Il controllo della glicemia nella pratica clinica Susanna Morano Dipartimento di Medicina Interna e...
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Il controllo della glicemia nella pratica clinica
Susanna MoranoSusanna Morano
Dipartimento di Medicina InternaDipartimento di Medicina Internae Specialità Mediche – Clinica Medica 2e Specialità Mediche – Clinica Medica 2
MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE
In ricordo del Prof. Luciano Raffaele Pastore
Roma 26 maggio 2011
Complicanze macrovascolariComplicanze
macrovascolari
InfartoInfarto
IctusIctus
Vasculopatiaperiferica
Vasculopatiaperiferica
Complicanze microvascolariComplicanze
microvascolari
RetinopatiaRetinopatia
NefropatiaNefropatia
Neuropatiaperiferica
Neuropatiaperiferica
N Engl J Med 1993; UKPDS, Lancet 1998; N Engl J Med 2000
Il miglioramento del controllo glicemico si associa a riduzione di complicanze micro e macrovascolari
Quali sono i parametri per valutare il controllo
glicemico?
OBIETTIVO
Emoglobina glicata
(HbA1c)
media della glicemia dei
2-3 mesi precedenti
Dosaggio HbA1c
ogni
3 mesi se
La valutazione del controllo glicemico deve includere il
periodico dosaggio dell’HbA1c (almeno due volte l’anno)
è stata modificata la terapia
obiettivo terapeutico non raggiunto
HbA1c < 7 %
Emoglobina glicosilata: target e linee guida
Riduzione dell’HbA1c e mortalità
10
20
30
40
50
0
Rid
uzi
one r
ela
tiva p
er
dim
inuzi
one
1%
HbA
1c
Rid
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HbA
1c
Complic
anze
micr
ovascola
ri
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à
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cause
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Ictus
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periferic
a
(am
putazio
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morte
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patia
periferic
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putazio
ne o
morte
)
*p<0.0001
*
*
*
* *
*
UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12
Studio QUADRI (QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane)
Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004
Conoscenza HbA1c: 67% dei paz
Conoscenza HbA1c: 67% dei paz
Controllo “regolare” dell’HbA1c:44% dei paz
Controllo “regolare” dell’HbA1c:44% dei paz
Soggetti con HbA1c < 7%
Annali AMD 2010
DM1DM1 DM2DM2
L’HbA1c è l’unico parametro per valutare il compenso ?
HbA1c = FPG + PPG
La glicemia post prandiale contribuisce fino al 70% dei valori di HbA1c
La glicemia post prandiale contribuisce fino al 70% dei valori di HbA1c
Glicemia
Monnier L et al, Diabetes Care 2003
Coefficiente di Variazione della glicemia a digiuno e sopravvivenza
Prob
abili
tà d
i so
prav
vive
nza
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0 1 2 3 4 5 anni
< 11.2
11.2 -18.4
>18.5
Muggeo et al; Diabetologia,1995
IMA Mortalità
FPG(mg/dl)
p=NS0
150
300
80-110 110-140 >140
Tasso p
azie
nti
per
1000
p<0.05
PPG(mg/dl)
0
150
300
Tasso
pazie
nti
per
1000
72-144 144 - 180 > 180
1139 pz con T2DM
11 aa follow up
1139 pz con T2DM
11 aa follow up
Diabetes Intervention Study Glicemia a digiuno, postprandiale e rischio CV
Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83
IMA
Mortalità
2,5
2,0
1,5
1,0
2,5
2,0
1,5
1,0< 128 128-151 154-174 ≥ 177
Glicemia a digiuno (mg/dl)
Risk of fatal events as a function of fasting and post prandial glucose in individuals who were known as not suffering from diabetes
< 177
177-269
≥ 270
Glicemia post-prandialemg/dl
DECODE STUDY. Lancet. 1999; 354: 617- 621
Glicemia e HbA1c
HbA1c
riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di
2-3 mesi
HbA1c
riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di
2-3 mesi
HbA1c(%)
Glicemia media (mg/dl)
6 126 6.5 140 7 154
7.5 169 8 183
8.5 197 9 212
9.5 226 10 240
SID ADA IDF
HbA1c (%) <7 <7 <6.5
FPG (mg/dl) <130 <130 <110
PPG (mg/dl) <180 <180 <145
PPGPPGFPGFPG
HbA1HbA1cc
Triade
glicemica
HbA1c, FPG, PPG: linee guida
Autocontrollo • Misurazione delle glicemie
• Interpretazione dei risultati
• Interventi terapeutici
Quando ? Prima e 2 ore dopo i pasti principali
Perché ? • Consente al paziente di verificare la presenza di iperglicemia e/o ipoglicemia
• Rende il paziente consapevole delle variazioni glicemiche in relazione all’alimentazione e all’attività fisica
Autocontrollo
Come documentare l’autocontrollo ?
Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente devono essere annotati su un apposito diario,
in maniera chiara e ordinata
Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente devono essere annotati su un apposito diario,
in maniera chiara e ordinata
Vantaggi dell’autocontrollo
Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli obiettivi terapeutici
Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli obiettivi terapeutici
Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e dell’attività fisica sul compenso glicemico
Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e dell’attività fisica sul compenso glicemico
Interpretare i valori glicemici e intervenire per modificarli
Interpretare i valori glicemici e intervenire per modificarli
Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di scompenso (situazioni a rischio)
Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di scompenso (situazioni a rischio)
L’efficacia dell’autocontrollo non è
dimostrata
Dieta o insulino-sensibilizzanti
Metformina 1000
mg
1 cp a colazione
1 cp a cena
Metformina 1000
mg
1 cp a colazione
1 cp a cena
DietaDieta
Profilo
settimanale su 4
punti fino a 2
controlli/die in
presenza di
rischio elevato di
ipoglicemia
Terapia con secretagoghi
XX
XX
XX
XX
HbA1c<7%
Sulfonilurea/
Glinide
1 cp a colazione
1 cp a pranzo
1 cp a cena
HbA1c<7%
Sulfonilurea/
Glinide
1 cp a colazione
1 cp a pranzo
1 cp a cena
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
X
XX
X
XX
HbA1c<7%
Metformina 1000 mg
1 cp a colazione
1 cp a cena
Insulina Lenta
12 UI a cena
HbA1c<7%
Metformina 1000 mg
1 cp a colazione
1 cp a cena
Insulina Lenta
12 UI a cena
Numero di
controlli
quotidiani pari
al numero di
iniezioni
Terapia insulinica mista
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
4 controlli/die X X X X
X X X X
X X X X
HbA1c<7%
Insulina Rapida
6 UI a colazione
8 UI a pranzo
8 UI a cena
Insulina Lenta
12 UI a cena
HbA1c<7%
Insulina Rapida
6 UI a colazione
8 UI a pranzo
8 UI a cena
Insulina Lenta
12 UI a cena
Terapia insulinica intensiva
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto
L’autocontrollo è indispensabile per decidere quando iniziare la terapia
insulinica
Inizio terapia insulinica
se valori glicemici
superiori ai target dopo
2 settimane di dieta
Target glicemici in
gravidanza
Target glicemici in
gravidanzaDigiuno ≤ 95 mg/dl
1 h dopo pasto
≤ 140 mg/dl
2 h dopo pasto
≤ 120 mg/dl
Diabete Gestazionale
• patologie intercorrenti
• ipoglicemie inavvertite
• ipoglicemie notturne
• variazioni terapeutiche
Quando intensificare il controllo
In presenza di situazioni cliniche quali
• tremori• senso di fame• cefalea o vertigini• sudorazione• confusione mentale
Autocontrollo “occasionale”
Va effettuato ogni volta che si avvertono
i sintomi di ipoglicemia
L’indagine sul consumo di strisce
reattive in Europa, indica che il
consumo pro-capite in Italia è
inferiore del 25-29% rispetto a
quello europeo medio, facendo
ipotizzare una diffusione
incompleta dell’autocontrollo
glicemico nei pazienti diabetici
Autocontrollo in Italia
Linee guida AMD-SID 2010
Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il
controllo della glicemia, solo il 53% effettua un controllo
pluriquotidiano
Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il
controllo della glicemia, solo il 53% effettua un controllo
pluriquotidiano
Studio QU.A.D.R.I.(QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane)
Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004
E’ tuttora controverso il ruolo
dell’automonitoraggio nel DM di tipo 2
non in terapia insulinica
E’ tuttora controverso il ruolo
dell’automonitoraggio nel DM di tipo 2
non in terapia insulinica
Monitoraggio nel DM tipo 2
Distribuzione dei trattamenti in soggetti DM2
Annali AMD 2010
Totale 3567 pz
101 Servizi di Diabetologia
103 MMG
SMBG in pz con DM2
• insulino trattatiinsulino trattati è utile solo nei pz in grado di modificare la terapia in base ai valori glicemici rilevati
• non insulino-trattati non induce un miglioramento del controllo glicemico e può essere causa di stress e depressione
It seems prudent to recommend SMBG practice to those type 2 diabetic
patients who are able to use the information for their day-by-day
glycemic control to adjust insulin doses
It seems prudent to recommend SMBG practice to those type 2 diabetic
patients who are able to use the information for their day-by-day
glycemic control to adjust insulin doses
Progetto QuEDQualità della cura ed Esito in Diabetologia
Franciosi M et al, Diabetes Care 2001
We do not have evidence to support the extension in the use of this
practice to the majority of type 2 diabetic patients
We do not have evidence to support the extension in the use of this
practice to the majority of type 2 diabetic patients
Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group
randomised trial
Farmer A et al, BMJ 2008
HbA1c levels: baseline vs one year
It is not necessary to routinely recommend self monitoring of blood
glucose in reasonably well controlled patients with non-insulin treated
type 2 diabetes
It is not necessary to routinely recommend self monitoring of blood
glucose in reasonably well controlled patients with non-insulin treated
type 2 diabetes
HbA1c: 12 months of follow-up
n. 453 pz 2003-2005
Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial
O’Kane MJ et al., BMJ 2008
n. 184 neodiagnosi DM2
(96 SMBG+, 88 SMBG-)
Jan 2003- July 2005
Non insulino-trattati
Time (months)
0 8.8 (2.1) 8.6 (2.3) 0.68
pSMBG-SMBG+
3 7.2 (1.1) 7.1 (1.2) 0.50
6 7.0 (0.9) 7.0 (1.1) 0.82
9 6.9 (0.8) 7.1 (1.4) 0.30
12
6.9 (0.8) 6.9 (1.2) 0.69
Media HbA1c (SD)
SMBG in patients with newly diagnosed type 2 diabetes did not result
in improved glycaemic control but was associated with a 6% higher
score on a depression index
SMBG in patients with newly diagnosed type 2 diabetes did not result
in improved glycaemic control but was associated with a 6% higher
score on a depression index
ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot
randomized clinical trial
Franciosi M. et al. Diabetes Medicine, 2011
Scopo valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2, in monoterapia con ipoglicemizzanti orali
End-point primario variazione HbA1c
Risultati
riduzione HbA1c 1.2% nel gruppo di intervento vs 0.7% nel gruppo di controllo. HbA1c <7% , 61.9% dei pazienti nel gruppo di intervento e 20% nel gruppo di controllo (p=0.005). Riduzione del peso corporeo maggiore nel gruppo di intervento (-3.99 kg, p=0.02)
SMBG è efficace nel migliorare il controllo metabolico soprattutto
attraverso modifiche dello stile di vita determinanti perdita di peso
SMBG è efficace nel migliorare il controllo metabolico soprattutto
attraverso modifiche dello stile di vita determinanti perdita di peso
62 pazienti, 6 mesi di follow up
Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes:
results from the Structured Testing Program study.
Polonsky WH et al. Diabetes Care 2011
Scopovalutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 (HbA1c >7.5%), non insulino-trattato
Endpoint primario
Variazione dell’HbA1c a 12 mesi
Conclusioni
l'uso appropriato del monitoraggio glicemico migliora in modo significativo il controllo glicemico e facilita una più tempestiva modifica del trattamentoACG ( active control group)
STG (structured testing group)
The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study).
Barnett AH et al. Diabetes Obes Metab. 2008
Scopo valutare l’efficacia sulla variazione dell’HbA1c dell’auto-monitoraggio in pazienti con diabete di tipo 2 non insulino- trattato
End-point primario variazione HbA1c
Risultati
riduzione di HbA1c da 8.12% a 6.95% nel gruppo di intervento con automonitoraggio e da 8.12% a 7.20% nel gruppo di controllo
L’aggiunta dell’automonitoraggio in pazienti in terapia con
ipoglicemizzanti orali produce un’ulteriore riduzione dell’HbA1c
L’aggiunta dell’automonitoraggio in pazienti in terapia con
ipoglicemizzanti orali produce un’ulteriore riduzione dell’HbA1c
610 pazienti, 27 settimane. Gliclazide RM
Ultime notizie
La Gazzetta Del Mezzogiorno 27/02/2011
va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica
va considerato un vero e proprio strumento di gestione
terapeutica
va considerato un vero e proprio strumento di gestione
terapeutica
nei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni clinichenei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni cliniche
la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da
parte del personale sanitario che deve verificare la capacità di
utilizzo dei risultati da parte del paziente
la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da
parte del personale sanitario che deve verificare la capacità di
utilizzo dei risultati da parte del paziente
Quindi….
L’autocontrollo glicemico
Conclusioni
Monitoraggio continuo della glicemia
Monitoraggio continuo della glicemia (CGM)
Linee guida SID-AMD 2010
Nei diabetici di età superiore ai 25 anni in terapia insulinica intensiva è
uno strumento utile per ridurre l’HbA1c
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione B)
CGM può essere di utilità nel ridurre l’HbA1c in diabetici tipo 1 in altre
classi di età, in particolare nei bambini e comunque nei soggetti che
dimostrano una buona aderenza all’utilizzo continuativo dello
strumento
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può essere utile nel
trattamento di soggetti proni all’ipoglicemica o con sindrome da
ipoglicemia inavvertita
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective
Diabetes Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk
of microvascular complications by 14%
This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective
Diabetes Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk
of microvascular complications by 14%
0.39% in HbA1c in
favour of SMBG
compared with the
control group
Autocontrollo in pazienti non in trattamento con insulina
L. WELSCHEN et al, DIABETES CARE, 2005
HbA1c reduction over
24-28 weeks
Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study
Martin S. et al, Diabetologia 2006
n. 3268 pz DM2, follow-up 6.5 aan. 3268 pz DM2, follow-up 6.5 aa
SMBG - SMBG +
Non fatal events
-32% (p<0.02)
SMBG - SMBG +
All cause
mortality
-51% (p<0.04)
Patients without
insulin therapy
Patients without
insulin therapy
Non fatal events: -30%
(p=0.001)
All cause mortality: -40%
(p=0.011)
SMBG migliora gli outcome clinici SMBG migliora gli outcome clinici