I PROTOCOLLI FONDAMENTALI PER LA … · La distocia delle spalle. gestire il rischio degli eventi...

I PROTOCOLLI FONDAMENTALI PER LA

SICUREZZA IN SALA PARTO

L’emorragia

post-partum

O S P E D A L E

CRISTO RE

C Piscicelli e GB Serra

Divisione di Ostetricia e Ginecologia

La sorveglianza fetale

in travaglio

L’applicazione di

ventosa

La distocia delle

spalle

gestire il rischio degli eventi avversi

sala parto più sicura

rischio

Rischio gestante/neonato

Rischio del medico

Rischio dell’azienda

eventi avversi

Eventi avversi prevenibili(causati da errori)

Eliminare gli eventi avversi prevenibili

Gestire gli eventi avversi non prevenibili

Eventi avversi non

prevenibili (non causati da errori)

R (rischio) = P (probabilità) x G (gravità) danni causati dalla gestione

Scarsa visibilità dell’organizzazione

Ampia variabilità di comportamenti clinici

La documentazione clinica carente ed inadatta a

testimoniare a posteriori la reale condotta assistenziale

Manutenzione/sostituzione degli apparecchi inadeguata

5 posti letto sala travaglio – 3 monitor CTG

Sala travaglio/parto ospedale Cristo Re, 2001: aspetti critici

• a domanda di salute simili si danno risposte diverse

Cosa significa “variabilità” in

medicina?


• uno stesso professionista o una stessa organizzazione

adottano comportamenti diversi di fronte ad una stessa

patologia


• uno stesso professionista o una stessa organizzazione

adottano comportamenti diversi di fronte ad una stessa

patologia

• sulla base di comportamenti professionali dissimili si

potrebbero avere risultati diversi

Toco Cardio

la tendenza di attribuire al parto qualsiasi problema del bambino

basta il riscontro di un alterazione cardiotocografica

In mancanza di regole precise si attivano comportamenti difensivi

Se il bambino sta male ed io non ho

fatto il taglio cesareo come verrò

giudicato?

Outcome alla nascita:

♀ 3270 g

Apgar 4/7

A.omb: Ph 7,02; EB -15

Convulsioni dopo 12 ore

Una prestazione viene definita appropriata

quando viene erogata al paziente giusto (in

considerazione della situazione clinica), al

momento giusto, nella giusta quantità, al

livello organizzativo ottimale

L’Appropriatezza clinica – GMiolli, 2007

Appropriatezza

Autorizzazioni

per condividere formalmente le

responsabilità

Presentazione e discussione

consenso

A. Franchini. Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna - LA DOCUMENTAZIONE DEI PROCESSI ATTRAVERSO PROCEDURE

Input

Output

operazione operazione

attività


attività


attività

operazione

ProcessoInizio del

travaglio

attivo

Nascita

1) Istruzioni operative

2) I responsabili delle

attività (firma)

3) La modalità di

registrazione

(documentazione)

non è necessario proceduralizzare tutto

Da un WC di un Bar di Dublino

Lista di controllo

Firme

tutte le organizzazioni ostetriche affermano che una

certa forma di monitoraggio della FCF sia necessaria

durante il travaglio

e che in condizioni di alto rischio sia preferibile

eseguire la CTG continuo

IL BCF dovrebbe essere

auscultato per 60 secondi dopo

la contrazione

Ad intervalli regolari: ogni 15

min durante il I stadio e ogni 5

min durante il II stadio di

travaglio

Dovrebbe essere palpato il polso

materno e l’utero

Spesso il BCF NON VENIVA

ADEGUATAMENTE SORVEGLIATO

Del controllo NON NE RIMANEVA TRACCIA

Procedura sull’Auscultazione

Intermittente del BCF

Aggiornamento

Stesura sintetica

Facile consultazione

Condivisione delle regole

Superamento delle resistenze

Abolizione di vecchie abitudini

Perché è importante definire le procedure?

Per gestire il rischio Per controllare le attività che

possono generare problemi. Per

gestire gli eventi avversi nel caso in

cui dovessero comunque capitare

Per garantire la corretta

esecuzione del processo

Attraverso un documento

“controllato” le informazioni sono

visibili, facilmente apprese e non

vengono fraintese. Inoltre

l’apposizione di una firma ciascuno

sa cosa fare e conosce l’impatto che

ha sul processo

Il partogramma

Definizione del rischio e la

modalità di sorveglianza fetale

Informazioni

anamnestiche e di

laboratorio che meritano

particolare attenzione

Registrazione degli eventi,

dei controlli e delle

eventuali terapie

la modalità di compilazione della scheda è

regolamentata da una procedura dedicata

Le annotazioni vengono scritte

periodicamente anche in assenza di eventi

significativi

ALGORITMO per

la corretta lettura

del tracciato CTG,

per: - evitare

ambigue

interpretazioni -

uniformare la

terminologia

NCHD, 2008

…solo per ricordare

(qualche volta per imparare)

Procedura clinica ragionata

per la valutazione dello stato fetale in travaglio di parto

La modalità e la tempestività del nostro intervento

saranno migliori quanto più lo staff avrà condiviso

procedure interpretative ed operative.

I gravida 41 sett

Dilatazione 6 cm – Membrane integre

Assenza di fattori di rischio23:20

23.20

3

xxx

xxx

xx

I gravida 41 sett

Dilatazione 6 cm – Amniorexi: LA chiaro

Assenza di fattori di rischio

23.30

2

xxx

xx

xx

x

23:35

Sorveglianza Fetale in Travaglio di

Parto

Valensise H., Felis S., Ghi T., Vasapollo B.

2009, Casa Editrice: Cic

Sono in corso valutazioni sull’esito

neonatale e per misurare la variabilità

interpretativa e comportamentale nei casi

di CTG dubbi o patologici

Lo scenario

urgenza (urgere, incalzare)

emergenza (emergere, venire a galla)

Esordio improvviso ed inaspettato

Le azioni devono avvenire simultaneamente


• Inserire un agocannula

• Chiamare l’anestesista

• Richiedere il sangue

• Massaggiare l’utero

• Controllare la placenta

• Ecc.

Necessita di una gestione multidisciplinare

• Aiuto/i ostetrici

• Anestesista

• Laboratorista

• Ematologo

• Chirurgo

• Radiologo



Necessita di una gestione multidisciplinare

Evoluzione dinamica



Utilità delle Esercitazioni

Prove anti-tsunami nel Pacifico

Simulare comportamenti corretti che

vengono attivati in caso di necessità

In Inghilterra sono state stimolate sin dal

1999 dai “report sulle morti materne”

Esercitazioni e simulazioni

OMS e UNICEF

Ogni minuto una donna muore a

causa di complicanze insorte

durante il parto

Nel 2003 nella citta di New York si è verificato

(per emorragia ostetrica) un tasso di 51 morti

materne su 100.000 parti

1

2

Valutazione dello stato

emodinamico

Adeguata infusione di

liquidi

La maggior parte delle morti materne sono attribuibili ad

una diagnosi non corretta

una sottostima del sangue perso,

una inadeguata sostituzione del volume ematico

un ritardato intervento chirurgico

Confidential Enquiry Report

I 3/5 dei decessi per emorragia post-partum sono potenzialmente evitabili

diagnosi non corretta

SOGC – 2000

____________________

Australian NSW Health - 2002

diagnosi non corretta








sottostima del sangue perso

SOGC. Prevention and management of postpartum

haemorrhage: Clinical Practice Guidelines No 88. J Soc Obstet

Gynaecol Can 2000;22(4):271-81

Dildy. Visual Estimation of Blood Loss. Obstet Gynecol 2004

Glover. Blood loss at delivery: how accurate is your estimation?

Aust J Midwifery. 2003 Jun;16(2):21-4

• Nei casi di EPP, la valutazione visiva tende

a sottostimare la quantità di sangue fino al

30-50%

• la tendenza è quella di approssimare la

stima alla perdita media, cioè circa 300 ml

sottostima del sangue perso

Sacchetto graduato

50% 75% 100% 100%

+Sangue che

trasuda

25 ml 50 ml 75 ml 100 ml

Dildy. Visual Estimation of Blood Loss. Obstet Gynecol 2004.

Totale = 250 ml

45 cm

45 cm

Percentuale di saturazione

1500 ml

2000 mlBose et al. Improving the accuracy of

estimated blood loss at obstetric

haemorrhage using clinical reconstructions

BJOG: 113 (8), 919–924 Aug 2006

1000 ml

Queen Charlotte’s Hospital -

London

I donatori possono

donare una quantità di

sangue fino a 500 mlsenza avere alcun

disturbo

Volume di

sangueSintomi

20%Vertigini,

tachicardia

Entità della

perdita

ematica

700 ml

40%

Collasso

(perdita di

coscienza)

1500 ml

1000 ml

2000 ml

In grav

Non si muore di anemia ma di ipovolemia








Inadeguata sostituzione del volume ematico

L’infusione di 1 Litro di

soluzione (cristalloidi)

incrementa il volume plasmatico

di circa 200-300 ml

Quindi il rapporto tra volume da reinfondere e liquidi

perfusi è di 1:3 o 1:4

Inadeguata sostituzione del volume ematico

1000 ml

Perdita

ematica

= 3000-4000 ml

Volume da

reinfondere

= 6-8 da 500 ml

n. di flaconi

=Ronzii,

vertigini,

tachicardia

Sintomi

ROSA 20 G VERDE 18 G GRIGIO 16 G

59 ml/min 96 ml/min 225 ml/min

3000 ml

1 ora ½ ora ¼ ora

Protocollo per l’EPP

Il foglio operativo Lato A

Con l’obiettivo di ricordare

e documentare

I

500-1000

II

1000-1500

III

1500-2000

IV

2000-3000

Per ricordare e documentare le azioni che

debbono essere immediatamente e

contemporaneamente attivate

Step 1 – primo

approccio alla

emorragia

Step 1: approccio simultaneo e

multimodale alla EPP




Step 2 – emorragia

resistente al

trattamento di I livello



Step 2: EPP resistente al I livello

Richiesta di aiuto all’intero organico






Step 3 – emorragia

resistente e shock

ingravescente

Step 3: EPP resistente e shock


Tamponatori

uterini

FOLEY 24 Ch/Fr

50 ml = 5 cm







Step 3: EPP resistente e shock

Step 4 – in sala

operatoria

Step 4: in sala operatoria

Legatura delle arterie iliache interne

Vi sono in realtà pochi studi, che spesso considerano pochi casi e

non è facile fare conclusioni sulla sua efficacia.

Può essere fatta da operatori esperti e richiede tempo.

Nel nostro protocollo viene formalmente giustificata la non esecuzione

Lato BPer sorvegliare l’eventuale insorgenza di una CID

Lato BPer calcolare la quantità di ATIII da somministrare

Lato BPer calcolare e documentare la somministrazione di

eventuali emocomponenti

Protocollo per EPP “posticipata”

Per identificare i casi di

emorragia che si

manifestano a distanza di

qualche ora dal parto


Informazioni relative alla perdita

ematica intrapartum

Ed eventuali annotazioni

dell’ostetrico

Controlli infermieristici al fine di

riconoscere tempestivamente

uno scompenso emodinamico

Controlli infermieristici al fine di

riconoscere tempestivamente

uno scompenso emodinamico


Incidenza della distocia di spalle

1000

1

100

1

• Distocia maggiore o

anche minore?

• Variabilità della

popolazione esaminata

• Variabile incidenza dei

Tagli Cesarei

Rischio di dover affrontare tale emergenza

50 parti/anno 1 volta ogni 10 anni

100 parti/anno 1 volta ogni 5 anni

200 parti/anno 1 volta ogni 2,5 anni

Ipotizzando una incidenza di 1 caso su 500 ……..

Se si assistono:

Ci capiterà di

affrontare questa

emergenza:

Nella distocia di spalla vi è l’impossibilità anche per l’ostetrico anziano di acquisire una “buona esperienza”

non si può dimostrare di essere abili nel fare le

diverse manovre, ma si deve dimostrare aver

eseguito senza indugio una sequenza di atti idonei a

risolvere la distocia.

Imparare da altri a

progettare un

sistema più sicuro

Simulatore di Boeing 747

Edizione del 19811a edizione 1977

Edizione del 2006

30 anni dopo …….

Fisiopatologia (26 pagine)

Manovre (63 pagine)

INDICE 204 pagine

modelli di schede documentali proposte per

dimostrare di aver eseguito la necessaria

sequenza di manovre atte a risolvere la distocia

Birth simulator

Protocollo

Modulo operativo/documentale

guidare gli operatori alla sequenza

di atti e manovre da compiere

lasciare in cartella una

testimonianza documentale

appropriata

Modulo operativo/documentale (Pagina 1)


Le manovre si succedono a step secondo una logica che

tiene conto della invasività crescente e della meccanica di

questo tipo di distocia.

Flessione delle gambe

(Mc Roberts)

Estensione delle gambe

(Walcher)

nutazione contronutazione

Modificazione dei diametri pelvici

COMPRESSIONE DELLE SPALLE

Acromion e clavicola Sterno e clavicola

Per diminuire il

diametro delle spalle

Per confrontare le

spalle con un diametro

più favorevole

ROTAZIONE DELLE SPALLE

Diametro

bisacromiale

Per tentare di far

entrare le spalle di

sbieco

INCLINAZIONE DELLE SPALLE


Spesso viene detto - alla luce di un cattivo esito

fetale - che una eccessiva trazione alla testa

fetale durante il parto non dovrebbe mai essere

applicata

Tage Malmstrom

The vacuum extractor, an obstetrical

instrument Acta Obstetricia et Gynecologica

Scandinavica 1957

“Uno strumento sicuro per la madre ed il bambino”

40 anni dopo ….

L’FDA, preoccupata di una aumento di morti e di lesioni neonatali associate all’uso

della ventosa

Raccomanda di seguire attentamente le indicazioni relative al punto di applicazione,

alla intensità del vuoto, alla durata e al numero di trazioni. Inoltre, di eseguire

sempre trazioni in linea con il canale del parto ed evitando movimenti penduli o

di torsione sulla testa fetale

Punto Ottimale di Ventosa

(Punto di flessione)

se il diametro mento-

verticale rimane allineato

all’asse pelvico significa

che i migliori diametri

della testa si presentano

nel canale del parto

3 cm

Quando la coppetta viene

applicata sul

Punto ottimale di

ventosa

Applicazione

flettente e

sinclitica

1. Si posizionerà in asse

2. Progredirà nel canale

allora la testa fetale:

Applicazione

flettente e

sinclitica Quando la coppetta viene

applicata sul

Punto ottimale di ventosa

Applicazione anteriore al


Applicazione

deflettente

Allungamento del

diametro sagittale

Applicazione

paramediana

Allungamento del

diametro trasverso

Applicazione laterale al


3 cm

3 cm

Distanza tra il bordo

della coppetta e la

grande fontanella

La sutura sagittale passa

al centro della coppetta

La fontanella posteriore

risulta quasi

completamente nascosta

Applicazione flettente e mediana 1

23

Riferimenti per una corretta

applicazione della coppetta

Flettente mediana

Flettente paramediana

4 giorni

dopo la

nascita

Flettente paramediana

0

+1

+2+3

- 2- 1

- 3

+ 4

+ 5

- 5

- 4

Nelle stazioni medie

Il punto ottimale di ventosa è lontano

La testa è alta e orientata verso il sacro

La coppetta è poco manovrabile

Sono inadatte le coppette classiche

(Tipo Malmstrom) - aspirazione e trazione

ancorati al cannello metallico

Si deve utilizzare una coppetta

posteriore - trazione posta sul dorso della

coppetta

Protocollo

Foglio operativo (visione d’insieme)

Lato A Lato B

Foglio operativo (lato A)

5 %

27 % 0,257%

1 %

MORTE

Il consenso

informato

dovrebbe illustrare

brevemente la

tecnica, i rischi

ed i benefici

dell’intervento

stesso, presentare

eventuali

trattamenti

alternativi.

Consentire alla

gestante di fare

domande

per ricordare (e documentare) le condizioni permittenti e scegliere il tipo di ventosa

1) Criteri di durata del II stadio

Foglio operativo (lato B)


2) Elenco delle patologie

materne che indicano

l’esecuzione della ventosa






3) Modalità per reperire il punto

ottimale di ventosa







ottimale di flessione

4) Stazioni della PP (spine

ischiatiche)







ottimale di flessione

4) Stazioni della PP (spine

ischiatiche)

5) Valutazione della altezza della

PP sec Crichton


25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

45

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

anno

%

32,6%

Ospedale Cristo Re

Regione Lazio43,6%

37 %

33,3 %

Tasso di tagli cesarei

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Grazie per l’attenzione

evoluzione del programma GinHelp

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