III Congresso Triveneto di Malattie Infettive

Infezioni urinarie acquisite in comunità, in ospedale e nelle strutture residenziali:

patogeni principali e pattern di resistenza

Andrea TessariUOSD MicrobiologiaULSS 18 Rovigo

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE IN AMBITO OSPEDALIERO

Prevalenza 23–49% tra le infezioni nosocomiali

Quasi esclusivamente complicate, eterogeneità di fattori

Spesso catetere associate

Ampio spettro di specie patogene

Variabilità: geografia, periodo, reparto

One-day prevalence study (29 febbraio 2000)228 ospedali, 29 nazioni

UTI >=48 ore dopo ospedalizzazione,<=2 uropatogeni >=105 CFU/mlCandida>=103 CFU/ml

Zarb et al. Eurosureillance , 2012

Point Prevalence SurvayPPS-HAI

Maggio-ottobre 201023 nazioni66 ospedali

Progetto ISIS-AR(Infectious Disease Surveillance Information System on Antimicrobial Resistance)

Gennaio-dicembre 2012

22.922 isolati da 23.357 pazienti

32 laboratori di microbiologia clinica (65% totale)

Copertura >50% della popolazione

Primo isolato paziente ospedalizzato >=18 anni

Mancanza di dati clinici: non differenziazione tra UTI e batteriuria asintomatica

Hospital Associated UTI: raccolta dopo il 2° giorno di ospedalizzazione

No pazienti ICU

47,2

15

8,9

7,6

5

2,92,7

2,1 17,6

Distribuzione intera popolazione

E. coli

Enterococcus

K pneumoniae

P. mirabilis

P. aeruginosa

S. agalactiae

S. aureus

E. cloacae

M. morganii

Other

Isolato HA-UTI CA-UTI Urosepsi

E. coli 45.4% 51.1% 67.8%

• Giugno 2007-novembre 2008 (ECO SEN I:1999-2000)

• 73 centri europei (Austria, Grecia, Portogallo, Svezia, Gran Bretagna)

• IVU comunitarie, non complicate, non ricorrenti

• 1697 campioni donne 18-65 anni (età media 40.7 anni)

• 1224 positivi (72.1%)

• 905 Escherichia coli (74% pazienti con coltura positiva)

• 6 ESBL (5 CTX-M), 5 pm-AmpC

Nazione n AMP AMC SXT NIT CIP GEN FOS CTX CAZ

Austria 146 (126) 28.8 (17.5) 8.9 (2.4) 14.4 (9.5) 0.7 (0.8) 4.1 (0.0) 1.4 (0.8) 0.7 (0.0) 2.7 (N/T) 2.7 (N/T)

Grecia 209 (132) 23.6 (22.0) 4.3 (0.8) 18.2 (11.4) 0.0 (3.0) 5.7 (1.5) 1.0 (0.8) 2.9 (0.7) 1.4 (N/T) 0.5 (N/T)

Portogallo 144 (86) 34 (45.3) 6.9 (9.3) 16.7 (26.7) 1.4 (5.8) 7.6 (5.8) 2.8 (3.5) 0.7 (0.0) 0.0 (N/T) 0.0 (N/T)

Svezia 203 (193) 21.2 (15.5) 2.5 (5.7) 16.3 (8.3) 0.0 (0.0) 2.5 (0.0) 1.5 (0.0) 1.0 (0.5) 1.5 (N/T) 1.0 (N/T)

UK 201 (180) 31.8 (37.2) 1.0 (2.8) 14.4 (12.2) 0.0 (0.0) 0.5 (0.6) 0.5 (0.0) 0.5 (0.0) 0.5 (N/T) 0.5 (N/T)

ECOSENS II 903 28.0 4.5 16.1 0.3 3.9 1.3 1.2 1.2 0,9

ECOSENS I 717 26.1 3.9 12.3 1.4 1.1 0.7 0.4 N/T N/T

Krisken M et al. Clinical Microbiology and Infection 2015

1190 Enterobacteriaceae (agosto 2013-gennaio 2014)

Totale ESBL

Femmine 79% 3.9%

Maschi 21% 7.1%

E. coli Femmine

<18 y 18-65 y >65 y

CIP (R%) 5.2 37.4

SXT (R%) 13.8 14 29.7

ESBL 6.9 3.9 10.2

Seconda infezione più diffusa dopo quelle delle vie respiratorie

Prevalenza 0.6%-21.8% Incidenza tra 0.3 e 0.8 ogni mille giorni di ricovero

30-50% dell’utilizzo di antibiotici in RSA dovuto a IVU

Maggiore prevalenza batteriuria asintomatico rispetto alla IVU sintomatica

Batteriuria asintomatica in non cateterizzati: 18%-57% nelle donne e 19%-38% negli uomini

Rischio correlato alla durata della cateterizzazione

Genao L. et al. Ann. Longterm Care. 2012Urinary Tract Infections in Older Adults Residing in Long-Term Care Facilities

Infezioni delle vie urinarie in RSA

Incremento dal 3% all 8% per ogni giorno di cateterizzazionePrevalenza del 100% dopo 30 giorni

Antimicrobial Susceptibility of Bacteria Isolated from Urine

Samples Obtained from Nursing Home Residents

Rituparna Das, MD, Eleanor Perrelli, MSN, Virginia Towle, MPhil, Peter H. Van Ness, PhD,

MPH, and Manisha Juthani-Mehta, MD

Department of Internal Medicine, Section of Infectious Diseases, Yale School of Medicine, New

Haven, Connecticut (all authors).

Abstract

In our study of nursing home residents with clinically suspected urinary tract infection who did not

require the use of an indwelling catheter, we identified bacteria isolated from urine samples, the

resistance patterns of these isolated bacteria, and the antibiotic therapy prescribed to the residents.

Escherichia coli, the predominant organism isolated, frequently was resistant to commonly

prescribed oral antibiotics. Trimethoprim-sulfamethoxazole remains the best empiric antimicrobial

therapy for a urinary tract infection, but nitrofurantoin should be considered if E. coli is identified.

Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infection (UTI) are highly prevalent among nursing

home residents, and UTI is the most common indication for antimicrobial therapy.1 Of all the

cases of antimicrobial use in nursing homes, 20%–60% of cases can be attributed to UTI, even

though only 30%–60% of those cases are considered appropriate for antimicrobial therapy. 2

With the emergence of antimicrobial-resistant bacteria, the role that nursing homes play in the

development and spread of these organisms becomes an important focus of investigation. 3

Prior studies have examined the prevalence of antimicrobial-resistant uropathogens among

nursing home residents. In 4 nursing homes in Pennsylvania, Escherichia coli and Proteus

mirabilis demonstrated increasing resistance to fluoroquinolones over the course of 5.5 years.4 Prior fluoroquinolone use has been identified as a risk factor for infection with

fluoroquinolone-resistant E. coli.5 In contrast, in a Norwegian study, bacteria isolated from

urine samples continued to be highly susceptible to commonly prescribed oral antibiotics. 6

Among nursing home residents, treatment for asymptomatic bacteriuria does not eradicate

bacteriuria, decrease the number of UTI episodes, or improve mortality.1 Because the diagnosis

and empiric management of UTI is challenging, greater attention must be placed on the

epidemiology of the bacteria isolated from urine samples and on antimicrobial prescribing

practices. In our study of nursing home residents with clinically suspected UTI who did not

require the use of an indwelling catheter, we identified bacteria isolated from urine samples,

the resistance patterns of these isolated bacteria, and the antibiotic therapy prescribed to the

residents.

© 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rights reserved

Address reprint requests to Manisha Juthani-Mehta, MD, Department of Internal Medicine, Section of Infectious Diseases, Yale Schoolof Medicine, PO Box 208022, New Haven, CT 06520 (manisha.juthanimehta@yale.edu)..

Potential conflicts of interest. All authors report no conflicts of interest relevant to this article.

NIH Public AccessAuthor ManuscriptInfect Control Hosp Epidemiol . Author manuscript; available in PMC 2010 May 10.

Published in final edited form as:

Infect Control Hosp Epidemiol . 2009 November ; 30(11): 1116–1119. doi:10.1086/647981.

NIH

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Auth

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scrip

tN

IH-P

A A

uth

or M

anu

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A A

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an

uscrip

t

Figure 1.

Microbiology results of bacterial isolates recovered from urine samples obtained from 171

participating nursing home residents (during a total of 240 episodes of clinically suspected

UTI) from 5 nursing homes in New Haven, Connecticut (May 2005–May 2007). There were

267 isolates identified with bacterial growth of more than 10,000 cfu/mL and with antimicrobial

susceptibility information available.

Das et al. Page 6

Infect Control Hosp Epidemiol . Author manuscript; available in PMC 2010 May 10.

NIH

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5 Nursing Homes (Maggio 2005-maggio 2007) 551 pazienti arruolati nello studio Non cateterizzati 411 urine, 267 positivi ≥104

Breakpoint CLSI

55% 40% 25% 30%45% 60% 25%

10%

100%10%

50% 20% 20% 35% 100%

Sorveglianza

dell’antibioticoresistenza

e uso di antibiotici sistemici

in Emilia-Romagna

Rapporto 2014

Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2014

19

2. Quantificazione dell’attività laboratoristica di batteriologia

Tabella 2. Colture batteriche eseguite nel 2014 per materiale e tipologia di struttura richiedente

Ospedale Ambulatorio Altra struttura Totale

N esami % colture

positive

N esami % colture

positive

N esami % colture

positive

N esami % colture

positive

Urine 96.839 31,9 236.325 20,0 10.205 48,5 343.369 23,9

Sangue 67.983 23,9 7.278 31,0 1.995 20,7 77.256 24,5

Liquor 1.505 9,8 175 14,3 68 5,9 1748 10,1

Pus essudati 35.694 34,4 27.545 16,0 2.428 57,9 65.667 27,7

Feci 31.977 12,0 20.860 8,0 2.932 31,7 55.769 11,4

Materiali alte vie respiratorie 24.027 44,6 4.812 31,0 1.482 58,8 30.321 43,2

Materiali basse vie respiratorie 12.696 20,6 25.232 21,0 442 47,1 38370 21,1

Tamponi genitali 10.666 18,7 39.698 29,0 3.918 26,1 54.282 26,5

Altro materiale 9.581 30,7 5.089 26,0 684 31,1 15.354 29,2

Totale 290.968 28,1 367.014 20,0 24.154 41,5 682.136 24,3

NB Dato che per alcuni materiali (in particolare l’emocoltura) vengono fatti più prelievi nello stesso giorno, il conto del “numero esami” è stato eseguito

considerando per ogni paziente un solo esame per materiale e giorno, anche nel caso fossero stati eseguiti due o più prelievi. In questo modo, è possibile

avere una figura comparativa del ricorso alle colture per i diversi materiali considerati.

Epidemiologia isolamenti patogeni urinari ULSS 18 Rovigo 2010-2014

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2010 2011 2012 2013 2014

Comunitari

Altri Gram Negativi

Altri Gram Positivi

Candida

Pseudomonas aeruginosa

Proteus mirabilis

Altre enterobacteriaceae

Klebsiella spp

Enterococcus

Escherichia coli

60% 61% 62% 63% 63%

15% 12% 9% 10% 9%

15% 12% 9% 10% 9%

6% 6% 5% 6% 7%4% 3% 4% 4% 4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2010 2011 2012 2013 2014

Ospedalizzati

Altri Gram Negativi

Altri Gram Positivi

Pseudomonas aeruginosa

Altre enterobacteriaceae

Proteus mirabilis

Klebsiella spp

Candida

Enterococcus

Escherichia coli

43% 44% 37% 38% 41%

16% 17% 17% 19% 17%

10% 10% 9% 9% 11%

9% 10% 11% 10% 9%

7% 6% 8% 8% 7%

7% 5% 7% 6% 6%

6% 5% 8% 7% 6%

52% 41% 48% 39% 42%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2010 2011 2012 2013 2014

RSA

Altri Gram Positivi

Altri Gram Negativi

Candida

Pseudomonas aeruginosa

Altre enterobacteriaceae

Klebsiella spp

Enterococcus

Proteus mirabilis

Escherichia coli

9%

9% 9%14% 16%22%

22%17%

17% 11%

9%

10%16%

16%9%

6%

9%4% 7%

11%

85,5%

13,7% 0,8%

Comunitari 2010-2014

Gram negativi

Gram positivi

Candida

86%

12% 2%RSA 2010-2014

Gram negativi

Gram positivi

Candida

71%

19%10%

Ospedalizzati 2010-2014

Gram negativi

Gram positivi

Candida

52% 41% 48% 39% 42%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AMC AMP CTX CIP SXT GEN Carba NIT

E. coli comunitari

2010

2011

2012

2013

2014

0

10

20

30

40

50

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100

AMC AMP CTX CIP SXT GEN Carba NIT

E. coli ospedalizzati

2010

2011

2012

2013

2014

0

10

20

30

40

50

60

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80

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100

AMC AMP CTX CIP SXT GEN Carba NIT

E. coli RSA

2010

2011

2012

2013

2014

Antibiotico-resistenza Escherichia coli ULSS 18 Rovigo

0

10

20

30

40

50

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70

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AMC CTX CIP SXT GEN Carba NIT

Klebsiella comunitari

2010

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2012

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70

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AMC CTX CIP SXT GEN Carba NIT

Klebsiella ospedalizzati

2010

2011

2012

2013

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30

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70

80

90

100

AMC CTX CIP SXT GEN Carba NIT

Klebsiella RSA

2010

2011

2012

2013

2014

Antibiotico-resistenza Klebsiella spp. ULSS 18 Rovigo

185 casi di infezioni vie urinarie in ambito nosocomiale analizzati retrospettivamente

Caratteristiche del paziente Presenza di catetere a permanenza Segni clinici e sintomatologia Esame chimico fisico e del sedimento Urinocoltura

• Pz. con conta batterica ≥ 100.000 CFU/ml probabilità 73.86 volte più elevata di IVU clinicamente significativa

• Possibile riduzione del numero di positivi del 38%

• Refertazione basata esclusivamente su cut-off di crescite in piastra può incoraggiare il trattamento di batteriurie non clinicamente significative , causando un uso degli antimicrobici inappropriato

American Journal of Clinical Pathology 2012;137:778-784

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE

Sorlozano et al. America Journal of Infection Control. 2014

Evolution of the resistance to antibiotics of bacteria involved in urinary tract infections: a 7-years surveillance study.

N=31758 (01/2006-12/2012) Totale Comunitari Ospedalizzati

Escherichia coli 55.2% (50.1%-59.4%)

55.6% (51.5%-59.4%)

54.2%(50.1%-57.4%)

E. faecalis 18% (14.7%-22.1%)

Klebsiella 10.3% (7.2%-12.9%)

Other (Proteus, Enterobacter,Citrobacter, P aeruginosa,

A. baumannii, S. aureus, S. saprophyticus, S. agalactiae)

15.3% 16.8%

ESBL Comunitari Ospedalizzati

E. coli Klebsiella E. coli Klebsiella

2010 7.5% 4.4% 5% 8.6%

2011 7.4% 5.9% 9.8% 31.8%

2012 8.6% 6.6% 10.8% 7.3%

(S%) IMP AK TZP AMC CIP PHO FUR SXT

E. coli 98-100 92-100 87-94 52-68 13-24 88-93 93-98 39-52

Klebsiella 91-100 66-100 33-84 6-50 6-50 40-78 16-78 7-67

Ricci G et al. Giornale di Gerontologia. 2010; 58:270-277

Le infezioni delle basse vie urinarie nell’anziano in residenza sanitaria assistenziale: studio osservazionale di 54 mesi

Giugno 2006-dicembre 2009

185 soggetti (75% femmine, 25% maschi)

Età media 84.1±7.72 [(femmine 85.2±7.1; maschi 80.5±8.4)]

708 urinocolture positive [(76% femmine, 24% maschi)]

382 IVU sintomatica (54%) [285 femmine (53%), 97 maschi (57%)]

326 Batteriuria asintomatica (46%) [253 femmine (47%), 73 maschi (43%)]

155 Catetere vescicale (22%) [97 femmine (18%), 58 maschi (34%)]

Ceppo n Prevalenza Femmine Maschi (%) IVU (%) BA (%) CV (%) no CV (%) P

Escherichia coli 405 57% *64% 36% 55% 59% *41% 62% <0.0003

P. mirabilis 92 13% 12% 18% 12% 14% 17% 12%

Klebsiella spp 77 11% 10% 14% 13% 8% 10% 11%

Altre Enterobatt. 57 8% 8% 9% 7% 9% 13% 6%

P. aeruginosa 31 4% 3% *8% 6% 2% *12% 2% <0.0003

Enterococcus spp 22 3% 2% 6% 2% 3% 2% 3%

Sorveglianza

dell’antibioticoresistenza

e uso di antibiotici sistemici

in Emilia-Romagna

Rapporto 2014

Sorveglianza dell’antibioticoresistenza e uso di antibiotici sistemici in Emilia-Romagna. Rapporto 2014

23

4. Gram negativi: enterobatteri

4.1. Escherichia coli

Figura 2. Antibioticoresistenza di Escherichia coli:

emocolture/liquorcolture e urinocolture

4.2. Klebsiella pneumoniae

Figura 3. Resistenze di Klebsiella pneumoniae: emocolture e urinocolture

Regione del VenetoAssessorato alle Politiche Sanitarie

Direzione Programmazione Socio Sanitaria

Sistema Epidemiologico Regionale

Centro Regionale di Riferimento

Grafico 5. Antibiotico-resistenza di Klebsiella pneumoniae nelle Aree Assistenziali

degli Ospedali partecipanti al Progetto SISIOV- anno 2005

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Ampi/A

mox

icillina

Amox

i Ac.

Cl./ A

mpicillin

a Sul

b.

Cef

alot

ina/C

efaz

olina

Cef

otax

ime/

Cef

triax

one

Cef

tazidi

me

Piper

acillina

Tazob

acta

m

Cot

rimoss

azol

o

Gen

ta/T

obra

micin

a

Amika

cina

Cip

ro/L

evo/

Nor

floxa

cina

Aztre

onam

Imip

enem

RE

SIS

TE

NZ

A %

Area Chirurgica Area Intensiva Area Medica

• Giugno 2007-novembre 2008

• 73 centri europei (Austria, Grecia, Portogallo, Svezia, Gran Bretagna)

• IVU comunitarie, non complicate, non ricorrenti

• 1697 campioni donne 18-65 anni (età media 40.7 anni)

• 1224 positivi (72.1%)

• 905 Escherichia coli (74% pazienti con coltura positiva)

Krisken M et al. Clinical Microbiology and Infection 2015

Comparative in vitro activity of oral antimicrobial agents against Enterobacteriaceaefrom patients with community-acquired urinary tract infections in three Europeancountries

1190 Enterobacteriaceae (agosto 2013-gennaio 2014)

Totale ESBL

Femmine 79% 3.9%

Maschi 21% 7.1%

E. coli Femmine

<18 y 18-65 y >65 y

CIP (R%) 5.2 37.4

SXT (R%) 13.8 14 29.7

ESBL 6.9 3.9 10.2