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COCAINA

R. Borriello, A. Carfora, P. Cassandro, V. De Novellis, S. Maione, F. Rossi

Dipartimento di Medicina Sperimentale Seconda Università di Napoli

1.1 La Tossicodipendenza

La tossicodipendenza è la condizione che insorge e si sviluppa con l’abuso di particolari sostanze

chimiche, xenobiotici assuefacenti, che si caratterizza per modificazioni comportamentali e altre

reazioni che includono sempre la necessità (compulsione) ad assumere la sostanza per ottenere gli

effetti psichici o per evitare la sindrome di astinenza. L’aspetto particolare della tossicologia di

queste sostanze consiste nel fatto che è proprio la loro assunzione cronica a costituire la principale

reazione avversa, poiché acquisisce caratteristiche di coercività psico-comportamentale. Essa,

infatti, si mantiene nonostante la consapevolezza da parte del soggetto delle conseguenze negative

di ordine sanitario, sociale ed economico dell’assunzione stessa. Non a caso, la tossicodipendenza

viene definita anche una malattia cronica e recidivante che implica necessariamente dei

trattamenti incentrati su più fronti e che comprendano diversi cicli terapeutici. Perché ci sia

dipendenza, dunque, è necessario un uso continuativo della sostanza esogena in risposta

all’adattamento neurologico che si viene a creare, tanto che la mancanza di droga provoca un

effetto di scompenso che dà luogo ai sintomi di astinenza. Tuttavia, è possibile riconoscere due

tipi di dipendenza: la dipendenza fisica, caratterizzata da uno stato di adattamento alla presenza di

questa sostanza e non riesce a farne a meno, per cui se questa sostanza viene a mancare si scatena

una patologia acuta in forma prevalentemente depressiva che va sotto il nome di sindrome

d’astinenza. Rientra in tale ambito il fenomeno della tolleranza o abitudine, ovvero quella serie di

comportamenti stereotipati come il bisogno della sostanza, l’intensa sofferenza che ne deriva dalla

cessazione, il fatto che la persona “sacrifica” tutto per la droga. Il secondo tipo di dipendenza è

quello che interessa la compenente psicologica, ovvero quella che soggiace all'impellente

desiderio, all'assoluta necessità della droga (quello che gli anglossassoni chiamano craving (o

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addiction). La dipendenza psicologica deriva dalla gratificazione che l'individuo ottiene

dall'assunzione della droga e dalla necessità di evitare il malessere che sperimenta quando ne è

privo (la sindrome d'astinenza). Pur avendo una base biologica, la dipendenza psichica è

soprattutto il prodotto di rappresentazioni affettive e cognitive, per cui le sue manifestazioni sono

assolutamente soggettive e collegate ad esperienze individuali e specifici contesti socio-culturali.

E’ ormai certo che alla base delle cause della tossicodipendenza c’è una alterazione dei

meccanismi cerebrali, che controllano il sistema della ricompensa o gratificazione, e degli stati

motivazionali, cioè i comportamenti compulsivi associati al consumo delle sostanze, nonché di

numerosi altri sistemi funzionali quali quelli implicati nell’apprendimento e nella memoria. Tali

sistemi si modulano reciprocamente a più livelli tanto che dalla regolazione genetica della sintesi

di neurotrasmettitori e recettori a livello dei neuroni, attraverso la mediazione affettiva, che

implica il coinvolgimento di specifiche strutture cerebrali, si arriva all’elaborazione cognitiva

degli stimoli interni e ambientali, che si esprimono attraverso i comportamenti tipici del

tossicodipendente. Il fenomeno della tossicodipendenza ha subito negli ultimi 20-30 anni profonde

modificazioni. Oggi non è più una condizione isolata ma epidemica, non individuale, ma

“interclassista” e, ciò che è più drammatico, insorge in età sempre più vicine a quella

adolescenziale. Si ritiene comunemente che l'uso e l'abuso delle droghe siano problemi tipici della

società contemporanea e che le droghe vengano usate nel tentativo di risolvere o di eludere le

difficoltà imposte principalmente dalla nostra società.

Le indagini storiche, etnologiche e geografiche, hanno tuttavia dimostrato che la ricerca della

manipolazione della coscienza, dell'alterazione degli stati della mente e del controllo del

comportamento sono costanti della storia dell'umanità. Lo psicotropismo infatti si presenta, con

metodologie e percorsi diversi in tutte le epoche ed a tutte le latitudini geografiche e sociali. Ogni

epoca ha i suoi tipi di consumo: in genere le sostanze possiamo dividerle in eccitanti e sedative.

Attualmente prevale il consumo di eccitanti (soprattutto cocaina), ma sicuramente ci possiamo

aspettare che quando si raggiungerà il punto massimo potremo avere un aumento del consumo di

sedativi (eroina come negli anni 70) perché molti, non reggendo l'eccitamento troppo alto, avranno

bisogno di sostanze sedative. Si alternano in modo ciclico periodi in cui predomina il consumo di

eroina ad altri in cui predomina quello di cocaina.

La cosa particolare della cocaina è che oggi rappresenta un fenomeno che colpisce tutte le fasce

d’età, naturalmente quanto più uno è giovane tanto più è vulnerabile, ribelle; gli impeti da giovani

sono più forti che da maturi e quella della droga è una “folle impeto”, un innamoramento

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irrazionale di una persona nei confronti di una sostanza che diventa man mano più importante di

qualsiasi altra cosa. Questo discorso nasce dal riscontro che il divertimento alcune volte è

associato allo sballo dato da sostanze come accade nelle discoteche, nei bar ecc., poiché i giovani

hanno più voglia di divertirsi statisticamente rispetto ai meno giovani ne fanno maggior uso. In

aggiunta, dobbiamo dire che la droga è trasversale. Riguarda tutte le classi sociali, di fronte al

piacere l’uomo è nudo, sia che abbia i soldi sia che non li abbia. In questo senso la droga non fa

distinzioni. Diciamo che produce drammi nel senso che la persona rischia di entrare in un vortice

di debiti, incapacità di analizzare la realtà criticamente, quindi la sua vita e quella dei suoi

familiari viene sconvolta dal mulinello in cui li ha portati la droga stessa. Ma perché i giovani si

drogano? Intanto esiste quel fenomeno sociologico giovanile che si chiama "gruppo dei pari". Si

tratta di quel gruppo amicale di coetanei, la cui importanza e la cui autorità stanno superando

quelle dei genitori. Il gruppo ha delle sue rigide regole di funzionamento, un codice morale a volte

estraneo se non antitetico al contesto sociale, che induce i singoli a uniformarsi pedissequamente a

determinati comportamenti (scelta dell'abbigliamento, linguaggio, stile di vita, ecc.). Il

conformismo, vissuto come timore di non essere accettati e approvati dal gruppo, può indurre

l'adolescente ad adottare comportamenti disadattivi. La fine dell'autoritarismo, un certo

permissivismo, la libertà di scelta, il relativismo culturale, aspetti del mondo contemporaneo

tutt'altro che negativi, lasciano però spesso i giovani soli (o mal consigliati) di fronte alle scelte

cruciali della propria esistenza. Sbagliare diventa più facile. Diventare "grandi" è sempre stato

malagevole. La droga può costituire anche una apparentemente comoda via di fuga dalle

responsabilità del mondo adulto, un ingannevole alibi per ritardare le scelte, le fatiche, gli impegni

(ma anche le soddisfazioni), che l'esistenza di ogni adulto comporta. Il consumismo, la

comunicazione che avviene ormai soltanto attraverso l'esibizione di oggetti, sembrano privare i

giovani di un solida identità, basata sulla consapevolezza delle proprie qualità interiori. Il successo

da conseguire ad ogni costo, a scuola, sul lavoro, in società, con la necessità di essere

costantemente all'altezza, brillanti, socievoli, nell'epoca che esalta ed esige la performance, come

ci propinano i messaggi pubblicitari, porta giovani, e sempre più spesso anche adulti, ad aiutarsi

con qualche sostanza chimica. L'eccessivo edonismo della nostra civiltà, la ricerca spasmodica di

piaceri forti e immediati, a scapito della gioia, della felicità e della serenità che si possono ottenere

sviluppando i propri talenti, mettono molti adolescenti sulla cattiva strada di una penosa, stordita e

triste quotidianità. Inoltre, l'abuso di droga rappresenta talvolta una delle forme, oscura, contorta e

sbagliata, in cui si manifesta il conflitto generazionale, la rivolta contro il mondo dei valori

abbracciati dai genitori. Una rivolta sterile e autodistruttiva, cui possono indulgere adolescenti

altrimenti intelligenti e sensibili. Non ultimo esiste un business, gestito dalla criminalità

organizzata, che preme per indurre certi comportamenti, perché con la droga realizza ingenti

profitti. Per arginare il fenomeno droga e limitarne i danni, forse sarebbe necessario ripristinare

quel dialogo generazionale, oggi interrotto, fra genitori e figli , privato però degli autoritarismi di

epoche trascorse, che ancora affiorano, purtroppo, qua e là, fra le maglie di un produttivismo

esasperato. Occorre recuperare, quindi, il valore del tempo da trascorrere insieme, nella

dimensione di una comunicazione autentica, capace di critica nei confronti dei valori dominanti;

un tempo e una comunicazione intrisi di tenerezza, di conoscenza reciproca, di ritrovata fisicità.

Con la scuola, che deve sempre di più essere costruita attorno agli studenti e quindi diventare, per

gli adolescenti, occasione emotivamente significativa di maturazione culturale, affettiva, civile. E

infine, con la società, che deve essere in grado di proporre ai giovani possibilità di

autorealizzazione.

Nel complesso quadro delle tossicodipendenze, quella da cocaina va assumendo un ruolo sempre

più rilevante in tutto il mondo.

La commercializzazione della cocaina, a livello internazionale, ha notevolmente aumentato la

disponibilità di tale sostanza, soprattutto per il prezzo molto basso che la rende accessibile a molti.

1.2 Cocaina

Cocaine is a natural product extracted from the leaves of Erythroxylum coca and Erythroxylum

novogranatense (coca leaves). These tropical shrubs are cultivated widely in the Andean-Amazonian region

and are the only known natural source of cocaine.

It is possible to obtain synthetic cocaine through various methods, but this is rare and is less economic than the

extraction of the natural product.

 

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Coca leaves and fruit  

 

Cocaine powder 

There are two forms of cocaine in Europe: cocaine powder (HCI, a hydrochloride salt) and the less common

crack cocaine (a free base). The crack cocaine available in Europe is typically manufactured from cocaine HCl

in locations close to where it is retailed and used.

Crack

.

Cocaine is listed among the substances with addictive properties and presenting a serious risk of abuse in

Schedule I of the United Nations 1961 Single Convention on Narcotic Drugs.

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In Italia la Cocaina é indicate nella I tabella del DPR 309/90 Testo unico sulle sostanze stupefacenti e

psicotrope e succ. mod.

La cocaina rientra nella classe farmacologica dei psicostimolanti. Gli effetti e la tossicità della

cocaina sono condizionati dalla modalità e dal tipo di forma con cui viene assunta. Fattori

fondamentali sono la velocità di assorbimento e la concentrazione della cocaina nella forma in cui

viene assunta.

1.3 Vie di assunzione

La cocaina può essere assunta attraverso:

Il fumo dei prodotti di combustione della pasta di coca;

L’inalazione di vapori, come nel caso del crack, mediante l’ausilio di pipe o joint, o utilizzo

di fogli di alluminio precedentemente riscaldati. Questo è un metodo caratterizzato da grande

velocità di assorbimento, rapidità e quindi anche brevità degli effetti; la cocaina in tali presentazioni

non supera le concentrazioni del 50%;

La via orale, comporta un assorbimento piuttosto lento e scarso, con effetti non intensi ma più

persistenti;

L’adsorbimento di polveri attraverso la mucosa nasale costituisce la modalità più diffusa,

caratterizzata da grande velocità di assorbimento (raggiunge l’acme tra i 15 e 60 minuti) ed è

caratterizzata da intensità e brevità degli effetti;

La via endovenosa, è la più pericolosa, in quanto permette l’assorbimento completo della

sostanza e determina alte concentrazioni di cocaina nel sangue in tempi ridottissimi.

La cocaina a seguito dell’assunzione per via endovenosa raggiunge il picco plasmatici in 5 minuti,

mentre per l’assorbimento attraverso la mucosa nasale il picco viene raggiunto dopo circa 30-45

minuti. L’assorbimento è molto rapido se la cocaina viene assunta come crack e ciò permette anche il

raggiungimento di picchi ematici di farmaco più elevati rispetto all’uso nasale.

Cocaine - HCl vs Cocaine - Base (Crack)Distribution

Median cubital VeinSubclavian VeinJugular VeinBrachiocephalic VeinSuperior vena cava(SVC)Right Heart AtriumRight Heart VentriclePulmonary TrunkPulmonary ArteryLungsPulmonary VeinLeft Heart AtriumLeft Heart VentricleAortaCarotid ArteryBrain

LungsPulmonary VeinLeft Heart AtriumLeft Heart VentricleAortaCarotid ArteryBrain

Jugular VeinBrachiocephalic VeinSuperior vena cava (SVC)Right Heart Atrium Right Heart VentriclePulmonary TrunkPulmonary ArteryLungsPulmonary VeinLeft Heart AtriumLeft Heart VentricleAortaCarotid ArteryBrain

iv – Injection Sniffing Inhalation (Cocaine Base)

Tabella I distribuzione in funzione della via di assunzione e della tipologia di preparazione

(cloridrato di cocaina/Crack)

L’emivita è piuttosto breve e, a seconda della via di somministrazione il tempo di divezzamento è di

circa 45-90 minuti, ma il desiderio di ripetere l’uso negli utilizzatori compare in genere appena 10-30

minuti dopo.

Il contatto della cocaina con la superficie di assorbimento produce da un lato una pronta anestesia

della mucosa e dall’altro una marcata vasocostrizione, influenzandone ulteriormente i tempi di

assorbimento.

1.4 Metabolismo

La cocaina viene metabolizzata da esterasi plasmatiche ed epatiche e in un secondo momento da

enzimi microsomiali epatici. (Fig. …)

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EcgonineMethylester

Ecgonine

CH3OH-+ H2O

+ H2O

N

H

H

O

O

H

COOCH3

CH3-

Norcocaine

N

CH3

H

O

O

H

COOH

CH3OH-+ H2O

+ H2O

Benzoylecgonine

- PhCOOH

- PhCOOH

N

CH3

H

H

COOH

OH

N

CH3

H

OHH

COOCH3Metabolism of Cocaine

N

CH3

H

O

O

H

COOCH3

Cocaine

hCarboxylesterase 1PsChE

hCarboxylesterase 1 or pH > 7

CYP3A4 / FMO

Maurer HH et al, Ther Drug Monit, 28, 447-453 (2006)

Fig….. Metabolismo della Cocaina

I metaboliti principali sono composti idrosolubili (BEG- EME), che come tali o dopo ulteriore

metabolizzazione, vengono eliminati per escrezione renale.

La persistenza dei metaboliti su sangue e urina (Table. ….) è variabile in funzione della frequenza di

assunzione . I consumatori cronici di dosi elevate presentano persistenze maggiori di quelle indicate

in tabella a causa del fenomeno di redistribuzione della cocaina dai depositi tissutali al plasma.

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Concentrazioni e persistenza di cocaina e metaboliti in Sangue e Urina

dopo uso ricreazionale

Droga / Metabolita Concentrazioneematica

Detection Time

su Sangue

Detection Time

Su Urina

Cocaina 0.02 to 0.5 mg/L 4 to 12 h 6 to 12h

BEG 0.1 to 1.0 mg/L 30 to 48 h 48 to 96 h

EME 0.02 to 0.5 mg/L 18 to 30 h 24 to 40 h

Cocaethylene 0.05 to 0.7 mg/L 6 to 12 h 60 to 96 h

Crack (AEME) 0.003 to 0.035 mg/L < 0.5 h < 2h

1.5 Effetti della Cocaina

L’assunzione di cocaina produce uno stato di euforia non distinguibile da quello prodotto

dall’amfetamina, diminuisce l’appetito e il bisogno di dormire. L’effetto è breve, di circa 1 ora.

Gli effetti della cocaina sul sistema nervoso centrale sono dovuti all'azione che essa esercita sulla

neurotrasmissione mediata dalla dopamina. La dopamina è il neurotrasmettitore fondamentale del

sistema di ricompensa cerebrale ed entra in azione in tutte le situazioni in cui si sperimentano

sensazioni gratificanti e piacevoli.

La cocaina impedisce il riassorbimento della dopamina da parte delle terminazioni nervose, ciò

determina un aumento della disponibilità del trasmettitore nervoso a livello sinaptico con un

incremento della trasmissione nervosa dopaminergica a livello post-sinaptico e quindi una

iperfunzionalità dei sistemi cerebrali del piacere e della ricompensa. Tutto questo avviene perché la

cocaina ha la capacità di legarsi alle proteine di uptake, localizzate sulle terminazioni nervose con la

funzione di riportare la dopamina in eccesso di nuovo al suo interno.

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Cocaine - Mode of Action

Without Cocaine With Cocaine

Catecholamine NTs , mainly Dopamine in Synapses of Dopaminergic “Reward Pathways” by Re-

uptake Inhibition of pre-synaptic Transporters = Primary Site of Action initiating a Cascade of

molecular Events that produce Euphoria

Local Anaesthetic by blocking Na+ Channels Current through Nerves thus inhibiting Nerve Conduction

eg in myocardial Conduction System

Quinidine-like Membrane stabilizing Effects

QRS widening and Contractibility Cardiac Arrhythmias and Sudden Death

Endothelin and Nitric Oxide Vasoconstriction

L'iperfunzionamento cronico di tali sistemi indotto dalla cocaina, inoltre, porta ad un deficit della

dopamina. La carenza di dopamina così instauratasi provoca, quando viene a mancare la stimolazione

della cocaina, il blocco della trasmissione nei sistemi di ricompensa e del piacere nel cervello. Questo

fenomeno è alla base della depressione e dell'esaurimeno psicofisico che compaiono durante

l'astinenza nei cocainomani.

La cocaina possiede principalmente tre tipi di effetti:

- anestetico a livello locale;

- simpaticomimetico, vale a dire che riproduce le risposte fisiologiche dell'attivazione del sistema

nervoso simpatico: tachicardia, vascocostrizione, ipertermia, aumento della pressione arteriosa, ecc.;

- stimolante del sistema nervoso centrale: aumenta la vigilanza, induce euforia, acuisce le sensazioni

percettive, dà un senso di accresciuta forza fisica e capacità mentale, abolisce il sonno e la fame. Gli

effetti psicologici sono di natura estremamente variabile in quanto dipendono dagli stati emotivi e

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dalle aspettative connesse all'assunzione della sostanza e dal valore accreditato alla cocaina. L'effetto

preminente è comunque quello dell'aumento del senso dell'Io, che può arrivare anche

all'amplificazione parossistica dell'ego, con degenerazioni psicopatologiche di carattere maniacale

(megalomania, manie di persecuzione, ansie di carattere paranoico).

La cocaina assunta per via intranasale agisce in maniera estremante rapida, raggiungendo in pochi

secondi il cervello e provocando una brevissima sensazione di intenso piacere, il rush. La velocità

d'azione farmacologica della cocaina, però, fa sì che l'euforia che si instaura dopo il rush svanisca

dopo una trentina di minuti, lasciando il soggetto in condizioni di ansia, depressione ed irritabilità

(stato cui i consumatori abituali si riferiscono col termine down) ed inducendolo a ripetere

l'assunzione della dose. Questa modalità d'assunzione, pertanto, conduce facilmente al consumo

cronico della cocaina e allo svilupparsi della dipendenza.

Effects after recreational Cocaine Use

CNS Stimulation

Euphoria = Rush followed by Depression = Crash

(post-Coke Blues, Withdrawal Dysphoria)

Self-confidence Elevation of Mood =

“Mighty” Feeling

Sexual Excitement, Tiredness Suppression

Insomnia

Misjudgement of Environment, Hallucinations

Anxiety, Persecution Complex, Flight of Ideas

Talkativeness

Hyperactivity, Restlessness

Anorexia

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La natura degli effetti della cocaina varia non soltanto in dipendenza dell'entità della dose, ma anche

con la frequenza con la quale essa viene assunta.

sono dose dipendenti e si manifestano con diversi gradi di intensità fino a giungere a disturbi di tipo psichiatrico

Effetti della COCAINA

a) Sindrome euforicaeuforiaaumento delle funzioni intellettualiiperattivitàinsonniaipersessualitàtendenza al comportamento aggressivo

b) Sindrome disforicaansiapianto immotivatoapatiamalinconiaanoressiaInsonniaincapacità di concentrazione

c) Psicosi paranoidedelirio di persecuzioneallucinazioni visiveallucinazioni uditiveallucinazioni olfattivecomportamento violento

L’uso ripetuto porta ad assuefazione ed alla tolleranza di dosi elevate giornaliere non tanto per

l’aumento della dose singola, come per gli oppioidi, ma per la progressiva riduzione degli intervalli

tra le dosi, facilitato inoltre dalla farmacocinetica della sostanza che ne permette un uso più

frequente. La tolleranza si sviluppa rapidamente e si riflette nella riduzione degli effetti piacevoli,

che diventano meno intensi e vengono superati solo parzialmente con l’aumento dei dosaggi e la

riduzione degli intervalli tra le dosi. Contemporaneamente si sviluppa sensibilizzazione per gli effetti

ansiogeno e disforizzante.

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Difatti, sembra che le somministrazioni ripetute portino ad un aumento della sensibilità del SNC agli

effetti della cocaina. L'abuso cronico di cocaina conduce, infatti, alla cosiddetta tolleranza inversa, un

fenomeno per cui il soggetto diviene via via più sensibile ad alcuni degli effetti, nel caso della

cocaina a quelli psicotomimetici, gli effetti cioè che imitano stati psicotici (allucinazioni, deliri,

paranoie).

L’assunzione di cocaina è caratterizzata da una forte dipendenza psichica. Il desiderio di riprovare il

piacere iniziale e di fuggire all’ansia conduce all’uso compulsivo della sostanza, arrivando a vere e

proprie abbuffate, le binges, durante le quali il soggetto non si alimenta, non dorme, diviene sempre

meno euforico, più disforico, agitato ed aggressivo.

Le binges in genere durano 2-3 giorni e si interrompono per un crollo psicofisico del soggetto che

cade in uno stato di torpore-apatia o per l’insorgenza di uno stato psicotico vero e proprio. Col

progredire dell’intossicazione cronica, contrariamente a quanto succede per gli eroinomani, il

fenomeno della tolleranza inversa espone i cocainomani a un rischio sempre maggiore di overdose.

Con l'uso abituale, il malessere psicofisico che si accompagna all'esaurimento degli effetti della

cocaina diviene sempre più spiacevole e difficile da sopportare e si configura come una reale

sindrome d'astinenza, i cui sintomi principali sono la depressione, l'esaurimento fisico, l'irritabilità e

soprattutto il desiderio compulsivo e irrefrenabile della sostanza.

La prostrazione che segue tale stato in gergo viene appropriatamente chiamata crash. Tale quadro

clinico può comparire anche 45 minuti dopo l’ultima assunzione e avere una durata di 2-4 giorni.

Il craving, invece, può avere una durata di 5 settimane ed è caratterizzato da desiderio intenso di

assumere cocaina, sudorazione e tachicardia. Possono essere presenti anedonia, anergia e sintomi

depressivi con ideazione suicidaria.

Le reazioni negative all'intossicazione acuta da cocaina investono sia la sfera fisica che quella

psichica. I disturbi fisici caratteristici sono quelli della tachicardia, della sudorazione, delle

contratture muscolari, della nausea, dei tremori, della anoressia e dell'insonnia. Per quanto riguarda

gli aspetti psicologici e comportamentali vanno annoverati l'ipereccitazione, l'ansia, la tensione,

l'aggressività e le allucinazioni. Molto spiacevoli sono inoltre i sintomi che si instaurano dopo

l'esaurirsi dell'effetto, soprattutto anedonia e depressione.

L'intossicazione acuta da iperdosaggio di cocaina si manifesta in maniera piuttosto drammatica con

deliri, allucinazioni, comportamenti aggressivi e violenti, polso irregolare, collasso, infarto al

miocardio e al cervello, convulsioni, shock, coma, ictus, arresto del respiro.

L'abuso continuato di cocaina comporta una riduzione dell'attività metabolica dei neuroni e quindi

una diminuzione della loro funzionalità.

Brain Imaging

Areas of the Brain of a Cocaine User "light up" in PET Scans as the Drug acts on it.

Functional Magnetic Resonance Imaging shows Activation of Brain Sites (circled) in Cocaine Addicts as they watch a Film that induces Cocaine Craving.

Positron Emission Tomography PET

This PET image is formed from Energy emitted by a radioactively labelled Ligandthat selectively attaches to Dopamine D2 Receptors on Brain Cells. PET Studies can be used to evaluate and compare the Distribution and Density of Receptor or Transporter Sites in Drug Abusers and Nonusers.

Magnetic Resonance Imaging MRI

L'intossicazione cronica di cocaina può portare a un vistoso deperimento organico (per anoressia e

insonnia) e a gravi turbe neurologiche e psichiatriche. Le alterazioni neurologiche sono rappresentate

da tremori, tic, corea, attacchi epilettici, convulsioni e paralisi. Le turbe psichiatriche tipiche

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dell'abuso cronico di cocaina sono invece le manie, i comportamenti ripetitivi e stereotipati, i deliri

paranoici.

L'uso cronico di cocaina può anche determinare epatiti, disturbi respiratori (nel ritmo e nella

profondità), perforazione del setto nasale (nel caso di assunzione per via intranasale), infiammazione

delle vie aeree e broncospasmo nel caso di fumo di crack.

L'uso continuativo di cocaina produce alterazioni al sistema endocrino, influendo soprattutto sugli

equilibri ormonali che controllano le funzioni sessuali. Particolari e polidistrettuali sono i danni a

carico del sistema cardiovascolare . (Tabella

SISTEMA/APPARATO COMPLICANZE

Nervoso Emoraggia cerebrale, infarto cerebrale, convulsioni, emicrania, vasculite, cecità

Cardiaco Vasospasmo coronarico, ischemia, infarto, aritmie, miocardite, cardiomiopatia

Grossi Vasi Dissezione e/o rottura aortica, ipertensione

Gastrointestinale Ischemia e infarto mesenterico, perforazione gastrointestinale, insufficienza epatica, infarto splenico

Respiratorio Edema polmonare, infarto

Muscolo scheletrico Rabdomiolisi

Cutaneo Ischemia

Riproduttivo femminile Distacco placentare, aborto spontaneo, prematurità, ritardi di sviluppo, ritardi di crescita, malformazioni congenite

Genitourinario Infarto renale o testicolare, mioglobinuria con insufficienza renale

Venoso Vasculiti, trombosi e tromboflebiti superficiali e profonde

COMPLICANZE VASCOLARI ASSOCIATE ALL’USO DI COCAINA

Col progredire dell'intossicazione cronica, contrariamente a quanto succede per gli eroinomani, il

fenomeno della tolleranza inversa (fenomeno secondo il quale il soggetto diviene via via più

sensibile ad alcuni effetti, in tal caso si accentuano quelli psicomimetici con comparsa di

allucinazioni, deliri e paranoie) espone i cocainomani a un rischio sempre maggiore di overdose.

Parecchi sono i sintomi che indicano che si sta raggiungendo il livello di iperdosaggio,

esponendosi quindi ai rischi, talvolta anche mortali, in esso implicati: sudore freddo, pallore, 15 

 

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ansia, aggressività, insonnia, eccessiva irritabilità. Chi consuma cocaina dovrebbe prestare

estrema attenzione a questi sintomi. Essi infatti indicano che l'organismo non è più in grado di

tollerare ulteriori dosi di cocaina e che l'overdose è alle porte. Una dose seriamente tossica di

cocaina può essere indicata intorno ai 70-150 mg per una persona di 70 kg. L’effettiva dose

mortale è incerta e probabilmente molto variabile. Ciò che è sicuro è che il sovradosaggio acuto,

inesistente per chi usa le foglie, raro per chi sniffa o fuma, è un pericolo reale per chi usa la

cocaina per endovena e soprattutto per chi la trasporta ingerendone i contenitori (i cosiddetti

ovuli). Specie se iniettata o fumata, la cocaina può provocare emergenze cardiovascolari anche

mortali: aritmie, infarto del miocardio, emorragie cerebrali.

1.6 Cocaina e gravidanza

Dagli anni 90 od oggi si è realizzato un vertiginoso incremento del consumo di cocaina nella

popolazione generale con significativo coinvolgimento anche delle donne per cui è contestualmente

aumentato l'interesse nello studio delle alterazioni conseguenti all'uso di tale sostanza nel corso della

gestazione. La cocaina infatti è in grado di superare la barriera placentare e si accumula nei tessuti

fetali con concentrazioni maggiori di quelle osservate nel plasma materno.

L'azione vasocostrittrice della cocaina a livello dell'arteria ombelicale può inoltre ridurre il flusso

ematico con conseguente ipossia fetale che sembra essere uno dei fattori responsabili delle alterazioni

nella progenie.

Le principali complicanze mediche dovute ad assunzione di cocaina in gravidanza consistono in:

rottura della placenta, doglie precipitose, ipossia fetale, maggior numero di parti cesarei in emergenza.

L'abuso di tale sostanza, così come di oppiacei, ha causato una più alta perdita di feti, una

diminuzione delle dimensioni del bambino e dell'età gestazionale e un aumento della morbilità

infantile.

Da quando apparve la prima segnalazione che descriveva alterazioni comportamentali in neonati

esposti in utero a cocaina, un considerevole numero di ricerche ha focalizzato la propria attenzione su

tale problema. Purtroppo, a fronte di tanto interesse, ancora oggi molti quesiti rimangono senza

risposte precise dinanzi alla domanda fondamentale circa il potenziale della cocaina, come teratogeno

neuro-comportamentale, e circa i meccanismi neurobiologici che sottendono la sua azione dannosa

sullo sviluppo.

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Molti lavori clinici indicano che neonati di madri che assumevano cocaina durante la gravidanza

presentavano un peso alla nascita inferiore ai controlli, così come ridotta era la circonferenza cranica.

Queste differenze sono state in parte attribuite ad una più alta incidenza di parti prematuri.

La recente utilizzazione di tecniche ecografiche ha consentito interessanti studi, con metodiche non

invasive, sul comportamento del feto. Tali ricerche hanno evidenziato che l'uso della cocaina

provocava un aumento dei movimenti del feto, una maggiore irritabilità e presenza di scatti,

indipendentemente dalla dose assunta e dall'intervallo che si frapponeva tra la sua assunzione e lo

studio ecografico.

Gli studi clinici rivolti a valutare l'incidenza e l'entità dei disturbi neuro-comportamentali nei nati da

madre che avevano assunto cocaina durante il periodo gestazionale hanno fornito risultati la cui

interpretazione per molti aspetti è problematica. Benché gran parte di queste osservazioni, utilizzando

la NBAS (Neonatal Behavioral Assessment Scale) abbia evidenziato anomalie del

comportamento, tuttavia non vi è accordo sul tipo di disturbi prodotti dall'esposizione a cocaina. In

genere è stata riportata una ridotta capacità di interesse, una diminuita abilità a fornire risposte

appropriate agli stimoli, una maggiore irritabilità, una iporeflessia.

Lo scarso accordo nei risultati potrebbe essere dovuto, come per altre sostanze d'abuso, ai seguenti

fattori: differenti dosi, modalità e periodi di assunzione, contemporaneo uso di altre sostanze,

differenti condizioni socioeconomiche e culturali. Va, inoltre, sottolineato che una alterata interazione

della madre con il neonato può amplificare i disturbi prodotti dalla cocaina.

Osservazioni longitudinali rivolte alla valutazione di possibili disturbi cognitivi nei bambini esposti in

utero a cocaina hanno evidenziato significative alterazioni del linguaggio e del QI, disturbi rilevati

anche in bambini adottati da famiglie che non facevano uso di droghe, il che escludeva variabili

derivate dalle condizioni ambientali e dall'interazione con una madre tossicodipendente.

Recenti studi hanno dimostrato che bambini esposti a cocaina nel periodo gestazionale esibivano

sottili alterazioni del comportamento: a 3 o a 6 mesi erano più irritabili, tra il primo e il secondo anno

di vita esibivano disturbi dell'attenzione (trascorrendo meno tempo rispetto ai bambini controllo ad

esplorare nuovi giocattoli) e tra i 4 e 5 anni mostravano una maggiore impulsività e una ridotta

capacità di attenzione soprattutto in situazioni di confronto e di competizione nell'ambito del gruppo e

della scuola.

Il dibattito sugli effetti neuro-comportamentali è arricchito dai dati forniti da una ampia letteratura

sperimentale, rivolta alla valutazione dell'influenza della cocaina sullo sviluppo cerebrale, in assenza

delle molteplici variabili presenti negli studi clinici. Per quanto anche gli studi su animali non abbiano

18 

 

fornito risultati sempre omogenei, tuttavia la gran parte di essi suggerisce che l'esposizione a cocaina

in fasi ontogenetiche precoci induce nel roditore alterazioni del comportamento motorio, deficit

dell'apprendimento, disturbi della coordinazione, alterazioni dell’ abituation e delle risposte

comportamentali

Trova, tuttavia sempre maggiori supporti sperimentali l'ipotesi che le alterazioni indotte da

somministrazione prenatale di cocaina siano piuttosto subdole e quindi necessitano di metodi sensibili

per essere evidenziate.

L'alterata discriminazione di un oggetto nuovo rispetto a quello familiare riscontrato nella progenie di

ratti esposti a cocaina è in accordo con i dati clinici sopra riportati (minor tempo dai bambini esposti a

cocaina ad esplorare il nuovo giocattolo).

D'altra parte, la neofobia riscontrata nel ratto ricorda molto da vicino l'incapacità a modulare le

proprie risposte emozionali, in bambini esposti a cocaina nel periodo prenatale. La convergenza dei

dati della letteratura cllnica e delle sperimentazioni animali conferma la validità teorica di questo

approccio al problema e la rilevanza dell'utilizzo dei modelli sperimentali per la comprensione di

fenomeni complessi.

Evitando l'eccessiva semplificazione e tenendo presente le molteplici azioni operate dalla cocaina sui

sistemi aminergici, è possibile sostenere che la ricerca sperimentale identifica nei sistemi

dopaminergici uno tra i substrati critici per i suoi effetti sul comportamento e sullo sviluppo del SNC.

Le evidenze più significative indicano che la cocaina, somministrata cronicamente nell'animale

adulto, provoca una sensibilizzazione del sistema dopaminergico a partenza mesencefalica, mentre

induce una "down-regulation" quando è somministrata in fasi ontogenetiche precoci.

Ciò suggerisce che l'assunzione di tale sostanza di abuso innesca, nell'ambito delle vie

dopaminergiche, processi molecolari specifici in rapporto al particolare periodo di somministrazione.

L’esposizione in utero alla cocaina riduce inoltre la funzionalità dei sistemi di trasduzione del segnale

a carico del recettore D1 accoppiata alla proteina G di tipo stimolatorio. Tale alterazione induce una

serie di eventi biochimici che possono avere influenza sullo sviluppo e sull'attività dei neuroni

dopaminergici, in aree cerebrali criticamente coinvolte nella modulazione dei comportamenti

influenzati dalla somministrazione prenatale di cocaina.

1.7 Terapia in atto nella dipendenza da Cocaina

Non ci sono antagonisti specifici per l’overdose da cocaina e le sole terapie possibili sono quelle

di tipo sintomatico: in caso di aritmia il farmaco d’elezione è la lidocaina. In caso di ischemia

19 

 

cardiaca vanno somministrati nitroderivati per ridurre lo spasmo coronario ed aspirina per la sua

azione antitrombotica, infine, in caso di fenomeni convulsivi può essere utile somministrare

diazepam e dall’induzione della diuresi forzata acida in modo da aiutare ad eliminare la droga,

questo può essere utile nelle prime 12 ore. Antidepressivi triciclici: (imipramina-desipramina-

fluoxetina). Diverse metanalisi hanno dimostrato che potrebbero essere utili per una

sottopopolazione di pazienti depressi, ma sono efficaci nel contrillo del craving.

Nuove terapie sperimentali attualmente in fase di studio clinico:

Disulfiram – Baclofen Disulfiram:

In soggetti alcoolisti e cocainomani controlla l’assunzione di entrambe le sostanze. Come effetto

diretto sulla dipendenza da cocaina, il Disulfiram è superiore al placebo sia per ciò che riguarda i

giorni di astensione, sia per ciò che concerne la quantità di sostanza assunta. Sono pochi gli studi

disponibili e alcuni in contrasto tra di loro circa l’efficacia e gli effetti collaterali.

Baclofen: è un agonista dei recettori GABAB. Il GABA inibisce l’attività dei neuroni

dopaminergici nel sistema mesolimbico con inibizione del rilascio di dopamina nell’accumbens

con conseguente riduzione dell’effetto di rinforzo positivo della cocaina. C’è una multicentrica in

corso negli USA: funziona meglio del placebo ma indurrebbe una lieve riduzione all’uso, non

l’astensione.

La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) rappresenta un approccio focale e breve utile per

aiutare i soggetti cocaino-dipendenti a diventare astinenti da cocaina e da altre sostanze. L’assunto

sottostante è che l’apprendimento di alcuni meccanismi ha un ruolo importante nello sviluppo

dell’abuso di cocaina e nella relativa dipendenza. Questo stesso apprendimento, però, può essere

usato per aiutare i soggetti a ridurre il loro uso di droga. Molto semplicemente, la TCC cerca di

aiutare i pazienti a riconoscere, evitare e fronteggiare le loro difficoltà:

RICONOSCERE le situazioni durante le quali si assume più facilmente la cocaina

EVITARE queste situazioni quando possibile

FRONTEGGIARE efficacemente i problemi e i comportamenti associati all’abuso di

sostanza.

Alcune importanti caratteristiche della TCC la rendono particolarmente promettente come terapia

contro l’abuso e la dipendenza da cocaina. La TCC rappresenta un tipo di approccio breve e quindi

adatto alla maggior parte dei programmi clinici. La TCC è stata ampiamente valutata tramite rigorosi

test clinici ed ha una solida base empirica nel trattamento dell’abuso di cocaina.

20 

 

1.8 Il dato statistico – epidemiologico sulla diffusione della Cocaina in Europa

(EMCDDA source)

Cocaine use and cocaine-related problems in Europe have increased markedly since the mid-1990s.

Surveys have shown that in many EU countries Cocaine is now the second most commonly used

illicit substance among the general population, after cannabis.

Cocaine is almost exclusively produced in the Andean-Amazonian region of South America and it is

believed that during the 1980s and early 1990s the vast majority of the production remained on the

American continent.

With a significant proportion of the global cocaine output now destined for Europe, new cross-

Atlantic trafficking routes have emerged and cocaine use and related health and social problems have

been increasing in Europe.

Epidemiological Survey in European countries demonstrated that:

• Number of adults (15–64 years old) having used cocaine in their lifetime: 13 million (3.9 %).

• Number of young adults (15–34 years old) having used cocaine during the last year: 3 million (2.2 %).

• Cocaine is reported as the primary drug in about 17 % of all therapeutic treatments requested.

• Available national estimates of problem cocaine use (only Spain and Italy): between 3.8 and 6

cases/

1000 adult population.

• Around 500 cocaine-related sudden deaths were reported by 12 European countries. Most cocaine

deaths appear to be the result of chronic toxicity leading to cardiovascular and neurological

complications.

• 92000 seizures were reported for 2007, resulting in the interception of almost 77 tonn. of cocaine.

• Countries reporting the largest number of seizures (in descending order): Spain, UK (2006), Italy,

Germany.

• Countries reporting the largest quantities of cocaine seized : Spain, The Netherlands, Portugal,

France.

• Mean retail price: from EUR 44 to EUR 88 per gram. Prices have declined since 2000 in most

countries.

• Mean purity: between 20–60 % in most reporting countries, although purity at end-user level may

be much lower.

1.9 Il dato statistico – epidemiologico in Italia

In Italia il numero di soggetti che nelle interviste dichiarano di aver avuto almeno un contatto con gli

stupefacenti ed in particolare con la Cocaina pare che abbia subito una flessione dal 2005 al 2010, ma

tale situazione non si evince dalle statistiche relative ai sequestri ed ai decessi droga correlati.

All’origine di tale discrepanza vi è da annoverare la metodologia di raccolta dati, che non sempre si

avvale del rilievo chimico analitico dei dati, eseguiti dai Tossicologi forensi su richiesta dell’Autorità

Giudiziaria, ma enumera solo le segnalazioni delle forze dell’ordine ai ministeri competenti.

Nelle figure …………… seguenti sono illustrate le evidenze che emergono per l’Italia, nella

Relazione Annuale al Parlamento.

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22 

 

23 

 

24 

 

25 

 

Per quanto riguarda i decessi da droga o droga correlati ( incidenti stradali, patologie, infortuni etc) il

dato statistico epidemiologico istituzionale non tiene conto del fenomeno del poliabuso che invece si

manifesta nella sua consistenza e pericolosità nei risultati che derivano dai controlli di tipo

tossicologico forense previsti da specifiche normative vigenti.

Se infatti si confrontano i dati relativi ai decessi da droga, con quelli ottenuti su guidatori sanzionati

per violazione al Codice della strada (guida in stato di ebbrezza (art. 186) o sotto l’effetto di

stupefacenti (art. 187 CdS), ovvero su lavoratori addetti a mansioni lavorative a rischio per la

propria ed altrui incolumità (Accordo Stato/Regioni C.U. Sett. 2008) emerge che il poliabuso

rappresenta una costante in continua crescita e che la Cocaina rappresenta , insieme alla Cannabis , la

sostanza più utilizzata .

Nelle statistiche osservate in Napoli, presso la SUN, l’incidenza della Cocaina, da sola ed in

associazione con altre sostanze nei decessi riguarda rispettivamente circa il 15% ed il 40% della

casistica, senza sostanziali variazioni nell’ultimo triennio.

Nei guidatori soggetti a ritiro o revisione di patente (art. 186 e 187 CdS) la presenza della Cocaina

riguarda circa il 25% dei soggetti sanzionati, sia da sola che in associazione con alcol ed altre droghe.

Nei lavoratori addetti a particolari mansioni a rischio l’uso di cocaina riguarda circa l’8% delle

richieste di conferma in GC/MS, su lavoratori positivi allo screening iniziale.