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La Medicina Basata sulle Evidenze: La Medicina Basata sulle Evidenze: attualità e controversieattualità e controversie

Giovanni PomponioGiovanni Pomponio

Istituto di Clinica Medica Istituto di Clinica Medica ––OspedaliOspedali Riuniti di AnconaRiuniti di Ancona

Insegnamento di EBN e Metodologia della Ricerca Insegnamento di EBN e Metodologia della Ricerca –– Università di AnconaUniversità di Ancona

I principi della EBMI principi della EBM

1.1. Le Le decisioni cliniche devono essere basate sui risulta ti di trialdecisioni cliniche devono essere basate sui risulta ti di trial clinici o clinici o studi epidemiologici di alta qualità, condotti sull ’uomo e fondastudi epidemiologici di alta qualità, condotti sull ’uomo e fonda ti su ti su disegni sperimentali robustidisegni sperimentali robusti

2.2. La prognosi delle malattieLa prognosi delle malattie così come benefici e eventi avversi delle così come benefici e eventi avversi delle diverse opzioni terapeutiche deve essere diverse opzioni terapeutiche deve essere matematicamente espressamatematicamente espressa in in termini di termini di probabilità e rischioprobabilità e rischio

3.3. I trial randomizzati controllati producono evidenze più valideI trial randomizzati controllati producono evidenze più valide e e generalizzabili delle prove che emergono da narrazi oni “aneddotigeneralizzabili delle prove che emergono da narrazi oni “aneddoti che”, che”, almeno nel caso della valutazione dell’efficacia di trattamentialmeno nel caso della valutazione dell’efficacia di trattamenti

4.4. Le sorgenti secondarie dell’informazione medica, co me Le sorgenti secondarie dell’informazione medica, co me linee guida e linee guida e revisioni sistematiche,revisioni sistematiche, possono riassumere la ricerca rilevante su di un possono riassumere la ricerca rilevante su di un determinato argomento e determinato argomento e facilitare l’utilizzo dei risultatifacilitare l’utilizzo dei risultati della ricerca da della ricerca da parte del professionista impegnato nella routineparte del professionista impegnato nella routine

5.5. L’approccio raccomandato per ogni problema clinico (assistenzialL’approccio raccomandato per ogni problema clinico (assistenzial e, e, organizzativo) è il seguente: organizzativo) è il seguente: formulare “formulare “ focusedfocused questionsquestions ”, eseguire la ”, eseguire la ricerca bibliografica, valutare criticamente le pro ve trovate, aricerca bibliografica, valutare criticamente le pro ve trovate, a pplicare i pplicare i risultatirisultati

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L’impatto della EBM sulle professioni L’impatto della EBM sulle professioni sanitariesanitarie

Tra 9,4 e 22,1 milioni Tra 9,4 e 22,1 milioni didi pagine Web per "evidencepagine Web per "evidence--based medicine" based medicine" OR "EBM"OR "EBM" ((GoogleGoogle, settembre 2007) , settembre 2007) +1750% rispetto al 2000+1750% rispetto al 2000Nel 1997 EBM diventa termine Nel 1997 EBM diventa termine MeSHMeSHGli aspetti tecnici di ogni Professione sanitaria sono stati infGli aspetti tecnici di ogni Professione sanitaria sono stati influenzati luenzati dalle idee della EBM con ricadute persino nel linguaggio (efficadalle idee della EBM con ricadute persino nel linguaggio (efficacia, cia, rischio, linee guida, rischio, linee guida, appropriatezza…appropriatezza….).)La produzione di Trial Randomizzati, linee guida, revisioni La produzione di Trial Randomizzati, linee guida, revisioni sistematiche è diventata la principale attività dei gruppi di risistematiche è diventata la principale attività dei gruppi di ricerca cerca clinicaclinicaTecniche e strumenti della EBM sono fondamentali in ogni ambito Tecniche e strumenti della EBM sono fondamentali in ogni ambito della della ClinicalClinical GovernanceGovernanceLa EBM influenza ora anche le scelte di politica sanitaria (HTA)La EBM influenza ora anche le scelte di politica sanitaria (HTA) ed ed entra nelle dinamiche della conflittualità medicoentra nelle dinamiche della conflittualità medico--legalelegale

RCT, linee guida e revisioni sistematiche RCT, linee guida e revisioni sistematiche prodotte nel 1997 e nel 2006 (prodotte nel 1997 e nel 2006 (PubMedPubMed))

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

rcts lineeguida metanalisi

1997

2006

+ 40%+ 40% + 52,2%+ 52,2% + 77,9%+ 77,9%

Tutti i trial clinici: +37,5%Tutti i trial clinici: +37,5%

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ClinicalClinical GovernanceGovernance

FromFrom BMJ, 2000BMJ, 2000

I comportamenti clinici evidenceI comportamenti clinici evidence--based based migliorano l’outcome dei pazientimigliorano l’outcome dei pazienti

Anziani vulnerabili che ricevono una mediana di 62% di cure in lAnziani vulnerabili che ricevono una mediana di 62% di cure in l inea inea

con le raccomandazioni evidencecon le raccomandazioni evidence --based based �������� mortalitmortalit àà a tre annia tre anni 18%18%

Anziani vulnerabili che ricevono una mediana del 44 % di cure Anziani vulnerabili che ricevono una mediana del 44 % di cure in linea in linea

con le raccomandazioni evidencecon le raccomandazioni evidence --basedbased �������� mortalitmortalit àà a tre annia tre anni 28%28%

• Higashi et al. Quality of care is associated with s urvival in vulnerable older patients. Ann Intern Me d

2005;143:274-81

La proporzione di cure adeguate La proporzione di cure adeguate èè di 19 punti percentuali pidi 19 punti percentuali pi ùùalta negli ipertesi compensati rispetto a quelli co n alta negli ipertesi compensati rispetto a quelli co n

ipertensione non controllataipertensione non controllata

• Asch SM et al. A new approach for measuring quality of care for women with hypertension. Arch Intern Me d 2001; 161:1329-1335.

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Scenario clinico.Scenario clinico.

Uomo di Uomo di 8080 anni, anni, asintomaticoasintomatico. .

Riscontro occasionale di Riscontro occasionale di PA: 160/80PA: 160/80

I comportamenti clinici evidenceI comportamenti clinici evidence--based based migliorano l’outcome dei pazientimigliorano l’outcome dei pazienti

Strategia del Strategia del “vecchio Medico di famiglia”:“vecchio Medico di famiglia”: rassicurazione e followrassicurazione e follow--upup

Strategia Strategia evidenceevidence--basedbased: trattamento farmacologico: trattamento farmacologico

Il trattamento dell’ipertensione Il trattamento dell’ipertensione sistolicasistolica lieve negli anziani lieve negli anziani evita 286 evita 286

mortimorti ogni 100000 trattati nei quattro anni successiviogni 100000 trattati nei quattro anni successivi

• McColl et al. Performance indicators for primary car e groups: an evidence-based approach. BMJ 1998;317: 1354

La EBM è utile? Le opinioni dei La EBM è utile? Le opinioni dei professionistiprofessionisti

disaccordodisaccordo accordoaccordo forte forte accordoaccordo

317 clinici inglesi di varie specializzazioni 317 clinici inglesi di varie specializzazioni

Hadley et al, BMC Medical Education 2007, 7:11

Ho bisogno di maggiori competenze EBMHo bisogno di maggiori competenze EBM

Sono in grado di valutare criticamente le evidenzeSono in grado di valutare criticamente le evidenze

Ho un buon Ho un buon trainingtraining alla EBMalla EBM

Il giudizio clinico Il giudizio clinico èè pipi ùù importanteimportante

La scelta del paziente supera (La scelta del paziente supera ( overrideoverride ) la EBM) la EBM

La EBM ha un impatto trascurabile sulla praticaLa EBM ha un impatto trascurabile sulla pratica

La EBM La EBM èè essenzialeessenziale

Le revisioni sistematiche sono documentiLe revisioni sistematiche sono documenti --chiavechiave

La EBM La EBM èè una moda passeggerauna moda passeggera

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Le tecniche e strumenti della EBM Le tecniche e strumenti della EBM sono poco conosciutesono poco conosciute

sisinonoTi senti in grado di:Ti senti in grado di:

Nota: Nota:

il il 3333% degli intervistati si % degli intervistati si èè formato nelle formato nelle

UniversitUniversit àà inglesi, il inglesi, il 6060% in universit% in universit àà

asiatiche o americane, il asiatiche o americane, il 77% in altre nazioni % in altre nazioni

europee. Nessuna differenza significativa europee. Nessuna differenza significativa èè

stata osservata tra le diverse provenienze.stata osservata tra le diverse provenienze.

Hadley et al, BMC Medical Education 2007, 7:11

L’insegnamento della EBM è ancora L’insegnamento della EBM è ancora insoddisfacenteinsoddisfacente

In un campione di 92 In un campione di 92 specializzandispecializzandi di diversa di diversa

provenienza internazionale il 73% ritiene che la EBM provenienza internazionale il 73% ritiene che la EBM

è fondamentale per migliorare la pratica medica, ma è fondamentale per migliorare la pratica medica, ma

oltre il 50% ritiene di aver avuto una oltre il 50% ritiene di aver avuto una formazione formazione poco adeguatapoco adeguata

In un campione di 83 In un campione di 83 specializzandispecializzandi australiani in australiani in

generalgeneral practitionerpractitioner meno del 33% dichiara di aver meno del 33% dichiara di aver

ben compreso ben compreso almeno unaalmeno una delle abilità fondamentali delle abilità fondamentali

della EBMdella EBM

AllanAllan etet al.al. FamFam MedMed, marzo 2007, marzo 2007

KljiakovicKljiakovic M M AusAus FamFam PhysPhys , dic. 2006, dic. 2006

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Barriere all’insegnamento della EBMBarriere all’insegnamento della EBM

Alcune delle barriere Alcune delle barriere all’insegnamento della EBMall’insegnamento della EBM

Scarsa diffusione delle conoscenze fondamentali della Scarsa diffusione delle conoscenze fondamentali della

EBM tra i docentiEBM tra i docenti

Percezione delle tecniche EBM come ‘time Percezione delle tecniche EBM come ‘time consuming’consuming’

Scarsa diffusione degli strumenti EBM negli Scarsa diffusione degli strumenti EBM negli insegnamenti tecnici in ogni corso di Laurea e insegnamenti tecnici in ogni corso di Laurea e specializzazionespecializzazione

Gap teoria/praticaGap teoria/pratica

Incertezza sull’efficacia dei metodi di insegnament o e Incertezza sull’efficacia dei metodi di insegnament o e verificaverifica

Scetticismo nei confronti del metodoScetticismo nei confronti del metodo

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La EBM sta “migliorando” la La EBM sta “migliorando” la Medicina?Medicina?

La preoccupazione per la salute cresceLa preoccupazione per la salute cresce

La richiesta di terapie complementari ed alternative La richiesta di terapie complementari ed alternative

crescecresce

I costi sono fuori controlloI costi sono fuori controllo

I pazienti sono sempre più insoddisfatti:I pazienti sono sempre più insoddisfatti:

Negli anni ’60: <10% insoddisfattiNegli anni ’60: <10% insoddisfatti

Negli anni ’90: > 50% insoddisfattiNegli anni ’90: > 50% insoddisfatti

I professionisti sono sempre più depressiI professionisti sono sempre più depressi

−− Campione di 1391 Medici americaniCampione di 1391 Medici americani

−− Più del 15% degli incontri con il paziente genera ‘ frustrazione’Più del 15% degli incontri con il paziente genera ‘ frustrazione’

−− Più depressi:Più depressi:

−− Meno di 40 anniMeno di 40 anni

−− Specialisti Specialisti vsvs generalistigeneralisti

−− Maggiori determinanti della frustrazione:Maggiori determinanti della frustrazione:

−− Controllo amministrativo Controllo amministrativo ((ClinicalClinical GovernanceGovernance ?)?)

−− Controllo clinico Controllo clinico (EBM ?)(EBM ?)

−− Complessità del paziente (Complessità del paziente ( multipatologiamultipatologia ))

BMC Health Services Research

The difficult doctor? Characteristics of physicians wh o reportfrustration with patients: an analysis of survey dataErin E Krebs*1,2, Joanne M Garrett3 and Thomas R Konrad4 - Published: 06 October 2006

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Possibili fattori di insoddisfazionePossibili fattori di insoddisfazione

Irragionevole incremento delle aspettative degli utenti?Irragionevole incremento delle aspettative degli utenti?

Perdita della ‘dimensione Perdita della ‘dimensione umana’umana’??

Eccesso di economia e/o di politica?Eccesso di economia e/o di politica?

Eccesso di tecnologia?Eccesso di tecnologia?

Svalutazione dell’importanza delle capacità Svalutazione dell’importanza delle capacità

individuali del professionista e delle caratteristi che individuali del professionista e delle caratteristi che

individuali del paziente?individuali del paziente?

La ottimistica visione originariaLa ottimistica visione originaria

RCTsRCTs

Verità(comportamento

ideale)

Verità(comportamento

ideale)

Problema clinico, Problema clinico, assistenziale. assistenziale. organizzativoorganizzativo

Linee guidaLinee guidaHTA, revisioni HTA, revisioni sistematichesistematicheTecniche di Tecniche di

implementazioneimplementazione

Decisione clinica Decisione clinica appropriataappropriata

Efficacia clinica Efficacia clinica Efficacia organizzativaEfficacia organizzativa

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Le principali controversieLe principali controversie

Molti momenti critici del processo assistenziale no n sono Molti momenti critici del processo assistenziale no n sono assistiti dalle tecniche e dagli strumenti della EB Massistiti dalle tecniche e dagli strumenti della EB M(riconoscimento del problema clinico/assistenziale, diagnosi, re(riconoscimento del problema clinico/assistenziale, diagnosi, re lazione lazione professionista/paziente, ottenimento del professionista/paziente, ottenimento del consensoconsenso ……))

I Trial I Trial RandomizzatiRandomizzati --controllaticontrollati sono affetti da un elevato sono affetti da un elevato numero di potenziali numero di potenziali biasbias

I risultati dei I risultati dei trial clinicitrial clinici (e le raccomandazioni delle linee (e le raccomandazioni delle linee guida) sono guida) sono difficilmente generalizzabilidifficilmente generalizzabili e ancor meno e ancor meno facilmente facilmente applicabili nei singoliapplicabili nei singoli

I I trial clinici non tengono in contotrial clinici non tengono in conto di alcuni dei principali di alcuni dei principali fattori fattori che nel mondo realeche nel mondo reale devono essere devono essere integrati nella decisione integrati nella decisione clinicaclinica

Ostacoli ‘tecnici’ all’applicazione dei Ostacoli ‘tecnici’ all’applicazione dei risultati di un RCT all’individuorisultati di un RCT all’individuo

SettingSettingAlta/bassa specializzazioneAlta/bassa specializzazioneExpertiseExpertiseCentri reclutantiCentri reclutanti

Selezione dei pazientiSelezione dei pazientiPrescreeningPrescreeningCriteri di diagnosiCriteri di diagnosiEligibilitàEligibilità /esclusione/esclusioneRifiuto della randomizzazioneRifiuto della randomizzazione

Caratteristiche dei pazientiCaratteristiche dei pazientiRazza/sessoRazza/sessoComorbiditàComorbiditàStadio e severità della malattiaStadio e severità della malattia

Differenze tra trial e praticaDifferenze tra trial e praticaTrial Trial effecteffectTiming del trattamento e dei Timing del trattamento e dei controllicontrolliTrattamenti e misure Trattamenti e misure concomitanticoncomitanti

Rilevazione dell’outcomeRilevazione dell’outcomeUso di outcome surrogatiUso di outcome surrogatiRilevanza e riproducibilitàRilevanza e riproducibilitàUso di ‘composite Uso di ‘composite endpoints’endpoints’Uso di ‘Uso di ‘ diseasedisease --centredcentred ’ ’ endpointendpointModalità di rilevazione degli Modalità di rilevazione degli outcomeoutcomeFrequenza del followFrequenza del follow --upupLunghezza del followLunghezza del follow --upup

Effetti avversi del trattamentoEffetti avversi del trattamentoReportingReporting degli eventidegli eventiExpertise dei centriExpertise dei centriEsclusione di pazienti ad alto Esclusione di pazienti ad alto rischiorischioEsclusione di pazienti con Esclusione di pazienti con particolari caratteristiche particolari caratteristiche (depressione, ecc)(depressione, ecc)Intensità delle procedure di Intensità delle procedure di sicurezzasicurezza

RothwellRothwell PM. PM. ExternalExternal validityvalidity of of RCTsRCTs: : toto whomwhom do the do the resultsresults of of thisthis trial trial applyapply ? The ? The LancetLancet , 2005, 365:82, mod., 2005, 365:82, mod.

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Oltre la Oltre la clinicalclinical evidenceevidence : fattori ulteriori : fattori ulteriori che influenzano la decisione nella praticache influenzano la decisione nella pratica

EconomicEconomic evidenceevidence

PhilosophicalPhilosophical and and ethicalethical evidenceevidence

PsychologicalPsychological evidenceevidence

ContextualContextual evidenceevidence

OrganisationalOrganisational evidenceevidence

MaynardMaynard A. EvidenceA. Evidence --based medicine: based medicine: anan incomplete incomplete methodmethod forfor informinginforming treatment treatment choicechoice . . LancetLancet 1997; 349:1261997; 349:126KnotterusKnotterus JA JA etet al.al. MedicineMedicine --basedbased evidence, a evidence, a prerequisiteprerequisite forfor evidenceevidence --based medicine. BMJ 1997; 315: 1109based medicine. BMJ 1997; 315: 1109

Oltre gli Oltre gli RCTsRCTs: possibili sviluppi : possibili sviluppi metodologicimetodologici

Sviluppare Sviluppare disegni di trial che incorporinodisegni di trial che incorporino le le preferenzepreferenze del del

paziente, il grado di paziente, il grado di expertiseexpertise del professionista, le del professionista, le

caratteristiche del caratteristiche del settingsetting, ecc, ecc

Rivalutare il ruolo di Rivalutare il ruolo di disegni osservazionalidisegni osservazionali prospettici per prospettici per

valutare l’impatto di interventi sanitari nel valutare l’impatto di interventi sanitari nel realreal world world (es. registri (es. registri

di malattia)di malattia)

Promuovere l’impiego di Promuovere l’impiego di disegni sperimentali non randomizzatidisegni sperimentali non randomizzati

sulla falsa riga di quelli impiegati in sanità pubblica e sociolsulla falsa riga di quelli impiegati in sanità pubblica e sociologia ogia

(ad es. (ad es. interruptedinterrupted time time seriesseries experimentexperiment).).

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Intuizione, esperienza, Intuizione, esperienza, evidenza: difficili evidenza: difficili

compagni di letto?compagni di letto?

Intuizione ed esperienza Intuizione ed esperienza dominano in molte fasidominano in molte fasi del contatto del contatto professionistaprofessionista --paziente (riconoscimento del problema, relazione di paziente (riconoscimento del problema, relazione di aiuto, ottenimento del consenso, generazione delle ipotesi, ecc)aiuto, ottenimento del consenso, generazione delle ipotesi, ecc)

Intuizione Intuizione �������� generazione delle ipotesi; evidenza generazione delle ipotesi; evidenza �������� verifica delle ipotesiverifica delle ipotesi

LL’’ intuizione intuizione non non èè unun ’’area area evidenceevidence --freefree

Intuizione + evidenza Intuizione + evidenza ≠≠ 00

The initiative for scientific action comes from not from the appThe initiative for scientific action comes from not from the apprehension of rehension of facts but from an imaginative preconception of what facts but from an imaginative preconception of what mightmight be true. be true. Sir Peter Medawar, 1958. Nobel Prize 1960 for Physi ology and MedSir Peter Medawar, 1958. Nobel Prize 1960 for Physi ology and Med icine.icine.

GreenhalghGreenhalgh T.T. IntuitionIntuition and Evidence and Evidence –– uneasyuneasy bedfellowsbedfellows ? ? BrBr J J GenGen PractPract 2002; 52:3952002; 52:395

Alcune delle sfide future per la EBMAlcune delle sfide future per la EBM

Migliorare l’insegnamento della EBMMigliorare l’insegnamento della EBM

Efficacia delle tecniche di insegnamentoEfficacia delle tecniche di insegnamento

Efficacia delle tecniche di verificaEfficacia delle tecniche di verifica

Coerenza dell’insegnamentoCoerenza dell’insegnamento

‘Insegnamento sul ‘Insegnamento sul campo’campo’

Integrare gli strumenti della EBM con altri approcci Integrare gli strumenti della EBM con altri approcci

metodologicimetodologici

Medicina molecolareMedicina molecolare

Medicina evolutivaMedicina evolutiva

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Conclusioni Conclusioni

La EBM sta avendo un profondo ed ancora La EBM sta avendo un profondo ed ancora

crescente impatto sulle professioni sanitariecrescente impatto sulle professioni sanitarie

L’applicazione degli strumenti della EBM L’applicazione degli strumenti della EBM

contribuisce a migliorare l’efficacia degli contribuisce a migliorare l’efficacia degli

interventi sanitariinterventi sanitari

I Professionisti sono nel complesso attenti e I Professionisti sono nel complesso attenti e

sempre più aperti a tale metodologiasempre più aperti a tale metodologia

ConclusioniConclusioni

Le competenze necessarie alla pratica della EBM Le competenze necessarie alla pratica della EBM

sono ancora poco diffusesono ancora poco diffuse

Molte barriere si frappongono ad un efficace Molte barriere si frappongono ad un efficace

insegnamento della EBMinsegnamento della EBM

Vi è un crescente dibattito su ruolo e limiti dei Vi è un crescente dibattito su ruolo e limiti dei

RCT e dei documenti derivati (linee guida, HTA, RCT e dei documenti derivati (linee guida, HTA,

revisioni sistematiche)revisioni sistematiche)

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ConclusioniConclusioni

Molti dei momenti fondamentali del ‘processo Molti dei momenti fondamentali del ‘processo

assistenziale’assistenziale’ non sono coperti dalla EBMnon sono coperti dalla EBM

L’integrazione della EBM con altri approcci di tipo L’integrazione della EBM con altri approcci di tipo

narrativo appare auspicabile ed anzi indispensabilenarrativo appare auspicabile ed anzi indispensabile

La EBM fornisce strumenti e tecniche fondamentali La EBM fornisce strumenti e tecniche fondamentali

anche per la valutazione dell’efficacia e della anche per la valutazione dell’efficacia e della

sostenibilità di nuovi approcci metodologici come sostenibilità di nuovi approcci metodologici come

la medicina molecolarela medicina molecolare