I criteri di adeguatezza per una corretta diagnosi di

malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD) sono già

stati esaurientemente indicati dalle linee guida

sull’argomento

Clinica – endoscopia

Istologia - RCU

Istologia - Crohn

• Dati clinici • Dati anagrafici del paziente • informazioni sul periodo di esordio • informazioni su terapie pregresse o in corso • informazioni su esami colturali • informazioni su esami laboratoristici • Informazioni su eventuali altri esami strumentali eseguiti

• Dati di endoscopia • quadro endoscopico • informazioni su modalità di campionamento

• Trattamento del materiale endoscopico

• orientamento su filtri • corretta processazione del materiale

I parametri clinici ed endoscopici

1. Mucosal architecture alterations 1.1. Mucosal surface alterations 1.2. Crypt distortion 1.3. Atrophy 2. Epithelium breakings 2.1. Erosions 2.2. Ulcers 2.3. Aphthous ulcers 2.4. Pseudomembranes 3. Epithelium alterations 3.1. Mucin depletion 3.2. Paneth cell metaplasia 3.3. Pseudopyloric metaplasia 3.4. Dysplasia/Intraepithelial neoplasia 4. Inflammatory infiltration 4.1. Neutrophil polymorphs 4.2. Lymphoplasmacytic infiltration 4.3. Basal plasma cell infiltration 4.4. Granulation tissue-like inflammation 4.5. Epithelioid granulomas 4.6. Increase in lymphoid follicles

I parametri istologici

I parametri descritti sono un presupposto indispensabile per rendere uniforme, attendibile e riproducibile la diagnosi di malattia infiammatoria intestinale. La disponibilità di una diagnosi di certezza rende più razionale la gestione clinica del paziente (ed i costi sociali della patologia) e permette studi più attendibili sulla stessa

Perchè usarli ?

Valutare lo stato di adeguatezza dei dati clinico endoscopici e del materiale forniti al patologo per la diagnosi Valutare la presenza delle lesioni specifiche e le conclusioni diagnostiche relative al referto istologico dei centri partecipanti al corso. Discussione sui dati e valutazione dei singoli parametri per la stesura delle procedure relative al percorso di diagnosi di malattia infiammatoria.

Esposizione dei dati grezzi relativi ai singoli parametri

centro casi

Ospedale Cardinal Massaia Asti 20

Ospedale S Giovanni Bosco Torino 31

Ospedale Maria Vittoria Torino 34

Ospedale Mauriziano 43

Ospedale Molinette Torino 12

Ospedale di Moncalieri 33

Ospedale di Mondovì 24

Ospedale Giovanni Agnelli Pinerolo 20

Ospedale San Luigi Orbassano 36

Ospedale Valdese 39

Ospedale di Verbania 19

Totale 311

I centri partecipanti

Dati clinico endoscopici

Dati relativi al tipo di sospetto clinico endoscopico

Distribuzione dei casi per episodio

casi %

prima diagnosi 186 60%

follow up 74 24%

non definito 51 16%

presenza dei dati clinico endoscopici nella casistica complessiva

• il dato clinico presente nel maggior numero di casi è quello relativo ai sintomi, seguito da dati su terapia e periodo di esordio

• trascurabile la quota di casi con dati relativi agli esami strumentali e di laboratorio

• assenti i dati endoscopici nel 26% dei casi

Dati clinico endoscopici

sintomi 24%

esordio 12%

terapia 15%

endoscopia 74%

Dati relativi al campionamento endoscopico

In nessun caso le biopsie coliche esaminate (303 casi)

risultano orientate su filtri

Dati generali relativi al tipo di campionamento

minimo 1-2 segmenti campionati

atipico 3-4 segmenti campionati, non consecutivi

limitato al colon mapping completo, con esclusione dell’ileo

con esclusione del retto mapping completo con esclusione del retto

limitato da endoscopia campionamento incompleto per mancato accesso endoscopico

mapping completo

non disponibile Non inviati i dati riguardo alle modalità di campionamento

• In circa la metà dei casi sono biopsie da campionamento minimo ( 1-2 sedi)

• Solo il 10% dei casi sono mapping completi

• assente l’orientamento delle biopsie in tutti i casi

Dati relativi al campionamento endoscopico

Dati istologici

dati su lesioni microscopiche

più frequentemente descritta: attività meno frequentemente descritta: plasmocitosi basale

Dati relativi alle lesioni istologiche

assente presente % idonei attività 137 174 56% ulcere 214 97 31%

distorsione cripte 194 117 38% plasmocitosi 302 9 3%

dati su giudizio conclusivo

Il numero dei casi con referto diagnostico (giudizio conclusivo di certezza per IBD) è pari al 47% dei casi Il numero di casi con presenza di tre lesioni specifiche( attività, ulcerazioni, distorsioni delle cripte) è pari al 15% dei casi

Dati relativi all’esame istologico

Valutazioni circa l’adeguatezza dei dati clinici, di campionamento

endoscopico ed istologici

Criteri di idoneità

dati clinici: presenza di periodo di esordio, dati relativi alla terapia, sintomi

campionamento endoscopico: mapping completo

Lesioni istologiche: presenza di attività, ulcere, distorsione delle cripte

Conclusione diagnostica: diagnosi di certezza

E’ stata confrontata la qualità delle informazioni, del campionamento endoscopico e della valutazione istologica nei casi di prima diagnosi e di follow up.

Dati raggruppati per episodio

Notizie cliniche intermedie : presente almeno 1 dei parametri tra sintomi, periodo di esordio, dati su terapia.

Campionamento intermedio: non adeguati esclusi i campionamenti minimi (1-2 sedi di biopsie)

sono più frequenti i referti diagnostici nei casi di follow up (63%) rispetto ai casi di prima diagnosi (41%) • Test CHI: p = 0,002484063

Paragonabile la quota di casi adeguati nelle classi notizie cliniche, campionamento, lesioni istologiche.

Dati raggruppati per episodio (prima diagnosi- follow up)

Casistica per centro

E’ stata valutata la qualità (adeguatezza)delle informazioni, del campionamento endoscopico e della valutazione istologica nei vari centri partecipanti.

Episodio (esordio di malattia – controllo)

Informazioni cliniche

campionamento

Detezione delle lesioni istologiche specifiche

Giudizio diagnostico colite non IBD

di certezza crohn

di certezza IBD

di certezza RCU

IBD e altre coliti

ibd quiescente

regolare

non conclusiva, con indicazione a rivalutazione

non esclude IBD

orientativo colite non ibd

sospetta colite non IBD

sospetta IBD

sospetta RCU

sospetto crohn

descrittiva

• Significativa percentuale di casi in cui non è definibile

il tipo di episodio (prima diagnosi? follow up?), con distribuzione disomogenea nei centri (dal 5% al 49%)

• Discreta uniformità (ad esclusione di rari centri «virtuosi») riquardo alla presenza di dati clinici e di campionamento adeguato

• meno omogenea la distribuzione delle lesioni specifiche descritte (6%-29%) e dei referti diagnostici (39%-56%)

Dati relativi all’analisi per centro

distribuzione di casi adeguati nelle classi lesioni istologiche

specifiche e conclusioni diagnostiche

Dati relativi all’esame istologico

adeguatezza diagnosi: diagnosi di certezza adeguatezza lesioni istologiche 3 lesioni presenti

47%

15%

tipologia di campionamento e referto diagnostico

Dati relativi all’esame istologico

Test chi p = 0,158912832

Correlazione tra tipo di campionamento e lesioni specifiche descritte.

Test CHI: p= 0,00020911

I dati indicano che: • è scarsa la quota di casi con notizie cliniche ed

endoscopiche adeguate (4 %) e modalità di campionamento adeguato (10%).

• Nel 16% dei casi non risulta chiaro se si trattasse di prima diagnosi o di follow up

• esiste una quota significativa di casi (26%) con diagnosi istologica in assenza di notizie endoscopiche.

• In nessun caso le biopsie sono state orientate. • è scarsa la quota di casi con descrizione di lesioni

istologiche specifiche coerenti con il giudizio diagnostico finale.

La situazione

Considerazioni • il dato clinico più presente è

quello relativo ai sintomi, seguito da dati su terapia e periodo di esordio

• trascurabili i dati relativi agli esami strumentali e di laboratorio

• assenti i dati endoscopici nel 26% dei casi

Dati clinico endoscopici

sintomi 24%

esordio 12%

terapia 15%

endoscopia 74%

Spunti di discussione • Importanza delll’indicazione dell’episodio (prima

diagnosi-follow up • utilità per il referto istologico

• periodo di esordio – interpretazione delle lesioni • dati terapia - dd con danni da terapia • sintomi?

• problematiche relative alla comunicazione del dato

• Sono dati inesistenti o non vengono comunicati?

• inclusione nei percorsi di diagnosi

Dati clinico endoscopici

Considerazioni • In circa la metà dei casi

sono biopsie da campionamento minimo ( 1-2 sedi)

• Solo il 10% dei casi sono mapping completi

• assente l’orientamento delle biopsie in tutti i casi

Dati relativi al campionamento endoscopico

Spunti di discussione • utilità del campionamento per

l’indagine istologica

• Problematiche degli endoscopisti

Dati relativi al campionamento endoscopico

• più frequentemente descritta:

• attività – la meno utile nella diagnosi differenziale

• meno frequentemente descritta: • plasmocitosi basale – la più specifica nelle fasi

iniziali

Dati relativi alle lesioni istologiche

assente presente % idonei attività 137 174 56% ulcere 214 97 31%

distorsione cripte 194 117 38% plasmocitosi 302 9 3%

Distribuzione delle lesioni nelle diagnosi di certezza

Spunti di discussione • Conclusioni diagnostiche non coerenti

con le lesioni istologiche specifiche descritte, che invece correlano bene con il tipo di campionamento.

• Il patologo trae le conclusioni dall’istologia o dal quadro clinico?

• Il patologo comunica al gastroenterologo la inadeguatezza dei presupposti alla diagnosi ?

Dati relativi a lesioni istologiche e conclusioni diagnostiche

sono più frequenti i referti diagnostici nei casi di follow up significato del dato • La diagnosi di malattia avanzata è più facile? • Il patologo ha dati certi sulla prima diagnosi? • Il patologo è influenzato dai dati clinici? • Serve una diagnosi «a posteriori?»

Dati raggruppati per episodio (prima diagnosi- follow up)

Esame ISTOLOGICO N. 2012/xx/xxxx Cognome Nome: xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx Pervenuto il:xx/xx/xxxx Data Nascita:xx/xx/xxxx Indirizzo : xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Provenienza : xxxxxxxxxxxxx _____________________________________________________________________ Notizie Cliniche: Colonscopia. Biopsie. Descrizione Macroscopica: 2 frammenti. ______________________________DIAGNOSI___________________________ Descrizione istopatologica Lembi di mucosa colica con intenso infiltrato linfoplasmocitario ed edema _______________________________________________________________________________________________ Torino, 10/01/2013

Esame ISTOLOGICO N. 2012/xx/xxxx Cognome Nome: xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx Pervenuto il:xx/xx/xxxx Data Nascita:xx/xx/xxxx Indirizzo : xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Provenienza : xxxxxxxxxxxxxxxx __________________________________________________________________________________________________ Notizie Cliniche: Lesione del sigma Quesito Diagnostico: neoplasia ? Descrizione macroscopica _____________________________________________ DIAGNOSI_____________________________________________ Giudizio diagnostico ADENOCARCINOMA DEL COLON , AGGRESSIVO, INFILTRANTE BUONA PARTE DELLA PARETE , CON ALCUNE METASTASI LINFONODALI, _______________________________________________________________________________________________ Torino, 10/01/2013

Esame ISTOLOGICO N. 2012/xx/xxxx Cognome Nome: xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx Pervenuto il:xx/xx/xxxx Data Nascita:xx/xx/xxxx Indirizzo : xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Provenienza : xxxxxxxxxxxxxxxx __________________________________________________________________________________________________ Notizie Cliniche: Diarrea ematica da 15 gg. Endoscopia: mucosa eritematosa del retto sima e del discendente con ulcerazioni serpiginose, rivestite da muco pus. Coprocultura: negativa Terapie in atto: antiipertensivi Terapie pregresse; antibiotici. calprotectina + Quesito Diagnostico: IBD? Colite batterica? Descrizione Macroscopica: A) Cieco ascendente: 2 frammenti. B) Trasverso: 2 frammenti. C) Discendente: 2 frammenti. D) Sigma 2 frammenti. E) Sigma retto 2 frammenti. _____________________________________________ DIAGNOSI_____________________________________________ Descrizione istopatologica C-D-E: mucosa colica Modificazioni architetturali della mucosa - Assenti Soluzioni di continuità dell’epitelio – Erosioni, ulcere Alterazioni dell’epitelio - Assenti Infiltrato infiammatorio - Granulociti neutrofili: persenti nell’epitelio delle cripte (criptie) nel lume delle cripte (ascessi criptici) - Infiltrato linfoplasmocitario: nella norma - Granulociti eosinofili: al di sopra dei limiti di norma (> 20/HPF) - Plasmocitosi basale: presente A-B: mucosa colica Modificazioni architetturali della mucosa - Assenti Soluzioni di continuità dell’epitelio – Assenti Alterazioni dell’epitelio - Assenti Infiltrato infiammatorio - Granulociti neutrofili: nei limi - Infiltrato linfoplasmocitario: moderato incremento - Granulociti eosinofili: nella norma (< 20/HPF) - Plasmocitosi basale: presente DIAGNOSTICO – MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE (IBD) in fase attiva, localizzata ai segmenti sigma retto, verosimile Rettocolite Ulcerosa

Attività: moderata Displasia: assente _______________________________________________________________________________________________ Torino 10/01/2013

Un grazie di cuore a Anna Sapino

Renzo Suriani Rodolfo Rocca

a tutti i centri partecipanti allo studio

…. e soprattutto grazie a

Vincenzo Villanacci