IGIENE ED EDUCAZIONE SANITARIA - webalice.it · Malattia infettiva EFFETTO SPECIFICO CONDIZIONI DI...

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IGIENE ED IGIENE ED EDUCAZIONE EDUCAZIONE SANITARIASANITARIA

Corso di Laurea in Corso di Laurea in ORTOTTICAORTOTTICA

ProgrammaProgramma

LL’’igieneigiene

Salute e malattiaSalute e malattia

Metodologia epidemiologicaMetodologia epidemiologica

Epidemiologia delle malattie infettiveEpidemiologia delle malattie infettive

Epidemiologia delle malattie cronicoEpidemiologia delle malattie cronico--degenerativedegenerative

LL’’IGIENEIGIENEProust, 1877Proust, 1877

"Tutto ciò che può portare a "Tutto ciò che può portare a miglioraremigliorare ll’’uomo, uomo, aumentareaumentare il suo benessere fisico e morale, la sua il suo benessere fisico e morale, la sua attivitattivitàà somatica e psicologica, somatica e psicologica, interessa e riguarda interessa e riguarda direttamente ldirettamente l’’IgieneIgiene, cos, cosìì da superare i limiti definiti da superare i limiti definiti dalla medicina. Biologia, antropologia, legislazione, dalla medicina. Biologia, antropologia, legislazione, storia dellstoria dell’’umanitumanitàà diventano insieme le basi e il campo diventano insieme le basi e il campo specifico dellspecifico dell’’Igiene"Igiene"

Bertarelli, 1938Bertarelli, 1938"La scienza che si preoccupa di "La scienza che si preoccupa di difenderedifendere la salute e di la salute e di promuoverepromuovere il buon sviluppo e la buona esistenza il buon sviluppo e la buona esistenza dell'individuo"dell'individuo"

Puntoni, 1948Puntoni, 1948"La branca della medicina che mira a "La branca della medicina che mira a manteneremantenere lo lo stato di salute"stato di salute"

Mazzetti, 1948Mazzetti, 1948"Il ramo della scienza medica che "Il ramo della scienza medica che studia le malattiestudia le malattienelle loro nelle loro causecause e nella loro e nella loro incidenzaincidenza e ricerca i e ricerca i metodi per metodi per prevenirleprevenirle; ...si interessa anche di rendere ; ...si interessa anche di rendere salubre salubre l'ambientel'ambiente di vita dell'uomo, rende la vita pidi vita dell'uomo, rende la vita piùùsicurasicura, pi, piùù sanasana e pie piùù bellabella... L' Igiene tende alla ... L' Igiene tende alla promozionepromozione della salute"della salute"

Vanini, 1996Vanini, 1996Disciplina che ha come obiettivo la Disciplina che ha come obiettivo la sicurezza sanitariasicurezza sanitariadelle popolazioni. delle popolazioni. Si realizzaSi realizza attraverso attraverso

»» identificazione identificazione ee misura misura deidei fattori di rischiofattori di rischio, , »» progettazione progettazione e lae la realizzazione realizzazione didi interventi di prevenzioneinterventi di prevenzione, , »» organizzazione organizzazione e lae la gestione gestione delle strutture sanitarie.delle strutture sanitarie.

LL’’IGIENEIGIENE

Disciplina che ha per fine la Disciplina che ha per fine la promozione e promozione e la conservazione della salutela conservazione della salute a livello a livello individuale e collettivo, attraverso il individuale e collettivo, attraverso il potenziamento dei fattoripotenziamento dei fattori utili e utili e ll’’allontanamento o correzione dei fattoriallontanamento o correzione dei fattoriresponsabili delle malattie, in modo da responsabili delle malattie, in modo da conseguire uno conseguire uno stato di completo benessere stato di completo benessere fisico, mentale e socialefisico, mentale e sociale nei singoli e nella nei singoli e nella collettivitcollettivitàà

Differenze tra Igiene e ClinicaDifferenze tra Igiene e Clinica

IperspecialisticoIperspecialisticoStile formativoStile formativoMultidisciplinareMultidisciplinare

SettorialeSettorialeStile operativoStile operativoInterdisciplinareInterdisciplinare

Farmacologia e ChirurgiaFarmacologia e ChirurgiaModello di interventoModello di interventoSanitSanitàà PubblicaPubblica

PrevenzionePrevenzione

Statistico/epidemiologiciStatistico/epidemiologici

Epidemiologia Analitica Epidemiologia Analitica (inferenza sulle cause del (inferenza sulle cause del

fenomeno)fenomeno)

Epidemiologia DescrittivaEpidemiologia Descrittiva(descrizione dei fenomeni (descrizione dei fenomeni

salute/malattia)salute/malattia)

PopolazionePopolazione

SaluteSalute

CauseCause(dei fenomeni salute/malattia)(dei fenomeni salute/malattia)

IGIENEIGIENE

TerapiaTerapiaFinalitFinalitàà di interventodi intervento

TecnologiciTecnologiciStrumenti di indagineStrumenti di indagine

DiagnosiDiagnosi(inferenza sulla natura dell'evento)(inferenza sulla natura dell'evento)

Metodo di analisiMetodo di analisi

SemeioticaSemeiotica(descrizione dei segni e sintomi degli (descrizione dei segni e sintomi degli

eventi morbosi)eventi morbosi)Metodo di osservazioneMetodo di osservazione

IndividuoIndividuoCampo di attivitCampo di attivitàà

MalattiaMalattiaOggetto di studioOggetto di studio

EffettiEffetti(degli eventi morbosi)(degli eventi morbosi)

InteresseInteresse

CLINICACLINICAAMBITIAMBITI

2

Tre differenze sostanzialiTre differenze sostanziali

1.1. LL’’oggetto delloggetto dell’’interesse interesse èè il soggetto il soggetto SANO (conquista, potenziamento e SANO (conquista, potenziamento e conservazione della salute)conservazione della salute)

2.2. Interventi estesi alla collettivitInterventi estesi alla collettivitàà3.3. Interventi estesi allInterventi estesi all’’ambiente di vita ambiente di vita

(fisico, biologico e sociale)(fisico, biologico e sociale)

Struttura della disciplina igienisticaStruttura della disciplina igienistica

PREVENZIONE(obiettivo)

SANITÀ PUBBLICA(modello operativo)

IGIENE(filosofia)

EPIDEMIOLOGIA(metodologia)

STATISTICA(modello concettuale)

INDICATORI(strumento)

SALUTE(fine)

Salute e MalattiaSalute e Malattia"Capacità di adattamento omeostatico dell'individuo

al suo ambiente"

Approccio adattativo

"Capacità dell'organismo di esplicare le funzioni

che gli sono richieste nel suo contesto biologico e

sociale"

Approccio sociale

"Uno stato di completo benessere fisico,

psichico e sociale, e non semplicemente l’assenza

di infermità"

Approccio percettivo

SaluteSalute

Salute Approccio PERCETTIVOSalute Approccio PERCETTIVO

OMSOMS"La salute "La salute èè uno stato di completo benessere fisico, uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non consiste solamente nell' psichico e sociale, e non consiste solamente nell' assenza di malattia o di infermitassenza di malattia o di infermitàà""

ConstitutionConstitution de l' de l' OrganisationOrganisation MondialMondial de la de la SantSantéé, 1948, 1948

SigeristSigerist H.E.H.E."La salute non "La salute non èè semplicemente l' assenza di malattia, semplicemente l' assenza di malattia, èèqualcosa di positivo, un' attitudine felice verso la vita ed qualcosa di positivo, un' attitudine felice verso la vita ed una lieta accettazione della responsabilituna lieta accettazione della responsabilitàà che la vita che la vita stessa comporta per l' individuo"stessa comporta per l' individuo"

Medicine, Medicine, HumanHuman welfarewelfare, 100. , 100. YaleYale UnivUniv. Press, . Press, N.HavenN.Haven, 1941, 1941

PearsonPearson T.T."La salute "La salute èè lo stato di capacitlo stato di capacitàà ottimale di un individuo ottimale di un individuo per l' efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i per l' efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i quali egli quali egli èè stato socializzato"stato socializzato"

PatientsPatients, , physiciansphysicians and and illnessillness. E. . E. GarthyGarthy JacoJaco Ed., N.Y., 1972Ed., N.Y., 1972

BonnevieBonnevie P.P."La salute "La salute èè determinata da una capacitdeterminata da una capacitàà di di comportamento che include componenti biologiche e comportamento che include componenti biologiche e sociali per adempiere delle funzioni fondamentali"sociali per adempiere delle funzioni fondamentali"

The The conceptconcept of of healthhealth. A . A sociomedicalsociomedical approachapproach. . ScandScand J J SocSoc Med, 1, 1973Med, 1, 1973

Salute Approccio SOCIALESalute Approccio SOCIALE

3

RossdaleRossdale M.M.–– "La salute "La salute èè il prodotto di una relazione armoniosa tra l' uomo e la il prodotto di una relazione armoniosa tra l' uomo e la

sua ecologia"sua ecologia"HealthHealth in a in a sicksick society. New society. New leftleft reviewreview, 34, 1965, 34, 1965

GordonGordon J.J.–– "La salute "La salute èè espressa dai livelli di resistenza alla malattia"espressa dai livelli di resistenza alla malattia"

The epidemiology of The epidemiology of healthhealth, , GaldstoneGaldstone ed. N.Y., 1953ed. N.Y., 1953

CanguilhemCanguilhem G.G.–– "La salute "La salute èè il margine di tolleranza alle insidie dell' ambiente, il margine di tolleranza alle insidie dell' ambiente, èè il il

volano regolatore delle possibilitvolano regolatore delle possibilitàà di reazione; essere in buona di reazione; essere in buona salute salute èè poter ammalarsi e guarire, poter ammalarsi e guarire, èè un lusso biologico"un lusso biologico"

Le Le normalnormal et le et le pathologiquepathologique, 130, 130--132, P.U.F., Paris, 1966132, P.U.F., Paris, 1966

WylieWylie C.M.C.M.–– ““La salute La salute èè l' adattamento perfetto e continuo di un organismo al l' adattamento perfetto e continuo di un organismo al

suo ambiente"suo ambiente"The The definitiondefinition and and measurementmeasurement of of healthhealth and disease, and disease, PublPubl HlthHlth RepRep, 1970, 1970

Salute Approccio ADATTATIVOSalute Approccio ADATTATIVOApproccio Oggettivo"Uno spostamento dalla condizione fisiologica

normale dell' organismo sufficiente a produrre

segni o sintomi"

"Diminuzione o assenza di benessere; condizione di malessere o sofferenza"

Approccio Soggettivo

"Fenomeno tipicamente evolutivo verso un esito che può essere, aseconda dei casi, la guarigione, la morte o l' adattamento a nuove

condizioni di vita"

"Un processo che insorge come risultato di un'azione sull’organismo di uno stimolo (straordinario) nocivo, dell'ambiente interno o esterno, caratterizzato dalla diminuzione delle capacità di

adattamento dell'organismo vivente all'ambiente esterno, con unamobilitazione contemporanea delle sue forze difensive"

Approccio Ambientale

MalattiaMalattia

AmbienteAmbientenaturalenaturale

Fattori:Fattori:•• GeograficiGeografici•• BiologiciBiologici•• FisiciFisici•• ChimiciChimici•• ......

Ambiente SocialeAmbiente SocialeFattori:Fattori:••CulturaliCulturali••SocialiSociali•• IstituzionaliIstituzionali••LavorativiLavorativi••EconomiciEconomici••CiviliCivili•• ......

Ambiente Ambiente individualeindividuale

Fattori:Fattori:•• GeneticiGenetici•• CostituzionaliCostituzionali•• ComportamentaliComportamentali•• ......

FATTORI+ positivi o - negativi

di salute

SaluteSalute--MalattiaMalattia

-- + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + +-- -- + + + + + + + + ++ + + + + + + + +-- -- -- + + + + + + + ++ + + + + + + +-- -- -- -- + + + + + + ++ + + + + + +-- -- -- -- -- + + + + + ++ + + + + +-- -- -- -- -- -- + + + + ++ + + + +-- -- -- -- -- -- -- + + + ++ + + +-- -- -- -- -- -- -- -- + + ++ + +-- -- -- -- -- -- -- -- -- + ++ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- ++

QualitQualitàà della vitadella vita

SaluteSaluteMalattiaMalattia

Aspetti fisiciAspetti fisicinutrizione, situazione immunitaria, nutrizione, situazione immunitaria,

benessere fisicobenessere fisico

Personali

Aspetti psichiciAspetti psichiciidentitidentitàà affermata, stabilitaffermata, stabilitàà

emotiva, situazione affettivaemotiva, situazione affettiva

Aspetti culturaliAspetti culturalieducazione sanitariaeducazione sanitaria

Abitudini di vitaAbitudini di vitaabitudini personali corrette, sonno abitudini personali corrette, sonno

e svago sufficientie svago sufficienti

Comportamentali

LavoroLavoroappagante, stimolante e non appagante, stimolante e non

stressante stressante

Ambientali

Ambiente fisicoAmbiente fisicobuona qualitbuona qualitàà aria, acqua e suoloaria, acqua e suolo

Ambiente biologicoAmbiente biologicoqualitqualitàà alimentare, protezione microbiologicaalimentare, protezione microbiologica

Ambiente socialeAmbiente socialeBuone condizioni igieniche, lavoro Buone condizioni igieniche, lavoro non nocivo, integrazione sociale, non nocivo, integrazione sociale,

servizi sanitari, scolastici e sociali servizi sanitari, scolastici e sociali adeguatiadeguati

Fattori positiviFattori positivi

Fattori negativiFattori negativi

Fattori di rischioFattori di rischio

•• Costante o frequente Costante o frequente associazione tra fattore e associazione tra fattore e malattiamalattia

•• Sequenza temporale Sequenza temporale positivapositiva

Fattori di causaliFattori di causali

•• PlausibilitPlausibilitàà biologicabiologica•• Gradiente biologico degli Gradiente biologico degli

effetti (dose/risposta)effetti (dose/risposta)•• Forza dellForza dell’’associazioneassociazione•• SpecificitSpecificitàà

delldell’’associazioneassociazione

CausalitCausalitàà e rischioe rischioSino a tempi abbastanza recenti importanza primaria Sino a tempi abbastanza recenti importanza primaria in epidemiologia aveva il concetto di in epidemiologia aveva il concetto di causalitcausalitàà, , valido soprattutto per le malattie infettive, che hanno valido soprattutto per le malattie infettive, che hanno generalmente un rapporto causale biunivoco con generalmente un rapporto causale biunivoco con ll’’agente eziologico. agente eziologico.

Le conoscenza scientifiche acquisite negli ultimi anni Le conoscenza scientifiche acquisite negli ultimi anni hanno però evidenziato che i vari agenti patogeni hanno però evidenziato che i vari agenti patogeni (microrganismi) sono (microrganismi) sono causacausa necessaria ma non necessaria ma non sufficientesufficiente di malattia,di malattia, e quindi anche per le e quindi anche per le malattie infettive al modello di causalitmalattie infettive al modello di causalitàà si si èè venuti venuti sostituendo quello di probabilitsostituendo quello di probabilitàà (l(l’’agente infettivo agente infettivo rappresenta un fattore di rischio).rappresenta un fattore di rischio).

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fattorifattoriagenteagente

fattorifattoriambienteambiente

fattorifattoriospiteospite

Agente Agente eziologicoeziologico

CAUSACAUSANECESSARIANECESSARIA

MalattiaMalattiainfettivainfettiva

EFFETTO EFFETTO SPECIFICOSPECIFICO

CONDIZIONICONDIZIONIDI SUFFICIENZADI SUFFICIENZA

RAPPORTO BIUNIVOCO (MALATTIE INFETTIVE)RAPPORTO BIUNIVOCO (MALATTIE INFETTIVE)Il Il rischiorischio viene definito come la viene definito come la probabilitprobabilitàà di comparsa di di comparsa di un evento negativo. un evento negativo.

Il Il fattore di rischiofattore di rischio èè ogni ogni variabile collegata allvariabile collegata all’’eventoevento

Il Il soggetto osoggetto o gruppogruppo a rischioa rischio èè ogni individuo o collettivitogni individuo o collettivitààin cui lin cui l’’insorgenza di un evento negativo insorgenza di un evento negativo èè pipiùù probabile probabile rispetto alla comunitrispetto alla comunitàà generale (ossia il suo rischio generale (ossia il suo rischio èè pipiùùalto). alto).

Il fattore di rischio Il fattore di rischio non non èè quindi una causa necessaria nquindi una causa necessaria néésufficientesufficiente per lper l’’insorgenza di alcuna patologia; esso insorgenza di alcuna patologia; esso èè però però potenzialmente collegabile allpotenzialmente collegabile all’’evento, anche se non in evento, anche se non in maniera diretta.maniera diretta.

entitentitàà, durata, , durata, frequenza diversa di frequenza diversa di

azione dei vari azione dei vari fattori di rischiofattori di rischio* inibizioni o potenziamenti

reciproci tra fattori di rischio

*

*

*

MM

Malattia CMalattia C

Malattia BMalattia B

Malattia AMalattia A

EFFETTOEFFETTOMULTIPLOMULTIPLO

ambientaliambientali delldell’’ospiteospite

MODULAZIONI

FF

F1F1

F3F3

F2F2

F4F4

FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO ASPECIFICIASPECIFICI

RAPPORTO DI RISCHIO ASPECIFICO E MULTIPLO RAPPORTO DI RISCHIO ASPECIFICO E MULTIPLO (MALATTIE MULTIFATTORIALI)(MALATTIE MULTIFATTORIALI)

Ogni fattore di rischioOgni fattore di rischio generalmente esplica generalmente esplica unun’’azione negativa aspecifica, non rapportabile cioazione negativa aspecifica, non rapportabile cioèèad una singola e peculiare patologia, ma ad una singola e peculiare patologia, ma èècollegabile allcollegabile all’’insorgenza di varie patologieinsorgenza di varie patologie. .

Ogni malattiaOgni malattia non riconosce quindi un singolo non riconosce quindi un singolo fattore necessario, ma fattore necessario, ma èè generalmente generalmente rapportabile a pirapportabile a piùù fattorifattori (multifattorialit(multifattorialitàà).).

Nelle malattie Nelle malattie multifattorialimultifattoriali a genesi complessa (con a genesi complessa (con reciproche interazioni tra fattori di rischio, ospite e reciproche interazioni tra fattori di rischio, ospite e ambiente), ambiente), può quindi essere artificioso indicare può quindi essere artificioso indicare precisamente il precisamente il ““pesopeso”” eziologicoeziologico specifico di ogni specifico di ogni singolo fattore nei riguardi di un evento, in quanto singolo fattore nei riguardi di un evento, in quanto non esiste un rapporto diretto univoco causa/effetto non esiste un rapporto diretto univoco causa/effetto tra fattore ed evento.tra fattore ed evento.

Ne deriva quindi anche che, nel caso di malattie Ne deriva quindi anche che, nel caso di malattie multifattoriali, multifattoriali, ll’’eradicazione eradicazione èè difficilmente difficilmente ipotizzabileipotizzabile a causa della causa dell’’assenza di cause necessarie assenza di cause necessarie e sufficienti e della presenza di diverse reti di fattori e sufficienti e della presenza di diverse reti di fattori di rischio.di rischio.

Quindi Quindi un intervento preventivoun intervento preventivo mirato contro mirato contro un singolo fattore di rischio un singolo fattore di rischio potrpotràà sortire effetti di sortire effetti di contrazione sulla mortalitcontrazione sulla mortalitàà e sulla morbosite sulla morbositàà su un su un ampia serie di patologie, e cioampia serie di patologie, e cioèè su tutte quelle su tutte quelle correlate agli effetti specifici e aspecifici del fattore. correlate agli effetti specifici e aspecifici del fattore.

Ad esempio una campagna contro gli abusi alcolici Ad esempio una campagna contro gli abusi alcolici induce una riduzione del numero di cirrosi etilica, induce una riduzione del numero di cirrosi etilica, delle ulcere gastrico duodenali, dei tumori delle ulcere gastrico duodenali, dei tumori delldell’’apparato digerente, del numero di incidenti apparato digerente, del numero di incidenti stradale ecc.stradale ecc.

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Criteri di causalitCriteri di causalitàà

Postulati di Postulati di HenleHenle--KochKoch validi per le malattie validi per le malattie infettive e in base ai quali linfettive e in base ai quali l’’agente sospetto agente sospetto deve poter:deve poter:–– essere isolato da tutti i casi della malattia in esame;essere isolato da tutti i casi della malattia in esame;–– crescere in coltura pura in vitro;crescere in coltura pura in vitro;–– riprodurre la malattia quando introdotto in ospiti riprodurre la malattia quando introdotto in ospiti

suscettibili;suscettibili;–– essere essere reisolatoreisolato dalldall’’ospite sperimentalmente ospite sperimentalmente

infettato. infettato.

Criteri di HILLCriteri di HILL–– Sequenza temporaleSequenza temporale

ll’’evento considerato causa deve precedere levento considerato causa deve precedere l’’effettoeffetto

–– Forza dellForza dell’’associazioneassociazionell’’evento considerato deve essere osservato evento considerato deve essere osservato maggiormente negli esposti rispetto ai non espostimaggiormente negli esposti rispetto ai non esposti

–– Relazione dose rispostaRelazione dose rispostaaumento quantitativo con laumento quantitativo con l’’aumento dellaumento dell’’intensitintensitààdella causadella causa

–– PlausabilitPlausabilitàà biologica biologica –– Coerenza alle conoscenze esistentiCoerenza alle conoscenze esistenti

Prevenzione

La prevenzione rappresenta il metodo La prevenzione rappresenta il metodo per impedire lper impedire l’’insorgenza e la insorgenza e la progressione della malattie e, in progressione della malattie e, in relazione agli obiettivi, può essere relazione agli obiettivi, può essere distinta in prevenzione distinta in prevenzione –– primariaprimaria–– secondariasecondaria–– terziariaterziaria

Prevenzione primariaLL’’obiettivo principale obiettivo principale èè quello di quello di impedireimpedirell’’insorgenza delle malattie nelle persone sane.insorgenza delle malattie nelle persone sane.LL’’efficacia di in intervento a tale livello si traduce in efficacia di in intervento a tale livello si traduce in una una riduzione del numero di nuovi casiriduzione del numero di nuovi casi di malattia di malattia allall’’interno di una popolazione. interno di una popolazione. Per ottenere risultati ottimali tale livello preventivo Per ottenere risultati ottimali tale livello preventivo dovrdovràà essere attuato essere attuato primaprima che lche l’’agente infettivo o agente infettivo o il fattore di rischio agisca sullil fattore di rischio agisca sull’’individuo. individuo. Può essere effettuata Può essere effettuata –– sullsull’’individuo (aumentando le difese individuali, individuo (aumentando le difese individuali,

rimuovendo comportamenti nocivi, inducendo rimuovendo comportamenti nocivi, inducendo comportamenti positivi sullcomportamenti positivi sull’’ambiente di lavoro) ambiente di lavoro)

–– a livello ambientale (sanificazione, bonifiche, a livello ambientale (sanificazione, bonifiche, sterilizzazione)sterilizzazione)

Prevenzione secondariaHa come obiettivo Ha come obiettivo la scoperta delle patologie primala scoperta delle patologie primache esse diventino sintomatologicheche esse diventino sintomatologicheGli interventi vengono effettuati con lo scopo di Gli interventi vengono effettuati con lo scopo di individuare precocementeindividuare precocemente la malattia. la malattia. Non rimuove i fattori di rischioNon rimuove i fattori di rischio e quindi non riduce i e quindi non riduce i nuovi casi di malattia.nuovi casi di malattia.Per poter attuare tali programmi le patologie Per poter attuare tali programmi le patologie devonodevono–– presentare un decorso con latenza lunga, presentare un decorso con latenza lunga, –– essere conosciute, essere conosciute, –– possedere un test valido per lpossedere un test valido per l’’individuazioneindividuazione–– essere curabiliessere curabili

Un esempio di prevenzione secondaria Un esempio di prevenzione secondaria èè dato dagli dato dagli screening.screening.

Prevenzione terziaria

Si prefigge di ridurre le Si prefigge di ridurre le complicanze complicanze invalidantiinvalidanti di una determinata patologia. di una determinata patologia. Viene ad essere Viene ad essere effettuata nelleffettuata nell’’immediato immediato postpost--acuzieacuzie (un sinonimo (un sinonimo èè riabilitazione)riabilitazione)Può essere di tipoPuò essere di tipo–– fisicofisico–– psicologicopsicologico

6

Prevenzione primaria:Prevenzione primaria: promozione e mantenimento della promozione e mantenimento della salute attraverso interventi individuali o collettivi. (Vaccini,salute attraverso interventi individuali o collettivi. (Vaccini,bonifiche, educazione sanitaria). bonifiche, educazione sanitaria).

Prevenzione secondaria:Prevenzione secondaria: può essere definita come può essere definita come ll’’attuazione di interventi volti ad identificare precocemente la attuazione di interventi volti ad identificare precocemente la malattia (screening). malattia (screening).

Prevenzione terziaria:Prevenzione terziaria: prevenzione delle complicanze prevenzione delle complicanze (riabilitazione)(riabilitazione)

LA PREVENZIONELA PREVENZIONE PATOLOGIE INFETTIVEPATOLOGIE INFETTIVE

ggeneralmente eneralmente monofattorialimonofattoriali

con con breve periodo di incubazionebreve periodo di incubazione

esiti: esiti: guarigione (con o senza sequele) guarigione (con o senza sequele) mortemorte

Storia naturale delle malattie infettive

non infettomalattia clinicaincubazione fase preclinica

infezione

guarigione

decesso

guarigione con sequele

non ammalaprevenzione

primaria

prevenzione secondaria

prevenzione terziaria

PATOLOGIE CRONICOPATOLOGIE CRONICO--DEGENERATIVEDEGENERATIVE

eziologia polifattorialeeziologia polifattoriale, e quindi:, e quindi:difficoltdifficoltàà nellnell’’identificazione di tutti i possibili fattori in causa identificazione di tutti i possibili fattori in causa difficoltdifficoltàà di definire il di definire il ““peso relativopeso relativo”” di ogni singolo fattoredi ogni singolo fattorepossibile intervento di fattori ignoti o non consideratipossibile intervento di fattori ignoti o non consideratipossibile presenza di fattori ad effetto sogliapossibile presenza di fattori ad effetto soglia

lunga latenzalunga latenza, e quindi: , e quindi: difficoltdifficoltàà cronologica nella realizzazione di indagini analitiche (casocronologica nella realizzazione di indagini analitiche (caso--controllo, controllo, coorte) le picoorte) le piùù idonee per evidenziare rapporti causaidonee per evidenziare rapporti causa--effettoeffettorischi di inclusione di rischi di inclusione di ““casi in periodo di incubazionecasi in periodo di incubazione”” tra i controllitra i controllinotevole rilievo dei fenomeni di distorsione (specie informationnotevole rilievo dei fenomeni di distorsione (specie information bias)bias)

difficoltdifficoltàà diagnostiche e imprecisioni classificativediagnostiche e imprecisioni classificative, e quindi, e quindicarenza di sensibilitcarenza di sensibilitàà/specificit/specificitàà delle metodiche di rilevazione dei datidelle metodiche di rilevazione dei datidifficoltdifficoltàà di definizione di di definizione di ““casocaso”” (soggetti in (soggetti in ““incubazioneincubazione””))imprecisione nella costituzione dei gruppi imprecisione nella costituzione dei gruppi ““casocaso”” e e ““controllocontrollo””

Storia naturale delle malattie cronico-degenerative

non esposti malattiafase subclinica

esposizione a fattori di rischio

decesso

PREVENZIONE PRIMARIA

PREVENZIONE SECONDARIA

PREVENZIONE TERZIARIA

fase di latenza

MortalitMortalitàà nel 1930 e nel 2003 in Italia, per causa nel 1930 e nel 2003 in Italia, per causa

0 10 20 30 40 50

mal.infettive

tumori

SNC

cardiovascolare

respiratorio

digerente

non determinata

cause violente

altre

19302003

%

7

Metodologia epidemiologicaMetodologia epidemiologica

LL’’epidemiologiaepidemiologiaLL’’epidemiologia epidemiologia èè una disciplina che ha generalmente per una disciplina che ha generalmente per

oggetto: oggetto:

lo studio delle caratteristiche di manifestazione di unlo studio delle caratteristiche di manifestazione di uneventoevento (frequenze, distribuzioni, tassi) in una (frequenze, distribuzioni, tassi) in una determinata popolazione (o in un suo campione);determinata popolazione (o in un suo campione);

ll’’individuazione deiindividuazione dei fattorifattori che ne sono allche ne sono all’’origine origine (o che (o che contribuiscono a determinarlo o che si possano ritenere contribuiscono a determinarlo o che si possano ritenere in causa nella sua comparsa), lein causa nella sua comparsa), le loro modalitloro modalitàà di di intervento intervento ee le condizioni che ne favoriscono od le condizioni che ne favoriscono od ostacolano lostacolano l’’azioneazione..

ObiettiviObiettivi

Analisi delle caratteristiche di manifestazione di Analisi delle caratteristiche di manifestazione di un un eventoevento,, orientate a conoscere: orientate a conoscere: la sua la sua distribuzionedistribuzione quali/quantitativa nella quali/quantitativa nella popolazione o in suoi sottogruppi (disaggregazioni popolazione o in suoi sottogruppi (disaggregazioni per etper etàà, sesso, stili di vita, scolarit, sesso, stili di vita, scolaritàà, professione, , professione, ecc.)ecc.)ll’’identificazione dei suoi identificazione dei suoi parametri spazioparametri spazio--temporalitemporalila definizionela definizione delle frequenze e dei delle frequenze e dei ““tassitassi””(prevalenza, incidenza) in rapporto alle metodologie (prevalenza, incidenza) in rapporto alle metodologie utilizzate e allutilizzate e all’’obiettivo dellobiettivo dell’’indagineindagine

Analisi di associazione tra variabiliAnalisi di associazione tra variabili (rapporto (rapporto causa/effetto).causa/effetto).

Importante momento di Importante momento di conferma o esclusioneconferma o esclusionedelldell’’esistenza di esistenza di un ipotizzato rapporto un ipotizzato rapporto causa/effetto tra fattore(i)causa/effetto tra fattore(i) di rischio ed evento di rischio ed evento èècostituito dai costituito dai confronti tra frequenze e tassi confronti tra frequenze e tassi in in gruppi diversi (esposti/non esposti) di gruppi diversi (esposti/non esposti) di popolazione (RR, RA, OR).popolazione (RR, RA, OR).

Valutazione degli interventi e programmazione Valutazione degli interventi e programmazione sanitariasanitaria

I dati epidemiologici consentono ancheI dati epidemiologici consentono anche

una una precisa analisi della validitprecisa analisi della validitàà degli degli

interventi preventiviinterventi preventivi, , terapeutici e riabilitativi terapeutici e riabilitativi

effettuatieffettuati

e, conseguentemente, una razionale e, conseguentemente, una razionale

programmazione sanitariaprogrammazione sanitaria

Principali misure in epidemiologiaPrincipali misure in epidemiologia

8

Frequenze assoluteFrequenze assoluteRappresenta il piRappresenta il piùù semplice risultato ottenibile semplice risultato ottenibile dalldall’’osservazione di un fenomeno presente in una osservazione di un fenomeno presente in una popolazione.popolazione.

ÈÈ dato da un numero che esprime la frequenza di dato da un numero che esprime la frequenza di comparsa di quel fenomeno nel tempo di comparsa di quel fenomeno nel tempo di osservazione (16 studenti hanno losservazione (16 studenti hanno l’’influenza)influenza)

Utilizzabili per periodi brevi e quando persistono Utilizzabili per periodi brevi e quando persistono condizioni di stabilitcondizioni di stabilitàà nella popolazione studiata nella popolazione studiata

Proporzioni e percentualiProporzioni e percentualiPermettono di eliminare, nella valutazione del Permettono di eliminare, nella valutazione del fenomeno, lfenomeno, l’’influenza confondente esercitata dalle influenza confondente esercitata dalle variazioni sociovariazioni socio--demografiche che si possono demografiche che si possono manifestare nella popolazione studiata. manifestare nella popolazione studiata.

La frequenza viene rapportata al numero di La frequenza viene rapportata al numero di componenti il gruppo. componenti il gruppo. ÈÈ infatti molto importante infatti molto importante conoscere la numerositconoscere la numerositàà dei soggetti in studio (16 dei soggetti in studio (16 soggetti su 50 hanno lsoggetti su 50 hanno l’’influenza :16/50)influenza :16/50)

Percentuali: proporzioni moltiplicate per un fattore Percentuali: proporzioni moltiplicate per un fattore K (generalmente 100 o suoi multipli; 16/50=32%).K (generalmente 100 o suoi multipli; 16/50=32%).

TassiTassiSono proporzioni implicanti una relazione temporaleSono proporzioni implicanti una relazione temporale

Tassi grezzi:Tassi grezzi: esprime tutti gli eventi verificatesi, in un certo periodo di esprime tutti gli eventi verificatesi, in un certo periodo di

tempo, nelltempo, nell’’intera popolazione.intera popolazione.

Tassi specifici: Tassi specifici: si riferiscono a particolari gruppi di popolazione (in base si riferiscono a particolari gruppi di popolazione (in base

al sesso, allal sesso, all’’etetàà, alla razza, etc.)., alla razza, etc.).

Tassi proporzionali: Tassi proporzionali: permette di calcolare la frazione totale degli eventi permette di calcolare la frazione totale degli eventi

ascrivibili ad un carattere particolare.ascrivibili ad un carattere particolare.

Tassi standardizzati: Tassi standardizzati: permettono di confrontare i tassi di due permettono di confrontare i tassi di due

popolazioni indipendentemente dalle caratteristiche peculiari depopolazioni indipendentemente dalle caratteristiche peculiari delle lle

popolazioni in studio (rispetto ad uno standard di riferimento)popolazioni in studio (rispetto ad uno standard di riferimento)

DirettaDiretta

IndirettaIndiretta

Tassi Tassi proporzionaliproporzionali

Tassi specificiTassi specifici

Tassi grezziTassi grezzi

TIPOLOGIATIPOLOGIA

NN°° morti per una malattia in un annomorti per una malattia in un annoTotale di mortiTotale di morti

Tasso proporzionale Tasso proporzionale di mortalitdi mortalitàà per una per una

malattiamalattia

NN°° morti in una certa etmorti in una certa etàà in un annoin un annoPopolazione a rischio stessa etPopolazione a rischio stessa etàà

MortalitMortalitàà per classi per classi di etdi etàà

NN°° morti per una malattia in un annomorti per una malattia in un annoPopolazione a rischioPopolazione a rischio

MortalitMortalitàà per causeper cause

NN°° totale morti in un annototale morti in un annoPopolazione a metPopolazione a metàà annoanno

di mortalitdi mortalitàà

NN°° totale nati vivi in un annototale nati vivi in un annoPopolazione a metPopolazione a metàà annoanno

di natalitdi natalitàà

ModalitModalitàà di definizionedi definizioneIndicazioneIndicazione

x Kx K

x Kx K

x Kx K

x Kx K

x Kx K

““TassoTasso”” di prevalenzadi prevalenza

indica il numero di individui con lindica il numero di individui con l’’evento evento rapportato al numero totale della popolazione in rapportato al numero totale della popolazione in esameesame–– in un preciso momento temporale (prevalenza in un preciso momento temporale (prevalenza

puntuale) puntuale) –– in un determinato periodo (prevalenza periodale). in un determinato periodo (prevalenza periodale).

PREVALENZA PUNTUALE

N° di individui con l’evento

N° totale del gruppo

PREVALENZA PERIODALE

N° di individui con l’evento durante un periodo di tempo

N° totale del gruppo

Nella stagione influenzale 2003-2004 la prevalenza dell’influenza è stata del 19%.

Il 16% dei soggetti analizzati aveva l’influenza il 14 febbraio

9

IncidenzaIncidenza

descrive la comparsa di nuovi casi di un evento descrive la comparsa di nuovi casi di un evento (numeratore) ed il totale della popolazione a (numeratore) ed il totale della popolazione a rischio (denominatore) in un determinato rischio (denominatore) in un determinato periodo. periodo.

N° di individui che sviluppano la malattia in un periodo di tempo

N° totale di soggetti a rischio

N° di soggetti affetti da influenza dal 1 novembre al 31 marzo

N° totale di soggetti con età oltre i 65 anni

225

1800= 12,5%

Nella stagione esaminata l’influenza ha colpito il 12,5% degli anziani ovvero la probabilità di un soggetto appartenente alla popolazione di riferimento era, in quel periodo pari a circa il 12,5%

Sulla base della modalitSulla base della modalitàà di considerare il di considerare il denominatore si distinguono:denominatore si distinguono:

–– Tasso di incidenza propriamente dettoTasso di incidenza propriamente detto((incidenceincidence rate, rate, incidenceincidence density)density)

–– Incidenza cumulativaIncidenza cumulativa(cumulative (cumulative incidenceincidence, , incidenceincidence riskrisk, , attakattak rate)rate)

Tasso di incidenzaTasso di incidenza

Rappresenta il tasso di cambiamento dallo Rappresenta il tasso di cambiamento dallo stato di non malattia allo stato di malattia (o stato di non malattia allo stato di malattia (o altro esito sanitario) tra le persone a rischioaltro esito sanitario) tra le persone a rischioIl modo piIl modo piùù corretto per calcolare il tasso di corretto per calcolare il tasso di incidenza incidenza èè quello di porre al denominatore le quello di porre al denominatore le persone tempo di osservazionepersone tempo di osservazione

LL’’unitunitàà tempo selezionata dipende dalla tempo selezionata dipende dalla frequenza dellfrequenza dell’’evento sotto osservazioneevento sotto osservazione–– Per malattie meno frequenti o a lungo periodo di Per malattie meno frequenti o a lungo periodo di

osservazione si usano le osservazione si usano le personepersone--annoanno–– Per eventi piPer eventi piùù concentrati nel tempo si usano unitconcentrati nel tempo si usano unitàà

di tempo pidi tempo piùù brevi quali brevi quali personepersone--mesemese e e personepersone--giornigiorni

Il denominatore rappresentato da Il denominatore rappresentato da personepersone--tempotempo èè calcolato mediante la somma dei calcolato mediante la somma dei periodi di osservazione di ogni singola persona periodi di osservazione di ogni singola persona che partecipa allo studio epidemiologicoche partecipa allo studio epidemiologico

UnUn’’ulteriore modalitulteriore modalitàà applicabile in applicabile in popolazioni relativamente stabili popolazioni relativamente stabili èè quella quella basata su basata su dati aggregatidati aggregatiIl Il denominatoredenominatore utilizzato utilizzato èè una stima della una stima della popolazione media rispetto alle presunte popolazione media rispetto alle presunte variazioni della stessa in un certo periodo di variazioni della stessa in un certo periodo di tempotempoPer esempio in un anno solare si può utilizzarePer esempio in un anno solare si può utilizzare–– La popolazione media tra lLa popolazione media tra l’’inizio e la fine inizio e la fine

delldell’’annoanno–– La popolazione presente al tempo intermedioLa popolazione presente al tempo intermedio

10

Incidenza cumulativaIncidenza cumulativa

Descrive i nuovi casi di malattia ponendo al Descrive i nuovi casi di malattia ponendo al denominatore i soggetti reclutati alldenominatore i soggetti reclutati all’’inizio del inizio del periodo di osservazioneperiodo di osservazione

Rappresenta la proporzione di soggetti, Rappresenta la proporzione di soggetti, inizialmente sani, che sviluppano la malattia in inizialmente sani, che sviluppano la malattia in un determinato periodo di tempoun determinato periodo di tempo

EsempioEsempio

Un MMG decide di misurare nei suoi 1500 Un MMG decide di misurare nei suoi 1500 assistiti la prevalenza e lassistiti la prevalenza e l’’incidenza della rinite incidenza della rinite allergica e della sindrome influenzaleallergica e della sindrome influenzaleStabilisce i seguenti periodiStabilisce i seguenti periodi–– PrevalenzaPrevalenza

»» Sindrome influenzale stabilisce la data del 14 dicembreSindrome influenzale stabilisce la data del 14 dicembre»» Rinite allergica il 15 luglioRinite allergica il 15 luglio

–– IncidenzaIncidenza»» Sindrome influenzale il periodo 1/9Sindrome influenzale il periodo 1/9--1/51/5»» Rinite allergica1/5Rinite allergica1/5--1/91/9

Essendo una coorte abbastanza piccola, ben Essendo una coorte abbastanza piccola, ben delimitata, sufficientemente stabile viene delimitata, sufficientemente stabile viene utilizzata lutilizzata l’’incidenza cumulativaincidenza cumulativa

Viene definito il caso clinico secondo le Viene definito il caso clinico secondo le definizioni scientificamente riconosciutedefinizioni scientificamente riconosciute

Denominatore Denominatore influenzainfluenza–– nessun ammalato o vaccinatonessun ammalato o vaccinato–– quindi lquindi l’’intero campione intero campione èè a rischioa rischio

NumeratoreNumeratore–– Numero soggetti malati nel periodo: Numero soggetti malati nel periodo: 200200–– Numero soggetti ammalati il giorno indice: Numero soggetti ammalati il giorno indice: 99

Incidenza cumulativa: 200/1500=Incidenza cumulativa: 200/1500=13,3%13,3%Prevalenza:9/1500=Prevalenza:9/1500=0,6%0,6%

Denominatore Denominatore rinite allergica rinite allergica –– LL’’operatore si accerta che ci sono gioperatore si accerta che ci sono giàà 100 persone 100 persone

con la rinite allcon la rinite all’’inizio dellinizio dell’’indagineindagine–– Soggetti a rischio di nuova insorgenzaSoggetti a rischio di nuova insorgenza

15001500--100=100=14001400

NumeratoreNumeratore–– Numero soggetti malati nel periodo: Numero soggetti malati nel periodo: 33–– Numero soggetti ammalati il giorno indice: Numero soggetti ammalati il giorno indice: 105105

Incidenza cumulativa: 3/1400=Incidenza cumulativa: 3/1400=0,2%0,2%Prevalenza:104/1500=Prevalenza:104/1500=6,9%6,9%

Differenze Differenze

Per le malattie acute Per le malattie acute –– alta incidenza alta incidenza –– bassa prevalenzabassa prevalenza

Per le malattie croniche Per le malattie croniche –– bassa incidenza bassa incidenza –– elevata prevalenzaelevata prevalenza

11

MALATTIA CRONICAMALATTIA CRONICA (poco frequente e lunga durata)(poco frequente e lunga durata)10 casi di malattia su un totale di 100 persone nel triennio 20010 casi di malattia su un totale di 100 persone nel triennio 20022--20042004

2002 1 luglio 2003

2004

Incidenza cumulativa annuale: 2/100=1%Prevalenza al 1 luglio: 6/100=6%

MALATTIA ACUTAMALATTIA ACUTA (molto frequente e breve durata)(molto frequente e breve durata)50 casi di malattia su un totale di 100 persone nel triennio 20050 casi di malattia su un totale di 100 persone nel triennio 20022--20042004

2002 1 luglio 2003

2004

Incidenza cumulativa annuale: 19/100=19%Prevalenza al 1 luglio: 2/100=2%

Esempio di calcolo: Esempio di calcolo: incidenzaincidenza

In uno studio di incidenza si seguono 200 soggettiper un anno.All’inizio dello studio risultano già ammalati 12 soggetti.Nel corso dell’anno si verificano otto casi di malattia.

Calcolare: incidenza cumulativatasso di incidenza (persone anno)

Incidenza cumulativa = 8188 x 1000 = 42,6 x 1000

Esempio di calcolo: incidenzaEsempio di calcolo: incidenza

T0 T1

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic

1

2

3

4

5

6

7

8


Stato di malattia

Situazione per gli 8 soggetti che si ammalano

T0 T1

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic

1

2

3

4

5

6

7

8

1°: 3 mesi 2°: 6 mesi3°: 4 mesi4°: 1 mese

5°: 3 mesi 6°: 8 mesi7°: 3 mesi 8°: 2 mesi

Totale: 30 mesiovvero 2,5 anni-persona


Stato di malattia

12

Tasso di’incidenza = 8182,5

x 1000 = 43,8 x 1000 anni/persona

Denominatore corretto: 180 soggetti sani (180 anni/persona)(ricorda 200-12 già malati)8 casi di malattia (2,5 anni/persona)

Incidenza cumulativa = 8188 x 1000 = 42,6 x 1000

Esempio di calcolo: incidenzaEsempio di calcolo: incidenza Rapporto tra incidenza e prevalenzaRapporto tra incidenza e prevalenza

INCIDENZAnuovi casi

PREVALENZAcasi presenti

MORTEGUARIGIONE

Prevalenza = Incidenza x durata della malattia

Fattori che influenzano la prevalenzaFattori che influenzano la prevalenza

Aumentata daAumentata da–– Durata maggiore della malattiaDurata maggiore della malattia–– Aumento dellAumento dell’’incidenzaincidenza–– immigrazione di casi o emigrazione di persone saneimmigrazione di casi o emigrazione di persone sane–– miglioramento delle capacitmiglioramento delle capacitàà diagnostichediagnostiche

Diminuita daDiminuita da–– Durata minore della malattiaDurata minore della malattia–– Diminuzione dellDiminuzione dell’’incidenzaincidenza–– Aumentata letalitAumentata letalitàà–– Emigrazione di casi o immigrazione di persone saneEmigrazione di casi o immigrazione di persone sane–– Peggioramento del flusso informativoPeggioramento del flusso informativo

NON SPERIMENTALI

SPERIMENTALI

DESCRITTIVI

ANALITICI

TRASVERSALI

COORTE

CASO-CONTROLLO

TERAPEUTICI

PREVENTIVI

PRINCIPALI MODELLI DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICAPRINCIPALI MODELLI DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICA

Il campionamentoIl campionamento

Il campionamento Il campionamento èè la metodica secondo la quale una parte di la metodica secondo la quale una parte di popolazione viene selezionata come popolazione viene selezionata come rappresentativarappresentativa delldell’’intera intera popolazione (universo statistico);popolazione (universo statistico);Il campione costituisce quindi la parte dellIl campione costituisce quindi la parte dell’’universo che, in universo che, in rapporto ai mezzi a disposizione, posso esaminare.rapporto ai mezzi a disposizione, posso esaminare.

Affinché un campione possa definirsi tale è necessario che – tutti i soggetti della popolazione abbiano la stessa probabilità di far

parte del campione – le unità formanti il campione siano selezionate in modo

randomizzato (casuale).

13

I singoli elementi della popolazione (N) in esame I singoli elementi della popolazione (N) in esame sono chiamati sono chiamati unitunitàà di studiodi studio o unito unitàà di di campionamento. campionamento. UnUn’’unitunitàà di studio può essere una persona, un oggetto di studio può essere una persona, un oggetto o qualsiasi cosa possa costituire lo qualsiasi cosa possa costituire l’’unitunitàà di analisi.di analisi.

La popolazione ideale che si vuole descrivere La popolazione ideale che si vuole descrivere èèdenominata denominata POPOLAZIONE BERSAGLIOPOPOLAZIONE BERSAGLIO..

In molte situazioni lIn molte situazioni l’’intera popolazione bersaglio non intera popolazione bersaglio non èè accessibile.accessibile.

Ad esempio supponendo di voler determinare il Ad esempio supponendo di voler determinare il consumo medio di alcolici alla settimana in Italia da consumo medio di alcolici alla settimana in Italia da parte dei soggetti adolescenti (15parte dei soggetti adolescenti (15--17 anni):17 anni):

le le unitunitàà di studiodi studio sono rappresentate dai soggetti di sono rappresentate dai soggetti di etetàà compresa tra i 15 e i 17 anni residenti in Italia in compresa tra i 15 e i 17 anni residenti in Italia in un determinato periodo;un determinato periodo;

la la popolazione bersagliopopolazione bersaglio èè la popolazione dei la popolazione dei soggetti adolescenti residenti in Italia;soggetti adolescenti residenti in Italia;

Si potranno utilizzare i registri scolastici per Si potranno utilizzare i registri scolastici per selezionare le unitselezionare le unitàà di studio. di studio. (N.B.: i soggetti che non frequentano la scuola non (N.B.: i soggetti che non frequentano la scuola non potranno essere selezionati)potranno essere selezionati)

Il gruppo da cui selezioniamo il campione Il gruppo da cui selezioniamo il campione èèdenominato denominato POPOLAZIONE DI STUDIOPOPOLAZIONE DI STUDIO..

La lista degli elementi di tale popolazione La lista degli elementi di tale popolazione èèdenominata denominata PIANO DI CAMPIONAMENTOPIANO DI CAMPIONAMENTO..

Può accadere quindi che un campione casuale, anche Può accadere quindi che un campione casuale, anche se rappresentativo della popolazione di studio può se rappresentativo della popolazione di studio può non esserlo della popolazione bersaglio (in tal caso il non esserlo della popolazione bersaglio (in tal caso il campione viene definito DISTORTO).campione viene definito DISTORTO).

Il dimensioni del campioneIl dimensioni del campione

frequenza con la quale si manifesta il problema frequenza con la quale si manifesta il problema sanitario in studio (stima della prevalenza del sanitario in studio (stima della prevalenza del fenomeno, che si ricava dai dati di letteratura);fenomeno, che si ricava dai dati di letteratura);dalla precisione desiderata (scarto tra il valore dalla precisione desiderata (scarto tra il valore rilevato nel campione e quello presente nella rilevato nel campione e quello presente nella popolazione reale);popolazione reale);dalle risorse disponibili; dalle risorse disponibili; dalla compliance ipotizzata;dalla compliance ipotizzata;dalla possibilitdalla possibilitàà di dropdi drop--out.out.errore statistico che ritengo accettabile nella errore statistico che ritengo accettabile nella conduzione della ricerca.conduzione della ricerca.

Campionamento casuale sempliceCampionamento casuale semplice

ÈÈ il tipo piil tipo piùù semplice di campione che può essere semplice di campione che può essere selezionato dalla popolazione in studio.selezionato dalla popolazione in studio.Le unitLe unitàà sono selezionate una alla volta fino al sono selezionate una alla volta fino al raggiungimento della dimensione desiderata.raggiungimento della dimensione desiderata.PoichPoichéé una unituna unitàà può essere scelta una sola volta si può essere scelta una sola volta si tratta di un campionamento senza reintroduzionetratta di un campionamento senza reintroduzioneOgni unitOgni unitàà in studio selezionata ha la stessa in studio selezionata ha la stessa probabilitprobabilitàà di essere inclusa nel campione.di essere inclusa nel campione.Ogni soggetto viene quindi estratto direttamente dalla Ogni soggetto viene quindi estratto direttamente dalla popolazione di studio.popolazione di studio.

Può essere effettuato mediantePuò essere effettuato mediante–– Elencare e numerare le singole unitElencare e numerare le singole unitàà di di

studio, mescolarle, e quindi selezionare da studio, mescolarle, e quindi selezionare da questo piano di campionamento le unitquesto piano di campionamento le unitàà, , fino al raggiungimento della dimensione fino al raggiungimento della dimensione desiderata. desiderata.

–– Utilizzando un computer o attraverso le Utilizzando un computer o attraverso le tabelle dei numeri casuali (tabelle tabelle dei numeri casuali (tabelle numeriche che raccolgono lunghe sequenze numeriche che raccolgono lunghe sequenze casuali di numeri).casuali di numeri).

Campionamento casuale sempliceCampionamento casuale semplice

14

Popolazione

Soggetto scelto

Campionamento casuale sempliceCampionamento casuale semplice Campionamento casuale sempliceCampionamento casuale semplice

Campionamento sistematicoCampionamento sistematico

Richiede la disponibilitRichiede la disponibilitàà di un elenco ordinato della di un elenco ordinato della popolazione (es. anagrafe) e si sceglie quindi popolazione (es. anagrafe) e si sceglie quindi –– la frazione di campionamento (es.: 1 persona ogni 20) la frazione di campionamento (es.: 1 persona ogni 20) –– il punto di partenza nellil punto di partenza nell’’elenco (scelto casualmente).elenco (scelto casualmente).

Bisogna essere sicuri che le frazioni di Bisogna essere sicuri che le frazioni di campionamento non corrispondano a una campionamento non corrispondano a una distribuzione ricorrente delldistribuzione ricorrente dell’’elenco (ad esempio se la elenco (ad esempio se la popolazione da studiare popolazione da studiare èè costituita da una serie di costituita da una serie di coppie sposate, con il marito posto nellcoppie sposate, con il marito posto nell’’elenco elenco sempre prima della moglie).sempre prima della moglie).

Campionamento sistematicoCampionamento sistematico

Popolazione

Soggetto scelto

(1:4)

Campionamento casuale stratificatoCampionamento casuale stratificatoSi effettua suddividendo la popolazione generale in Si effettua suddividendo la popolazione generale in sottogruppi in relazione a determinate caratteristiche sottogruppi in relazione a determinate caratteristiche (sesso, et(sesso, etàà, professione, area di residenza etc.) e si , professione, area di residenza etc.) e si estrae quindi un campione casuale da ogni estrae quindi un campione casuale da ogni sottogruppo. sottogruppo. ÈÈ consigliabile mantenere nel campione selezionato consigliabile mantenere nel campione selezionato la stessa proporzionalitla stessa proporzionalitàà presente nella popolazione presente nella popolazione generale per quella data caratteristica.generale per quella data caratteristica.Ad esempio se nella popolazione generale la frazione Ad esempio se nella popolazione generale la frazione di sesso femminile di sesso femminile èè pari a 60% tale proporzione pari a 60% tale proporzione dovrdovràà essere mantenuta nel campione).essere mantenuta nel campione).

Campionamento casuale stratificatoCampionamento casuale stratificato

Popolazione

Soggetto sceltosottogruppi

15

Campionamento a grappoloCampionamento a grappolo

RichiedeRichiede–– la suddivisione della popolazione in sottogruppi la suddivisione della popolazione in sottogruppi

((clustercluster) non necessariamente omogenei (come ) non necessariamente omogenei (come invece lo sono quelli del campionamento invece lo sono quelli del campionamento stratificato) ma caratterizzati da un elemento in stratificato) ma caratterizzati da un elemento in comune (stessa classe, stesso quartiere ecc). comune (stessa classe, stesso quartiere ecc).

–– LL’’estrazione casuale uno specifico estrazione casuale uno specifico clustercluster. . –– La selezione casuale dei soggetti dallo stesso (o La selezione casuale dei soggetti dallo stesso (o

ll’’utilizzo di tutti i soggetti appartenenti al utilizzo di tutti i soggetti appartenenti al clustercluster).).

Campionamento a grappoloCampionamento a grappolo

Soggetto scelto

ClusterPopolazione

Studi descrittiviStudi descrittivi

Valutano la frequenza, la distribuzione e le Valutano la frequenza, la distribuzione e le dinamiche spaziodinamiche spazio--temporali di eventi temporali di eventi in popolazioniin popolazionio gruppi di individuio gruppi di individui (mortalit(mortalitàà, morbosit, morbositàà, natalit, natalitààetc.) senza tenere conto dei singoli individui.etc.) senza tenere conto dei singoli individui.Sono di estrema importanza per Sono di estrema importanza per –– richiamare richiamare ll’’attenzione suattenzione su

»» eventi nuovi eventi nuovi »» caratteristiche dei soggetti coinvolti caratteristiche dei soggetti coinvolti »» andamenti spazioandamenti spazio--temporali degli eventi temporali degli eventi

–– permettono di permettono di formulare ipotesiformulare ipotesi su possibili su possibili rapporti causarapporti causa--effetto (da verificare con studi effetto (da verificare con studi epidemiologici piepidemiologici piùù sofisticati). sofisticati).

–– fornire informazionifornire informazioni necessarie per la necessarie per la programmazione sanitaria.programmazione sanitaria.

Definizione degli obiettiviDefinizione degli obiettivi

Descrivono di un determinato fenomeno Descrivono di un determinato fenomeno fornendone la collocazione spaziale, fornendone la collocazione spaziale, temporale e descrivendone dettagliatamente temporale e descrivendone dettagliatamente la popolazione interessatala popolazione interessataDefiniscono di un Definiscono di un ““ritrattoritratto”” quanto piquanto piùùpreciso possibile di un fenomeno sanitario, preciso possibile di un fenomeno sanitario, come base per eventuali studi analitici come base per eventuali studi analitici –– Generazione delle ipotesiGenerazione delle ipotesi–– Pianificazione interventi sanitariPianificazione interventi sanitari

Esempi di studi descrittiviEsempi di studi descrittivi

J. Snow indagini epidemiologiche sul colera quando J. Snow indagini epidemiologiche sul colera quando ancora non era conosciuto lancora non era conosciuto l’’agente agente eziologicoeziologico18501850

W. W. FarrFarr elaborò un sistema di raccolta dei certificati di elaborò un sistema di raccolta dei certificati di morte imponendo la segnalazione della causa accanto morte imponendo la segnalazione della causa accanto ai dati anagrafici.ai dati anagrafici.

18001800

J.Graunt analisi della mortalitJ.Graunt analisi della mortalitàà e della natalite della natalitàà a Londra. a Londra. Valutandone le differenze per sesso, etValutandone le differenze per sesso, etàà e stagionalite stagionalitàà. . Studiò lStudiò l’’epidemia di peste.epidemia di peste.

16621662

Ippocrate (V sec. a.C.): patologie correlate ad alcune Ippocrate (V sec. a.C.): patologie correlate ad alcune condizioni ambientali o personali dellcondizioni ambientali o personali dell’’individuoindividuoV sec. A.C.V sec. A.C.

16

Epidemia di colera a LondraEpidemia di colera a LondraPrima epidemia 1837Prima epidemia 1837

–– Osservazione dei casi distribuiti attorno ad una sola delle numeOsservazione dei casi distribuiti attorno ad una sola delle numerose rose pompe erogatrici di acqua potabile della City deducendo che lpompe erogatrici di acqua potabile della City deducendo che l’’acqua acqua rivestiva un ruolo importante nella diffusione della malattia rivestiva un ruolo importante nella diffusione della malattia

»» La chiusura della La chiusura della BroadBroad Street Street pumppump riuscriuscìì a porre fine a porre fine allall’’epidemiaepidemia

»» Il veicolo dellIl veicolo dell’’agente agente eziologicoeziologico (non ancora conosciuto a quel (non ancora conosciuto a quel tempo) era ltempo) era l’’acquaacqua

Seconda epidemia 1850Seconda epidemia 1850–– Colpiva esclusivamente i quartieri meridionali della cittColpiva esclusivamente i quartieri meridionali della cittàà

»» Tutti riforniti dallo stesso acquedotto (Tutti riforniti dallo stesso acquedotto (SouthworkSouthwork and and VauxhallVauxhall) ) che attingeva lche attingeva l’’acqua dal Tamigi a valle della City (114morti su acqua dal Tamigi a valle della City (114morti su 100.00 utenti)100.00 utenti)

»» Per il secondo acquedotto (Per il secondo acquedotto (LambethLambeth CompanyCompany) che attingeva ) che attingeva ll’’acqua allacqua all’’entrata della cittentrata della cittàà non registrò alcun decesso.non registrò alcun decesso.

Sulla base di questi studi Sulla base di questi studi R.KochR.Koch giunse allgiunse all’’isolamento del isolamento del VibrioVibrio CholeraeCholerae

LA POPOLAZIONELA POPOLAZIONE

Obiettivo degli studi epidemiologici di tipo Obiettivo degli studi epidemiologici di tipo descrittivo descrittivo èè una precisa definizione dei soggettiuna precisa definizione dei soggettirispetto alle loro caratteristiche peculiari. rispetto alle loro caratteristiche peculiari.

Le caratteristiche dei soggetti piLe caratteristiche dei soggetti piùù frequentemente frequentemente considerate in questi studi sono:considerate in questi studi sono:–– ll’’etetàà,,–– il sesso,il sesso,–– la razza,la razza,–– le condizioni sociole condizioni socio--economiche.economiche.

LL’’etetààGeneralmente Generalmente èè la caratteristica individuale pila caratteristica individuale piùùstudiata, in quanto molti dati sono ad essa studiata, in quanto molti dati sono ad essa collegati:collegati:

–– pressione arteriosa,pressione arteriosa,–– ingresso nel mondo del lavoro,ingresso nel mondo del lavoro,–– arrivo in collettivitarrivo in collettivitàà prescolari o scolari, prescolari o scolari, –– ecc.ecc.

Certi eventi, inoltre, interessano solo o Certi eventi, inoltre, interessano solo o prevalentemente alcune etprevalentemente alcune etàà::

–– stato immunitario e malattie infettive; stato immunitario e malattie infettive; –– accumulo di esposizione a fattori di rischio per accumulo di esposizione a fattori di rischio per

neoplasie; neoplasie; –– abitudini di vita.abitudini di vita.

Tassi di mortalitTassi di mortalitàà per cancro della mammella in donne nubili e per cancro della mammella in donne nubili e donne sposate nello stato di New York, per etdonne sposate nello stato di New York, per etàà (Lilienfield, 1956)(Lilienfield, 1956)

Sposate

Nubile

Età

40

Numero di casi per 100.000 donne

(log)

15 85

200500

50

100

CURVA DI LEXISCURVA DI LEXIS

Numero morti

10000 a.C ?

1850

2000

30 10050 7010 800 6020 40 90

Morti naturali

Dati mondiali OMS (modificata)

Il sessoIl sessoComprende importanti variabili di tipo Comprende importanti variabili di tipo geneticogenetico, , biologicobiologico, , morfologicomorfologico, , professionaleprofessionale ecc., che ecc., che possono incidere sulla comparsa di un evento possono incidere sulla comparsa di un evento prevalentemente in uno dei due sessi.prevalentemente in uno dei due sessi.La presenza di differenze nelle frequenze di La presenza di differenze nelle frequenze di comparsa della patologie nei due sessi comparsa della patologie nei due sessi èè un un importante dato descrittivo che spesso apre la importante dato descrittivo che spesso apre la strada a successive ricerchestrada a successive ricerche

Maggior numero di cardiopatie nei giovani adulti di sesso maschiMaggior numero di cardiopatie nei giovani adulti di sesso maschile le rispetto alle pari etrispetto alle pari etàà di sesso femminile ha fatto pensare, oltre alle di sesso femminile ha fatto pensare, oltre alle diversitdiversitàà legate alle abitudini di vita, alla protezione da parte degli legate alle abitudini di vita, alla protezione da parte degli estrogeni;estrogeni;

17

La razzaLa razzaPuò comportare la presenza di caratteristiche Può comportare la presenza di caratteristiche peculiari di tipo biologico, comportamentale, peculiari di tipo biologico, comportamentale, socioeconomico e culturale. Tali fattori possono socioeconomico e culturale. Tali fattori possono avere grande importanza nellavere grande importanza nell’’insorgenza di insorgenza di specifiche patologie.specifiche patologie.

Esempio ne Esempio ne èè la maggior prevalenza di ipertensione in la maggior prevalenza di ipertensione in soggetti di razza nera rispetto a quelli di razza bianca soggetti di razza nera rispetto a quelli di razza bianca registrata negli Stati Uniti. Sono state prese in esame le registrata negli Stati Uniti. Sono state prese in esame le seguenti ipotesi: seguenti ipotesi:

-- predisposizione geneticapredisposizione genetica-- stress psicostress psico--fisico maggiorefisico maggiore-- livello socio economico pilivello socio economico piùù bassobasso-- meno possibilitmeno possibilitàà di accedere a cure medichedi accedere a cure mediche-- maggior obesitmaggior obesitàà nei soggetti di razza nera.nei soggetti di razza nera.

Le condizioni socioeconomicheLe condizioni socioeconomichePossono essere misurate mediante lPossono essere misurate mediante l’’uso di alcuni uso di alcuni indicatori, quali, ad esempio, il reddito del capoindicatori, quali, ad esempio, il reddito del capo--famiglia o la professione. famiglia o la professione. Possono essere, in linea di massima suddivisibili in:Possono essere, in linea di massima suddivisibili in:

–– popolazioni a basso livello, in cui si popolazioni a basso livello, in cui si èè registrata una registrata una maggiore frequenza dimaggiore frequenza di

»» TBCTBC»» bronchiti cronichebronchiti croniche»» carcinoma dello stomacocarcinoma dello stomaco»» malattie da carenzamalattie da carenza

–– popolazioni ad alto livello, con elevate frequenze di popolazioni ad alto livello, con elevate frequenze di »» Poliomielite (in epoca Poliomielite (in epoca prepre--vaccinalevaccinale))»» malattie da stressmalattie da stress»» minore mortalitminore mortalitàà infantile infantile

LA DISTRIBUZIONE SPAZIALELA DISTRIBUZIONE SPAZIALELL’’analisi della distribuzione geografica dei fenomeni analisi della distribuzione geografica dei fenomeni ha il duplice obiettivo diha il duplice obiettivo di

–– fornire un quadro descrittivo del fenomeno secondo la fornire un quadro descrittivo del fenomeno secondo la sua distribuzione spazialesua distribuzione spaziale

–– contribuire alla formulazione di ipotesi eziologiche. contribuire alla formulazione di ipotesi eziologiche.

Le caratteristiche geografiche delle malattie seguono Le caratteristiche geografiche delle malattie seguono infatti spesso quelle dei fattori di rischio ambientale: infatti spesso quelle dei fattori di rischio ambientale:

–– malaria e zone paludose,malaria e zone paludose,–– malattie infettive e scarso livello igienicomalattie infettive e scarso livello igienico--sanitario,sanitario,–– gozzo e iodio, gozzo e iodio, –– ecc. ecc.

Mappatura dellMappatura dell’’epidemia di colera in America epidemia di colera in America Latina da gennaio 1991 a luglio 1992Latina da gennaio 1991 a luglio 1992

Agosto 1991

Febbraio 1992

Luglio 1992

Inizio epidemie gennaio 1991

IL TEMPOIL TEMPOLa distribuzione di una malattia nel tempo, con i suoi La distribuzione di una malattia nel tempo, con i suoi possibili incrementi o riduzioni, fornisce spesso possibili incrementi o riduzioni, fornisce spesso informazioni di notevole importanza epidemiologica. informazioni di notevole importanza epidemiologica.

Una variazione nel tempo di un evento può dipendere Una variazione nel tempo di un evento può dipendere da vari fattori (talora distinti, ma difficilmente o mai da vari fattori (talora distinti, ma difficilmente o mai completamente separabili) quali ad esempio completamente separabili) quali ad esempio

–– ll’’invecchiamento della popolazione,invecchiamento della popolazione,–– ll’’evoluzione della malattia, evoluzione della malattia, –– ll’’effetto coorte (coorti diverse di nati hanno differenti effetto coorte (coorti diverse di nati hanno differenti

esperienze nella vita con vari fattori: sia agenti infettivi esperienze nella vita con vari fattori: sia agenti infettivi che fattori di rischio di patologie cronicoche fattori di rischio di patologie cronico--degenerative), degenerative),

–– creazione di una herdcreazione di una herd--immunity per le patologie infettive.immunity per le patologie infettive.

Un evento in una popolazione in una determinata Un evento in una popolazione in una determinata area può essere in forma diarea può essere in forma di

Endemia:Endemia: andamento costante nel tempo del numero di andamento costante nel tempo del numero di casi di una patologia in una popolazionecasi di una patologia in una popolazione

Epidemia:Epidemia: improvviso e sensibile aumento dei casi di una improvviso e sensibile aumento dei casi di una patologia rispetto al suo normale andamento. patologia rispetto al suo normale andamento.

Tasso di attaccoTasso di attaccoNN°° di nuovi casidi nuovi casi

NN°° di persone sensibili esposte di persone sensibili esposte allall’’agente durante un episodio agente durante un episodio

epidemicoepidemico

X 100X 100

PandemiaPandemia:epidemia che coinvolge vasti territori (anche l:epidemia che coinvolge vasti territori (anche l’’intero intero globo).globo).

18

La costruzione delle relative curve La costruzione delle relative curve èèestremamente utile perestremamente utile per

–– definire ldefinire l’’andamentoandamento di quelldi quell’’evento e le sue specifiche evento e le sue specifiche dinamiche temporali mensili, annuali, poliennali, dinamiche temporali mensili, annuali, poliennali, secolari, sia per patologie acute (infettive), che per secolari, sia per patologie acute (infettive), che per patologie cronicopatologie cronico--degenerative (tumori); degenerative (tumori);

–– delineare ldelineare l’’entitentitàà del fenomenodel fenomeno e consentire la stima dei e consentire la stima dei trends; trends;

–– fare ipotesi sulle fare ipotesi sulle modalitmodalitàà di trasmissione di trasmissione (respiratoria, (respiratoria, fecalefecale--orale, contatto diretto, attraverso fluidi, ecc.); orale, contatto diretto, attraverso fluidi, ecc.);

–– individuare lindividuare l’’esistenza di esistenza di sorgenti uniche o multiple, sorgenti uniche o multiple, periodiche o continue; periodiche o continue;

–– formulare ipotesi di formulare ipotesi di rapporto causarapporto causa--effetto.effetto.

0

10

20

30

40

50

60

70

casi

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28giorni

Curva epidemica dei casi di morbillo in una scuola durante il mese di Febbraio

Caratteristiche:

Aumento del numero di casi in modo rapido

Durata del picco molto breve

Riduzione relativamente rapida

UnUn’’epidemia termina quando si haepidemia termina quando si ha

–– La rimozione del patogeno responsabileLa rimozione del patogeno responsabile

–– Il blocco della trasmissioneIl blocco della trasmissione

–– LL’’eliminazione dei soggetti suscettibilieliminazione dei soggetti suscettibili

Esempi di pattern temporaliEsempi di pattern temporali

Punta epidemica

tempo

Num

ero

di c

asi


Propagazioneepidemica

tempo

Num

ero

di c

asi


Casosporadico

tempo

Num

ero

di c

asi

19


edemica

tempo

Num

ero

di c

asi

I vantaggiI vantaggi

i dati sono spesso gii dati sono spesso giàà disponibili, in quanto disponibili, in quanto rilevati routinariamente da altri soggetti o enti;rilevati routinariamente da altri soggetti o enti;

sono validi soprattutto i dati relativi alla sono validi soprattutto i dati relativi alla mortalitmortalitàà o ai ricoveri ospedalieri;o ai ricoveri ospedalieri;

sono utili particolarmente quando si impieghino sono utili particolarmente quando si impieghino classificazione (es. ICDclassificazione (es. ICD--9, ICDH, ICF) e 9, ICDH, ICF) e protocolli diagnostici standard.protocolli diagnostici standard.

Gli svantaggiGli svantaggiMancanza di ipotesi eziologiche precise;Mancanza di ipotesi eziologiche precise;spesso carenti (e talora del tutto privi) di dati personali spesso carenti (e talora del tutto privi) di dati personali specifici;specifici;dati spesso disponibili in ritardo (in rapporto ai ritardi di dati spesso disponibili in ritardo (in rapporto ai ritardi di notifica);notifica);uso di classificazione degli uso di classificazione degli ““eventieventi”” spesso superate o spesso superate o grossolane.grossolane.

Sorgenti di distorsioneSorgenti di distorsionedati difficilmente controllabili e talora di dubbia dati difficilmente controllabili e talora di dubbia attendibilitattendibilitàà;;frequente variabilitfrequente variabilitàà nella classificazione e nelle codifiche nella classificazione e nelle codifiche dei dati utilizzati.dei dati utilizzati.

Studi trasversaliStudi trasversali

Gli studi trasversaliGli studi trasversaliLL’’indagine trasversale prende generalmente in indagine trasversale prende generalmente in considerazione la presenza di una o piconsiderazione la presenza di una o piùù condizioni in una condizioni in una specifica popolazione in specifica popolazione in UN IPOTETICO ISTANTEUN IPOTETICO ISTANTE

Nello studio trasversale, quindi, manca la dimensione tempo, Nello studio trasversale, quindi, manca la dimensione tempo, anche se unanche se un’’indagine istantanea generalmente indagine istantanea generalmente èè da da considerare teorica, e quindi si ricorre, oltre che al concetto considerare teorica, e quindi si ricorre, oltre che al concetto di di prevalenza puntualeprevalenza puntuale, anche a quello di , anche a quello di prevalenza prevalenza periodaleperiodale..

I dati per lI dati per l’’indagine possono essere tratti indagine possono essere tratti dalldall’’intera intera popolazionepopolazione presente nellpresente nell’’area studiata (area studiata (universo statisticouniverso statistico) ) o da un o da un suo campione rappresentativosuo campione rappresentativo ((indagine indagine campionariacampionaria). ).

20

OBIETTIVI PRINCIPALIOBIETTIVI PRINCIPALI

RACCOGLIERE informazioni sulla distribuzione RACCOGLIERE informazioni sulla distribuzione delldell’’evento nella popolazione evento nella popolazione

OTTENERE elementi per generare le ipotesi OTTENERE elementi per generare le ipotesi eziologiche delleziologiche dell’’evento evento

ORGANIZZAZIONE SANITARIA (strutture, ORGANIZZAZIONE SANITARIA (strutture, personale, ecc, necessari alla programmazione personale, ecc, necessari alla programmazione degli interventi per ridurre/eliminare ldegli interventi per ridurre/eliminare l’’evento)evento)

PIUPIU’’ IN DETTAGLIOIN DETTAGLIO

permettono di conoscere la prevalenza di un eventopermettono di conoscere la prevalenza di un evento

forniscono una stima della distribuzione nella popolazione forniscono una stima della distribuzione nella popolazione dei fattori ipotizzati in rapporto con ldei fattori ipotizzati in rapporto con l’’eventoevento

consentono una valutazione delle consentono una valutazione delle ““caratteristichecaratteristiche”” della della popolazione coinvolta/non coinvolta nellpopolazione coinvolta/non coinvolta nell’’eventoevento

studiano, attraverso la ripetizione dellstudiano, attraverso la ripetizione dell’’indagine in periodi indagine in periodi diversi, ldiversi, l’’evoluzione di un eventoevoluzione di un evento

permettono di formulare ipotesi sul rapporto fattori /evento permettono di formulare ipotesi sul rapporto fattori /evento

contribuiscono alla pianificazione ed attuazione di interventi contribuiscono alla pianificazione ed attuazione di interventi sanitari miratisanitari mirati

Può essere fattaPuò essere fatta–– direttamente dal ricercatore direttamente dal ricercatore –– indirettamente, mediante dati giindirettamente, mediante dati giàà raccolti e disponibili raccolti e disponibili

(ISTAT, registri, cartelle cliniche, etc.) (ISTAT, registri, cartelle cliniche, etc.) –– per mezzo di questionari. per mezzo di questionari.

LL’’esposizione al fattore, come pure lesposizione al fattore, come pure l’’evento, evento, devono essere valutati con strumenti dotati di devono essere valutati con strumenti dotati di sufficiente sensibilitsufficiente sensibilitàà e specificite specificitàà..

LL’’utilizzazione di interviste dirette o di questionari utilizzazione di interviste dirette o di questionari deve essere fatta con molta cautela per non deve essere fatta con molta cautela per non condizionare le risposte (information bias). condizionare le risposte (information bias).

RACCOLTA DELLE INFORMAZIONIRACCOLTA DELLE INFORMAZIONI

Il risultato tipico di questi studi Il risultato tipico di questi studi èè la la PREVALENZAPREVALENZA: : questa misura questa misura èè una proporzione piuna proporzione piùù che un tasso (anche se che un tasso (anche se il termine tasso il termine tasso èè di impiego abbastanza comune), e di impiego abbastanza comune), e rappresenta la percentuale di soggetti con lrappresenta la percentuale di soggetti con l’’evento nella evento nella popolazione in esame popolazione in esame

Sono abitualmente considerate Sono abitualmente considerate la prevalenza puntualela prevalenza puntualela prevalenza periodalela prevalenza periodale

questquest’’ultima ultima èè una misura valida in popolazioni stabili, una misura valida in popolazioni stabili, altrimenti altrimenti èè di scarso valore per le difficoltdi scarso valore per le difficoltàà di di ““stimastima”” del del denominatoredenominatore

RISULTATIRISULTATI

PREVALENZA PUNTUALEPREVALENZA PUNTUALENN°° di individui con ldi individui con l’’eventoevento

NN°° totale del gruppototale del gruppo

PREVALENZA PERIODALEPREVALENZA PERIODALENN°° di individui con ldi individui con l’’evento durante un evento durante un

periodo di tempoperiodo di tempoNN°° totale del gruppototale del gruppo

La prevalenzaLa prevalenza indica il indica il numero di individui con un numero di individui con un eventoevento rapportato al rapportato al numero totale del grupponumero totale del gruppoesaminato in un preciso momento temporale esaminato in un preciso momento temporale ((puntualepuntuale) o in un determinato periodo () o in un determinato periodo (periodaleperiodale) )

La descrizione di un evento mediante la sola prevalenza La descrizione di un evento mediante la sola prevalenza non offre in genere una descrizione fedele del fenomeno in non offre in genere una descrizione fedele del fenomeno in studio, in quanto studio, in quanto non ne vengono evidenziati gli aspetti non ne vengono evidenziati gli aspetti dinamici (andamenti spaziodinamici (andamenti spazio--temporali)temporali)

La rilevazione della prevalenza in gruppi diversi di La rilevazione della prevalenza in gruppi diversi di popolazione (esposti/non esposti ad un fattore) può popolazione (esposti/non esposti ad un fattore) può permetterci tuttavia di permetterci tuttavia di stimare la possibile relazionestimare la possibile relazione tra un tra un fattore ed un evento.fattore ed un evento.

Il rapporto fra prevalenza negli esposti e nei non esposti Il rapporto fra prevalenza negli esposti e nei non esposti èèindicato come indicato come prevalence ratioprevalence ratio

21

Calcolo della Prevalence RatioCalcolo della Prevalence RatioM

(malati)N M

(sani)totale

E (esposti) A B A+B

N E (non esposti) C D C+D

P.R = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ = ⎯⎯⎯⎯

PREVALENZA ESPOSTI

PREVALENZA NON ESPOSTI

A+BA

C+D

C

Prevalenza di bronchiti croniche a Londra in rapporto allPrevalenza di bronchiti croniche a Londra in rapporto all’’etetàà

0

10

20

30

40

50

0 35 45 55 65età (anni)

%

Prevalenza di bronchiti croniche a Londra in rapporto allPrevalenza di bronchiti croniche a Londra in rapporto all’’etetàà e al e al fumo di sigarettafumo di sigaretta

0

10

20

30

40

50

0 35 45 55 65età (anni)

%

fumatori

non fumatori

Prevalenza di bronchiti croniche a Londra in rapporto allPrevalenza di bronchiti croniche a Londra in rapporto all’’etetàà, al , al fumo di sigaretta e allfumo di sigaretta e all’’inquinamentoinquinamento

0

5

10

15

20

25

0 35 45 55 65età (anni)

%

deboleelevato

fumatori

non fumatori

inquinamento

Le cause di aumento dei tassi di prevalenza della bronchite cronica sono da individuare principalmente, tra i fattori considerati, nel fumo e nell'inquinamento dell'aria. L’età, per se stessa, non è causa di bronchite cronica

VantaggiVantaggimodello epidemiologico di elezione per descrivere lo stato modello epidemiologico di elezione per descrivere lo stato di salute di una popolazione, in particolare per di salute di una popolazione, in particolare per –– malattie croniche e a larga diffusione malattie croniche e a larga diffusione –– patologie a lenta evoluzione clinicapatologie a lenta evoluzione clinica;;

modesta necessitmodesta necessitàà di risorse finanziare e umane rispetto di risorse finanziare e umane rispetto agli altri studi analitici;agli altri studi analitici;

durata dello studio generalmente breve;durata dello studio generalmente breve;

base importante per successivi studi analitici pibase importante per successivi studi analitici piùùsofisticati.sofisticati.

SvantaggiSvantaggimodesta validitmodesta validitàà per la conferma di rapporti causaper la conferma di rapporti causa--effettoeffetto–– impossibilitimpossibilitàà di determinare la sequenzialitdi determinare la sequenzialitàà tra la causa e ltra la causa e l’’eventoevento–– difficile valutazione di fattori che agiscono in tempi lunghidifficile valutazione di fattori che agiscono in tempi lunghi

I casi prevalenti sono I casi prevalenti sono –– sovrastimati per le patologie a lunga durata sovrastimati per le patologie a lunga durata –– sottostimati per le patologie di breve duratasottostimati per le patologie di breve durata

Selective survival bias: le persone che sono piSelective survival bias: le persone che sono piùùrapidamente guarite o morte in relazione allrapidamente guarite o morte in relazione all’’evento evento possono non essere incluse nel campionepossono non essere incluse nel campione

talora manca un adeguato denominatore;talora manca un adeguato denominatore;

inadatto per lo studio di malattie molto rare e/o di breve inadatto per lo studio di malattie molto rare e/o di breve durata.durata.

22

Studi casoStudi caso--controllocontrollo

Gli studi casoGli studi caso--controllo rappresentano spesso (specie in controllo rappresentano spesso (specie in ambito clinico) il primo ambito clinico) il primo approccio metodologico per approccio metodologico per ll’’identificazioneidentificazione di un rapporto causa/effetto (associazione).di un rapporto causa/effetto (associazione).

Sul piano concreto tali studi rivolgono la loro attenzione Sul piano concreto tali studi rivolgono la loro attenzione –– AI CASIAI CASI con una specifica patologia ed indagano sullcon una specifica patologia ed indagano sull’’esposizione nel esposizione nel

passato al/ai fattori di rischio ritenuti in causa nella genesi passato al/ai fattori di rischio ritenuti in causa nella genesi della della malattia stessa. malattia stessa.

–– ll’’esposizione al fattore viene valutata anche in un gruppo esposizione al fattore viene valutata anche in un gruppo DI DI CONTROLLICONTROLLI (soggetti privi dell(soggetti privi dell’’evento in studio).evento in studio).

Il RISULTATOIl RISULTATO di questi studi di questi studi èè la stima del rischio relativola stima del rischio relativo((ODDS RATIOODDS RATIO), che ci d), che ci dàà la misura di quanto lla misura di quanto l’’esposizione esposizione sia pisia piùù frequente tra i malati che tra i non malati, e quindi la frequente tra i malati che tra i non malati, e quindi la forza dellforza dell’’associazione tra fattore ed evento.associazione tra fattore ed evento.

DISEGNO DI UNO STUDIO CASO-CONTROLLO

TEMPO

ESPOSTI

CASI(persone con malattia)

POPOLAZIONE

CONTROLLI(persone senza malattia)

NON ESPOSTI

DIREZIONE DELL’INDAGINE

ESPOSTI

NON ESPOSTI

ObiettiviObiettiviNegli ultimi decenni questo modello di indagine Negli ultimi decenni questo modello di indagine èè stato stato applicato soprattutto per lo applicato soprattutto per lo studio delle malattie cronicostudio delle malattie cronico--degenerativedegenerative (le pi(le piùù frequenti cause di morte in tutti i Paesi frequenti cause di morte in tutti i Paesi sviluppati), particolarmente al fine di sviluppati), particolarmente al fine di valutare lvalutare l’’importanzaimportanzadi certe condizioni o stili di vitadi certe condizioni o stili di vita (comportamentali, (comportamentali, professionali, etc.) nel condizionare lprofessionali, etc.) nel condizionare l’’insorgenza di una insorgenza di una determinata patologia. determinata patologia.

ÈÈ da ricordare che talora da ricordare che talora èè stato dimostrato, attraverso gli stato dimostrato, attraverso gli studi caso controllo, anche studi caso controllo, anche ll’’effetto protettivoeffetto protettivo di vari fattori.di vari fattori.

Agli studi casoAgli studi caso--controllo seguono solitamente, controllo seguono solitamente, per validare per validare ll’’ipotesi in esameipotesi in esame, gli studi di coorte., gli studi di coorte.

Fasi dello studioFasi dello studio

GENERALITGENERALITÀÀ–– rassegna dei dati disponibili sullrassegna dei dati disponibili sull’’argomento.argomento.

–– se non ce ne sono, sostituire questa fase con se non ce ne sono, sostituire questa fase con uno uno ““studio pilotastudio pilota””

SCELTA DEI CASISCELTA DEI CASIStabilire preventivamente i criteri di Stabilire preventivamente i criteri di DEFINIZIONE DEFINIZIONE DEI CASIDEI CASI (possibilmente basati su (possibilmente basati su ““documentazionedocumentazione””obiettiva)obiettiva)I casi possono essere selezionati da una intera I casi possono essere selezionati da una intera popolazione; generalmente, però, essi sono scelti in popolazione; generalmente, però, essi sono scelti in ambito ospedaliero o da cliniche e laboratori ambito ospedaliero o da cliniche e laboratori

Il vantaggio della scelta in ambito Il vantaggio della scelta in ambito ““sanitariosanitario”” èè che le che le ““caratteristichecaratteristiche”” che fanno definire che fanno definire ““casicasi”” questi questi soggetti sono generalmente di tipo obiettivo.soggetti sono generalmente di tipo obiettivo.

23

SCELTA DEI CONTROLLISCELTA DEI CONTROLLIIn uno studio casoIn uno studio caso-- controllo il confronto dei casi controllo il confronto dei casi èè fatto con un fatto con un ““gruppo selezionatogruppo selezionato”” di soggetti (di soggetti (controllicontrolli) appartenenti alla ) appartenenti alla popolazione. Tale selezione popolazione. Tale selezione èè il momento di maggiore difficoltil momento di maggiore difficoltààin questa ricerca (in uno studio trasversale, invece, i casi siin questa ricerca (in uno studio trasversale, invece, i casi siconfrontano con tutti i confrontano con tutti i ““non casinon casi”” di una popolazione).di una popolazione).

I I controllicontrolli possono essere sceltipossono essere scelti–– con il metodo dellcon il metodo dell’’ ““appaiamentoappaiamento”” ((matchingmatching) che prevede che ad ogni ) che prevede che ad ogni

caso si accoppi un controllo (o picaso si accoppi un controllo (o piùù) correlabile al caso per le varie ) correlabile al caso per le varie caratteristiche (etcaratteristiche (etàà sesso ecc.), escluso lsesso ecc.), escluso l’’evento.evento.

–– in modo in modo ““indipendenteindipendente”” ((unmatchingunmatching) che prevede che i campioni siano ) che prevede che i campioni siano ““indipendentiindipendenti”” per caratteristiche dai casi; questa metodica per caratteristiche dai casi; questa metodica èè applicabile applicabile quando si ritenga che le quando si ritenga che le ““caratteristichecaratteristiche”” (et(etàà, sesso, ecc.) non condizionino , sesso, ecc.) non condizionino ll’’ esposizione al fattore di rischio, cioesposizione al fattore di rischio, cioèè non non ““disturbinodisturbino”” o o ““confondanoconfondano””nella valutazione dei dati.nella valutazione dei dati.

Calcolo dellCalcolo dell’’ODDS RATIOODDS RATIO

CASI(Cr polmone)

CONTROLLI(sani)

E (esposti) A (90)

B(40)

N E (non esposti) C(10)

D(60)

A x D (90 x 60)

B x C (40 x 10)OR = ⎯⎯⎯⎯⎯-⎯⎯⎯ = ⎯⎯⎯⎯⎯ = 13,5

5400

400

LL’’ASSOCIAZIONEASSOCIAZIONE–– LL’’ associazione tra i fattori e lassociazione tra i fattori e l’’evento (rapporto causaevento (rapporto causa--effetto) effetto)

viene dapprima valutata mediante il calcolo statistico (chi viene dapprima valutata mediante il calcolo statistico (chi quadrato, p, OR) ma viene successivamente quadrato, p, OR) ma viene successivamente validatavalidatautilizzando vari criteri, tra cui, assai importanti, quelli defiutilizzando vari criteri, tra cui, assai importanti, quelli definiti niti da da Hill Hill (1965)(1965)

–– Essi sono ancora oggi generalmente accettati e Essi sono ancora oggi generalmente accettati e comprendono:comprendono:–– Forza dellForza dell’’associazioneassociazione (stima del rischio relativo)(stima del rischio relativo)–– ““ConsistenzaConsistenza”” dei risultati (somiglianza di risultati in dei risultati (somiglianza di risultati in

osservazioni diverse su popolazioni e circostanze diverse)osservazioni diverse su popolazioni e circostanze diverse)–– TemporalitTemporalitàà (necessit(necessitàà che la causa preceda lche la causa preceda l’’effetto)effetto)–– Gradiente biologicoGradiente biologico: esistenza di un rapporto dose: esistenza di un rapporto dose--rispostarisposta–– PlausibilitPlausibilitàà biologicabiologica: corrispondenza con i modelli biologici : corrispondenza con i modelli biologici

conosciuticonosciuti–– CoerenzaCoerenza con tutte le conoscenze acquisite al momentocon tutte le conoscenze acquisite al momento–– AnalogieAnalogie: presenza di analogie di risultato con altri modelli: presenza di analogie di risultato con altri modelli

VANTAGGIVANTAGGI

SemplicitSemplicitàà di esecuzione (es: consultazione di esecuzione (es: consultazione di cartelle cliniche)di cartelle cliniche)Idonei anche per lo studio di patologie rareIdonei anche per lo studio di patologie rareScarsa numerositScarsa numerositàà del campionedel campioneTempi e costi relativamente modestiTempi e costi relativamente modestiImportante momento ai fini di conferma di Importante momento ai fini di conferma di ipotesi causaipotesi causa--effettoeffetto

SVANTAGGISVANTAGGI

DifficoltDifficoltàà nellnell’’effettuazione degli effettuazione degli appaiamentiappaiamenti

Solo Solo ““stimastima”” del Rischio Relativodel Rischio Relativo

Facilmente soggette a BIASFacilmente soggette a BIAS

I BIAS IN QUESTI STUDII BIAS IN QUESTI STUDI

SelectionSelection BiasBias–– Causa: non corretto Causa: non corretto ““reclutamentoreclutamento”” dei soggetti inclusi nello dei soggetti inclusi nello

studio (casi estudio (casi e\\o controlli)o controlli)Information BiasInformation Bias–– Causa: uso di metodi Causa: uso di metodi ““impropriimpropri”” nella raccolta dei datinella raccolta dei dati–– (es.: studio sul rapporto tra (es.: studio sul rapporto tra ““terapieterapie”” in gravidanza e in gravidanza e

malformazioni nel neonato; madri di bambini sani potrebbero malformazioni nel neonato; madri di bambini sani potrebbero non avere ricordato)non avere ricordato)

Confounding BiasConfounding Bias–– Causa: intervento di variabili indipendenti addizionali (fattoriCausa: intervento di variabili indipendenti addizionali (fattori) )

non conosciute o non consideratenon conosciute o non considerate–– Es: studio su rapporto xEs: studio su rapporto x--grafia in gravidanza e leucemia nei grafia in gravidanza e leucemia nei

bambini: la leucemia potrebbe essere dovuta (anche) ai fattori bambini: la leucemia potrebbe essere dovuta (anche) ai fattori che hanno portato alla richiesta di radiografie sulla gestante.che hanno portato alla richiesta di radiografie sulla gestante.

24

Studi di coorteStudi di coorte

STUDI DI COORTESTUDI DI COORTEdetti anche studi di detti anche studi di "incidenza"incidenza““ o o ““followfollow--upup””

sono l'unico modello, fra i non sperimentali, che sono l'unico modello, fra i non sperimentali, che permette di ottenere informazioni precise e spesso permette di ottenere informazioni precise e spesso definitive sul rapporto causadefinitive sul rapporto causa--effetto tra fattore/i ed effetto tra fattore/i ed evento evento seguono nel tempo una "popolazione" (coorte) per seguono nel tempo una "popolazione" (coorte) per rilevare la frequenza di comparsa di un evento (che rilevare la frequenza di comparsa di un evento (che deve ovviamente essere assente all'inizio dello deve ovviamente essere assente all'inizio dello studio)studio)sono di difficile attuazione per la lunga durata e per sono di difficile attuazione per la lunga durata e per l'elevato impegno di risorsel'elevato impegno di risorse

COORTECOORTEGRUPPO DI PERSONE CONGRUPPO DI PERSONE CON UNA O PIUUNA O PIU’’CARATTERISTICHE IN COMUNECARATTERISTICHE IN COMUNE

–– soggetti nati nello stesso annosoggetti nati nello stesso anno–– studenti iscritti allo stesso corsostudenti iscritti allo stesso corso–– infartuati (sopravvivenza con vari trattamenti) infartuati (sopravvivenza con vari trattamenti) –– estrogeni o meno postmenopausa e osteoporosiestrogeni o meno postmenopausa e osteoporosi–– lavoratori esposti ad un ipotetico fattore di lavoratori esposti ad un ipotetico fattore di

rischiorischio–– vaccinazione e persistenza degli anticorpivaccinazione e persistenza degli anticorpi–– ……......

DISEGNO DI UNO STUDIO DI COORTE

TEMPO

MALATTIA

ESPOSTE

POPOLAZIONE

NON ESPOSTE

NON MALATTIA

DIREZIONE DELL’INDAGINE

MALATTIA

NON MALATTIA

PERSONE SENZA

MALATTIA

Dimensione del campione in esameDimensione del campione in esame

in rapporto principalmentein rapporto principalmente–– alla prevalenza dellalla prevalenza dell’’esposizione al fattore di rischio;esposizione al fattore di rischio;–– alla necessitalla necessitàà di ottenere un rischio relativo con di ottenere un rischio relativo con

predefinite caratteristiche di significativitpredefinite caratteristiche di significativitàà (ad es. con (ad es. con tolleranza di errore al 5%).tolleranza di errore al 5%).

per definire le dimensioni del campione sono da per definire le dimensioni del campione sono da tenere presenti anche:tenere presenti anche:–– la la compliance compliance (disponibilit(disponibilitàà a sottoporsi a test periodici);a sottoporsi a test periodici);–– la possibilitla possibilitàà di perdita di soggetti nel corso del followdi perdita di soggetti nel corso del follow--up up

((dropdrop--outout) e quindi la perdita di significativit) e quindi la perdita di significativitàà statistica statistica nellnell’’analisi dei risultati.analisi dei risultati.

Durata del followDurata del follow--upup

Il tempo di osservazione, anche se talora difficilmente Il tempo di osservazione, anche se talora difficilmente definibile, può essere calcolato in base al tasso di incidenza definibile, può essere calcolato in base al tasso di incidenza delldell’’evento nella popolazione in esameevento nella popolazione in esame

esempioesempiocoorte = 1.000 personecoorte = 1.000 personetasso di incidenza = 1% anno = 10 casi / annotasso di incidenza = 1% anno = 10 casi / anno

se "statisticamente" occorrono 100 casise "statisticamente" occorrono 100 casi perchperchéé l'indagine l'indagine diventi significativa, diventi significativa, la durata del followla durata del follow--up dovrup dovràà essere di 10 essere di 10 anni.anni.

oppure aumentare loppure aumentare l’’entitentitàà della coorte (10.000 persone per un della coorte (10.000 persone per un anno)anno)

25

Analisi ed interpretazione dei risultatiAnalisi ed interpretazione dei risultatiDopo la raccolta i dati devono essere sottoposti ad accurata Dopo la raccolta i dati devono essere sottoposti ad accurata analisi, che, oltre ai vari test statistici, comprende un esame analisi, che, oltre ai vari test statistici, comprende un esame secondo criteri di logicitsecondo criteri di logicitàà, fra cui principalmente, fra cui principalmente

–– il metodo della differenzail metodo della differenza: : èè il caposaldo il caposaldo delldell’’esperienza classica e , se positivo, comporta la esperienza classica e , se positivo, comporta la rilevazione di risultati qualirilevazione di risultati quali--quantitativamente diversi quantitativamente diversi tra il gruppo esposto e quello non esposto al fattore.tra il gruppo esposto e quello non esposto al fattore.

–– il metodo della concordanzail metodo della concordanza: qualora i risultati di pi: qualora i risultati di piùùricerche concordino si ha un rafforzamento ricerche concordino si ha un rafforzamento delldell’’ipotesi sul rapporto causaipotesi sul rapporto causa--effetto tra il fattore in effetto tra il fattore in studio e lstudio e l’’evento.evento.

–– il metodo delle variazioni concomitantiil metodo delle variazioni concomitanti: analoghe : analoghe variazioni nellvariazioni nell’’andamento della malattia in studio e andamento della malattia in studio e nellnell’’intensitintensitàà dd’’azione del fattore supposto in causa azione del fattore supposto in causa confermano lconfermano l’’ipotesi patogenetica del fattore.ipotesi patogenetica del fattore.

–– il metodo dei residuiil metodo dei residui: togliendo la percentuale di : togliendo la percentuale di evento dovuta o attribuibile ad una causa nota, evento dovuta o attribuibile ad una causa nota, rimangono delle frazioni di casi di malattia che rimangono delle frazioni di casi di malattia che possono essere messe in rapporto con altri fattori. Tale possono essere messe in rapporto con altri fattori. Tale dato dato èè importante per prospettare ipotesi di ulteriori importante per prospettare ipotesi di ulteriori fattori in causa per la malattiafattori in causa per la malattia

Il Il tasso di incidenza,tasso di incidenza, che descrive la comparsa di che descrive la comparsa di nuovi nuovi casi casi che presentano un evento (numeratore) in una che presentano un evento (numeratore) in una certa certa popolazione a rischiopopolazione a rischio (denominatore) in un (denominatore) in un determinato periodo. determinato periodo.

NN°° di individui che sviluppano la malattia in un di individui che sviluppano la malattia in un periodo di tempoperiodo di tempo

NN°° totale di soggetti a rischiototale di soggetti a rischio

Nel 1997 lNel 1997 l’’incidenza dellincidenza dell’’infarto del miocardio negli infarto del miocardio negli uomini tra 55 e 59 anni uomini tra 55 e 59 anni èè stata pari a circa lstata pari a circa l’’1%.1%.

Confronto tra tassiConfronto tra tassiI tassi rilevati a seguito di unI tassi rilevati a seguito di un’’indagine a coorte indagine a coorte permettono di giungere a conclusioni di estrema permettono di giungere a conclusioni di estrema importanza.importanza.La La differenzadifferenza tra i due tassi di incidenzatra i due tassi di incidenza(esposti/non esposti) ci consente di calcolare il (esposti/non esposti) ci consente di calcolare il rischio attribuibile,rischio attribuibile, che indica la frazione dellche indica la frazione dell’’evento evento eliminabile qualora si elimini il fattore in causa. eliminabile qualora si elimini il fattore in causa. Esempio: tasso di incidenza di mortalitEsempio: tasso di incidenza di mortalitàà per cr polmonare neiper cr polmonare nei

--fumatori fumatori 188 su 10188 su 1055/anno,/anno,--non fumatori non fumatori 19 su 1019 su 1055/anno;/anno;rischio attribuibilerischio attribuibile: 169 su10: 169 su1055/anno /anno

Esso indica la frazione di cr polmonare che può essere attribuiEsso indica la frazione di cr polmonare che può essere attribuito to al fumo ed evitabile rimuovendo tale fattore di rischio al fumo ed evitabile rimuovendo tale fattore di rischio

Il Il rapportorapporto tra i due tassi di incidenzatra i due tassi di incidenza definisce il definisce il rischio relativo,rischio relativo, che indica la forza di associazione, che indica la forza di associazione, ciocioèè di quante volte di quante volte èè maggiore la probabilitmaggiore la probabilitàà che che ll’’evento si manifesti negli esposti rispetto ai non evento si manifesti negli esposti rispetto ai non esposti.esposti.

NellNell’’esempioesempio della mortalitdella mortalitàà per cr polmonare in fumatori e non per cr polmonare in fumatori e non fumatori il fumatori il rischio relativo calcolato rischio relativo calcolato èè 9,9 (188/19)9,9 (188/19)

Esso rappresenta la Esso rappresenta la probabilitprobabilitàà che i soggetti esposti al fumo che i soggetti esposti al fumo hanno di sviluppare il cr polmonare rispetto ai non fumatori. hanno di sviluppare il cr polmonare rispetto ai non fumatori.

Il rischio relativo può essere calcolato soltanto disponendo Il rischio relativo può essere calcolato soltanto disponendo delldell’’incidenza (studi di coorte), mentre una incidenza (studi di coorte), mentre una stimastima di questo rischio di questo rischio ((odds ratioodds ratio) può essere ricavata anche dagli studi caso) può essere ricavata anche dagli studi caso--controllo.controllo.

Calcolo del RISCHIO RELATIVOCalcolo del RISCHIO RELATIVOMALATI

(cr polmone)NON MALATI

(sani)

E (esposti) A (90)

B(40)

N E (non esposti) C(10)

D(60)

A/(A+B) (90/130)

C/(C+D) (10/70) R.R = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯ = ⎯⎯⎯⎯ = ⎯⎯⎯⎯ = ⎯⎯ = 4,85

0,69

0,14

TOTALE(sani + malati)

A+B(130)C+D(70)

Inc Esp

Inc Non Esp

Se RR<1 Se RR<1 il fattore il fattore èè protettivo protettivo

Se RR= 1 Se RR= 1 il fattore il fattore èè indifferenteindifferente

Se RR>1 Se RR>1 il fattore il fattore èè di rischiodi rischio

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Alternative metodologicheAlternative metodologiche

rilevazione delle caratteristiche della coorte allrilevazione delle caratteristiche della coorte all’’inizio inizio delldell’’indagine;indagine; dati finali ricavati da altre fontidati finali ricavati da altre fonti

Studio delle caratteristiche di una patologia al tempo x e quindStudio delle caratteristiche di una patologia al tempo x e quindi i dopo un certo numero di anni si esaminano i registri di mortalitdopo un certo numero di anni si esaminano i registri di mortalitàà..

dati iniziali e finali ricavati da altre fontidati iniziali e finali ricavati da altre fontiSi analizzano le radiografie o la terapia radiante effettuate e Si analizzano le radiografie o la terapia radiante effettuate e quindi si valutano i casi di leucemia sulle cartelle cliniche.quindi si valutano i casi di leucemia sulle cartelle cliniche.

dati iniziali disponibili in dati iniziali disponibili in ““registriregistri”” ee dati finali dati finali raccolti dal ricercatoreraccolti dal ricercatore

Leucemia nei neonati: irradiazione pelvica in corso di gravidanzLeucemia nei neonati: irradiazione pelvica in corso di gravidanza dalle a dalle cartelle cliniche, quelle sui casi di leucemia dallcartelle cliniche, quelle sui casi di leucemia dall’’osservazione diretta (dopo x osservazione diretta (dopo x anni dalla nascita)anni dalla nascita)

VantaggiVantaggiAlmeno teoricamente, lo studio di coorte permette Almeno teoricamente, lo studio di coorte permette

una una descrizione completa di ciò che accade nei descrizione completa di ciò che accade nei soggetti a seguito dellsoggetti a seguito dell’’esposizioneesposizione;;la la stima diretta dell'incidenzastima diretta dell'incidenza e quindi il rischio e quindi il rischio relativo esatto;relativo esatto;la la riduzione/annullamentoriduzione/annullamento di information biasdi information biasla la possibilitpossibilitàà di valutare/correggeredi valutare/correggere selection e selection e confounding bias;confounding bias;cambiamenticambiamenti qualiquali--quantitativi dei fattori in esame quantitativi dei fattori in esame (ad es: soggetti che smettono di fumare).(ad es: soggetti che smettono di fumare).

SvantaggiSvantaggiNecessitNecessitàà di di coorti numerosecoorti numerose e di lunghi periodi di e di lunghi periodi di osservazione per malattie poco frequenti.osservazione per malattie poco frequenti.Alti costiAlti costi delldell’’indagine.indagine.Variazioni nel tempoVariazioni nel tempo del grado di esposizione al del grado di esposizione al fattore.fattore.Talora difficoltTalora difficoltàà di controllodi controllo di variabili esterne di variabili esterne (confounding bias).(confounding bias).DropDrop--outout significativi per la valutazione dei risultati.significativi per la valutazione dei risultati.Il rapporto periodico con i ricercatori o nuove Il rapporto periodico con i ricercatori o nuove scoperte scientifiche pubblicizzate possono scoperte scientifiche pubblicizzate possono influenzare i soggetti in studioinfluenzare i soggetti in studio..

Indagini epidemiologiche sul rapporto tra Indagini epidemiologiche sul rapporto tra fluoro e carie dentariafluoro e carie dentaria

A) PREMESSEA) PREMESSE1a osservazione1a osservazione (fine anni Trenta): la (fine anni Trenta): la formazione di formazione di chiazzechiazze nello smalto dei denti nello smalto dei denti era attribuibile all'uso di acqua potabile con era attribuibile all'uso di acqua potabile con alte concentrazioni di fluorurialte concentrazioni di fluoruri2a osservazione2a osservazione (pressoch(pressochéé contemporanea): contemporanea): un dentista rilevò che i pazienti con un dentista rilevò che i pazienti con chiazzechiazzedello smalto presentavano dello smalto presentavano carie con minor carie con minor frequenzafrequenza

B) POGETTO DI RICERCA PREORDINATAB) POGETTO DI RICERCA PREORDINATAStudio su bambini di 12Studio su bambini di 12--14 anni in 13 citt14 anni in 13 cittàà USA con USA con concentrazioni di fluoruri nell'acqua potabile concentrazioni di fluoruri nell'acqua potabile abbastanza diverseabbastanza diverse

C) RISULTATI DELL'INDAGINEC) RISULTATI DELL'INDAGINE

CONCLUSIONI: CONCLUSIONI: la carie diminuisce con l'aumentare la carie diminuisce con l'aumentare del contenuto di fluoruri nell'acquadel contenuto di fluoruri nell'acqua

N° di carie per 100 bambini

Floruro ppm nell’acqua potabile

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