Vaccinazione antipneumococcica coniugata: il perché del recupero

sierotipico e della vaccinazione dei bambini ed adulti a rischio

Paolo Castiglia Igiene e Medicina Preventiva

Dipartimento di Scienze Biomediche Università degli Studi - AOU di Sassari

I Congresso Scientifico Regionale

Roma, Domus Mariae 4-5-6 aprile 2014

Dichiarazione conflitto di interessi Prof. Paolo Castiglia

Professore ordinario di Igiene, Università di Sassari Negli ultimi 3 anni • ha condotto studi clinici vaccinali • è stato advisor anche a livello internazionale • ha ottenuto fees per consulenze • ha ottenuto contributi per studi epidemiologici e clinici su

malattie prevenibili da vaccini • è stato invitato a parlare a Congressi anche internazionali da parte di GSK, Novartis, Pfizer, Sanofi

Per il presente evento non percepisce alcun fee. Prof. Castiglia vaccina se stesso e tutti i suoi familiari ogni anno contro l’influenza stagionale, ha regolarmente vaccinato se stesso ed i propri figli secondo i calendari emanati da Ministero, Regione eseguendo anche vaccini consigliati in co-payment

Malattia pneumococcica

Malattia pneumococcica invasiva

1. Batteriemia/sepsi

2. Meningite

3. Polmonite batteriemica

Malattia pneumococcica non invasiva

1. Polmonite non batteriemica

2. Otite media acuta

3. Sinusite

CDC.; MMWR. 1997;46(RR-8):1-24.

200

150

100

50

0

Pato

logi

a in

vasi

va

(cas

i per

100

000

)

Età (anni)

Decessi / 100 000

12 Patologia invasiva Decessi

<2 2–5 6–17 18–34 35–49 50–64 ≥65 0

2

4

6

8

10

4

Age1 Underlying conditions2–4 Living conditions3–4

• Children <2 years • Adults ≥65 years

• Congenital or acquired immunodeficiency (HIV)

• Sickle cell disease or asplenia • Chronic heart, lung (including

asthma), renal, or liver disease • Cancer • Cerebrospinal fluid leak • Diabetes • Chronic alcoholism or smoking • Organ or hematopoietic cell

transplantation • Cochlear implants

• Childcare outside of the home ≥4 hours/week, and in the presence of ≥2 unrelated children

• Residence in a nursing home or other long-term care facility

1. CDC. MMWR. 1997;46(RR-8):1–24. 2. WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83:373–384. 3. CDC. MMWR. 2000;49(RR-9):1–35. 4. CDC. MMWR. 2009;57:Q1–Q4.

Oltre l’età, le Co-morbosità sono importanti fattori di rischio per la Malattia Pneumococcica

Il perchè della “vulnerabilità” dell’anziano Maggiore prevalenza delle comorbosità

Popolazione e persone di 65 anni e più per condizioni di salute, presenza di alcune malattie croniche (per 100 persone con le stesse

caratteristiche)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

http://www.rssp.salute.gov.it/imgs/C_17_navigazioneSecondariaRelazione_1_listaCapitoli_capitoliItemName_1_scarica.pdf

≈2 ml

≈ 6 ml

≈ 2 ml ≈ 1,2 ml

The active immune prevention of Streptococcus pneumoniae: the milestones

Sierotipi ricompresi nei vaccini: epta+deca+tredicivalente coniugati o 23 valente polisaccaridico

Il vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPV23)

Anni 1997-1998 Disponibile anche in Italia un vaccino anti-

pneumococcico polisaccaridico 23-valente per l’anziano

Alcune Regioni avviano l’offerta della vaccinazione negli anni 2000/2001 Viene essenzialmente affidata ai MMG con il suggerimento di cogliere l’occasione opportuna della vaccinazione influenzale stagionale Comincia ad essere raccomandata nelle annuali Circolari Ministeriali diramate per la “Prevenzione e controllo dell’influenza” a partire dalla stagione 2003-2004 Scarsa attenzione alla necessità della rivaccinazione indicata a distanza di 5 anni dalla prima. Bassa adesione da parte dei candidati alla vaccinazione a causa di una debole attività di promozione

Vaccinazione Influenza e Pneumococco Copertura vaccinale in otto Paesi europei

Holm MV, et al. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2008;1:215-221. CIA World Factbook, 2009. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/. Accesso 2009.

Influenza PPV

PAESE >60% 11-59% ≤10% >60% 11-59% ≤10%

Belgio X X

Francia X X

Germania X X

Italia X X

Paesi Bassi X X

Portogallo X X

Spagna X X

Gran Bretagna X X

L’offerta della vaccinazione pneumococcica PPV23 in Italia

Germinario G et al, Strategie per l’offerta della vaccinazione anti-pneumococcica 23-valente nelle regioni italiane, OER Malattie Infettive e Vaccinazioni, 2010

I vaccini Polisaccaridici attivano le cellule B ma non inducono memoria immunologica. Inefficaci nel bambino al di sotto dei 2 anni di età1,2

1. Pollard AJ, et al. Nature Reviews Immunology. 2009;9(3):213-20. 2. Overturf GD, et al. Pediatrics. 2000;106;367-376.

B cell

Polisaccaride

Cellula B attivata

IgM

Polisaccaride

T-cell independent pathway Weak and short-lasting IgM immune response No affinity maturation and antibody class switching to IgG Lack of booster effect on revaccination Limited impact on pneumococcal nasopharyngeal carriage

ESPERIENZA CON PCV7:

IMPATTO SULLE PATOLOGIE

PNEUMOCOCCICHE

Modificata da: MMWR 2008;57(6):144-8.

Malattia invasiva da pneumococco (IPD): variazione dei tassi di incidenza in bambini <5 anni, prima (1998-1999) e dopo (2000-2005) l’introduzione di PCV7 negli Stati Uniti d’America

ESPERIENZA CON PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE

OMA: efficacia di PCV7 nel ridurre le visite ambulatoriali e le prescrizioni di antibiotici in bambini < 2 anni (dati USA)

ESPERIENZA CON PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE

Modificata da: Zhou F, et al. Pediatrics 2008;121(2):253-60.

Polmonite Acquisita in Comunità (CAP): impatto di PCV7 sui ricoveri ospedalieri per CAP ed empiema di eziologia batterica in età pediatrica nel Regno Unito

ESPERIENZA CON PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE

Modificata da: Koshy E, et al. Thorax 2010;65(9):770-4.

PCV-7 Protects Unvaccinated Persons: Indirect (Herd) Effect Age

IPD All Serotypes

IPD Vaccine Serotypes

<90 days ↓ 40% ↓ 67%

18-49† ↓ 39% ↓ 88%

50-64† ↓ 14% ↓ 84%

65-79† ↓ 32% ↓ 88%

80+† ↓ 42% ↓ 90%

Poehling, KA. JAMA 2006;295:1668-1674. Pilishvili T. Presented at 45th Annual IDSA; October 4-7, 2007; San Diego, CA.

†2000-2006, preliminary results

ESPERIENZA CON PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE

ABC Data: Estimated Number of Cases of VT IPD Prevented

MMWR. 2005;56:893-897.

For every vaccine serotype IPD case prevented in an immunized child, 2 additional

cases are prevented in the unimmunized

ESPERIENZA CON PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE

PCV-7 Significant Public Health and Economic Impact

Cost Effective

Highly Cost Effective

Cost Saving

Pharmacoeconomics

Efficacy and Effectiveness

IPD, Pneumonia, AOM ↓ Antibiotic Resistance

AOM Indirect Effects Pneumonia

Indirect Effects

Reduced NPC

IPD Indirect Effects

ESPERIENZA CON PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE

ESPERIENZA CON PCV7: IMPATTO SULLE PATOLOGIE PNEUMOCOCCICHE

PCV7

24

PCV7 vs PCV10 e PCV13: sierotipi addizionali

PCV13 contiene la stessa proteina carrier del PCV7– CRM197

6A 7F 3 19A 5 1 23F 19F 18C 14 9V 6B 4 PCV13

19F 18C 6B 23F 14 9V 4 PCV7

7F 5 1 23F 19F 18C 14 9V 6B 4 PCV10

Copertura potenziale di 3 differenti PCV sulle IPD di bambini italiani

PCV-13

Azzari C et al. PLoS One. 2010 Feb 19;5(2):e9282 Resti M et al. Clin Infect Dis. 2010 Nov 1;51(9):1042-9

26

PCV 13: CHMP Positive Opinion 24 settembre 2009

Parere positivo AIFA

Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana serie generale n.100 del 30 aprile 2010

Transizione da PCV7 a PCV13

Bridging the gap “children”

PCV

7

PCV1

3

29

Switch da PCV7 a PCV13, catch-up, PCV 7 naive (schedula 2+1)

Età Dosi di PCV13 previste 7–11 mesi 3 ( non previsto dalla DGPREV 27/05/2010)

12–23 mesi 2 (almeno 2 mesi una dall’altra) 24 mesi–5 anni 1

Switch e catch-up

Catch-up in PCV 7 naive

3° mese 11° mese

PCV7 PCV13 PCV13 -- PCV7 PCV13 -- PCV7 PCV7 PCV7 PCV13

PCV7

16-24 mesi 5° mese

Naive

3° mese 11°-13° mese

PCV13 PCV13 PCV13

12-15 mesi 5° mese

----

ESPERIENZA CON PCV13:

IMPATTO SULLE

IPD

Impatto del Vaccino Pneumococcico Coniugato 13–valente (PCV13) sulla IPD – USA

p<0.0025

Moore M, et al., ISPPD 2012.

PCV1

3

p<0.0025

Impatto di PCV13 sulla IPD – UK Health Protection Agency (HPA) National Surveillance 2008-11

Miller E, Andrews NJ, Waight PA, Slack MP, George RC. Effectiveness of the new serotypes in the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine. 2011;29(49):9127-31.

VE measure Age of cases VE (95% CI) ≥1 dose 2.5 to <24 months 69% (37 to 85)

1 dose (aged <12 months) 2.5 to <13 months 38% (−218 to 89)

2 doses (aged <12 months) 2.5 to <13 months 78% (−18 to 96)

1 dose (aged ≥12 months) 13 to <24 months 73% (29 to 90)

1 dose (aged ≥12 months) or ≥1 dose aged <12 months + 1 dose aged ≥12 months

13 to <24 months 77% (38 to 91)

Stime dell’effectiveness (VE) di PCV13 (verso tutti i sierotipi PCV13 + 6C), per schedula vaccinale

Introduzione PCV13: Aprile 2010

Impatto di PCVs sulla IPD – Santiago de Compostela Area (Spain)

Pardo-Sanchez, F, et al., ESPID 2012.

Ricoveri per IPD in bambini <15 anni dal 2005-2006 al 2010-2011, Santiago de Compostela Area (Spain)

Impatto di PCV13 sulla IPD – Germany PVC10: licenziato in Aprile 2009 PCV13: licenziato in Dicembre 2009

van der Linden, M and Imöhl M, ISPPD 2012.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sierotipi 1, 3, 6A, 7F Sierotipo 19A

Num

ero

di c

asi

Sierotipo

Incidenza di IPD in bambini <2 anni (Sierotipi 1, 3, 6A, 7F e19A), 2010-2011 vs 2009-2010, Germany

2009-2010 2010-2011

Lug-Set 2011: 1 caso di IPD da 19A vs.

Lug-Set 2010: 7 casi di IPD da 19A

Impatto di PCV13 su IPD – Denmark

Lambertsen, L et al, ISPPD 2012.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Sierotipi in PCV7 Sierotipi in PCV13 ma non in PCV7

Prop

orzi

one

di IP

D

Proporzione di IPD in bambini <5 anni, 2011 vs 2000-2007, Denmark

2000-2007 2011

↓ 2/3 casi di IPD

Introduzione PCV7: Ottobre 2007 Introduzione PCV13: Maggio 2010

ESPERIENZA CON PCV13:

IMPATTO

SUL CARRIAGE

• 60 bambini ≥ 6 mesi arruolati tra Ott 2010 – Set 2011 • 1/15 bambini vaccinati con

PCV13 che avevano sviluppato OMA positivo (sierotipo 11)

vs. • 58 bambini ≥ 6 mesi arruolati tra

Ott 2007 – Set 2009 • 15/23 bambini vaccinati con

PCV7 che avevano sviluppato OMA positivi (7 da sierotipo 19A)

Impatto di PCV13 su OMA e carriage – Rochester NY (USA)

Pichichero, M et al, ISPPD 2012.

0

5

10

15

20

25

PCV7 (Ott 2007 – Set 2009)

PCV 13 (Ott 2010 – Set 2011)

Num

ero

di c

asi

Periodo

S. Pneumoniae Altri patogeni

(p <0,001)

Studio randomizzato in doppio cieco: • Bambini sani randomizzati per ricevere PCV13 (n=932) o PCV7

(n=934) alle età di 2, 4, 6,12 mesi • 8 tamponi nasofaringei collezionati tra 2 e 24 mesi • Outcome: riduzione della prevalenza di nuove colonizzazioni

tra 7 e 24 mesi (PCV13 vs PCV7) • Risultati:

• Riduzione significativa colonizzazioni da sierotipi 6A/C o 19A raggruppati (RR: 0.56; 95% CI: 0.47 - 0.65)

• Riduzione significativa colonizzazioni da sierotipi aggiuntivi in PCV13 raggruppati (RR: 0.57; 95% CI: 0.49 - 0.66)

Impatto di PCV13 sul carriage – Israel

Dagan, R et al, ISPPD 2012.

Introduzione PCV13: Novembre 2010

Impatto di PCV13 sul carriage – France

Cohen R, Levy C, Bingen E, Koskas M, Nave I, Varon E. Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(3):297-301.

• Introduzione PCV13: Giugno-Settembre 2010 • 943 bambini tra 6-24 mesi con OMA

PCV7 Vaccinated Only (Non PCV13

Vaccinated) n = 285

PCV13 Recipients Adequately

PCV13 Vaccinated

n = 486

Partially PCV13

Vaccinated n = 165

PCV13 Vaccinated (≥1 Dose) n = 651

Streptococcus pneumoniae

64.6% [59.0 –70.1]

54.9% [50.5–59.4]

50.9% [43.2–58.6]

53.9% [50.1–57.8]

PCV7 serotypes 1.4% [0.3–2.8]

2.5% [1.1–3.9]

1.8% [0 –3.9]

2.3% [1.1–3.5]

6 additional serotypes in PCV13

20.7% [16.0 –25.4]

9.9% [7.4 –12.8]

8.5% [4.2–12.8]

9.5% [7.3–11.8]

p = 0.002

p < 0.0001

PIANO PREVENZIONE REGIONE SARDEGNA 2010-2012 Prevenzione delle malattie suscettibili di vaccinazione

2.4.1 Informatizzazione dell’anagrafe vaccinale della Sardegna 2.4.2 Riorganizzazione e razionalizzazione della rete vaccinale 2.4.3 Recupero sierotipo vaccinale per pneumococco e incremento

della copertura nei nuovi nati.

Implementazione della sorveglianza epidemiologica e di labo- ratorio.

Prevenzione Universale

Cagliari, 22 aprile 2013

Analisi di contesto (II)

Il Progetto

Cagliari, 22 aprile 2013

Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva48 1 28 2 38 2 34 1

Polmonite Pneumococcica2006 2007 2008 2009

Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva3.684 77 3.641 74 3.649 84 3.827 74

2006 2007 2008 2009Polmonite

•I ricoveri per polmonite appaiono in Sardegna più numerosi che in altre Regioni •L’eziologia pneumococcica appare fortemente sottostimata per mancanza di metodologie standardizzate di accertamento diagnostico

Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva038.0 17 0 19 0 9 2 24 1038.1 0 0 0 0 0 0 0 0038.2 2 0 7 0 4 1 2 0038.3 4 0 3 0 8 0 4 0

Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva Produzione Mob. Passiva382 0 0 0 0 0 0 0 0382.0 0 0 0 0 0 0 0 0382.9 97 7 74 2 67 4 47 0

2006

Otite media acuta

Codici 2006 2007 2008 2009

Setticemia

Codici 2007 2008 2009

0

20

40

60

80

100

120

2006 2007 2008 2009

OMA

OMA

IntroduzionePCV7

1 2 4 8

16 32 64

128 256 512

1024 2048 4096

2006 2007 2008 2009

Tot polmoniti

Polmoniti pneumococciche

IntroduzionePCV7

Attuazione

42 Cagliari, 22 aprile 2013

Coperture vaccinali antipneumococciche per coorte e per ASL

0 10 20

30 40 50 60

70 80 90

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011

ASL 1

ASL 2

ASL 3

ASL 4

ASL 5

ASL 6

ASL 7

ASL 8

COPE

RTU

RA V

ACCI

NAL

E %

COORTE

Attuazione

43 Cagliari, 22 aprile 2013

0

10

20

30

40

50

60

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Polmonite pneumococcica

Sepsi pneumococcica n. d

i ric

over

i (S

DO)

Introduzione PCV7

Introduzione PCV13

ANNO

Reduction of IPD in older adults before and after the introduction of PCV7

Pneumococcal vaccines for adults and children 2013 Matthew Moore

45

Observeations: • Observed vs expected (vs Broome’s in UK) • Observed >half expected in 18-49 years (balck vs blue lines)

PCV5-IPD (18-49 years old (2006-12) PCV5-IPD (<5 years old (2006-12)

US2

46

CI BASTA L’HERD PROTECTION?

Incidence of CAP hospitalisation in US CDC Etiology of pneumonia: Seema et al

Conclusion: Substantial burden in adults

US4

Distribuzione per fasce di età e per anno dei casi di MI pneumococcica in Italia

(ISS, MIB 2007-2012)

Da http://www.simi.iss.it/files/Report_MBI.pdf, modificato

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2007 2008 2009 2010 2011 2012

<25

25 - 64

>64

ANNO

N. D

I CAS

I

Distribuzione percentuale per anno dei ceppi ricompresi in PCV13 su tutti gli isolati di S. pneumoniae da infezioni invasive (meningiti e sepsi) in bambini di 0-4 anni o in

soggetti di età superiore e inviati per tipizzazione all’ISS (1997-2012) o tipizzati da altro laboratorio (2009-2012)

Da http://www.simi.iss.it/files/Report_MBI.pdf, modificato

%

ANNO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2007 2008 2009 2010 2011 2012

tot

>4anni

<5anni

VACCINI PNEUMOCOCCICI CONIUGATI PER L’ANZIANO E

L’ADULTO A RISCHIO

More than 30 years after licensure, PPV is now given to 2/3 of elderly people in US

PPV Vaccine effectiveness may decrease among immunocompetent older adults

Efficacy of 23vPS / with PCV7 in HIV-infected adults

Vaccine End Point Vaccine Efficacy (95% CI)

HIV-Infected Adults in Uganda: 23vPS vs Placebo1

October 1995 – June 1998

23vPS (n = 1392)*

Vaccine serotype IPD –100% (–100%, 14%)

All-cause pneumonia –89% (–100%, –12%)

HIV-Infected Adults in Malawi: PCV7 vs Placebo2

February 2003 – October 2007

PCV7 (n = 496)†

Vaccine serotype IPD 74% (30%, 90%)

All-cause pneumonia 25% (–19%, 53%)

1. French N et al. Lancet. 2000;355:2106-2111. 2. French N et al. N Engl J Med. 2010;362:812-822.

Significant differences versus placebo shown in purple. *23vPS, n = 697, placebo, n = 695. †PCV7, n = 248 (HIV+, n = 220); placebo, n = 248, (HIV+ n = 219).

200

150

100

50

0

Pato

logi

a in

vasi

va

(cas

i per

100

000

)

Età (anni)

Decessi / 100 000

12 Patologia invasiva Decessi

<2 2–5 6–17 18–34 35–49 50–64 ≥65

0

2

4

6

8

10

EFFI

CAC

IA

Abbiamo un calo di efficacia laddove ne abbiamo maggior bisogno

PCV7 è sicuro e più immunogeno del PPV23 nell’anziano precedentemente vaccinato con PPV23

Lo studio ha comparato l’immunogenicità e la sicurezza di PCV7 rispetto a PPV23 in anziani > 70 anni che non erano stati vaccinati in precedenza con PPV23

Ad un anno, i vaccinati con PCV7 hanno ricevuto un booster o con PCV7 (il gruppo PCV7/PCV7) o con PPV23 (il gruppo PCV7/PPV23), e i vaccinati con PPV23 hanno ricevuto un booster con PCV7 (il gruppo PPV23/PCV7). La risposta immune è stata comparata per ciascuno dei 7 sierotipi in comune tra i due vaccini.

Priming con PCV !!! In adulti naive, una dose iniziale di PCV7 elicita un più elevato e potenzialmente più efficace livello di anticorpi antipneumococcici rispetto a PPV23.

Al contrario di PPV23, per il quale è stata osservata l’induzione di iporesponsività quando usato come dose priming, PCV7 elicita uno stato immunologico che consente una successiva somministrazione di PCV7 o di PPV23 per mantenere funzionali livelli anticorpali antipneumococcici.

De Roux A, CID 2008

In RCTs, the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV) resulted effective in healthy adults against IPD (OR = 0.26, 95%CI 0.15-0.46), but the evidence for its efficacy against all-cause pneumonia and mortality was inconclusive. Vaccine efficacy against primary outcomes appeared poorer in adults with chronic illness, Non-RCTs provided evidence for protection against IPD in populations for whom the vaccine is currently utilized (OR = 0.48, 95%CI 0.37-0.61)

22 studies met inclusion criteria for this review (15 RCTs involving 48,656 participants and 7 non-RCTs involving 62,294 participants)

Efficacy of 23vPS / with PCV7 in HIV-infected adults

Vaccine End Point Vaccine Efficacy (95% CI)

HIV-Infected Adults in Uganda: 23vPS vs Placebo1

October 1995 – June 1998

23vPS (n = 1392)*

Vaccine serotype IPD –100% (–100%, 14%)

All-cause pneumonia –89% (–100%, –12%)

HIV-Infected Adults in Malawi: PCV7 vs Placebo2

February 2003 – October 2007

PCV7 (n = 496)†

Vaccine serotype IPD 74% (30%, 90%)

All-cause pneumonia 25% (–19%, 53%)

1. French N et al. Lancet. 2000;355:2106-2111. 2. French N et al. N Engl J Med. 2010;362:812-822.

Significant differences versus placebo shown in purple. *23vPS, n = 697, placebo, n = 695. †PCV7, n = 248 (HIV+, n = 220); placebo, n = 248, (HIV+ n = 219).

Il calendario adulti 2010

PCV13 elicits functional antibody responses in adults aged 60-64 not previously vaccinated with PPV 1

Geometric Mean Ratio (GMR) 1 month after dose

PPV HIGHER ANTIBODY RESPONSES

NON

- IN

FERI

ORIT

Y

PREVENAR 13 HIGHER ANTIBODY RESPONSES

0.0 0.5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 8.0 12.0

1 3

4 5

6B 7F

9V 14

18C 19A

19F 23F

The response to serotype 6A, which is unique to PCV13, was assessed by demonstration of a 4-fold increase in the specific OPA titer above preimmunised levels.1

1. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics, Dec 2011

PCV13 elicits functional antibody response in adults ≥70 years of age previously vaccinated with PPV 1

PPV HIGHER ANTIBODY RESPONSES

NON

-INFE

RIOR

ITY

PCV 13 HIGHER ANTIBODY RESPONSES

0.0 0.5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

1

3

4

5

6B

7F

9V

14

18C

19A

19F

23F

Geometric Mean Ratio (GMR) 1 month after dose

7.0 10.0

The response to serotype 6A, which is unique to PCV13, was assessed by demonstration of a 4-fold increase in the specific OPA titer above preimmunised levels. 1

1. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics, Dec 2011

Estensione in off label per i soggetti a rischio

69

Variazione di indicazione di età (>50anni) inserita in scheda tecnica Approvazione del 24/10/2011 Notifica Ufficiale della UE del 27/10/2011 http://EC.europa.eu http://www.ema.eu

Transizione verso PCV13

Bridging the gap “adults”

Calendario Vaccinale per la Vita SItI-FIMMG-FIMP 2012

Indicazioni di utilizzo del PCV13 in Italia

≤5 anni 6-49 anni

≥50 anni

Già adottato Costo-efficace

≥65 anni???

Strategie di vaccinazione con PCV13 vs no vaccinazione

Età Anno 1 Anno 2 Anno 3 Anno 4 Anno 5 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

Età Anno 1 Anno 2 Anno 3 Anno 4 Anno 5 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Età Anno 1 Anno 2 Anno 3 Anno 4 Anno 5 65 66 67 68 69

1 coorte/anno: 5 coorti vaccinate dopo 5 anni 3 coorti/anno: 15 coorti vaccinate dopo 5 anni

2 coorti/anno: 10 coorti vaccinate dopo 5 anni

Vaccinati con PCV13 Protetti dalla vaccinazione con

PCV13 negli anni precedenti (a 65-70-75 anni di età)

Boccalini S, Bechini A, Levi M, Tiscione E, Gasparini R, Bonanni P. Cost-effectiveness of new adult pneumococcal vaccination strategies in Italy. Hum Vaccin Immunother. 2013 Jan 7;9(3).

Risultati economici Italia a 5 anni (impatto su CAP e IPD)

PCV13 1 coorte/anno 2 coorti/anno 3 coorti/anno Costi clinici evitati 6.785.918 12.846.781 19.346.080 Costo della vaccinazione 90.887.509 168.719.884 241.307.723 Costo netto della vaccinazione 84.101.591 155.873.103 221.961.644 Costo/casi evitati 15.158,93 14.857,06 14.809,35 Costo/LYG 12.783,03 14.363,40 16.213,89 Costo/ QALY 16.987,33 19.289,34 22.109,42

PCV13+ PPV23 1 coorte/anno 2 coorti/anno 3 coorti/anno Costi clinici evitati 6.985.556 13.228.692 20.005.336 Costo della vaccinazione 114.407.827 212.632.744 303.189.701 Costo netto della vaccinazione 107.422.271 199.404.052 283.184.366 Costo/casi evitati 19.249,99 18.894,74 18.741,67 Costo/LYG 16.171,52 18.198,38 20.428,15 Costo/ QALY 21.493,32 24.443,04 27.865,63

Boccalini S, Bechini A, Levi M, Tiscione E, Gasparini R, Bonanni P. Cost-effectiveness of new adult pneumococcal vaccination strategies in Italy. Hum Vaccin Immunother. 2013 Jan 7;9(3).

Risultati economici Italia a 20 anni (impatto su CAP e IPD)

PCV13 1 coorte 2 coorti 3 coorti Costi clinici evitati 5.393.170 10.434.392 13.655.708 Costo della vaccinazione 15.683.469 33.442.259 47.777.495 Costo netto della vaccinazione 10.290.299 23.007.867 34.121.787 Costo/casi evitati 2.122 2.563 3.023 Costo/LYG 2.782 3.743 4.772 Costo/ QALY 3.821 5.200 6.689

PCV13 + PPV23 1 coorte 2 coorti 3 coorti Costi clinici evitati 5.947.703 11.426.644 14.861.186 Costo della vaccinazione 29.683.492 60.149.832 81.769.359 Costo netto della vaccinazione 23.735.789 48.723.188 66.908.172 Costo/casi evitati 4.833 5.366 5.866 Costo/LYG 6.230 7.700 9.096 Costo/ QALY 8.572 10.717 12.771

Boccalini S, Bechini A, Levi M, Tiscione E, Gasparini R, Bonanni P. Cost-effectiveness of new adult pneumococcal vaccination strategies in Italy. Hum Vaccin Immunother. 2013 Jan 7;9(3).

Conclusioni – Cohort Model

• L’adozione di un programma di vaccinazione con PCV13 nei soggetti ≥65 anni di età in Italia risulta molto favorevole da un punto di vista economico (costo-efficace) in una prospettiva a lungo termine, indipendentemente dalla strategia di vaccinazione a una o più corti adottata.

• L’adozione della vaccinazione con PCV13 risulta economicamente giustificata nella prospettiva del SSN già al secondo anno di adozione.

CRITICITA’ OPERATIVE IL NUOVO PNPV 2012-2014 NON HA CONSIDERATO L’AVVENUTA ESTENSIONE PER L’ETA’ ADULTA DEL PCV13

……. INOLTRE, HA RIMANDATO LE RACCOMANDAZIONI PER L’ANTIPNEUMOCOCCICA DELL’ADULTO A SUCCESSIVE CIRCOLARI

•soggetti naïve per la vaccinazione pneumococcica:

•soggetti che abbiano ricevuto in precedenza una o più dosi di PPV

•soggetti di cui alle condizioni di rischio indicate dal PNPV di età inferiore ai 50 anni

Nota di indirizzo per gli operatori sanitari in merito alla vaccinazione pneumococcica

degli adulti

RCP PCV13 : Update Age Extension 6-17 anni

In data 8 Gennaio 2013, la

Commissione Europea (EC) ha

approvato l’estensione d’uso di

Prevenar 13 nei riguardi dei

bambini più grandi e degli

adolescenti di età dai 6 ai 17 anni

per l’immunizzazione attiva verso la

malattia invasiva, la polmonite e

l’otite media acuta causate dai

sierotipi vaccinali dello

Streptococcus pneumoniae

In data 30 Maggio 2013, la

Commissione Europea (EC) ha

approvato l’estensione d’uso di

Prevenar 13 nei riguardi degli adulti

dai 18 anni per l’immunizzazione

attiva verso le malattie invasive

causate daStreptococcus

pneumoniae

Variazione in Scheda Tecnica del PCV13

• Popolazioni speciali • Gli individui affetti da condizioni concomitanti

che li predispongono a malattia pneumococcica (quali quelli affetti da anemia a cellule falciformi o infezione da HIV), compresi quelli precedentemente vaccinati con una o più dosi di vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente, possono ricevere almeno una dose di Prevenar 13 (vedere paragrafo 5.1).

cohort

age 65+

risk

Delibere Regionali su Vaccinazione pneumococcica dell’adulto

Flu+ Risk

cohort

age 65+

risk

Delibere Regionali su Vaccinazione pneumococcica dell’adulto

Flu+ Risk

In assenza di specifiche indicazioni ministeriali (nella circolare in argomento) in merito alla cosomministrazione con il vaccino antipneumococcico, considerata l’importanza di tale intervento sulla prevenzione delle malattie invasive batteriche in fase di influenza, si incoraggia l’attivita dei Servizi che hanno intrapreso la stessa (nelle categorie a rischio) nella precedente campagna.

CRITICITA’ OPERATIVE IL NUOVO PNPV 2012-2014 NON HA CONSIDERATO L’AVVENUTA ESTENSIONE PER L’ETA’ ADULTA DEL PCV13

……. INOLTRE, HA RIMANDATO LE RACCOMANDAZIONI PER L’ANTIPNEUMOCOCCICA DELL’ADULTO A SUCCESSIVE CIRCOLARI

CRITICITA’ OPERATIVE IL NUOVO PNPV 2012-2014 NON HA CONSIDERATO L’AVVENUTA ESTENSIONE PER L’ETA’ ADULTA DEL PCV13

……. INOLTRE, HA RIMANDATO LE RACCOMANDAZIONI PER L’ANTIPNEUMOCOCCICA DELL’ADULTO A SUCCESSIVE CIRCOLARI

CRITICITA’ OPERATIVE IL NUOVO PNPV 2012-2014 NON HA CONSIDERATO L’AVVENUTA ESTENSIONE PER L’ETA’ ADULTA DEL PCV13

……. INOLTRE, HA RIMANDATO LE RACCOMANDAZIONI PER L’ANTIPNEUMOCOCCICA DELL’ADULTO A SUCCESSIVE CIRCOLARI

Key Points

Need A clear medical need exist among adults for an effective vaccine to prevent pneumococcal disease, including pneumococcal CAP

Purpose The primary outcome of CAPITA is to estabilish in adults

aged 65 years and older the efficacy of PCV13 to prevent a first episode of confirmed vaccine serotype pneumococcal CAP

Design CAPITA is a randomized, placebo-controlled clinical trial

that is one of the largest prospective vaccine efficacy trials ever conducted in adults (85.000 subjects)

Why CAPITA was Conducted in The Netherlands

• The Netherlands does not have a generalized age-based recommendation for 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23)

- The Netherlands Health Council recommends that PPSV23 be provided to only very high risk individuals, and recommended a placebo-controlled study

- Adults aged 65 years and older are generally PPSV23 naive

• All subject are linked to a single General Practitioner (GP)

- Allowing identification of elegible study candidates and follow up for relevant endpoints for safety and efficacy

• Antibiotics prescription is restricted to physicians, either the GP or in a hospital, facilitating case identification

R

Screening e reclutamento

84.496 volontari

placebo

PCV13

Sorveglianza e diagnosi dei casi di polmonite

1:1

Lo studio si conclude al raggiungimento del numero di casi sufficiente

DISEGNO DELLO STUDIO

Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults - CAPITA

Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, Webber C, Gault S, Gruber W,

Grobbee D

ISPPD-IX Hyderabad (India), 12th March 2014

Primary and secondary efficacy objectives

Demonstrate the efficacy of PCV13 in the prevention of a first episode of:

1. Vaccine-serotype (VT) Pneumococcal CAP 2. VT Non-Bacteremic Non-Invasive (NB/NI)

Pneumococcal CAP 3. VT Invasive Pneumococcal Disease (IPD) Analyses populations are per protocol and modified

intention to treat.

Conclusions

LE RACCOMANDAZIONI IN EUROPA

Grande variabilità in termini di: • Definizione gruppi a rischio (basso rischio, a rischio, alto rischio) • Età della raccomandazione (>50, >60, > 65, ecc.) • Tipo di vaccino raccomandato (PCV13, PPV23, PCV13/PPV23)

Castiglia P. 2014, Recommendations for pneumococcal immunization outside routine childhood immunization programs in Western Europe, (submitted to Adv in Ther)

LE RACCOMANDAZIONI IN EUROPA

Grande variabilità in termini di: • Definizione gruppi a rischio (basso rischio, a rischio, alto rischio) • Età della raccomandazione (>50, >60, > 65, ecc.) • Tipo di vaccino raccomandato (PCV13, PPV23, PCV13/PPV23)

Castiglia P. 2014, Recommendations for pneumococcal immunization outside routine childhood immunization programs in Western Europe, (submitted to Adv in Ther)

PCV13/PPV23

Conclusioni • I risultati degli studi osservazionali confermano la sicurezza e

l’efficacia dimostrata dai vaccini pneumococcici negli studi clinici • Il PCV dimostra la sua maggiore efficacia nella prevenzione delle

MI in particolare nelle età fragili e nei soggetti a rischio • lo studio CAPITA dimostra l’efficacia preventiva del vaccino

PCV13 nei confronti delle CAP nell’anziano • Per le condizioni nelle quali è stato condotto il trial CAPITA ci si

attende sul campo anche una maggiore effectiveness • L’offerta vaccinale nell’adulto è allo stato attuale estremamente

variegata in Europa e in Italia • I risultati dello studio CAPITA daranno nuovo impulso per una

omogeneità di offerta della vaccinazione • Il PCV13 è un vaccino sicuro, efficace utilizzabile a tutte le età e

condizioni di rischio

99

Grazie per l’attenzione