I traumi del torace - San Carlo · pleurocath 32 toracotomia 10 sintesi di tratti costali 1...

I TRAUMI DEL TORACE

GIULIANO URCIUOLI

ANTONELLO CASALETTO

U.O.D. CHIRURGIA TORACICA

A.O.R. “SAN CARLO”- POTENZA

I TRAUMI DEL TORACE

GIULIANO URCIUOLI

ANTONELLO CASALETTO

U.O.D. CHIRURGIA TORACICA

A.O.R. “SAN CARLO”- POTENZA

AZIENDA OSPEDALIERA “ S.CARLO”POTENZA

U.O.D. di Chirurgia ToracicaResponsabile Dr. Giuliano Urciuoli

AUDITORIUM AZIENDA OSPEDALIERA “ S. CARLO”POTENZA - 27 Maggio 2006

Presidente: Prof. Jacques BORRELLY

LA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA

I TRAUMI DEL TORACE

II° CONVEGNO CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA TOR ACICA

TRAUMA CENTERTRAUMA CENTER

G. Urciuoli - A. Casaletto

Chirurgia Toracica- Potenza

Ruolo dellRuolo dell’’endoscopia nei traumi del toraceendoscopia nei traumi del torace

• VTS - VATS

• BFS



METODICHE MINIMETODICHE MINI--INVASIVEINVASIVE

• INDICAZIONI

DIAGNOSTICHETERAPEUTICHE

• PAZIENTE EMODINAMICAMENTE STABILE

• CONSENSO INFORMATO

VTS – VATS BFS



VTSVTS--VATSVATS

• SALA OPERATORIAconversione chirurgica

• ANESTESIA GENERALE sonda a doppio lume

• ANESTESIA LOCALE ASSISTITA?

• POSIZIONE

TECNICA



VTSVTS--VATSVATS

• PLEUROTOMIA MINIMA UNICA (V-VI sp. intercostale)

Toracoscopio sempliceToracoscopio operativo

• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. intercostale)e 2 pleurotomie di servizio

• PLEUROTOMIA MINIMA (V-VI sp. Intercostale ) e minitoracotomia di servizio

TECNICA



VTSVTS--VATSVATS

• TORACOSCOPIO1) Semplice2) Operativo

• STRUMENTI TORACOSCOPICI (MONO-POLIUSO)1) Trocar2) Pinze3) Aspiratore4) Endobag5) Suturatrici endoscopiche - guaine di rinforzo

bioriassorbibili (Seamguard ®)6) Cateteri (applicazione colla di fibrina autologa )

STRUMENTARIO



VTSVTS--VATSVATS

• FONTE LUMINOSA

• SISTEMA VIDEO

• SISTEMA REGISTRAZIONE

• SISTEMA AIDA

STRUMENTARIO



VTSVTS--VATSVATS

IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI:

1) PARETE TORACICA: lacerazioni della pleura, fratture costali,traumi penetranti, lesioni vasi intercostali, lacer azioniaderenze pleuropolmonari

2) POLMONE: contusione, ematomi, lacerazioni, atelettasie

3) DIAFRAMMA : lacerazioni, erniazione visceri addominali

4) MEDIASTINO: lesioni vascolari, linfatiche, trachea e bronchi pr incipali,cuore, lesioni dell’esofago, lesioni del dotto tora cico

5) CORPI ESTRANEI

INDICAZIONI DIAGNOSTICHE



VTSVTS--VATSVATS

• ASPIRAZIONE E DRENAGGIO : aria, sangue, siero, chilo

• EMOSTASI

• SUTURE POLMONARI

• RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE

• SUTURE DIAFRAMMA

• PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA

• SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI

• SUTURE ESOFAGO

• LEGATURA DOTTO TORACICO

• ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI

INDICAZIONI TERAPEUTICHE



CASISTICA VTSCASISTICA VTS--VATSVATS

• INTERVENTI TOTALI 1039

• VTS – VATS 333

• INTERVENTI PER TRAUMI DEL TORACE 87

• VTS-VATS PER TRAUMI DEL TORACE 5

U.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA28/9/1998 – 30/4/2009



BFSBFS

TECNICA

• Letto del paziente• Ambulatorio dedicato• Sala operatoria

• Anestesia locale• Anestesia locale assistita• Anestesia generale

Posizione distesa

Introduzione:• Orale• Nasale• Sonda endotracheale



BFSBFS

STRUMENTARIO

Carrello mobile Rack broncoscopia Rack videobroncoscopia



BFSBFS

STRUMENTARIO

Dormia Pinze

Sonda laserG. Urciuoli - A. Casaletto


BFSBFS

INDICAZIONI DIAGNOSTICHE

• SANGUINAMENTI ENDOTRACHEO-BRONCHIALI

• LACERAZIONI TRACHEO-BRONCHIALI

• CORPI ESTRANEI

• ATELETTASIE



BFSBFS

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

• ASPIRAZIONE E DISOSTRUZIONE TRACHEO BRONCHIALE

• ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI

• EMOSTASI

• RIPARAZIONE PICCOLE LACERAZIONI TRACHEO BRONCHIALI



CASISTICA BFS PER TRAUMI DEL CASISTICA BFS PER TRAUMI DEL

TORACETORACE

U.O.D. CHIRURGIA TORACICA – POTENZA21/6/ 1985 – 30/4/2009

BFS 1908

BFS PER TRAUMI DEL TORACE 40

Diagnostiche 15

Terapeutiche 25



RUOLO DELLRUOLO DELL’’ENDOSCOPIA NEI ENDOSCOPIA NEI

TRAUMI DEL TORACETRAUMI DEL TORACE

CONCLUSIONI

Videotoracoscopia e Broncofibroscopia sono tecniche mininvasive che hanno acquisito spazi sempre maggiori nella tra umatologia del torace come negli altri ambiti della chirurgia tora cica

Le indicazioni diagnostiche e terapeutiche devono e ssere attentamente valutate di volta in volta per ottener e la massima accuratezza a fronte della mininvasività e del minim o rischio in particolare nel paziente critico

Il timing dell’approccio endoscopico deve mirare a differirne l’applicazione nel paziente instabile ed evitare ch e un fallito tentativo mininvasivo si traduca in una perdita di tempo prez ioso con aumento sensibile dei rischi per il paziente traumatizzato



I TRAUMI DEL TORACEI TRAUMI DEL TORACE

TRAUMI CHIUSITRAUMI CHIUSI

(meccanismo diretto o indiretto)(meccanismo diretto o indiretto)

TRAUMI APERTITRAUMI APERTI

•• Arma bianca Arma bianca

•• Arma da fuocoArma da fuoco

•• Arma impropriaArma impropria



STATISTICA U.S.A.STATISTICA U.S.A.

INCIDENZA: 12 / 1.000.000 di abitanti al giornoINCIDENZA: 12 / 1.000.000 di abitanti al giorno

16.000 decessi/anno (2016.000 decessi/anno (20--25% dei casi)25% dei casi)

4^ causa di morte per trauma4^ causa di morte per trauma

STATISTICA ITALIA

12.000 casi/anno




Nei casi gravi la morte sopraggiunge spesso prima dellNei casi gravi la morte sopraggiunge spesso prima dell’’arrivo in arrivo in

Ospedale e si deve evitare con una rapida e corretta Ospedale e si deve evitare con una rapida e corretta

valutazione diagnostica e conseguente trattamentovalutazione diagnostica e conseguente trattamento




Due terzi di questi pazienti giungeDue terzi di questi pazienti giunge

in Ospedale ancora in vitain Ospedale ancora in vita

Solo il 10Solo il 10--15% dei traumi toracici chiusi richiede l15% dei traumi toracici chiusi richiede l’’intervento chirurgicointervento chirurgico

Il 15Il 15--30% dei traumi penetranti richiede la toracotomia30% dei traumi penetranti richiede la toracotomia




LL’’85% dei pazienti con trauma 85% dei pazienti con trauma

toracico può essere trattato con toracico può essere trattato con

semplici manovre rianimatorie esemplici manovre rianimatorie e

con il drenaggio toracicocon il drenaggio toracico




• PRONTO INTERVENTO

SUL TERRITORIO

• STABILIZZAZIONE

• OSPEDALIZZAZIONE (DEA II°LIVELLO – TRAUMA CENTER)

118




TS : Thoracic Surgeon

TS

DEA II°livello




APPROCCIO:APPROCCIO:

�� Ricognizione primaria ed A.B.C.Ricognizione primaria ed A.B.C.

�� Rianimazione delle funzioni vitali e drenaggio toracicoRianimazione delle funzioni vitali e drenaggio toracico

�� Ricognizione secondariaRicognizione secondaria

�� Terapia definitiva Terapia definitiva




PROTOCOLLO A. C. L. S.PROTOCOLLO A. C. L. S.




COMPROMISSIONE VENTILATORIACOMPROMISSIONE VENTILATORIA

33) Lembo costale Ipossia e ventilazione impedita Respirazione compromessa?

Respiro paradosso SI’: Intubazione

Fratture costali multiple (conferma Rx) NO: Osservazione, analgesia

2) Pneumotorace aperto Ipossia e ferita toracica Medicazione occlusiva

(parete toracica Rumori di aria in entrata e uscita (garza vaselinata + spugna)

aspirata) attraverso la parete toracica Tubo toracico attraverso la

ferita

1) Rottura Ipossia con impossibilità a respirare Intubazione con

tracheobronchiale Il torace non si espande broncoscopio flessibile

Emottisi e/o enfisema sottocutaneo Tracheostomia

TRAUMA DIAGNOSITRAUMA DIAGNOSI TERAPIA TERAPIA

da Trauma and Critical Care ConferenceLas Vegas 1998 - modificata




COMPROMISSIONE CIRCOLATORIA E VENTILATORIACOMPROMISSIONE CIRCOLATORIA E VENTILATORIA

5) Emotorace Distress respiratorio + ipotensione Tubo toracico

massivo Rumori respiratori + ottusità polmonare Ripristinare volume

Conferma Rx

4) Pneumotorace Distress respiratorio Ago 18G al II° spazio

iperteso Silenzio respiratorio monolaterale sull’ emiclaveare

Turgore delle giugulari

Deviazione controlaterale della trachea Tubo toracico al IV°

Ipotensione spazio sulla

emiascellare

TRAUMA TRAUMA DIAGNOSI DIAGNOSI TERAPIA TERAPIA





COMPROMISSIONE CIRCOLATORIACOMPROMISSIONE CIRCOLATORIA

8) Contusione Ipotensione e/o aritmie Monitoraggio cardiaco

miocardica Ecg, Ecocardiogramma

Enzimi cardiaci

7) Rottura Storia di trauma chiuso Intervento chirurgico

dell’aorta Sospetto Rx torace

Tc torace e/o arteriografia

6) Tamponamento Shock + cianosi Pericardiocentesi (temporanea)

cardiaco Turgore delle giugulari Toracotomia (definitiva)

Rumori respiratori bilaterali

TRAUMA DIAGNOSI TRAUMA DIAGNOSI TERAPIATERAPIA


PROTOCOLLO A. C. L S.PROTOCOLLO A. C. L S.



�� PAZIENTE AGONICOPAZIENTE AGONICO

�� PAZIENTE STABILEPAZIENTE STABILE

�� PAZIENTE CRITICO INSTABILEPAZIENTE CRITICO INSTABILE




�� PAZIENTE AGONICO:PAZIENTE AGONICO:

Non risponde agli stimoli esterniNon risponde agli stimoli esterni

Assenza di respirazione spontaneaAssenza di respirazione spontanea

Assenza di polsi periferici carotidei ed inguinaliAssenza di polsi periferici carotidei ed inguinali

INTERVENTO CHIRURGICO DI EMERGENZA

Toracotomia laterale ampia, eventuale

Sternotomia, Frenotomia, Laparotomia





�� PAZIENTE STABILE:PAZIENTE STABILE:

NormaleNormale escursione respiratoriaescursione respiratoria

Buona perfusione cutanea (cute calda, vene Buona perfusione cutanea (cute calda, vene sottocutanee sottocutanee

identificabili con rapido identificabili con rapido riempimento dopo compressione)riempimento dopo compressione)

EGA nei limitiEGA nei limiti

Polsi e pressione arteriosa normaliPolsi e pressione arteriosa normali

Diuresi (0,5 ml/Kg/h) con catetere in sede Diuresi (0,5 ml/Kg/h) con catetere in sede

OSSERVAZIONEDRENAGGIO




• Sanguinamento incontrollato in cavo pleurico (perdita 300 ml/h)

�� PAZIENTE CRITICO INSTABILE:PAZIENTE CRITICO INSTABILE:

•• Massiva perdita aerea e/o sanguinamento incontrollato dallMassiva perdita aerea e/o sanguinamento incontrollato dall’’albero tracheoalbero tracheo--

bronchiale (BFS)bronchiale (BFS)

Drenaggio toracicoDrenaggio toracico

Toracotomia d’urgenza



� Emotorace

MINIMO: MINIMO: < 500 ML< 500 ML

Drenaggio pleuricoDrenaggio pleurico

OSSERVAZIONEguarigione

perdita >300ml/h sangue rosso vivoanemizzazioneshock

CHIRURGIACHIRURGIATORACOTOMIA VTSTORACOTOMIA VTS--VATSVATS

ATTENZIONE AI PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTIATTENZIONE AI PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI !!!!!!

•Arresto della perdita Evacuazione completa


CASI CLINICI



� Emotorace

MODERATO: MODERATO: 500500--1500 ML1500 ML


• Arresto della perdita• Evacuazione completa


CHIRURGIACHIRURGIAToracotomia VTSToracotomia VTS--VATSVATS

perdita > 300ml/h sangue rosso vivoanemizzazioneshock




� Emotorace

MASSIVO: MASSIVO: >>1500 ML1500 ML


• Arresto della perdita• Evacuazione completa


CHIRURGIACHIRURGIAToracotomiaToracotomia

perdita >300ml/h sangue rosso vivoanemizzazioneshock





• TOILETTE DEL CAVO PLEURICO E DRENAGGIO• STABILIZZAZIONE PARETE TORACICA• EMOSTASI• SUTURE POLMONARI• RESEZIONI POLMONARI ATIPICHE – TIPICHE• LEGATURA DOTTO TORACICO• SUTURE DIAFRAMMA• PLASTICA ERNIA DIAFRAMMATICA • SUTURA TRACHEA E BRONCHI PRINCIPALI• SUTURE – RESEZIONI DELL’ESOFAGO • ASPORTAZIONE CORPI ESTRANEI• SUTURE CUORE E GROSSI VASI



UOD CHIRURGIA TORACICA UOD CHIRURGIA TORACICA -- POTENZA POTENZA

TRAUMI DEL TORACE TRAUMI DEL TORACE

INTERVENTI INTERVENTI

(dal 28/09/1998 al 30/04/2009)(dal 28/09/1998 al 30/04/2009)

�� POSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TORACICOPOSIZIONAMENTO DI DRENAGGIO TORACICO 7474

�� TROCAR TROCAR 4242

�� PLEUROCATH PLEUROCATH 32 32

�� TORACOTOMIA TORACOTOMIA 1010

�� SINTESI DI TRATTI COSTALISINTESI DI TRATTI COSTALI 1 1

�� BULLECTOMIABULLECTOMIA 22

�� TOILETTE ED EMOSTASITOILETTE ED EMOSTASI 22

�� LOBECTOMIA LOBECTOMIA SUPSUP. + APICECTOMIA INF SN 1 . + APICECTOMIA INF SN 1

�� SUTURA DIAFRAMMA SUTURA DIAFRAMMA 11

�� SUTURA POLMONESUTURA POLMONE 1 1

�� ESPLORATIVA ESPLORATIVA –– SUTURA TRACHEA 1 SUTURA TRACHEA 1

�� DECORTICAZIONE (emotorace cronicizzato) 1DECORTICAZIONE (emotorace cronicizzato) 1

�� TORACENTESI TORACENTESI 22

�� Rimozione fili di EnderRimozione fili di Ender 11

TOTALE TOTALE 8787G. Urciuoli - A. Casaletto


CONCLUSIONICONCLUSIONI

�� RapiditRapiditàà ed efficacia del soccorso sul territorioed efficacia del soccorso sul territorio (118)(118)

�� RapiditRapiditàà diagnostica e terapeuticadiagnostica e terapeutica (DEA II(DEA II°° livello)livello)

�� Approccio multidisciplinareApproccio multidisciplinare

�� ”” Trauma teamTrauma team””

�� Chirurgo toracico Chirurgo toracico



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