Il Chronic Care Model nella regione Toscana · • % pazienti con counselling individuale e di...
22
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Dr. Lorenzo Roti Responsabile Settore Servizi alla Persona sul Territorio Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale [email protected] MODELLI ORGANIZZATIVI PER LE MALATTIE CRONICHE Il Chronic Care Model nella regione Toscana
Transcript of Il Chronic Care Model nella regione Toscana · • % pazienti con counselling individuale e di...
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Dr. Lorenzo Roti Responsabile Settore Servizi alla Persona sul Territorio Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale [email protected]
MODELLI ORGANIZZATIVI PER LE
MALATTIE CRONICHE
Il Chronic Care Model nella regione Toscana
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Alla ricerca di una soluzione di sistema …
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Modelli per le cure primarieExpanded Chronic Care Model (ECCM)
Empowermentdel pazienteAccessibilitàInformazione
ProattivitàSelf care
Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria collettiva e attenzione ai determinanti di salute) in ottica di community oriented primary care
Approccio comunitario
Bisogni della comunità Partecipazione
Lotta alle disuguaglianze Prevenzione primaria
+
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Criticità/Vincoli per evoluzione Cure Primarie
Il sistema riconosce due distinti macrolivelli – H e T
Non c’è una responsabilizzazione comune su obiettivi unitari
La formazione universitaria medica inadeguata
La difficoltà nell’evoluzione della professione infermieristica (ausiliaria → autonoma→responsabile)
La scarsa abitudine al lavoro in team multiprofessionali
La “gelosia” nel rapporto di fiducia MMG-Assistito
L’incertezza organizzativa dei MMG e la scarsa abitudine alla valuatazione (P4P)
La barriera culturale: sanità pubblica (epidemiologia) vs clinica sull’individuo (casi)
La debolezza della Information Technology sanitaria, pubblica e degli MMG
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Dal Piano Sanitario Regionale al progetto Sanità di Inziativa
La strategia del PSR 2008-2010: “Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”: non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l’attività verso chi “meno sa e meno può” e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica insorga, si manifesti o si aggravi … prevenire la disabilità
Conferenza di consenso, 2008 “La medicina d’iniziativa sul territorio: i ruoli professionali”
Pareri Consiglio Sanitario Regionale: sul modello (ECCM), ruoli professionali, criteri di orientamento sui percorsi, formazione
Accordo con la Medicina Generale, 2009: criteri e fasi di attuazione del progetto, Sistema di valutazione e remunerazione per la MG, set indicatori
Equità
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Bussotti
CCM RT
CCM RT: patologie conclamate (Diabete, scompenso cardiaco, BPCO, Ictus)
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’organizzazione delle cure primarie: i MODULI L’unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI,
aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti
All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un
MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/10.000 assistiti per le 5 patologie), operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG.
La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Qui
vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.
L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management.
L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti comunque necessario.
Il modello assistenziale: i ruoli professionali
La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
I percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali PDTA
I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa)
Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team
I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’organizzazione dei PDTA I percorsi contengono i controlli periodici differenziati
in base al rischio individuale, in occasione dei quali viene eseguito il counselling e il supporto al self management
Nei percorsi la figura medica specialistica è orientata a divenire il consulente del team più che lo specialista che prende in carico i singoli pazienti, condividendo comunque percorsi di riferimento al livello specialistico per pazienti in scompenso o a più alto rischio, con tempi certi e funzioni precisate
Le prestazioni specialistiche programmate sono prenotate ed erogate al di fuori dei normali canali CUP e con modalità innovative (tele ecg, retinografo, ecografo…)
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Saffi Giustini
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
4 marzo 2012 12 Chronic care model – Modello applicativo in Azienda
Arruolamentopaziente nel
percorso
Valutaz.MMG
Riscontrocasuale
Iperglicemia e/ofattori rischio
Diabete stabileNO complicanze
ADI/ADPDiabete instabilee/o complicanze
Diabetegestazionale
Diabetica ingravidanza
GestioneTeam CCM
ConfermaDiabete
Uscita dalpercorso
Inquadramento (pacchetto
di prestazioni)Centro Diabetologico
MonitoraggioTeam CCM
SI
NO
GestioneCentro
Diabetologico
MonitoraggioCentro Diabetologico
StabilitàSI NO
URGENZA oPRIORITA’°
Nuovo eventonon incluso nelleurgenze o priorità
Indagini specialistichedi riferimento
°URGENZA: -scompenso metabolico accertato- patologia al piede
La visita del CD viene effettuata entro 24 ore.PRIORITA’: -scarso controllo metabolico da reinquadrare.
-recente patologia cardiovascolare acuta trattata in regime di ricovero ospedaliero(Ictus, IMA) da reinquadrare
La visita del CD viene effettuata entro 3 o 4 giorni.
Arruolamentopaziente nel
percorso
Valutaz.MMG
Riscontrocasuale
Iperglicemia e/ofattori rischio
Diabete stabileNO complicanze
ADI/ADPDiabete instabilee/o complicanze
Diabetegestazionale
Diabetica ingravidanza
GestioneTeam CCM
ConfermaDiabete
Uscita dalpercorso
Inquadramento (pacchetto
di prestazioni)Centro Diabetologico
MonitoraggioTeam CCM
SI
NO
GestioneCentro
Diabetologico
MonitoraggioCentro Diabetologico
StabilitàSI NO
URGENZA oPRIORITA’°
Nuovo eventonon incluso nelleurgenze o priorità
Indagini specialistichedi riferimento
°URGENZA: -scompenso metabolico accertato- patologia al piede
La visita del CD viene effettuata entro 24 ore.PRIORITA’: -scarso controllo metabolico da reinquadrare.
-recente patologia cardiovascolare acuta trattata in regime di ricovero ospedaliero(Ictus, IMA) da reinquadrare
La visita del CD viene effettuata entro 3 o 4 giorni.
Non delega!!
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Fase Pilota Fase Estensione
Totale
N. Moduli* 56 32 93
MMG coinvolti 663 280 943
N. Assistiti 792.597 315.379 1.107.976
% popolazione >16 a. 29,7%
I moduli attivi ad oggi
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Indicatori per valutazione Moduli ( DGR 355 del 22/03/2010)
Indicatori generali • Partecipazione a stesura percorsi aziendali e periodiche revisioni • Copertura vaccinazione anti-influenzale in assistiti ≥ 65 anni • Adesione a programmi di Attività Fisica Adatta assisitit >65 anni • Partecipazione a percorsi formativi aziendali per acquisizione ECM •Compilazione e trasmissione patient summary per diabete e scompenso Indicatori specifici diabete • % pazienti diabetici che hanno effettuato almeno una misurazione annuale di emoglobina glicata
• % pazienti con misurazione della CV negli ultimi due anni Copertura
• % pazienti con counselling individuale e di gruppo
• % pazienti addestrati all’auto-monitoraggio della glicemia
• % pazienti con emoglobina glicata <7 all'ultima misurazione dopo l'arruolamento e non in terapia Farmacologica (outcome)
Gli incentivi vengono liquidati solo in caso di riscontro positivo degli indicatori di outcome
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
I RISULTATI DOPO 1 ANNO
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
1mito
2gian
notti
2ponte
2cap
annori
2borg
onuovo
2san
leonardo
2alto
pascio
2marl
ia
2cas
telnuovo
2barg
a
3cinto
lese
3lampore
cchio
3pist
oiaadua
3aglia
na
4pra
toferru
cci
4pra
toiolo
5serc
hio
5san
tanna
5ponted
era
5laro
sa
5pomaran
ce
6livo
rno1
6collin
e
6ven
turin
a
6elbao
ccidentale
7abbad
ia
7sart
eano
7siena
7poggibonsi
8corto
na
8san
sepolcro
8vald
arno
8ras
sina
8poppi
8arez
zo
8civite
lla
9follo
nica
9orb
etello
9amiata
9gro
sseto1
9gro
ssetocollin
a
10fip
rato
10fip
uccin
i
10fig
ioberti
10fie
uropa
10fib
aracc
a
10sc
andicci
10se
stoca
mpi
10lastr
a
10ca
lenza
no
10fig
line
10pontass
ieve
10im
pruneta
11gall
eno
11ce
rreto
11em
polisanta
ndre
a
12via
regg
io
Diabete mellito: prevalenza nei moduli
Media rilevata 4,9%
Prevalenza media attesa: 5,5% (+1,5)
Valore minimo: 4%
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
L’adesione alle raccomandazioni nei diabetici (banca dati MACRO – ARS Toscana) – confronto “CCM “vs “No CCM” (primi 6 mesi)
0
10
20
3040
50
6070
80
90
100
Age-
stan
dard
ized
per
cent
age
2009
2010
Years
CCM No CCM
glycated hemoglobin testing
0
10
20
3040
50
6070
80
90
100
Age-
stan
dard
ized
per
cent
age
2009
2010
Years
CCM No CCM
creatinine
0
10
20
3040
50
6070
80
90
100
Age-
stan
dard
ized
per
cent
age
2009
2010
Years
CCM No CCM
microalbuminuria
0
10
20
3040
50
6070
80
90
100
Age-
stan
dard
ized
per
cent
age
2009
2010
Years
CCM No CCM
lipid profile
HbA1c Creatinina
Profilo Lipidico Microalbuminuria
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Costi pro-capite specifiche prestazioni sanitarie (primi 6 mesi)
Visite diabetologia
L’applicazione dei PDTA della Sanità di Iniziativa
sta consentendo il recupero di
appropriatezza del livello specialistico dei Centri
Antidiabete che seguono solo i casi complessi e
inviati dai moduli 2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
2009 2010
noCCM CCM
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Nei processi di cura: % di adesione “deprivati” vs “non deprivati” prima e dopo
l’attivazione del CCM
HbA1c
40
50
60
70
80
90
100
2009 2010
%
DeprivedNot deprived
Lipids
20
3040
5060
70
8090
100
2009 2010
%
DeprivedNot deprived
L’impatto sulle diseguaglianze HbA1c
Profilo Lipidico I primi dati evidenziano una riduzione della distanza nella qualità delle cure erogata ai cittadini appartenenti a fasce economiche diverse: si riducono le disuguaglianze
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
CCM in Toscana – prossimi passi… Superare l'approccio per patologia (disease oriented),
focalizzando sul rischio cardiovascolare, vero tracciante del rischio di cronicità. (Soltanto un modello “person-focused” può portare un reale vantaggio nella qualità della cura delle malattie croniche nelle persone svantaggiate … Starfield, The hidden inequity in health care. IJEqH 2011)
Implementare progressivamente PDTA anche su altre cronicità ad alto impatto di popolazione (depressione, demenza…)
Consolidare la formazione multiprofessionale per i moduli: metodologia di lavoro in team e utilizzo sistematico AUDIT
Modellizzare l’integrazione del livello specialistico per supporto al team e presa in carico pazienti complessi
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Avviare un programma regionale per la standardizzazione del supporto al self-managent: “paziente esperto”
Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione dei percorsi per la cronicità da parte dei moduli nell’ambito delle forme associative della Medicina Generale (AFT, UCCP)
Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico da parte dei mdouli
Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del sistema incentivante correlato
Sviluppare e favorire attività di ricerca a livello delle cure primarie
CCM in Toscana – prossimi passi…
Direzione Generale
Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Grazie per l’attenzione
Change is the law of life. And those who look only to the past or present are certain to miss the future. J.F. Kennedy
