I Programmi per la continuità delle cure in Regione Lombardia Maurizio Bersani UO Programmazione e...

I Programmi per la continuità delle cure in Regione Lombardia

Maurizio BersaniUO Programmazione e Sviluppo Piani – DG Sanità Regione Lombardia

LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN CAMPO ONCOLOGICO AL SERVIZIO DEL PAZIENTE

Milano, 3 aprile 2012

sommario

• Caratteristiche sistema sociosanitario• Complessità• Continuità assistenziale • Reti di patologia

Complessità

Sistema sanitario e sociosanitario Natura delle patologie, loro stadio ed evoluzione, necessità assistenziali Capacità di assistere e curare dipende da sintesi tra competenze, abilità, sensibilità

individuali e meccanismi di interazione organizzativa Caratterizzati sottoinsiemi interagenti e interdipendenti ciascuno con logiche e

interessi particolari Domanda popolazione che esprime bisogno di salute Offerta produce prestazioni Finanziamento raccoglie e distribuisce le risorse necessarie

Le Organizzazioni Sanitarie Le Organizzazioni Sanitarie

La conoscenza rappresenta il fattore produttivo più rilevante

Il corretto svolgimento dell’attività richiede l’intervento di un numero elevato di professionisti e unità complesse

L’attività richiede l’impiego di tecnologie composite e risorse di varia natura

In fase di progettazione deve essere considerata la più elevata necessità di integrazione, prevedendo la creazione di contesti cooperativi in cui l’azione organizzativa sia continuamente e adeguatamente coordinata intorno alle esigenze della persona umana

Gli ospedali e le altre strutture che operano in sanità si configurano come organizzazioni caratterizzate da elementi di complessità peculiari che le distinguono da tutte le altre organizzazioni per quel che riguarda le scelte di progettazione e le forme organizzative adottabili.


Fattori di complessità organizzativa delle OO. Sanitarie

Progressiva specializzazione e frammentazione delle conoscenze

Differenziazione dei processi interni

Elevata interdipendenza

Autonomia professionale e policentrismo decisionale

Natura della conoscenza


Fattori di complessità organizzativa: DIFFERENZIAZIONE

Organizzazioni Sanitarie• Specializzazione tecnica• Conoscenze utilizzate• Orientamenti cognitivi• Linguaggi e valori adottati delle U.O.

Organizzazioni Sanitarie• Specializzazione tecnica• Conoscenze utilizzate• Orientamenti cognitivi• Linguaggi e valori adottati delle U.O.

Elevata Complessità Ambientale

Regole Tecniche Efficienza Efficacia

Regole Istituzionali Legislative Culturali

Ambienti Specifici Assistenza Amministrativo

Tecnico

Eterogenicitàcomportamentale

Tempo e risorse per il coordinamento dell’attività trasversale (Assistenza)


Fattori di complessità organizzativa: INTERDIPENDENZA S

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Interdipendenza

Accelerazione processi apprendimento

Complessità e difficoltà organizzative

MMG - PLS

Servizi Ambulatoriali

Distretti Sanitari

Medici Specialisti

Strutture Ospedaliere

Assistenza Domiciliare

Strutture Riabilitative

Area Sociosanitaria

PA

ZIE

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Aspetti della continuità delle cure.

Caratteristiche del paziente Patologia prevalente/comorbidità complessità/impegno assistenziale o clinico

Continuità dell’informazione Trasferimento delle informazioni Contenuto delle informazioni

Continuità della relazioneNatura della relazione fra erogatore e pazienteCaratteristiche e durata della cura

Continuità della gestionePercorsi di curaNursingFlessibilità

Il Differenziale Ospedale/Territorio

Ospedale Territorio (Casa)

Assistenza alla persona Equipe Familiari ± badante

H24 7 gg/sett. H24 7 gg/sett.

Assistenza infermieristica Equipe Infermiere ADI

H24 7 gg/sett. 2-5 accessi/sett.

FKT Equipe Fisioterapista ADI

0.5-1 h 6 gg/sett. 2-3 accessi/sett.

Cure mediche Equipe specialisti MMG

H24 7 gg/sett. 1-5 accessi/sett.

Passaggi critici e qualificanti della transizione

Appropriatezza e tempestività della dimissione. Coinvolgimento del MMG. Attivazione tempestiva delle opzioni territoriali. Verifica della consistenza della rete parentale. Comunicazione con l’ASL (CeAd). Prescrizione di presidi e ausili necessari. Consenso del paziente.

OrganizzazioniSanitarie

OrganizzazioniSanitarie

AttoriProfessionisti e

organizzazioni complesse

AttoriProfessionisti e

organizzazioni complesse

EvoluzioneEpidemiologica

MutamentiIstituzionali

NuoveTecnologie

ProgressivaSpecializzazione

CompetenzeIntegrate

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LogicadellaRete

LogicadellaRete

Risponde a: Progressiva specializzazione Esigenza di integrazione

delle autonomie

Evoluzione verso le Reti SanitarieEvoluzione verso le Reti Sanitarie

Modello organizzativo che utilizza meccanismi di coordinamento tra attori sociali (semplici o complessi) differenti da quelli gerarchici o economici.

Implica la presenza di attori che mantengono gradi di autonomia e discrezionalità della propria azione (Ruolo).

Rinunciano all’opportunismo delle loro relazioni che vengono coordinate dalla mutualità e fiducia reciproca.

FORMAORGANIZZATIVA

COORDINAMENTO AZIONEORGANIZZATIVA

Modello Strutturale Meccanismo di Coordinamento

Ma cos’è una Rete Sanitaria? Ma cos’è una Rete Sanitaria?

Reti Sanitarie Reti Sanitarie

Modello di organizzazione di una rete

Modello a matrice con il forte collante dei sistemi operativi

Varietà e molteplicità di schemi organizzativi relativi a Strutture con definizione di ruoli, relazioni, e

distribuzione di responsabilità Sistemi operativi con la codifica delle modalità di

funzionamento Regolazione degli ambiti di potere discrezionale

Possibili classificazioni Alleanze tra attori organizzativi su particolari temi, linee

di attività o specifici progetti Partnership tra attori su aree di azione o linee di attività Network stabile con garanzia di relativa autonomia ai

componenti

Configurazione di una rete

Perseguimento di uno schema che massimizzi i vantaggi ricercando Coerenza tra le attività svolte rispetto alle finalità istituzionali Coerenza di risultati rispetto alla strategia e agli obiettivi pianificati Coerenza interna tra le diverse variabili organizzative (struttura,

meccanismi e potere)

Possibili modelli Specializzazione verticale (hub and spoke) Specializzazione orizzontale (poli e antenne) Integrazione orizzontale sociosanitaria finalizzata alla ricerca delle

economie di scala organizzative, professionali, quantitative, di processo, etc

Integrazione dei processi tecnico-amministrativi

Reti Sanitarie Reti Sanitarie

Ospedali di Riferimento e Satelliti Lazio

Ospedali HUB e ospedale SPOKE Emilia Romagna

Ospedali metropolitani (EUOL) Lombardia

Reti di Patologia (ROL, REL, RENE) Lombardia, Piemonte

Aree Vaste Toscana

Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche

Azienda Regionale Emergenza Urgenza Lombardia

Rete STEMI Lombardia

Rete STROKE Lombardia

EsempiEsempi

Manager/Gerarchia Individuo – esperto Regole e contratti Sistemi lineari/rigidi ……

Leader/Networks informali Gruppo - team Negoziazione Sistemi dinamici ……….

NETWORKS DI PATOLOGIA

Modello tradizionale: RETE:

Reti Sanitarie RegionaliL’organizzazione in rete delle strutture e dei servizi

costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da elevata complessità,

consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità

favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti, MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le opzioni terapeutiche più appropriate.

Reti di patologia Gruppi di approfondimento su tematiche specifiche

Reti Sanitarie RegionaliAttenzione verso il cittadino posto al centro del sistema via realizzazione delle

reti di patologia, aggregazione di strutture comunità clinico-culturali abbinate infrastrutture di supporto.

Rete tecnologica

Rete territorialeRete ospedaliera

Rete organizzativa

Rete clinicaRete scientificaRete per la ricercaRete formazione

Reti Sanitarie RegionaliReti Sanitarie Regionali

SISS

F.S.E.

Piattaforma delle reti

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Dimensioni Sistema informativo socio-sanitario

assistiti, medici, esenti, strutture sanitarie e socio-sanitarie ricoveri, ambulatoriale, farmaceutica, file F psichiatria, ADI/ADP, RSA, IDR, RSD Prestazioni consultoriali dipendenze prestazioni da privato, prestazioni aggiuntive, mortalità, Altro

► BASI DATI E LORO INTEGRAZIONE

IL Progetto CRS-SISS• La Regione Lombardia ha dato avvio, nel 1999, al

Progetto SISS con l’obiettivo di costituire un sistema sicuro e tecnologicamente avanzato, all’interno del quale poter scambiare informazioni certificate digitalmente relative alle prestazioni ed ai servizi socio-sanitari erogati all’interno del SSR.

• Oggi il Progetto SISS costituisce l’infrastruttura di base hardware e software su cui si poggiano o a cui dovranno convergere tutti i sistemi informativi a supporto della

Socio-Sanità.

Visione integrat

a e contestualizzata

della storia

sanitaria

Informazioni fruibili in modo diretto al

Cittadino

Aumentare efficacia e efficienza

dell’azione clinica

Semplificare le

attività e interfacc

iare i sistemi direzion

aliFSE

Fascicolo Sanitario ElettronicoFascicolo Sanitario Elettronico

Fascicolo Sanitario Elettronico

Oltre 9,4 milioni di CRS

distribuite

62 Milioni Prescrizioni/anno93% MMG/PLS

1 Milione di referti Ospedalieri

pubblicati/mese

100 mila consultazioni/mese

• Le Reti di Patologia rappresentano una naturale evoluzione del Progetto CRS-SISS i documenti prodotti nell’ambito delle Reti di Patologia contribuiscono a “popolare” il Fascicolo Sanitario Elettronico.

• La Rete Oncologica Lombarda - ROL rappresenta la prima realizzazione di Rete di Patologia all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico.

• Le Reti di Patologia Garantiscono equità di accesso alla prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della patologia, intesa come possibilità del cittadino di usufruire di tutte le risorse presenti sul territorio regionale, nel rispetto della libertà di scelta

FSE e Reti di Patologia FSE e Reti di Patologia

Enti ErogatoriR

EP

1

RE

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RE

P n

RE

P 1

RE

P 2

RE

P n

RE

P 1

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EE 1 EE 2 EE n

REPARTO VIRTUALE (Rete di patologia)

Enti ErogatoriR

EP

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EE 1 EE 2 EE n

REPARTO VIRTUALE (Rete di patologia)

• Le Reti di Patologia danno la possibilità di gestire il dato clinico in forma atomica (referto strutturato) oltre che nella forma avente valore legale (formato testuale firmato digitalmente); rendono fruibili i dati per l’aggiornamento del Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta.

FSE e Reti di Patologia FSE e Reti di Patologia

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X=<Valore>

Codifica

Il Percorso Diagnostico Terapeutico

In concomitanza di patologie dove l’obiettivo è quello di stabilizzare e mantenere al meglio le condizioni di salute del paziente, risulta indispensabile una forte collaborazione tra i medici ospedalieri e le cure primarie.

Il FSE mette a disposizione una “cartella” specifica per la patologia del paziente.

Root Folder

PDT

Oncologico

Documento

IndaginiDiagnostiche

Sistema di gestione PDT

35

FSE – Patient Summary: dati essenziali FSE – Patient Summary: dati essenzialiALLERGIE

E REAZIONI AVVERSE

La sezione contiene informazioni relative alle eventuali allergie e reazioni avverse ai farmaci, ai mezzi di contrasto o altre sostanze. Non prevede eventuali intolleranze alimentari che devono essere indicate nella sezione Problemi. L’assenza di allergie o reazioni avverse deve essere indicata esplicitamente.

PROBLEMI

Questa sezione contiene informazioni sui problemi di salute rilevanti del paziente. La valutazione sul fatto che un determinato problema sia rilevante o meno è di esclusiva competenza dal medico, dunque il presente documento non fornisce alcuna linea guida su quali problemi debbano essere segnalati, salvo evitare di ripetere informazioni già contenute in altre sezioni. I problemi possono essere caratterizzati da uno “stato”, ad esempio: sospetto, attivo, non attivo, cronico, intermittente, risolto, ricorrente, etc.

TERAPIE FARMACOLOGICHE

Questa sezione, se presente, contiene informazioni relative alle terapie farmacologiche cui il paziente è sottoposto.

STATO CORRENTE

DEL PAZIENTE

La sezione contiene la lista e la descrizione dello stato corrente del paziente; comprende tre sottosezioni: Dispositivi Medici, Organi Mancanti, Condizioni di non autosufficienza

• Tipo Allergia• Tipo Reazione

• Codifica Problema (codifica ICD-9 CM)• Data Insorgenza• Diagnosi (codifica ICD-9 CM)• Stato del problema (codifica SNOMED)• Data eventuale Soluzione

• Nome commerciale farmaco (AIC)• Nome generico (ATC)• Dosaggio • Quantità (posologia) • Via di somministrazione• Dispositivi Medici

• Descrizione dispositivo• Data impianto

• Organi Mancanti• Descrizione organo• Data espianto

• Condizioni di non autosufficienza

VITA SOCIALE

PARAMETRI DI

MONITORAGGIO

In questa sezione vengono

raccolte le informazioni relative

allo stile di vita del paziente

La sezione definisce i segni vitali

del paziente attuali e quelli

passati, rilevanti ai fini della

definizione del quadro clinico di un

paziente; comprende tre

sottosezioni: Anamnesi, Parametri

Fisiologici, Segni Vitali

• Fumo• Numero sigarette/die• Data inizio• Data Fine

• Uso di alcolici• Numero bicchieri/die• Data inizio• Data Fine

• Diete in atto• Descrizione dieta• Data Inizio• Data Fine

• Attività Fisica• Descrizione Attività

• Data Inizio• Data Fine

• Professione• Descrizione

Professione• Data Inizio• Data Fine

• Esposizione ad Agenti Tossici

• Agente Tossico• Data Inizio• Data Fine

• Anamnesi Famigliare, prossima e remota• Parametri Fisiologici• Peso• Altezza• Indice massa corporea• Funzionalità polmonari• Segni Vitali• Pressione arteriosa Sistolica• Pressione arteriosa Diastolica• Modalità di misurazione pressione arteriosa• Frequenza di respirazione• Pulsazioni cardiache• Data controllo

FSE – Patient Summary: altri contenuti FSE – Patient Summary: altri contenuti

GRAVIDANZA E PARTO

In questa sezione vengono raccolte le

informazioni relative all’esito di gravidanze

e/o parti

INDAGINE DIAGNOSTICA

In questa sezione vengono raccolte le

informazioni relative ad indagini

diagnostiche

(quali Laboratorio, Radiologia, Visite

Specialistiche)

PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Informazioni relative agli interventi chirurgici o eseguiti a fini diagnostici.

VACCINAZIONIIn questa sezione sono riportate le

informazioni riguardanti le vaccinazioni del

paziente

• Mese/Anno• Esito• Complicazioni

• Data Indagine• Tipo Indagine• Esito

• Data• Tipo Procedura/Intervento • Esito• Risultati diagnostici rilevanti

• Tipo vaccino• Nome commerciale vaccino• Dosaggio• Unità di misura• Principio attivo• Periodo• Richiami• Somministrazione• Data

FSE – Patient Summary: altri contenuti FSE – Patient Summary: altri contenuti

EPSOS ed IPSE: Patient Summary-ePrescription

Smart Open Services for European PatientsOpen eHealth initiative for a European large scale pilot ofPatient Summary and Electronic Prescription

Interoperabilità Patient Summary E-prescriptionCreazione di un sistema per l'interoperabilità nazionale delle soluzioni di Fascicolo Sanitario Elettronico: Patient Summary ed e-Prescription

La piattaforma epSOS rende possibile l’interoperabilità tra i vari stati europei membri, del Patient Summary e della prescrizione farmaceutica secondo scenari e servizi applicativi condivisi. La piattaforma IPSE rende possibile la compliance regionale verso epSOS e l’interoperabilità ristretta in ambito nazionale per la fruizione degli stessi documenti sanitari.

Rete Oncologica LombardaRete Oncologica Lombarda


DIPO Vimercate

DIPO Monza

DOM (8 DIPO)

22 DIPO



Comunità Medici lombardioperanti in oncologia

Coordinatori di Patologia

FONDAZIONE IRCCSISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI

Ente Attuatore

Definizione linguaggio sintattico e semantico per dimissioni e referti

Definizione LLGGValutazioni di Appropriatezza


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Rete Ematologica LombardaRete Ematologica Lombarda

D.G.R. 6575 del 13.02.2008

Rete STROKERete STROKE


Rete stroke - DDGS 1068 del 18/09/2008.

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1° Neurologo esperto

Area dedicata

2° Fibrinolisi IV

NCH (tele)

3° NCH

Neuroradiologia

Ch. Vascolare

Fibrinolisi IA

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Rete STEMIRete STEMI


Rete STEMI - DDGS 10046 del 15.10.2009

1° UTIC senza PTCI

2° UTIC con PTCI

Non 7/24

3° UTIC con PTCI

7/24

4° UTIC con PTCI

7/24

+ CCH

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Reti di TelesorveglianzaReti di Telesorveglianza


Telesorveglianza domiciliare:Scompenso cardiaco

Telesorveglianza domiciliare: BPCO

Ospedalizzazione domiciliare post cardiochirurgica

Ospedalizzazione domiciliare cure palliative terminali

Teleconsulto specialistico

Teleconsulto su immagini

Tele INR ………………

NRS- dgr 11399 del 10.2.2010

Reti Sanitarie RegionaliLe reti di patologia nella strategia gestionale della Regione Lombardia.Conclusioni

L’organizzazione in rete

costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da elevata complessità,

consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità

favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti, MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le opzioni terapeutiche più appropriate.

Valorizza la progressiva specializzazione Promuove esigenza di integrazione delle autonomie

Grazie per l’attenzione

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