I contesti Clinici e Comunicativi ... - Ospedale di Sassuolo€¦ · USL TOSCANA SUD EST I diversi...

I contestiClinici e Comunicativi

nei quali si opera

Dr. Mario Felici Direttore U.O.C. Geriatria

Osp. S. Donato ArezzoUSL TOSCANA SUD EST

I diversi contesti clinici e comunicativi

I diversi contesti clinici e comunicativi

Il sottoscritto Dr. Mario Felici

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo

dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Agenda :

Definire la cornice all’interno della quale ci ritroviamo nella nostra pratica clinica e quali

modalità comunicative sono più appropriate

I diversi contesti clinici della Medicina Interna

BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.

The challenge of complexity in health care

In tutte le scienze il grado di certezza e il grado di condivisione categorizza la conoscenza

Come si categorizza la conoscenza

Come comunicare in Medicina

Medicina della

Semplicità

Medicina della

Semplicità

Fast

Communication

Fast

Communication

Slow

Communication

Slow

Communication

Medicina della

Complessità

Medicina della

Complessità

Medicina del

Caos

Medicina del

Caos

Intersection

of Knowledge

Intersection

of Knowledge

I contesti Clinici

I contesti

comunicativi

I metodi clinici

Agenda :

La medicina della semplicità

Simple

In medicina non esiste mai nulla di semplice …. In medicina non esiste mai nulla di semplice ….

nemmeno un prelievo venoso o una misurazione della PAnemmeno un prelievo venoso o una misurazione della PA

Semplicità quando…un paziente dovrebbe ricevere

lo stesso trattamento e lo stesso outcome sia a Sassuolo che a Milano, Parigi e Londra

…il paziente si sente

SICURO (si sente tranquillo dentro l’ospedale, dentro il reparto, nel day service)

CURATO (ci sono operatori sanitari che si preoccupano di lui)

CURATO BENE (mi fido ... )

La medicina della semplicità

Buone pratiche cliniche

linee guida aziendali

linee guida nazionali

linee guida internazionali

Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine

Linee guidaLinee guida

Condivisione comuneCondivisione comune

la medicina della semplicità �� fast communication

Medicina della Semplicità

di regola il paziente è soddisfattodi regola il paziente è soddisfatto

si sente

sicuro

si sente

curato

si sente

curato bene

E’ nota % di rischio E’ nota % di rischio

sicurezza

E’ nota % di successoE’ nota % di successo

appropriatezza

Simple

Medicina della

semplicità

Appropriatezza e

sicurezza

Fast Communication

Attività ambulatoriale

Attività diagnostica

Consulenza specialistiche

parte dell'attività chirurgica

dimissione di patologia mono-organo

Il paziente si sente sicuro (tranquillo) , curato (si preoccupano di me) e curato bene (mi fido)

Medicina della Semplicità

Simple

FAST COMMUNICATION

Comunicazione semplice efficaceveloce

I 5 assiomi della comunicazione

Paul Watzlawick 1921 - 2007

1. E' impossibile non comunicare – comunicazione non verbale

2. Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e uno di relazione e quest’ultimo qualifica la comunicazione

3. i flussi comunicativi sono influenzati dalla punteggiatura

4. la comunicazione può essere analogica (immagini) e digitale (parole)

5. la comunicazione può essere di tipo simmetrico o complementare (up-down)

ContenutoContenuto

notizie ricondotte alla dimensione biologica della malattia quasi

esclusivamente dall’agenda del medico

LinguaggioLinguaggio

prevalentemente medico-scientifico

ProcessoProcesso

i dati forniti i passanodal filtro selettivo

dell'agenda del medico in genere con relazione

up-down

Percezione del paziente


Ok mi ha guarito… ma non mi ha ascoltato e

non gli interessa quello che io sento

Agenda del paziente

Illness

del paziente

FAST COMMUNICATION

Tutto dovrebbe essere reso il più semplice possibilema non più semplicistico.

Albert Einstein

Simple

Roleplaying

BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.


Complex

Come di definisce la complessità e il caos nel sapere scientifico

Conflitto di interesse fra comorbidity e guidelines

Medicina della Complessità

BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.


Complex

Pazienti con polipatologia e polifarmacologia

Buone pratiche cliniche ma non EBM

Le linee guida solo perpatologia d’organo e non per

problemi di salute

Le ADR sono la 4-5 causa di ricovero

Assenti linee guida internazionali EBM che

incorporano la disabilità

più di 4 patologiepiù di 4 patologie

Età >75 anniEtà >75 anni

7 farmaci � 14 interazioni7 farmaci � 14 interazioni

Cause di esclusione CRTCause di esclusione CRT

Il paziente ricoverato e la medicina della complessità

Basso grado di condivisione della comunità medica

Paziente non si sente sicuro Diventa diffidente Sviluppa paura e rabbia

L’approccio diagnostico e terapeutico può cambiare da ospedale a ospedale, da reparto a reparto, da medico a medico

Il paziente non si sente ascoltato

non si sente curato beneNon si fida più

Si generano conflitti


di regola il paziente è insoddisfattodi regola il paziente è insoddisfatto

È stato curatoViene dimesso

più disabileIl caregiverè nei guai

Con quali criteri si gestisce la politerapia ?Con quali criteri si gestisce la politerapia ?

alta incidenza di ADR e quindi ridotta sicurezza

Malattia d’organo o paziente malato ?Malattia d’organo o paziente malato ?

È guarito dalla polmonite ma non cammina e fa delirium

BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.


Complex


BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.


Complex

SLOW COMMUNICATION

agenda del medico

agenda del paziente

illness del paziente

comportamento di malattia

“ Macy Model ” New York University School of Medicine

1995 2014

•Esplorare la salute, la malattia, e l'esperienza di malattia

•Comprendere l'intera persona

•Trovare un terreno comune di condivisione della terapia

•Costruire una relazione con il team medico -

infermieristico

Illness

experiencequali emozioni, paure, sentimenti sono presenti

circa le perdite funzionali, la morte, la perdita del ruolo lavorativo

quale idea sulla malattia

la perdita di forza e energia dipende dall’infarto il dolore cronico è legato all’età

quali preoccupazioni

non lavorare full time, l’attività sessuale, morire con sofferenza, vivere con il dolore

quali aspettative

vorrei guarire, non voglio più ricoverarmi, non mi voglio operare, niente più chemioterapia

ContenutoContenuto

notizie ricondotte alla dimensione biologica della malattia quasi

esclusivamente dall’agenda del medico

agenda del medico e agenda del paziente



medico ma anche conversativo e comprensivo

ProcessoProcesso

i dati forniti i passanodal filtro selettivo

dell'agenda del medico in genere con relazione

up-down

i dati sono bidirezionali fra agenda del medico e agenda del paziente



Ok mi ha guarito ma non mi ha ascoltato e

non gli interessa quello che io sento

di questo medico mi fido, mi capisce e comprende il mio

disagio,

Communication skills in relazione alla procedura comunicativa

F

A

S

T

S

L

O

W

La più semplice delle verità è così complessa che nessuna formula la esprime, e per esprimersi ha bisogno del contesto globale di una persona e di una vita.

Nicolás Gómez Dávila, Tra poche parole, 1977/92

BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.


Complex

Roleplaying

BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.


Caos

Come di definisce la complessità e il caos nel sapere scientifico

Pazienti con polipatologia e polifarmacologia e disabilità funzionale e cognitiva

Fragilità e velocità del cammino come fattore predittivo di mortalità

Frequenti case report in assenza di EBM

delirium cadute sindr. geriatriche

Illness come EBM

Disabilità motoria e cognitiva

Disabilità motoria e cognitiva

Oncologia geriatricaOncologia geriatrica

Outcomes person centeredOutcomes person centered

la medicina del caos

Medicina del Caos

Dignità del paziente come valore di curaDignità del paziente come valore di cura

Dignità come EBMDignità come

fattore di ricerca

Medicina sostenibileMedicina sostenibile

manovre diagnostiche terapeutiche futili e inutili

Aspetti di bioetica Aspetti di bioetica

Cosa possiamo fare, cosa è giusto fare, cosa dobbiamo fare

Modello Kurtz e Snowden – IBM System Journal 2003;3:462-483

to sense percepire, intuire

To probe sondare ,

indagare

To act agire

Il medico deve sapere gestire /comunicare / negoziare

“ la non conoscenza, l’incertezza e la probabilità di insuccesso ”

Contenuti comunicativi della medicina del caos

La più semplice delle verità è così complessa che nessuna formula la esprime, e per esprimersi ha bisogno del contesto globale di una persona e di una vita.

Mappa della dignità

Mappa della dignità

Accanimento terapeutico

Accanimento terapeutico

Approccio alle capacità

Approccio alle capacità

Alimentazione artificiale

Alimentazione artificiale

Incrocio dei Saperi

Medicina del Caos -> incrocio dei saperi

Sollecita e incorpora le preferenze del paziente nella strategia diagnostica terapeutica

Riconosci i limiti delle EBM, interpreta e applica i dati nella letteratura in possesso cercando di delineare i benefici e i rischi

Definisci la gestione clinica in base a rischi, benefici, attesa di vita, stato funzionale, qualità della vita condivisa con il paziente

Prendi in considerazione la complessità del trattamento e la

fattibilità al momento e nel breve termine

Identifica manovre inutili e futili, i farmaci inutili o

potenzialmente ADR ( criteri Beers, Stoop) tenendo conto dell’esperienza illness del paziente

ContenutoContenuto

dalla malattia all'illness

dal vissuto di malattia ai bisogni della persona


Medico, comprensivo,equilibrato nonostante

l'attivazione neuroni specchio (empatico ?)

ProcessoProcesso

una vera presa in carico dei problemi di salute



Relazione esistenziale ….si preoccupa di me, mi aiuta a risolvere i problemi, sento

che mi tratta come se fossi un parente


I

n

c

r

o

c

i

o

d

e

i

S

A

P

E

R

I

ContenutoContenuto

notizie ricondotte alla dimensione biologica della

malattia quasi esclusivamente dall’agenda

del medico

agenda del medico e agenda del paziente

dalla malattia all'illness

dal vissuto di malattia ai bisogni della persona



medico ma anche conversativo e comprensivo

Medico, comprensivo,equilibrato nonostante

l'attivazione neuroni specchio (empatico ?)

ProcessoProcesso

i dati forniti i passano dal filtro selettivo dell'agenda del

medico in genere con relazione up-down

i dati sono bidirezionali fra agenda del medico e agenda

del paziente

una vera presa in carico dei problemi di salute



Ok mi ha guarito ma non mi ha ascoltato e non gli

interessa quello che io sento

di questo medico mi fido, mi capisce e comprende il mio

disagio,

Relazione esistenziale ….si preoccupa di me, mi aiuta a

risolvere i problemi, mi tratta come se fossi suo genitore


F

A

S

T

S

L

O

W

S

A

P

E

R

I

La comunicazione in Medicina

Medicina della

Semplicità

Medicina della

Semplicità

Fast

Communication

Fast

Communication

disease

oriented

disease

oriented

patient

oriented

patient

oriented

Slow

Communication

Slow

Communication

Medicina della

Complessità

Medicina della

Complessità

Medicina del

Caos

Medicina del

Caos

Intersection

of Knowledge

Intersection

of Knowledge

person

oriented

I contesti Clinici

I contesti

comunicativi

I metodi clinici

Take Home Message

Il caos spesso genera la vita,laddove l’ordine spesso genera l’abitudine.

Henry Adams

Roleplaying

BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.


Caos

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