Milano 8-9 giugno 2017Pazienti e trattamenti farmacologici Pazienti e trattamenti farmacologici complessicomplessiil processo di ricognizione e riconciliazioneil processo di ricognizione e riconciliazioneDr Edoardo CozzolinoDirettore UOC DipendenzeASST Fatebenefratelli Sacco - Milano

Conflitto d’interessi� Rapporti con soggetti portatori d’interessi commerciali in campo sanitario, negli ultimi due anni:MUNDIPHARMA PHARMACEUTICALS

Terapie complesse� Nella popolazione sono sempre più presenti soggetti con:

� Maggiore aspettativa di vita� Età avanzata� Età avanzata� Problemi multipli di salute prevalentemente cronici� Incrementato consumo di farmaci� Alta frequenza di politerapie� Terapie assunte per lunghi periodi o per tutta la vita

Percorsi assistenziali complessi� Soprattutto nei pazienti cronici, con un accresciuto numero di professionisti sanitari coinvolti, con una conseguente accresciuta criticità di raccordo tra di loroloro… e questo comporta:� Rischio di imprecisioni

� Incompletezza nella comunicazione delle terapie correnti� Possibilità di duplicazioni, interazioni farmacologiche, omissioni, errori di posologia

Ridurre la complessità� Studio sulle terapie di 500 pz dimessi, nell’arco di un anno (2007), dalla Clinica Universitaria di Heidelberg� Lo studio ha valutato 7 variabili in grado di ridurre � Lo studio ha valutato 7 variabili in grado di ridurre l’aderenza del paziente alla terapiaWitticke D, Seidling HM, Lohmann K, et al. – Opportunities to reduce medication regimen complexity. Drug Safety 2013; 36:31-41

Ridurre la complessità� Necessità di dividere le compresse� Farmaci con dosi giornaliere multiple� Più di 3 farmaci con diversi intervalli di dosaggioPiù di 12 somministrazioni al giorno� Più di 12 somministrazioni al giorno� Necessità di assumere il farmaco col cibo� Farmaci con somministrazioni a dosi diverse� Farmaci inalatoriWitticke D, Seidling HM, Lohmann K, et al. – Opportunities to reduce medication regimen complexity. Drug Safety 2013; 36:31-41

Ridurre la complessità� Ciascun regime terapeutico presentava da circa 3 a circa 4 caratteristiche � Le più diffuse erano:

� Farmaci con dosi multiple giornaliere� Farmaci con dosi multiple giornaliere� Almeno tre farmaci con intervalli di dosaggio diversi� Suddivisione delle compresse� Almeno 12 somministrazioni al giornoWitticke D, Seidling HM, Lohmann K, et al. – Opportunities to reduce medication regimen complexity. Drug Safety 2013; 36:31-41

Ridurre la complessità� Quasi la metà dei casi di divisione delle compresse poteva essere evitata� Il 17,9% delle prescrizioni multi-dose poteva essere sostituita da una mono essere sostituita da una mono somministrazione giornaliera, riducendo il numero di farmaci con diversi intervalli di somministrazione e il numero totale delle somministrazioni quotidiane Witticke D, Seidling HM, Lohmann K, et al. – Opportunities to reduce medication regimen complexity. Drug Safety 2013; 36:31-41

Ridurre la complessità� L’intervento combinato ha ridotto tutte le caratteristiche di complessità potenzialmente prevenibili del 18,3%� In conclusione, quasi un quinto di tutte le � In conclusione, quasi un quinto di tutte le caratteristiche di complessità di un regime farmacologico, rilevanti per l’aderenza del paziente, erano evitabili con semplici modifiche del piano di somministrazione, sottolineando l’esigenza di interventi miratiWitticke D, Seidling HM, Lohmann K, et al. – Opportunities to reduce medication regimen complexity. Drug Safety 2013; 36:31-41

I pazienti Dipendenti� I nostri pazienti presentano un’elevata complessità legata a molteplici fattori:

� Ambivalenza rispetto all’uso delle sostanze� Polidipendenza� Polidipendenza� Marginalità sociale� Doppia diagnosi� Deficit cognitivi primari o secondari all’uso di sostanze� Talvolta età elevata o molto elevata� Patologie croniche associate alla Dipendenza

I pazienti Dipendenti� Risulta evidente che molti nostri pazienti possono essere considerati complessi anche per il regime terapeutico che seguono:

� Terapie agoniste� Terapie agoniste� Terapie antiretrovirali� Terapie di pertinenza psichiatrica� Terapie per patologie acute o croniche altre (ipertensione, diabete, cardiopatie)� Omessa comunicazione di farmaci/sostanze correntemente utilizzate ma non riferite

I pazienti Dipendenti� Molte di queste terapie hanno potenziali effetti collaterali anche gravi� Molte di queste terapie presentano interazioni che possono portare a quadri anche gravi o mortali possono portare a quadri anche gravi o mortali (prolungamento QT, torsione di punta, fibrillazione ventricolare – per es.)� L’aumentato numero di farmaci da assumere, con regimi terapeutici differenziati riduce molto la compliance del paziente

I pazienti Dipendenti� Inoltre i nostri pazienti sono anche caratterizzati da non infrequenti cambiamenti del luogo di cura:

� Trasferimenti ad altri Ser.D.� Carcerazioni (con possibili trasferimenti in carceri � Carcerazioni (con possibili trasferimenti in carceri diverse)� Inserimenti in C.T.� Rientri al Ser.D. di origine

I pazienti Dipendenti� Ne consegue un rischio incrementato di inaccuratezza nella trasmissione/prosecuzione delle terapie in corso� Oltre al rischio di implementare ulteriori terapie su � Oltre al rischio di implementare ulteriori terapie su uno schema trattamentale non completamente conosciuto

I pazienti Dipendenti� Abbiamo considerato che i numerosi spostamenti/trasferimenti del paziente sono altrettanti potenziali “punti deboli” per la corretta gestione delle sue terapiegestione delle sue terapie� Ma è possibile trasformare questi punti deboli in altrettanti “punti di forza”

I pazienti Dipendenti� Anche sul versante dei trattamenti farmacologici, quindi delle attività mediche, è assolutamente necessario “fare rete” con i colleghi e fra servizi diversidiversi� Attraverso questo “fare rete” è possibile trasformare i punti deboli in punti di forza� Trasformare le fasi di maggior rischio (perdita d’informazioni, omissioni, duplicazioni, errori) in step di aggiornamento, verifica e validazione delle terapie in corso e di quelle aggiuntive eventualmente necessarie

Raccomandazione n° 17-2014-Ministero della Salute� “Le terapie farmacologiche prescritte nelle transizioni di cura presentano spesso tra di loro differenze non imputabili a una mutata condizione clinica del paziente; tali differenze, condizione clinica del paziente; tali differenze, dette discrepanze non intenzionali, possono determinare gravi danni”� La Raccomandazione fornisce indicazioni sul processo di Riconciliazione della terapia farmacologica nei passaggi tra ambiti di cura diversi

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� Le discrepanze non intenzionali possono causare danni al paziente con un prolungamento della degenza o con ricoveri ripetuti e utilizzo di ulteriori risorse sanitarieulteriori risorse sanitarie� Tali discrepanze sono presenti nel 67% dei pazienti, all’ammissione in ospedale, e spesso non vengono corrette� L’omissione di farmaci è la discrepanza più frequente seguita dalle assunzioni non necessarie

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� La comunicazione non accurata o incompleta tra professionisti, o tra professionisti e pazienti e familiari/caregiver viene indicata come fattore determinante per il verificarsi di eventi avversideterminante per il verificarsi di eventi avversi� Tutto ciò comporta la necessità di effettuare, nelle transizioni di cura, una revisione accurata dei medicinali fino ad allora assunti dal paziente e di quelli previsti per l’attuale condizione clinica

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� L’OMS raccomanda interventi per la prevenzione degli errori in terapia derivanti da una inadeguata conoscenza delle terapie in atto e considera la Riconciliazione farmacologica una delle migliori Riconciliazione farmacologica una delle migliori strategie per garantire la qualità delle cure� La pratica della Revisione/Riconciliazione nasce per l’ambiente ospedaliero ma alcuni aspetti sono validi per avviare una buona pratica sul territorio� A maggior ragione considerando gli attuali obiettivi d’integrazione Ospedale/Territorio che, in Lombardia, sono cardine della recente riforma del SSR

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� Anche quando sono state realizzate:

� Una ricognizione delle terapie in corso � Una modifica delle stesse per evitare interazioni o effetti collateralicollaterali

� Ben difficilmente ciò è avvenuto in un momento codificato (presa in carico o ricovero)� Ben difficilmente si trova traccia dei motivi clinici che hanno condotto a quella decisione, né la data in cui tale revisione è avvenuta

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� Il suo obiettivo è prevenire gli errori in terapia nelle fasi precedentemente definite Transizioni di Cura� Si basa su una procedura, quindi su un processo formalmente definito e monitorabileformalmente definito e monitorabile

� Chi fa cosa e quando, che informazioni chiedere, che modulistica usare� Indicatori di monitoraggio� Non conformità

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� Individua due fasi:

� Ricognizionein cui vengono raccolti dati relativi a qualunque farmaco di qualunque natura venga assunto dal paziente sia prescritti che non prescritti (anche gli omeopatici, gli integratori, i non prescritti (anche gli omeopatici, gli integratori, i fitoterapici), a ciò si aggiunge quello che per noi è pane quotidiano: assunzione di alcol, droghe, tabacco� Riconciliazioneper confrontare la terapia seguita e quella che si vuole impostareLe due fasi possono coincidere se effettuate dallo stesso medico prescrittore

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� Tutte le informazioni raccolte, sarebbe meglio in una scheda informatizzata, costituiscono la base per dare origine a un archivio di dati, rappresentanti i trattamenti rilevati, che costituisce la storia terapeutica del rilevati, che costituisce la storia terapeutica del paziente� E’ evidente che l’informatizzazione di questi dati, a maggior ragione se inseriti nel FSE, diventerebbe un supporto eccezionalmente efficace nelle fasi di trasferimento in cura tra Servizi

Raccomandazione n° 17-Ministero della Salute� Permettendo ai vari professionisti coinvolti di avere sempre dati certi e aggiornati, con la possibilità di ulteriori aggiornamenti� L’utilizzo di appositi software consentirebbe, inoltre, di � L’utilizzo di appositi software consentirebbe, inoltre, di rilevare automaticamente la presenza di Prescrizioni Potenzialmente Inappropriate della terapia, riferite a interazioni farmaco-patologia, farmaco-farmaco, dosaggi inappropriati, durata inappropriata, prescrizioni duplicate

La RicognizioneInformazioni� Nome commerciale e/o del principio attivo� Forma farmaceutica� Dosaggio� Posologia giornaliera� Data inizio e durata di ogni farmaco� Data e ora ultima dose assunta di ogni farmaco (particolare attenzione alle formulazioni a lunga durata d’azione)� Via di somministrazione� Trattamenti sperimentali, compassionevoli, off-label� Assunzione di omeopatici, fitoterapici, integratori e ogni altro prodotto della medicina non convenzionale� Patologie, allergie e intolleranze conosciute� Terapie pregresse e eventuali effetti indesiderati� Assunzione di dosi elevate di pompelmo, caffè, tè, frutta e verdura che possono interferire con la terapia� Peso e altezza� Stili di vita (alcol, droghe, fumo di tabacco)� Utilizzo dispositivi medicati� Ogni altro dato ritenuto significativo

La Ricognizione� Effettuata dal professionista individuato per la procedura (medico, infermiere, ostetrica, farmacista) nell’immediatezza della presa in carico e comunque entro 24 ore dalla stessa, fatte salve le situazioni di emergenza e in cui le informazioni non siano immediatamente disponibilinon siano immediatamente disponibili� Documentata con data, ora, tempo trascorso dal momento della presa in carico, identità e firma e di chi la esegue ( a maggior ragione se in fasi successive)� Scheda e ogni documentazione relativa in cartella clinica

La Riconciliazione� Il medico, prima di prescrivere, prende visione degli esiti della Ricognizione ed effettua la Riconciliazione: confronta la terapia in corso con le disposizioni ritenute necessarie per l’attuale situazione clinicaIndividua le incongruenze ossia le sovrapposizioni, � Individua le incongruenze ossia le sovrapposizioni, omissioni, interazioni, controindicazioni, confondimento dovuto a farmaci Look-Alike/Sound-Alike (LASA). Prende in considerazione: note AIFA, farmaci del Prontuario terapeutico ospedaliero, protocolli/procedure aziendali su gestione farmaci e continuità ospedale-territorio

La Riconciliazione� Va effettuata appena disponibile la Ricognizione e prima della prescrizione; situazioni di emergenza previste dalla procedura permettono di ritardarla� Deve essere resa disponibile nella documentazione � Deve essere resa disponibile nella documentazione sanitaria

ComunicazioneFondamentale la comunicazione tra operatori sanitari e tra questi e il paziente� Informare paziente, familiari, caregiver delle modifiche effettuate e della loro motivazionemodifiche effettuate e della loro motivazione� Accertarsi della comprensione di quanto detto� Nella lettera di dimissione o in qualunque documento di trasferimento ad altro Servizio/Centro di cura: elenco farmaci somministrati durante il ricovero, indicazione se proseguirli o meno; in alternativa si consegna copia della scheda di Ricognizione/Riconciliazione

Il FarmacistaSnodo centrale nell’implementazione di tutto il percorso; per le sue competenze tecniche e per il ruolo che ricopre nella struttura sanitaria:� Supporta il medico nelle fasi di Ricognizione/Riconciliazione� Collabora alla realizzazione della Scheda di Ricognizione/Riconciliazione� Collabora a individuare indicatori adeguati per il monitoraggio dell’implementazione della Raccomandazione

� Gli errori in terapia sono una causa rilevante di danni per le persone e di costi aggiuntivi e inutili per la sanità� Maggior rischio di Discrepanze non volontarie nelle fasi di passaggio di cura da un servizio ad un altro, dal di passaggio di cura da un servizio ad un altro, dal territorio all’ospedale, tra reparti diversi dello stesso ospedale� I pazienti con Disturbo da uso di sostanze

� sono molto a rischio di errori in terapia legati alla complessità delle loro condizioni cliniche e delle relative terapie

� Seguono terapie che possono avere interazioni pericolose� Sono piuttosto frequentemente esposti a spostamenti tra diversi luoghi di cura, fattore che aumenta i rischi di errori in terapia

� La Raccomandazione è stata emanata con attenzione particolare all’ambiente ospedaliero� Ma contiene spunti adattabili al territorio

� L’esigenza di dare contenuto e significato operativo alla continuità della presa in cura tra ambiti diversi (ospedale-territorio, territorio-territorio)� L’esigenza di mantenere un monitoraggio accurato, nei � L’esigenza di mantenere un monitoraggio accurato, nei nostri pazienti, rispetto alle terapie in corso� Suggeriscono un’applicazione di primo approccio della Ricognizione/Riconciliazione all’interno dei Servizi per le Dipendenze

GRAZIE PER L’ATTENZIONE