopico

Approccio multidisciplinare

Medico PSMedico PS

GastroenterologoGastroenterologoPediatra

RianimatoreRianimatoreChirurgoChirurgo

RadiologoRadiologo ORLORL

Anamnesi e/o EO compatibilicon ingestione da CE

Anamnesi e/o EO compatibilicon ingestione da CE

Rx collo, torace, addomeRx collo, torace, addome

CE in esofagoCE in esofago

CE oltre l'esofagoCE oltre l'esofago

Rimozione endoscopicaappena possibile

Rimozione endoscopicaappena possibile CE smusso

< 2.5-3 cm

CE smusso< 2.5-3 cm Ce allungato

Adulto 6-10 cmNeonato 2-3 cmBambino 3-5 cm

Ce allungatoAdulto 6-10 cmNeonato 2-3 cmBambino 3-5 cm

CE vulneranteCE vulnerante

BatterieBatterie

Nello stomaco:

-Rx settimanale

- Rimuovere se non

progredisce dopo 3-4

settimane

Nello stomaco:

-Rx settimanale

- Rimuovere se non

progredisce dopo 3-4

settimane

Oltre lo stomaco:-Rx settimanale- Rimuovere se nonProgredisce dopo1 settimana

Oltre lo stomaco:-Rx settimanale- Rimuovere se nonProgredisce dopo1 settimana

Nello stomaco:Rimuovere dopo circa 6 ore(tempo utileper svuotamento gastrico)

Nello stomaco:Rimuovere dopo circa 6 ore(tempo utileper svuotamento gastrico)

Oltre lo stomaco:-Rx settimanale- Rimuovere se nonprogredisce

Dopo 1 settimana

Oltre lo stomaco:-Rx settimanale- Rimuovere se nonprogredisce

Dopo 1 settimana

Oltre lo stomaco:-Rx giornaliero- Rimuovere se nonprogredisce

dopo 3 giorni

Oltre lo stomaco:-Rx giornaliero- Rimuovere se nonprogredisce

dopo 3 giorni

Nello stomaco:Rimuovere dopo circa 6 ore (tempo utile per svuotamentogastrico)

Nello stomaco:Rimuovere dopo circa 6 ore (tempo utile per svuotamentogastrico)

Oltre lo stomaco:Rx ogni 3-4 gg

Oltre lo stomaco:Rx ogni 3-4 gg

Nello stomaco:Rimuovere dopo circa 6 ore(tempo utileper svuotamento gastrico)

Nello stomaco:Rimuovere dopo circa 6 ore(tempo utileper svuotamento gastrico)

Stilo-corazzateStilo-corazzate

A disco /bottoneA disco /bottone

Come CE smussoCome CE smusso

Attenzione: nei rari c

asi di pz

sintomatici con CE nello

stomaco, tempi e modalità

di

rimozione dovranno essere

definiti caso per caso

Situazioni particolari

� Ingestione di magneti

� CE contenenti piombo

� CE contenenti stupefacenti “narcotic packets”

� Ingestione di grande quantità di farmaci

(pillole, capsule, compresse)

Ingestione di magneti

• L'ingestione di un singolo magnete viene gestita

in base alla sua forma, dimensione e sede nel tubo

digerente

• L'ingestione di magneti multipli può causare gravi

danni (perforazioni, necrosi, emorragie,

occlusioni) a causa dell'adesione fra i magneti

stessi con compressione delle anse interposte

Ingestione di magneti

� Si raccomanda pertanto:

� Rimozione rapida di tutti i magneti presenti nello

stomaco

� Ricovero del paziente e stretto monitoraggio dei

magneti transitati oltre il duodeno

� Rapido consulto chirurgico in caso dei sintomi

allarme

CE contenenti piombo

Dato il rischio di grave tossicità si raccomanda:

� Rapida rimozione endoscopica

� Determinazione basale della piombemia

� Somministrazione ev di PPI al fine di rallentare la

liberazione di piombo a livello gastrico

� Eventuale terapia chelante sulla scorta delle

indicazioni del CAV

CE contenenti stupefacenti

� Questo genere di CE NON dovrebbe essere

rimosso endoscopicamente per l'elevata possibilità

di rottura o danneggiamento del contenitore, con

conseguente tossicità acuta legata alla sostanza

stupefacente

� Si raccomanda:

- ricovero e stretto monitoraggio clinico

- rapido consulto chirurgico in caso di sintomi di

tossicità acuta

Assunzione di grandi quantità di farmaci (compresse, capsule, pillole)

Si raccomanda:

� Rapido consulto del CAV

� Rimozione endoscopica: a volte le compresse

possono “compattarsi” fra loro determinando

riduzione dell'assorbimento del farmaco

Il Corpo Estraneo:Gestione pre-endoscopica nel DEA

Maurizio Giacometti

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