I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E DELL'IMMAGINE CORPOREA

Linee guida per l'individuazione e il trattamento dei DCA

Sintomi Alimentari

Dott. Lisa Sequi Dietista

Telefono ABA: 055 576044

PSICOTERAPEUTI

DIETISTAMEDICO

FARMACOLOGO

E - mail: abafirenze@fastwebnet.it

Sintomi Alimentaripremesse …

• Il soggetto è scelto dal sintomo in base alla propria struttura (organizzazione di pensiero);

• Pertanto il sintomo non deve essere eliminato in tempi brevi in quanto garanzia di salvaguardia dell’identità del soggetto stesso;

• Rischi: sostituzione del sintomo, scatenamento psicotico ecc..

Sintomi Alimentariinoltre …

• il cibo, oltre a soddisfare un bisogno fisiologico, è un linguaggio, una forma di comunicazione;

• il linguaggio - cibo può essere soggetto a personali interpretazioni / traduzioni;

Sintomi Alimentariesempi …

• al punto che mentre alcuni soggetti sono scelti dal cibo, altri sono scelti dal non cibo …

• alcuni dall’attività fisica, dal vomito, altri dall’alcol, farmaci o droghe …

Sintomi Alimentari • nei disturbi alimentari questo linguaggio -

funzionamento è fallimentare per necessità:1) mangiare è un bisogno fisiologico; 2) il messaggio trasmesso è monotono, fisso e purtroppo limitatamente tradotto e compreso dall’altro; 3) l’impossibilità di controllare si rivolta nell’essere controllato dal cibo;4) quindi non è risolutivo per il soggetto.

Sintomi Alimentariquindi …

• Curare solo da un punto di vista nutrizionale è un gravissimo errore;

• Proprio perché il linguaggio - cibo è fallimentare c’è bisogno di un Altro linguaggio, la parola che cura e quindi la psicoterapia.

Sintomi Alimentarivediamo quali …

• Mangiare tutto / niente essere / non essere

Quindi essere o essere nel non essere (nel mangiare niente)

• Mangiare il margine di un alimento:la crosta, i bordi, il sopra di un pezzettino crosta, i bordi, il sopra di un pezzettino di focacciadi focaccia

Identificazione del soggetto con il margine, il niente! Alla lettera!

Sintomi Alimentari

• Parlando del cibo il soggetto parla di sè. (Se il cibo ha impegnato i pensieri del soggetto per anni, lentamente potrà parlare di altro).

• Alla lettera si è quello che si mangia.

Es. mangiare la schiuma del cappuccino Essere sottraendo!

Sintomi Alimentarivediamo quali …

“Beatrice sogna di mangiare la schiuma. È un sogno lapidario: mangiare la schiuma. … mangiare ciò che non si può mangiare veramente, qualcosa che è al margine tra il cibo e il nulla. Mangiare il vuoto … il niente … che ha la consistenza del desiderio … cibo impossibile da mangiare.”

Sintomi Alimentariil controllo estetico e morale

• Spesso gli alimenti concessi richiamano idee di purezza e leggerezza o sono ritenuti dietetici;

• In alcuni casi sono preferiti alimenti di colore bianco es. yogurt, primi sconditi;

• Viene effettuata una scelta vegetariana senza però motivare una scelta ideologica forte;

• Scelta di una cucina etnica o biologica (cibi naturali, biologicamente puri, ortoressia);

Sintomi Alimentariil controllo delle calorie

• Pane e pasta, dolci: sono eliminati (carboidrati socialmente demonizzati; rifiuto culturale?);

• Rifiuto di specifici gusti es. cioccolato;• Rifiuto dei grassi, in particolare olio e altri

condimenti (calorie; perché non ha gusto?)• Dimagrire in breve tempo;

Sintomi Alimentariil controllo dell’Altro

• L’alimentazione è monotona e programmata per non rischiare di perderne il controllo (quindi attenzione all’uso del diario alimentare come strumento terapeutico);

• Vengono inventati sotterfugi per non mangiare con gli altri;

• In alcuni casi viene controllata anche la quantità di acqua bevuta, in altri è utilizzata per rallentare i tempi del pasto, sentirsi sazi e camuffare quanto poco stiano mangiando;

• In altri casi sono presenti rituali di preparazione, sminuzzamento, selezione del cibo;

• Mangiare sempre meno e dire di non avere fame;

Sintomi Alimentarie altri sintomi …

• Alcuni utilizzano l’attività fisica come comportamento compensatorio aggiuntivo al digiuno (vigoressia nei maschi);

• Abbuffate oggettive/soggettive e vomito;• Altre usano farmaci, assumono droghe (es.

cocaina) o alcol;• Altre ancora lassativi o diuretici;• Tutti i pazienti con disordini della condotta

alimentare, indipendentemente dalle forme e dimensioni corporee, sembrano avere in comune il tentativo di controllare il loro peso restringendo l’alimentazione.

Nell’anoressia - bulimia

• Il corpo si fa segno, incarna un’identità che diviene l’insegna del soggetto …

• I segni della sofferenza diventano testimonianza del successo, della piena riuscita del progetto di controllare l’altro …

Principali conseguenze somatiche

• Amenorrea • Stitichezza • Tensione e ripienezza addominale• Ipotiroidismo in persona magra• Debolezza• Insonnia• Dimagrimento, oscillazioni di peso

Segni del corpo • Disturbi cardiocircolatori (alterazioni cardiache strutturali,

diminuzione gittata cardiaca, aritmie cardiache per ipopotassemie, bradicardia: rallentamento del battito cardiaco, ipotensione e ipotensione posturale nel passaggio alla stazione eretta, scompenso cardiaco)

• Alterazioni degli elettroliti (ipopotassemia per vomito, abuso lassativi o diuretici)

• Disturbi endocrino – metabolici, obesità e patologie correlate (diabete, dislipidemie ecc..)

• Disturbi gastrointestinali con alterazioni gastroenteriche quali rottura esofago e stomaco in corso di attacchi bulimici, sindrome di Mallory – Weiss (lacerazione esofago o stomaco che si verifica durante il vomito), esofagite da vomito autoindotto, rallentato svuotamento gastrico, ridotta funzionalità dei villi intestinali, rallentata motilità intestinale, coliche gassose, colite spastica, stipsi, diarrea da abuso di lassativi, ectasie del colon (dilatazione patologica d’organo)

• Disturbi neurologici• Alterazioni del metabolismo osseo e osteopenia – osteoporosi per

malnutrizione e amenorrea• Alterazioni immunitarie, deficit del sistema immunitario

Segni del corpo• Arresto della crescita staturale in età evolutiva• Alterazioni ematologiche (anemia ferropriva, leucopenia:

diminuzione dei g.b., trombocitopenia: diminuzione piastrine)• Disidratazione• Cute secca, pallore, acrocianosi, alterazioni colorito (cute giallastra)

perdita dei capelli• Calcolosi renale• Atrofia dei muscoli fino all’impossibilità di mantenere la stazione

eretta o camminare• Atrofia delle ghiandole mammarie• Carenze vitaminiche• Danni ai denti, ipertrofia delle ghiandole salivari (successivi al

vomito se protratto nel tempo)• Lanugo• Effetti iatrogeni legati all’assunzione incongrua di farmaci• Lipotimie - sincopi (svenimenti)• Ipotermia

ADA, Position of the American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of Anorexia nervosa, bulimia nervosa and eating disorders not otherwise specified. ADA Reports 2006.

• Nell’anoressia mentale, sofferenza psichica e malattia somatica si dividono in modo sufficientemente equilibrato il quadro clinico della malattia conclamata.

• La sofferenza psichica porta una grave e volontaria restrizione degli apporti alimentari, in genere in assenza di una vera e propria riduzione dello stimolo della fame.

(Montecchi, Anoressia mentale dell’adolescenza)

Riabilitazione o consulenza?Il Dietista in ABA

• Consulenza nutrizionale (sostegno dietologico) quando richiesto dal soggetto;

• Unicità del soggetto e tipo di percorso terapeutico intrapreso richiedono una formazione specifica del Dietista.

Ruolo del dietista

• Accogliere e stabilire una buona relazione terapeutica;

• Garantire una buona tenuta nel vacillamento nevrotico (contenimento e ordinamento nell’oscillazione nevrotica);

• Sostenere il processo di interiorizzazione del cibo come qualcosa che nutre il corpo;

Ruolo del Dietista• Quando opportuno (quando c’è una domanda)

facilitare la diminuzione della restrizione / il miglioramento dello stato nutrizionale con assunzioni nutrizionalmente più idonee.(Es. contratto di mantenimento o di modificazione).

Tenendo conto che il soggetto è in una condizione di equilibrio biologico apparente che la renutrizione può pericolosamente alterare, se interviene stimolando in maniera troppo rapida la ripresa delle varie attività metaboliche. (S. da refeeding)

Ruolo del Dietista

• Non sempre deve essere consegnato uno schema dietetico, un diario alimentare o rilevato il peso.

Ruolo del Dietista

• Un controllo dietologico troppo presente, frequente e rigido rischia di colludere con l’ideazione ossessiva del soggetto incentrata sul peso e il cibo.

In Sintesi …

1. Valutare (anamnesi con raccolta indici antropometrici es. storia del peso con alcune prime riflessioni …)valutazione apporti (metodiche: intervista, recall delle 24 ore, questionario di frequenza, più raramente il diario di alcuni giorni)

• La valutazione dello stato nutrizionale sembra avere un ruolo terapeutico. Il soggetto, se opportunamente coinvolto, può prendere coscienza del suo stato di malattia, scoprendo una non considerata vulnerabilità del suo organismo.

“… è necessario presentificare il reale della morte, renderlo visibile …

Al soggetto è fatta presente la propria condizione mortale, … di fronte alla quale non è possibile patteggiare, e neppure far trucchi o giochi di prestigio … ”

In Sintesi …

2. Concordare il progetto terapeutico, le regole es. continuità e frequenza, contratto … responsabilizzazione!

3. Monitorare: valutare possibili integrazioni alimentari,

senza trascurare l’acqua (mediazione) completare le informazioni nutrizionali

es. essenzialità dei principi nutritivi, introduzioni alimentari dirette alla correzione delle deplezioni interne lesive / fatali …

4. Accesso facilitato alle altre terapie:il dietista è spesso la prima persona contattata …

In Sintesi …

Cosa non fare …• Negli anni ’80 alcuni genitori chiedevano ai bilanciai di

tarare le bilance a pesi inferiori, erano i primi tentativi per controllare queste difficoltà alimentari … Si cercava la soluzione operando un inganno, che però falliva.

Questo perché era un ripetere l’inganno del sintomo, sottolineava l’importanza del sintomo per tutti, la comunicazione rimaneva su un piano sbagliato, sul linguaggio del sintomo, non dicendo niente sul soggetto, non consentendo una interpretazione di quello che accadeva.

• Stessa cosa per gli inganni culinari …. Sono tentativi per sedare l’ansia del genitore.

Il Peso• La verità, se parliamo di sintomi, è che il

Peso è un numero relativo. Sulla Luna il nostro peso è diverso da quello sulla Terra e in entrambi i casi non dice niente sul soggetto.

• Viene data importanza ad un numero che è dipendente alla forza di gravità, non dipende dal controllo del soggetto, anzi poi ne viene controllato con la conseguente angoscia …

• Il disordine alimentare mette in scacco tutti, possiamo giocare la partita ma giocandola solo sul piano cibo, calorie, peso, saremo sicuramente sconfitti …

Conclusioni …. 1/3• Una consulenza nutrizionale efficace, finalizzata alla

correzione del danno biologico, non può prescindere dall’instaurare una relazione di fiducia, (transfert e controtransfert).

• Vista la difficoltà di condurre psicoterapie con soggetti malnutriti per le compromissioni cognitive, monitorare l’aspetto nutrizionale - biologico può facilitare il lavoro psicoterapeutico (miglioramento cognitivo, argomento sintomo).

• L’aumento del peso può essere l’ultimo risultato della terapia integrata. La tensione - frustrazione che si prova in alcuni casi tra dover/voler ottenere rapidi risultati per la salute fisica del paziente deve essere ricollocata in un contesto più ampio: controllare il soggetto e il suo peso potrà rassicurare terapeuti e genitori ma non rappresenta la cura.

Conclusioni … 2/3• Pertanto è importante verificare e valorizzare tutti i

comportamenti “positivi” anche se questi sembrano effimeri per il progredire della terapia. (Migliorare la qualità prima della quantità e sostenere in prove più importanti).

• L’Equipe dovrà essere consapevole dei possibili tentativi di manipolazione finalizzati a salvaguardare il sintomo alimentare e quindi mantenere una costante comunicazione all’interno della stessa.

• Il rischio di parlare in termini di calorie (sintomi) è quello di ulteriori restrizioni o manipolazioni.

• Può essere utile prevedere incontri con la presenza dei familiari per contenere l’ansia relativa al peso e all’alimentazione del paziente (minorenni). I contenuti dell’incontro devono essere preventivamente concordati con il soggetto.

Conclusioni … 3/3• Guadagni secondari della malattia: i sintomi

mentali hanno sempre una funzione economica, difensiva a cui è impossibile rinunciare senza adeguati cambiamenti psichici.

• Sarebbe opportuno conoscere le proprie dinamiche personali e professionali: eventuali incomprensioni e pregiudizi nei confronti di queste difficoltà; necessità di comprendere le scelte alimentari del soggetto (vista anche l’identificazione); eventuali idee personali sul peso e il cibo e i modelli di bellezza; dinamiche relazionali; alleanze ecc.. (supervisione).