I sistemi sanitari regionali in Italia Verso lidentificazione dei fattori di differenziazione...

I sistemi sanitari regionali in ItaliaVerso l’identificazione dei fattori di

differenziazione nell’erogazione dei servizi

Gilberto Turati

Università di Torino

Roma – SSEF, 9 marzo 2009

2

La ricerca

• Il sistema sanitario in Italia: differenze interregionali e fattori di spiegazione

• Coordinata dal CAPP Modena (P. Bosi, C. Guerra, N. Dirindin) per la Regione Emilia Romagna

• Due parti– Costruzione/discussione di una base dati sulla sanità

regionale– Approfondimenti su ristrutturazione rete ospedaliera,

spesa privata, integrazione socio-sanitaria, piani sanitari regionali, …

• Idealmente, con aggiornamenti periodici

3

Questa presentazione …

• E’ basata sulla prima parte della ricerca: è un “commento ragionato” alla base dati (Caroppo e Turati, 2007)

• A differenza di altri lavori di questo genere:– presenta serie storiche più lunghe

(prospettiva di medio/lungo periodo)– organizza i dati secondo la classificazione

OCSE – System of Health Accounts – organizza i dati secondo una logica

economica (input e output, struttura dei “mercati”, …)

4

La classificazione OCSE

• La spesa sanitaria complessiva può essere scomposta lungo tre direzioni– il finanziamento (pubblico e privato; contributi,

imposte erariali, imposte locali; out-of-pocket, assicurazioni integrative, …)

– le funzioni (servizi ospedalieri, servizi diagnostici, farmaci, …)

– i produttori (pubblici e privati; ospedali, RSA, farmacie, medici specialisti, …)

• Qui trascurerò il finanziamento per concentrarmi su funzioni e produttori fattori di differenziazione nell’erogazione di servizi

5

Indice della presentazione

• La spesa sanitaria– le determinanti della spesa– le determinanti della salute e l’equità

• Il finanziamento (prospettive)

• Le funzioni

• I produttori– Assistenza territoriale e ospedaliera

• Conclusioni: modelli regionali?

La spesa sanitaria

Determinanti della spesa

Determinanti della salute

7

La spesa sanitaria complessiva

• Problemi di definizione– Spesa sanitaria pubblica e privata– Spesa sanitaria corrente e per investimenti

• Dettaglio regionale indisponibile per la spesa per investimenti

• Spesa per investimenti pubblica circa il 2,5% del totale negli ultimi anni (ma le differenze interregionali potrebbero essere significative)

8

La spesa sanitaria complessiva

0

2

4

6

8

10

12

14

Francia Germania Italia Regno Unito Stati Uniti

Evoluzione della spesa sanitaria totale in alcuni paesi OCSE (% del PIL, 1980-2000)

9

La spesa sanitaria corrente totale

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Meridione

Isole

ITALIA

Evoluzione della spesa sanitaria corrente pubblica e privata per macro-aree (% del Pil, 1985-2003)

10

Le determinanti della spesa

• Un problema aperto, soprattutto per la mancanza di un modello teorico “macro” che possa guidare l’analisi

• Dalla rassegna di Gerdtham e Jönsson (2000)– il fattore più importante è il PIL– l’elasticità al PIL è ≥ 1

• Difficoltà nel disegnare policy

11


• Numerose altre variabili dai lavori empirici, influenzabili dalla policy:– Peso del pubblico nella produzione e nel

finanziamento (+)– Esistenza di un SSN (centralizzazione del

budget rispetto a un sistema di mutue) (-)– Peso della spesa ospedaliera sul totale (+) – Densità dei medici in rapporto alla

popolazione (+)

12

Le determinanti della spesa• Segue…:

– Forme di “concorrenza” fra produttori (-)– Modalità di remunerazione dei produttori– Forme organizzative dei produttori– Presenza di un sistema di trasferimenti

pubblici tra livelli di governo (flypaper effect, soft budget constraint) (+)

• Abbiamo – nella maggior parte dei casi – delle correlazioni, nonnon dei legami causali

13


• Problemi dei lavori empirici:– Mancanza di un framework teorico– Qualità e confrontabilità dei dati fra paesi

diversi– Dimensione del campione, ridotta soprattutto

nella lunghezza temporale– Ipotesi implicita di “uguaglianza dei

coefficienti” fra paesi diversi – Spesa “equilibrio del mercato”

14


• Questioni aperte rilevanti per la policy:

– Sono fattori di domanda o di offerta a guidare l’evoluzione della spesa? I fattori di domanda prevalgono nel lungo periodo e quelli di offerta nel breve? E la tecnologia?

– Quale relazione tra la componente pubblica e quella privata?

15

La domanda: le determinanti della salute

Nonmodificabili

Socio-Economici Ambientali Stili di vita Accesso aiservizi

• Genetica• Sesso• Età

• Povertà • Occupazione• Esclusionesociale• Istruzione

• Aria• Acqua e

alimenti• Abitato• Ambiente

sociale e culturale

• Abitudini alimentari

• Attività fisica• Fumo• Alcol• Attività

sessuale• Assunzione di

farmaci

• Tipo di sistema sanitario

• Servizi sociali

• Trasporti• Attività

ricreative

16

Le determinanti della salute: l’età

0-14 anni 15-64 anni over 65

1985 2003 1985 2003 1985 2003

Nord 16.6 12.8 69.2 66.9 14.2 20.2

Centro 17.5 13.0 68.4 66.4 14.1 20.7

Sud 23.8 16.6 65.1 66.8 11.1 16.6

ITALIA 19.4 14.2 67.6 66.8 13.1 19.0

17

Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche

• La curva di Preston: ↑ PIL => ↑ aspettativa di vita

• Diversi canali:– diretto: vincoli di liquidità per accedere ai servizi

(anche pubblici, per co-payment e costi “di trasporto”)– indiretto: reddito è una proxy di altre misure di disagio

18

Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

Laurea Diploma scuola

media superiore

Licenza scuola

media inferiore

Licenza scuola

elementare

Nessun titolo

Nord Centro Sud ITALIA

Donne di 40 anni e più che si sono sottoposte a mammografia senza sintomi o disturbi per grado di istruzione (1999/2000, %)

19

Le determinanti della salute: le variabili ambientali

• Situazione di disagio ambientale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese, ma anche minor attivismo nei confronti dei problemi ambientali

• Situazione di disagio sociale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese

20

Le determinanti della salute: i comportamenti individuali

• Sorprendentemente simili tra le diverse aree del paese

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e oltre


Fumatori per classe di età (Maschi e femmine, 1999, %)

21

Le determinanti della salute: una prima conclusione rilevante

• Bisogni maggiori nel Centro-Nord se guardiamo all’età

• Bisogni maggiori nel Sud se guardiamo alle condizioni socio-economiche (reddito proxy di disagio ambientale, sociale, …)

– Quali strumenti di policy per risolvere quali problemi?– E’ efficiente aumentare le risorse per la sanità?

– Conferenza Stato-Regioni nel 2003: risorse per i LEA non comprendono le risorse per migliorare la salute attraverso il miglioramento delle condizioni socio-economiche

Il finanziamento

Cenni

23

Il finanziamento

• Questioni di policy rilevanti per il finanziamento pubblico

– Quale quota di PIL dovremmo destinare alla sanità pubblica? Decisione politica

– Quali sono le determinanti della spesa sanitaria pubblica? Determinanti della spesa complessiva

24

Il finanziamento: prospettive

• Anche per la sanità, sistema multi-pilastro– L.E.A.: la “traduzione” costituzionale

dell’uguaglianza delle opportunitàuguaglianza delle opportunità in un sistema decentrato

• Ma cosa sono realmente?• Sono ancora giustificabili differenze sostanziali nei

costi medi di produzione tra Regioni?

– Oltre i L.E.A.Oltre i L.E.A. (differenziazioni giustificabilidifferenziazioni giustificabili)• Schema pubblico finanziato con imposte locali• Risorse private (con problemi di equità

nell’accesso da affrontare)

25

Le funzioni di spesa

• Idealmente, dati su servizi acquistati con finanziamento pubblico e finanziamento privato

• Carenza di dati per entrambe le componenti di spesa

• Indisponibili i dati regionali su che cosa acquista la spesa sanitaria privata

• Abbiamo a disposizione dati regionali sulle “funzioni” di spesa per la componente pubblica

Le funzioni di spesa

Spesa privata e spesa pubblica

27

Spesa privata

Composizione della spesa sanitaria privata (anni vari, mln euro correnti)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Prodotti medicinali e farmaceutici Servizi medici e paramedici non ospedalieri Servizi ospedalieri

Spesa pubblicaComposizione percentuale della spesa sanitaria corrente in Italia (anni vari)

ITALIA 1985 1990 1995 2000 2005

Personale 40,90 39,12 42,48 36,98 32,87

Beni e servizi 17,74 17,73 19,32 22,84 27,49

Medicina generale convenz. 6,72 6,02 5,95 6,02 5,92

Farmaceutica convenz. 17,78 17,61 10,69 12,63 12,67

Ospedaliera accreditata 9,99 9,79 11,49 11,57 9,17

Specialistica interna convenz. 1,11 1,18 1,14 0,653,50

Specialistica esterna accred. 3,25 3,28 1,43 2,63

Altre prestazioni 2,51 4,36 6,53 6,40 8,38

Obiettivi di piano 0,48 0,82

Oneri finanziari 0,43 0,16 0,28

29

Spesa pubblica: osservazioni

• Le politiche di outsourcing hanno ridotto il peso della spesa per il personale e aumentato quello dei “beni e servizi”: c’è stato davvero qualche risparmio o la spesa è solo diventata “più flessibile”?

• I servizi ospedalieri continuano a pesare per il 50% circa della spesa

• Si è ridotta la componente farmaceutica: perché? Ticket? Distribuzione diretta?

30

Spesa pubblica: differenze regionali

• Ospedaliera accreditata importante a Nord-Ovest (Lombardia) e al Centro (Lazio)

• Farmaceutica convenzionata importante nelle regioni del Sud e nelle Isole

– Diversi modelli di tutela o segnale dell’incapacità di gestione di alcune regioni?

I produttori

Assistenza territoriale

Assistenza ospedaliera

32

I produttori

• Ottica dell’economista industriale• Diversi “mercati” definiti dai diversi servizi

offerti• Una prima classificazione:

– Servizi di assistenza territoriale• Assistenza sanitaria di base• Assistenza farmaceutica• Assistenza specialistica …

– Servizi di assistenza ospedaliera

Il territorio

34

L’assistenza territoriale

• I problemi di governance nella gestione territoriale dell’offerta pubblica– La “seconda riforma” del SSN:

• aziendalizzazione e autonomia delle ASL• creazione di “quasi-mercati”

– Riforma ampiamente disattesa: solo la Lombardia ha scorporato quasi tutti gli ospedali

– La riduzione delle ASL e dei distretti: quale logica? Economie di scala? Motivazioni politiche?

– Altri attori a livello territoriale (UTAP, Società della salute in Toscana): chi è responsabile di che cosa? Altri fenomeni di SBC all’interno delle regioni rispetto al SBC Regioni-Stato?

35

L’assistenza territoriale: i mercati

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Nord-Ovest

Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA

FPO NPO PUBB

Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi degli studi medici (generici e specialisti) - anno 2001-

36


Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore degli altri servizi sanitari - anno 2001-

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Nord-Ovest


FPO NPO PUBB

37


Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore delle farmacie - anno 2001 -

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Nor

d-O

vest

Nor

d-E

st

Cen

tro

Mer

idio

ne

Isol

e

ITA

LIA

FPO PUBB

38


Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dell’assistenza sociale residenziale - anno 2001 -

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Nord-Ovest


FPO NPO PUBB

39


Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dell’assistenza sociale non residenziale - anno 2001 -

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Nord-Ovest


FPO NPO PUBB

40


• Non tutti i mercati sono uguali

• Produttori diversi prevalgono su mercati diversi

• E’ importante notare che produttori diversi rispondono in modo diverso:– agli incentivi impliciti nei sistemi di

remunerazione– alla regolamentazione

41

L’assistenza sociale residenziale: le differenze regionali

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole ITALIA

1997

2003

Numero di strutture residenziali pubbliche per

100.000 abitanti

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0


1997

2003

Numero di strutture residenziali private per

100.000 abitanti

42

L’assistenza sociale semi-residenziale: le differenze regionali

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5


1997

2003

Numero di strutture semi-residenziali pubbliche per

100.000 abitanti

Numero di strutture semi-residenziali private per

100.000 abitanti

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0


1997

2003

43

Il ruolo del volontariato: le differenze regionali

0.002.004.006.008.00

10.0012.0014.0016.00

Nord-

Ov est

Nord-Est Nord Centro Meridione Isole Sud ITALIA

Totale SANITA' Totale ASSISTENZA SOCIALE

Volontari impiegati in una organizzazione nonprofit nel settore della sanità e dell’assistenza sociale per 1.000 abitanti - anno 1999 -

44

L’assistenza sociale: qualche conclusione

• Differenze marcate tra il Centro-Nord e il Sud del paese, solo parzialmente legate alla differente composizione per età della popolazione– è la famiglia che deve rispondere ai bisogni?– ruolo della donna? Effetti sullo sviluppo?

• Anche per il volontariato, il paese è diviso a metà

• Assistenza e sanità: un confine difficile da tracciare che accresce l’irresponsabilità finanziaria? fondo unico per il welfare?

L’ospedale

46

L’assistenza ospedaliera

• Due linee guida stanno modificando l’industria:– A livello “macro”, riduzione della capacità

produttiva per il mutamento del quadro epidemiologico

• perseguita con politiche basate sul controllo dei posti letto per abitanti

• ri-organizzazione della rete ospedaliera nel tentativo di ottenere ospedali più grandi e quindi

– più efficienti– più efficaci

47


– A livello “micro”, riconoscimento di diffuse inefficienze nella gestione

• separazione ASL/produttori, creando AO autonome (ma con differenze regionali marcate)

• ridefinizione del sistema di pagamento (oggi prospettico, basato su DRG-ROD)

– riduzione attesa della degenza media …– … ma potenziali comportamenti opportunistici

(soprattutto da parte di produttori privati)

48


0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Strutture pubbliche Case di cura private Totale

Numero di strutture di ricovero pubbliche e private (1997-2003)

49

L’assistenza ospedaliera: le differenze regionali

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole

1997

2003

Numero di ospedali a gestione diretta per

macro-area

Numero di aziende ospedaliere per macro-area

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Nord-Ovest Nord-Est Centro Meridione Isole

1997

2003

50


Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi ospedalieri - anno 2001-

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Nord-Ovest


FPO NPO PUBB

51

L’assistenza ospedaliera nel SSNPosti letto disponibili complessivi (DO, DH, lungodegenze):

peso dei settori pubblico (SP) e privato accreditato (SPrA) sul totale

RIPARTIZIONISP SprA SP SPrA

1991 1991 2003 2003

Nord-Ovest 84,5 15,5 82,8 17,2

Nord-Est 90,2 9,8 86,5 13,5

Centro 73,4 26,6 77,8 22,2

Meridione 79,2 20,8 78,0 22,0

Isole 84,7 15,3 79,6 20,4

ITALIA 82,2 17,8 81,1 18,9

52

L’assistenza ospedaliera nel SSN

• Difficile quantificare il peso dell’assistenza ospedaliera SSN sul totale

• Domina il pubblico, sia utilizzando indicatori di input, sia utilizzando indicatori di output

• Non si evidenziano differenze significative tra macro-aree; a NE più elevato peso del pubblico

• Lieve aumento della quota del privato accreditato tra il 1991 e il 2003

• Conclusioni diverse se guardiamo a DH e lungodegenze

53


Posti letto in regime di Day HospitalDay Hospital: peso dei settori pubblico e privato accreditato sul totale

RIPARTIZIONISP SPrA SP SPrA

1996 1996 2001 2001

Nord-Ovest 62,9 37,1 91,6 8,4

Nord-Est 89,5 10,5 92,0 8,0

Centro 65,4 34,6 88,8 11,2

Meridione 65,6 34,4 91,9 8,1

Isole 87,8 12,2 96,9 3,1

ITALIA 72,2 27,8 91,7 8,3

54

L’assistenza ospedaliera nel SSNPosti letto per lungodegentilungodegenti: peso dei settori pubblico e privato

accreditato sul totale

RIPARTIZIONISP SPrA SP SprA

1996 1996 2003 2003

Nord-Ovest 57,5 42,5 57,0 43,0

Nord-Est 73,7 26,3 75,6 24,4

Centro 18,3 81,7 28,3 71,7

Meridione 63,8 36,2 35,2 64,8

Isole 92,7 7,3 42,9 57,1

ITALIA 52,7 47,3 50,1 49,9

55


• Day Hospital– ricomposizione dei posti letto soprattutto negli

ospedali pubblici– Peso ancor più rilevante del pubblico rispetto ai PL

complessivi– Differenze contenute fra macro-aree

• Lungodegenze– ruolo importante del privato– Differenze tra macro-aree: NE prevale il pubblico,

Centro prevale il privato, Sud e Isole decisa avanzata del privato

56

L’assistenza ospedaliera nel SSN: input e output

• Input– Posti letto– Personale– Risorse tecniche– Farmaci

• Output– Nr. pazienti curati– Giornate di degenza

prodotte

– Considerando anche idealmente

• Complessità dei casi trattati

• Qualità dei servizi

57

L’assistenza ospedaliera nel SSN: posti letto

1980 1985 1990 1995 2000 2004

Francia 6,2 5,7 5,2 4,6 4,1 3,8

Germania … … … 7,5 6,8 6,4

Italia 8,0 7,0 6,2 5,6 4,2 3,7

Regno Unito .. .. .. 4,1 3,8 3,6

Spagna 3,8 3,7 3,6 3,5 3,0 2,8

Svezia 5,1 4,6 4,1 3,0 2,4 2,2

Australia 6,4 5,3 4,8 4,2 3,8 3,8

Stati Uniti 4,4 4,2 3,7 3,3 2,9 2,8

Fonte: Neri e Turati (2009)

58


0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0


1991

2003

Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti pubblici

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5


1991

2003

Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti privati accreditati

59


Posti letto complessivi per 1000 abitanti – tutti gli istituti (2003)

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

Nord-

Ov est


PUBB PRIV

4,5‰

Limite 2005

60


0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Meridione

Isole

Posti letto in Day Hospital

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Meridione

Isole

Posti letto per lungodegenzeistituti pubblici

61


Posti letto per lungodegenze (per 1000 abitanti) – tutti gli istituti (2003)

1 ‰

Limite 2005

0.00.10.2

0.30.40.50.6

0.70.8

Nord-

Ov est

Nord-Est Nord Centro Meridione Isole Sud ITALIA

PUBB PRIV

Fonte: Neri e Turati (2009)

Menodi 120

121-400 401-600 601-800 801-1.500 Oltre 1.500

Totale strutture

Piemonte 7 13 14 3 1 1 39

Valle d`Aosta 0 0 1 0 0 0 1

Lombardia 6 20 7 5 18 2 58

Prov. Auton. Bolzano 2 4 0 0 1 0 7

Prov. Auton. Trento 7 4 0 0 1 0 12

Veneto 9 11 9 5 4 2 40

Friuli Venezia Giulia 5 10 1 1 1 0 18

Liguria 4 4 7 2 0 1 18

Emilia Romagna 2 11 4 5 5 2 29

Toscana 15 14 9 2 1 2 43

Umbria 2 7 0 1 1 0 11

Marche 20 11 1 0 1 0 33

Lazio 26 40 6 1 4 1 78

Abruzzo 6 12 3 1 0 0 22

Molise 1 6 1 0 0 0 8

Campania 22 37 1 5 2 0 67

Puglia 2 24 4 2 3 1 36

Basilicata 3 4 1 0 1 0 9

Calabria 25 8 2 2 0 0 37

Sicilia 27 31 7 0 5 0 70

Sardegna 16 13 2 1 1 0 33

Italia 207 284 80 36 50 12 669

63

L’assistenza ospedaliera nel SSN: personale

Personale totale negli istituti di cura pubblici – quoziente per 100 posti letto

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

Nord-Ovest


1991

2002

64


Composizione % del personale impiegato negli istituti pubblici per macro-area (anno 2002)

Medici Infermieri Tecnici P. riabilitaz. Altro P.

NO16 43 6 3 32

NE16 41 6 3 34

Centro19 45 6 2 28

Sud22 41 5 2 21

65


-

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Nord-

Ov est


1991

2003

Rapporto tra personale infermieristico e personale medico negli istituti di cura pubblici

66

L’assistenza ospedaliera nel SSN: input

• Sostanziale invarianza delle unità di personale impiegate in rapporto alla popolazione

• Sostanziale invarianza nella composizione interna del personale: ruolo della pianta organico

• Data la riduzione dei PL, variazione dell’input mix tra capitale e lavoro: è economicamente giustificabile?– Dalle stime delle elasticità di sostituzione

sembrerebbe di no …– Effetti sul controllo della spesa?– Effetti sugli output? Servizi territoriali?

67

L’assistenza ospedaliera nel SSN: output

• Pazienti curati e giornate di degenza• Come misurare la complessità? Pesi DRG

– Disponibili solo a partire dal 1995– Tariffari regionali che non riflettono

necessariamente il consumo di risorse – Informazioni amministrative dalle SDO di

qualità diversa da regione a regione– Indice di case-mix del Ministero della Salute:

casistica meno complessa nelle regioni del Sud

68


• Come misurare la qualità?– Dati di survey (es. SHIW 1993, ISTAT, ..)

0.05.0

10.015.020.025.030.035.040.045.050.0


Assistenzamedica

Assistenzainfermieristica

Serviziigienici

Persone molto soddisfatte dei servizi ospedalieri (2000)

69


• Come misurare la qualità?– Errori medici

• Segnalazioni per sospetto errore medico al Tribunale del malato (problema: bias derivante dal contesto)

• Indagini ad hoc• Sistemi di incident reporting (es. Toscana, Emilia Romagna)

– Infezioni ospedaliere (es. INF NOS sponsorizzata da GSK)

• In ogni caso: indagini sporadiche, nessuna rilevazione sistematica, difficoltà a prezzare polizze per responsabilità del personale medico (altro problema di policy rilevante e altro fattore di differenziazione fra regioni)

70


0

2,000,000

4,000,000

6,000,000

8,000,000

10,000,000

12,000,000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

PUBB PRIV

Evoluzione del numero di degenze dal 1991 al

2002

0

20,000,000

40,000,000

60,000,000

80,000,000

100,000,000

120,000,000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

PUBB PRIV

Evoluzione del numero di giornate di degenza

dal 1991 al 2002

71


• Nonostante la ricomposizione tra DO/DH, riduzione degli output a partire dall’introduzione del nuovo sistema di remunerazione probabilmente a causa di:– Riduzione dei PL per acuti (DO+DH)– Limiti nei tassi di ospedalizzazione

• E’ aumentata la complessità dei ricoveri?• E l’efficienza? Incentivi insiti nel nuovo sistema

di remunerazione …

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L’assistenza ospedaliera nel SSN: “efficienza”

• Punto di partenza: le inefficienze esistono, l’aneddotica è ampia, i rapporti parlamentari confermano

• Problema: come misurare?• Oggi valutata spesso attraverso indicatori

“semplici”, utilizzati anche per il monitoraggio della spesa sanitaria (DM Sanità 12.12.2001) e dalla Corte dei Conti

• Esempi: degenza media, indice di occupazione, intervallo di turn-over, indice di rotazione, tasso di ospedalizzazione

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• Problema: ipotesi implicita è che I(X0,Pt); nella realtà I(Xt,Pt)

• Indicatori di benchmarking più appropriati ma più difficili da calcolare– utili nel calcolo degli standard?– Nella diffusione delle best-practices?– Come tenerne conto nel finanziamento?

74


0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Meridione

Isole

Italia

Degenza media negli istituti di cura pubblici per macro-area

75


Indice di occupazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati (1991-2002)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Meridione

Isole

ITALIA

76


Tasso di ospedalizzazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati (1991-2002)

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Nord-Ovest

Nord-Est

Centro

Meridione

Isole

ITALIA

Limite 160‰ … ma dati ISTAT non coincidono con i dati

ASSR: problemi di calcolo dell’indicatore?

Conclusioni:esistono modelli regionali?

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Conclusioni: i modelli regionali

• Sulla base del ruolo delle ASL (France):– ASL terzo pagatore – ASL sponsor– ASL programmatore

• Sulla base del grado di concorrenza nella produzione dei servizi (Mapelli):– Modello delle regole– Modello della

concertazione o della programmazione negoziata

– Modello burocratico o dei comandi

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• La concorrenza nella produzione di servizi è solo una delle dimensioni di differenziazione

• Difficile definire un “modello” coerente se si considera anche:– il controllo della spesa farmaceutica– l’integrazione socio-sanitaria– l’utilizzo di spazi di autonomia tributaria …

• Meglio regioni “attive” e regioni “passive”• Importante in questo senso la qualità delle

amministrazioni?

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• Quali scenari?– Si completa il processo di decentramento

• Differenziazione ancor più marcata tra le Regioni• “Concorrenza” fra soluzioni organizzative

– Ri-accentramento delle funzioni• Lo Stato si riappropria delle scelte gestionali oggi

in capo alle regioni

– Situazione attuale: siamo a “metà del guado”, la peggiore dal punto di vista della responsabilità finanziaria …

I sistemi sanitari regionali in Italia Verso lidentificazione dei fattori di differenziazione...

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