I COMPORTAMENTI PROBLEMA DEFINIZIONE E STRATEGIE PER ... · correlate ad esclusione, emarginazione,...

I COMPORTAMENTI PROBLEMA.

DEFINIZIONE, ANALISI E STRATEGIE PER PROVARE A MODIFICARLI

Dr. Giuseppe Aceti

31 marzo 2017

DI COSA PARLEREMO:

I comportamenti problema

I comportamenti problema: definizione

Epidemiologia, comorbidità, cause

L’ Analisi Funzionale

L’ intervento sui comportamenti problema

L’intervento in chiave comportamentale

La terapia farmacologica

Un esempio di intervento

I comportamenti problema: definizione Parlando di comportamento-problema, è sempre importante specificare il comportamento in termini di azioni osservabili e misurabili.

• La definizione di un comportamento come “aggressivo” è troppo generale e non permette un’ osservazione affidabile. L’etichetta di aggressività deve essere definita operativamente in termini comportamentali specifici.

• A livello educativo è importante partire quindi da comportamenti concreti, misurabili e descrivibili. Ad es.

– Antonio è distruttivo -> Antonio lancia gli oggetti

– Chiara è aggressiva-> Chiara può morde gli altri

– Andrea è disubbidiente -> Andrea non esegue le istruzioni per espletare i suoi bisogni quando siamo in bagno

I comportamenti astratti, generici NON sono affrontabili in termini operativi.

Cosa vuol dire: Luigi deve obbedire di più? Andrea deve ascoltare meglio?

A questo livello è impossibile pensare a strategie concrete di intervento.


Un comportamento è definito problematico quando:

è pericoloso per il soggetto e/o per gli altri

impedisce o limita le possibilità di apprendimento

“allontana” gli altri dal soggetto

I principali comportamenti problema sono: atti autolesionistici, atti etero-aggressivi, iperattività, agitazione, stereotipie motorie, abitudini rigide, rituali, distruttività verso cose e oggetti, comportamenti che allontanano gli altri (dire parolacce, urlare in continuazione, sputare, ecc.)

quindi, sono problematici i comportamenti che costituiscono un ostacolo reale e allo sviluppo intellettivo, affettivo, interpersonale, fisico del soggetto.

I comportamenti problema: definizione IL NORMALE SVILUPPO INFANTILE

• Nello sviluppo infantile “neurotipico” alcuni comportamenti problema sono una normale tappa di sviluppo, e si verificano per le stesse ragioni e gli stessi scopi dei soggetti autistici e con ritardo mentale più grandi. E’ normale nei bambini piccoli: piangere, gridare, aggredire, picchiarsi la testa, mordersi, dondolarsi. Ad es. per Berkson (2001): – il battersi la testa è presente nel 10% di bambini di 2 anni

– il dondolarsi e lo sfarfallare è presente nel 90% dei bambini, e viene considerata una normale tappa dello sviluppo motorio

I bambini a sviluppo tipico tendono a superare la fase con produzione dei comportamenti problema con:

• Miglioramento della loro capacità di comunicare attraverso il linguaggio verbale e i gesti

• Col progredire delle loro abilità di interazione


Quindi, il comportamento problema nel bambino piccolo è una forma primitiva di comunicazione: il bambino manifesta un bisogno, una necessità, che prova disagio, ecc. con gli strumenti che ha a disposizione in quel momento, e che sono funzionali perché portano ad un intervento dell’adulto.

Possiamo così affermare che il comportamento problema non è altro che una forma primitiva di comunicazione per gli individui che non possiedono ancora abilità più sofisticate di linguaggio tali da porli in grado di influenzare gli altri per ottenere una vasta gamma di effetti desiderabili.

Epidemiologia, comorbidità, cause Il comportamento problema, nella maggior parte dei casi, NON è direttamente causato dalla patologia neuropsichiatrica, ma è conseguenza dei deficit dovuti alla patologia, è plasmato inavvertitamente dall’ambiente circostante.

EPIDEMIOLOGIA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA. Principali evidenze scientifiche e Fattori di rischio per lo sviluppo di comportamenti problema:

• Difficoltà di apprendimento (QI) nei soggetti con ritardo mentale, più è significativo il ritardo e più aumenta la percentuale di soggetti con autolesionismo o con altri problemi di comportamento (King, 1993). Ad es. aggressività in soggetti con ritardo mentale: dal 9 al 23% (Schroeder, 1991); autolesionismo nei soggetti adulti con ritardo mentale: dal 14 al 46% (Bodfish, 1995; Griffin, 1986)

• Livello di funzionamento adattivo (Lovaas, 1992; Sigafoos et al, 1995). Vi è una relazione inversa tra comportamenti adattivi e i comportamenti problematici: più il soggetto è competente nella comunicazione, nell’interazione sociale, negli interessi/gioco e nelle autonomie e meno ha bisogno di strategie diverse e dannose (i comportamenti problema).

Epidemiologia, comorbidità, cause EPIDEMIOLOGIA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMA. Fattori di rischio (continua)

• Limitata abilità comunicativa/disturbo di linguaggio (Schroeder et al, 1978). Maggiori sono le difficoltà comunicative e maggiore è la probabilità di sviluppare comportamenti-problema.

• Autismo a basso funzionamento (Sturmey and Vernon, 2001). Per l’autismo a basso funzionamento vi sono maggiori probabilità di sviluppare comportamenti problema come conseguenza alle difficoltà di apprendimento, al basso funzionamento adattivo ed alle difficoltà comunicative.

• Autismo ad alto funzionamento: già dalle scuole medie, le emozioni correlate ad esclusione, emarginazione, bullismo, ecc. portano a senso di colpa e vergogna, che porta a condotte esternalizzanti -> aggressività. Autolesionismo: pensieri 50 % e atti 11%. Comportamenti etero-aggressivi: minacce 83% e atti 34% (comportamenti di sfida, rabbia agita, vendette)

• L’istituzionalizzazione, soprattutto in ambienti poco stimolanti, correla con l’autolesionismo e altri gravi comportamenti problema.

Epidemiologia, comorbidità, cause Nei soggetti autistici HF, i comportamenti problema possono presentarsi anche in relazione allo sviluppo di altre patologie in comorbidità.

COMORBIDITA’ in HFA (ad es. Silvia Giovinazzo, et.al. 2013)

• 44/65% HFA ha 1 o + patologie psichiatriche in comorbidità

• 8/29% di adolescenti (14/18 anni) ha Disturbo Ossessivo-Compulsivo

• 27/43% dopo i 6 anni ha diagnosi di Disturbi d’Ansia Generalizzato

• 18% Depressione

• Nei bambini (2/12 anni) la patologia più comune è l’ADHD (Deficit di attenzione con iperattività)

• Abuso di sostanze 7%,

Timing dei disturbi psichiatrici associati con HFA

• 11-13 anni: ansia incluso disturbo ossessivo-compulsivo, dismorfofobia, attacchi di panico

• 16-18 anni: depressione, fobia sociale

• >16 anni: Progressivo isolamento sociale spesso interpretato come esordio schizofrenico, Disturbo bipolare (in tarda adolescenza), Breve episodi psicotici, Allucinazioni non-psicotiche

Epidemiologia, comorbidità, cause Principali cause dei comportamenti problema per la letteratura:

• Effetto arricchimento di stimoli sociali positivi (attirare l'attenzione). Il soggetto attira l'attenzione degli altri in quanto è rinforzato da altre persone che gli si avvicinano, gli parlano, lo toccano, lo bloccano fisicamente, lo consolano, lo rimproverano. Rinforzante anche l’avere altri soggetti (bambini o adulti) che ridono, imitano, guardano (è comunque attenzione)

• Effetto allontanamento da situazioni aversive, spiacevoli e poco gratificanti (fuga dal compito)

• Per il raggiungimento di oggetti tangibili o attività gradite;

• Fattori organici e biologici (ad es. endorfine, simili ad oppiacei, vengono rilasciate nel sangue dopo alcune lesioni, producendo benessere naturale)

Epidemiologia, comorbidità, cause Principali cause dei comportamenti problema per la letteratura (segue)

• Fattori omeostatici (risposta a stimolazioni troppo alte o troppo basse da parte dell'ambiente).

• Come stimolazione sensoriale. Il soggetto emette comportamenti che automaticamente producono sensazioni sensoriali piacevoli a seguito dell'autostimolazione. Ad es.:

– livello cinestesico (dondolarsi, girare su se stesso)

– livello tattile (strofinare le mani su mobili lisci, rotolare tra le dita palline di carta)

– livello olfattivo (annusare giornali, annusare le mani)

– livello uditivo (sentire il rumore della carta accartocciata)

– livello gustativo (leccare oggetti).

Epidemiologia, comorbidità, cause Più frequenti cause di comportamenti problema per i soggetti autistici secondo la letteratura

• A causa della mancata comprensione di una richiesta o di una situazione da parte del soggetto. I bambini con autismo hanno infatti difficoltà nel capire ciò che gli altri gli stanno chiedendo.

• A causa di una richiesta esagerata rispetto alle reali capacità del soggetto. Può capitare che gli adulti chiedano al soggetto cose che effettivamente sono al di fuori della sua portata.

• A causa dell’incapacità/impossibilità da parte del soggetto di comunicare le proprie esigenze e i propri bisogni in modi più adeguati; questo visto che i bambini con autismo hanno spesso una dotazione di strumenti e di mezzi comunicativi più limitata

L’analisi funzionale Un po’ di teoria: IL CONDIZIONAMENTO OPERANTE comprende tutte le risposte (i comportamenti) emessi da un individuo, che possono essere rafforzate o indebolite dalle conseguenze prodotte sull’ambiente; è una procedura di modifica del comportamento di un organismo. Le unità funzionali minime sono le seguenti:

• Antecedente (o Stimolo Discriminativo) una qualsiasi cosa che esiste nell’ambiente del soggetto (giorno, ora, situazione, persone presenti, attività in corso, frase sentita, ecc.) prima che agisca un comportamento (e che poi lo può evocare).

• B comportamento (o Risposta) qualsiasi cosa fa il soggetto, o una risposta da parte del soggetto di fronte ad uno stimolo discriminativo antecedente

• Conseguenze (che fa seguito ad una risposta) qualsiasi cosa che segue un comportamento (cosa cambia nell’ambiente, cosa fa o riceve il soggetto): rinforzo, effetti negativi, nessun effetto

L’analisi funzionale Conseguenze di un comportamento:

• Rinforzo: tutto quello che succede dopo un comportamento e che aumenta la probabilità che in futuro, nello stesso contesto (e/o con lo stesso stimolo discriminativo), venga emesso lo stesso comportamento. Può essere positivo (che aggiunge qualcosa: attenzione, oggetti, attività, alimenti, ecc.) o negativo (fa cessare qualcosa di spiacevole come fame, sete, dolore, freddo, fastidio, ecc.).

Esempio di RINFORZO (positivo) – A: Luca ha fame (fame: stimolo discriminativo)

– B: Dice alla mamma “succo” (comportamento a seguito di SD)

– C: Riceve il succo (Rinforzo positivo dopo il comportamento)

Esempio di RINFORZO (negativo) – A: Andrea ha freddo (freddo: stimolo discriminativo)

– B: Prende un maglione e lo indossa (comportamento a seguito di SD)

– C: In breve, si scalda (Rinforzo negativo dopo il comport.) (VIDEO 1,2)

L’analisi funzionale Conseguenze di un comportamento (continua):

• Effetti negativi (punizione): tutto quello che succede dopo un comportamento e che diminuisce la probabilità che in futuro, nello stesso contesto (e/o con lo stesso stimolo discriminativo), venga emesso quel comportamento. Ad esempio: – A: Leonardo vede un gatto (gatto: stimolo discriminativo)

– B: Leonardo accarezza il gatto (comportamento)

– C: Leonardo viene graffiato dal gatto (punizione positiva dopo l’emissione del comportamento)

• Nessun cambiamento. Tutto quello che succede dopo un comportamento, e che lascia immutata la probabilità che, in futuro, venga emesso lo stesso comportamento in quella situazione. Ad esempio – A: Nicolò è in sala e vede un lego a terra (lego: stimolo discr.)

– B: Da un calcetto al lego (comportamento o risposta)

– C: Il lego rotola sul pavimento mentre Nicolò esce dalla stanza (nessun effetto dopo l’emissione del comportamento)

L’analisi funzionale Analisi Funzionale : Sistema di procedure per identificare le cause di un comportamento inadeguato e ridurlo attraverso comportamenti sostitutivi . Serve per classificare il comportamento inadeguato in base alla funzione (a cosa serve) e non solo alla forma (come si manifesta) e poi selezionare trattamenti o interventi che siano efficaci nella riduzione di quella categoria di comportamenti. E’ un’analisi del modo in cui la persona apprende il comportamento inadeguato e come esso sia attualmente supportato o mantenuto dalle variabili ambientali.

Ogni comportamento può essere analizzato in base a tre eventi (ABC):

• ANTECEDENT: gli stimoli che esistono immediatamente prima del comportamento

• BEHAVIOR: comportamento

• CONSEQUENCE: conseguenze del comportamento

Contingenza a 3 termini: relazione funzionale che si stabilisce in modo naturale tra questi 3 elementi.

L’analisi funzionale Esempio:

A B C

ANTECEDENTE

Mamma e papa al

supermercato

Insegnante parla

alcuni minuti col

collega che entra in

classe

Verdura nel piatto

COMPORTAMENTO

Il soggetto urla

piange e si butta

per terra

Il soggetto butta il

quaderno dalla

finestra

Il soggetto piange

CONSEGUENZA

Papà compra un

gioco

Insegnante smette

di parlare e lo

sgrida (dandogli

attenzione)

La mamma toglie il

piatto

L’analisi funzionale OBIETTIVI DELL’ ANALISI FUNZIONALE:

• ACCERTARE LA FUNZIONE DEL COMPORTAMENTO PROBLEMA

• INVESTIGARE IL PERCHE’ AVVIENE

• SULLA BASE DEI DATI OTTENUTI, SVILUPPARE L’INTERVENTO

L’Intervento viene programmato sulla base della FUNZIONE del comportamento problema

SVILUPPARE UN ANALISI FUNZIONALE ATTRAVERSO:

1)L’INTERVISTA ( AI GENITORI,EDUCATORI…) (descrivere)

Possibili domande per identificare i comportamenti problema:

• Mi elenchi ogni comportamento problematico manifestato dal b.

• Con quale frequenza, normalmente, si verificano i comportamenti specifici?

• Descriva l’intensità di ciascun comportamento

• Per ciascun comportamento-problema, identifichi le attività e/o gli ambienti nei quali il comportamento si manifesta normalmente

L’analisi funzionale 2)OSSERVAZIONE DIRETTA (categorizzare)

Il dato numerico che otterremo dalla nostra osservazione potrà rappresentare:

1. La frequenza: ossia la misurazione di quante volte si manifesta un determinato comportamento in un arco di tempo stabilito

2. la durata di ciascun comportamento

3. l’intensità: spesso è un parametro difficile da gestire con sufficiente precisione e obiettività

3)SPERIMENTAZIONE (verificare) che l’ipotesi funzionale sia corretta.

È importante riconoscere che l’analisi funzionale e l’intervento sul comportamento sono lavori in progress. I dati devono essere di continuo aggiornati nel tempo dato che i comportamenti producono antecedenti e conseguenze differenti. Allo stesso modo, gli interventi sul comportamento devono essere aggiornati per rispecchiare nuove strategie e nuovi modelli funzionali

Procedure specifiche per l’intervento Innanzitutto, ogni intervento educativo andrebbe sempre proposto dopo aver fatto un buon “pairing”, (dall'inglese to pair, che significa appaiare, accoppiare), cioè un appaiamento di stimoli diversi per realizzare un condizionamento, cioè un trasferimento di funzione positiva. I principali:

• Pairing abilità: ampliamento preferenze. Associare stimoli neutri con stimoli molto piacevoli per aumentare gli stimoli (attività, materiale, alimenti, ecc.) piacevoli e motivanti per il soggetto

• Pairing operatore: è fondamentale che il soggetto impari a riconoscere e a vivere l'operatore come qualcosa di positivo e piacevole. La motivazione del soggetto è indispensabile per un intervento efficace. “Educatore associato al rinforzo”, concretamente:

– seguire gli interessi del soggetto

– interagire in modo animato e divertente

– giocare con il soggetto senza chiedergli risposte

– non dare istruzioni al soggetto (es. “vieni qui”, “siediti, ecc.)

– avere cibo o giochi “speciali” disponibili solo in presenza operato

– non allontanare il b/o da un’attività piacevole quando arriviamo

L’intervento sui comportamenti-problema Linee guida generali per delineare un intervento sui comportamenti problema

• Descrivete la topografia e funzione del comportamento problema

• Stabilite il contesto e la frequenza con cui svolgere la procedura proattiva: a scuola, a casa, al parco, ecc.

• Descrivete esattamente la procedura proattiva: come insegnare il comportamento alternativo per anticipare il comportamento problema

• Descrivete la procedura reattiva: cosa fare se la persona emette il comportamento problema

Regole su come gestire un intervento sui comportamenti-problema

• Si affrontano per primi i comportamenti più pericolosi o con frequenza più alta

• Si affronta un comportamento per volta

• Si insegnano comportamenti alternativi appropriati.

L’intervento sui comportamenti-problema Procedure d’intervento:

• Procedure proattive: Consistono nella manipolazione degli eventi antecedenti per insegnare all’individuo un comportamento sostitutivo (nella funzione) con quello problema. Si cerca di insegnare nuove abilità così da rendere superfluo il comportamento problema.

• Procedure reattive: Consistono nel manipolare le conseguenze per gestire il comportamento problema quando si manifesta e minimizzare la possibilità di rinforzarlo ulteriormente. Ad esempio nella gestione della crisi si interrompe un comportamento-problema e si cerca di gestire una situazione altrimenti pericolosa. Non costituiscono una forma di intervento educativo.

Consigli sulle procedure reattive:

Se possibile, usare l’estinzione (ignorare il comportamento)

• Proteggere il soggetto e gli altri dalle conseguenze fisiche del comp.

• Fermare o bloccare momentaneamente l'individuo durante gli episodi

• Spostare chi è nelle vicinanze ed è in pericolo a causa del comp.

• Introdurre suggerimenti/stimoli per facilitare comp. alternativi

Procedure specifiche per l’intervento Le tecniche comportamentali, per la modificazione del comportamento

(Foxx, 1980. Tecniche base del metodo comportamentale. Erickson)

(Martin Pear,2000. Strategie e tecniche per il cambiamento.Mc GrawHill)

Tecniche per lo sviluppo di nuove abilità/comportamenti (sempre quelle da preferire in prima battuta):

• I rinforzi: di tipo materiale, alimentare, sociale, ecc. Sono elargiti solo in seguito all’emissione di un comportamento specifico, per aumentare la frequenza in futuro del comportamento stesso. Si possono utilizzare diversi schemi di rinforzo (continuo o intermittente a rapporto fisso o variabile). Sono positivi (aggiungono qualcosa di piacevole) o negativi (interrompono qualcosa di spiacevole)

• Il modeling dei pari (apprendimento osservativo): procedura attraverso la quale viene presentato l’esempio/modello di un dato comportamento, per indurre il soggetto a intraprendere un’azione simile. Si apprendono molti comportamenti “guardando” ciò che gli altri fanno, quando lo fanno e ciò che succede loro dopo.

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per lo sviluppo di nuove abilità/comportamenti (continua) • La contrattazione delle contingenze di rinforzo (premio). Un accordo

di tipo contrattuale che si stipula tra il soggetto e l’adulto. Il principio ispiratore è: «se agirai certi comportamenti o se svolgerai certi compiti, potrai avere alcuni vantaggi (premi)» Principi: rinforzi inizialmente facili, frequenti dopo l’emissione della risposta; il contratto deve ricompensare la prestazione e non l’obbedienza; contratto chiaro e equo; contrattazione sistematica. (Non è un ricatto: non è «se non fai…, non avrai/non potrai …»)

• Il prompting, cioè il fornire inizialmente al soggetto aiuti (verbali, gestuali o fisici) per facilitare lo svolgimento del compito richiesto, e il successivo fading, cioè la progressiva eliminazione degli aiuti forniti

• La task analysis cioè la sequenza visiva dei singoli comportamenti necessari per lo svolgimento di un compito (che può essere di fotografie, di immagini, di scritte, ecc.)

• La token economy: sistema in cui un soggetto o un gruppo di soggetti, emettendo vari comportamenti desiderabili, possono guadagnare dei gettoni (token, punti…), che scambieranno successivamente con rinforzatori (giochi, alimenti, attività gradite, ecc.).

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per lo sviluppo di nuove abilità/comportamenti (continua) • Lo shaping (modellaggio): ovvero il rinforzare quei comportamenti

che si avvicinano progressivamente al comportamento meta prefissato. Ad es. per insegnare ad un soggetto a dire «banana» quando vuole mangiare il frutto, si decidono step successivi che approssimano sempre meglio la parola “banana”, partendo da quello che il soggetto è in grado di dire. – quando muove la bocca dicendo « B … B … B… B …» – quando pronuncia la sillaba «BA» – quando pronuncia in sequenza le 2 sillabe «BA-NA» – quando pronuncia la sequenza «BA- NANA» – Quando pronuncia la parola intera «BANANA»

Approfondimento: Le REGOLE da dare ai bambini dovrebbero essere:

1.Poche, 2.Chiare, 3.Condivise, 4.Concise, 5.Al positivo

6.Espresse graficamente/con immagini

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (contemporaneamente al creare comportamenti adattivi)

Estinzione: è una procedura che prevede di sospendere il rinforzo che solitamente il soggetto ottiene dopo aver agito il comportamento problema. Come alcune conseguenze rinforzano i comportamenti, così la mancanza di conseguenze li indebolisce progressivamente. Fasi:

• Aumento iniziale della frequenza e dell’intensità (extinction burst). È possibile assistere ad un provvisorio incremento del comportamento non desiderato che spesso compare dopo che si inizia la procedura dell'estinzione. L’Extinction burst suggerisce che il rinforzatore che manteneva il comportamento è stato identificato.

• Graduale decremento di frequenza e intensità del comp. problema

• Recupero spontaneo

• Ulteriore decremento di frequenza e intensità del comp. probl.

Quando non usare l’estinzione? Quando il comportamento da estinguere può essere imitato da altri; di fronte a comportamenti pericolosi per sé e per gli altri; come procedura isolata

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua) Linee Guida per l’Applicazione dell’estinzione: • Togliere TUTTI i rinforzatori che mantengono il comportamento

problema, allontanandoli in modo significativo (se è attenzione, allontanarsi, guardare altrove, parlare con qualcuno, ecc.)

• Combinare l’estinzione con altre procedure (rinforzo differenziale) • Usare le istruzioni (prompt) per accompagnare il soggetto • Prevedere che l’estinzione può produrre comportamenti aggressivi • Prevedere un numero elevato di utilizzo prima che sia efficace • Far applicare l’estinzione a TUTTE le figure di riferimento e TUTTE le

volte che il comportamento si presenta. • Anche successivamente, porre sempre attenzione al fatto che il

comportamento estinto (diminuito), che può ritornare (VIDEO 3,4) Procedura di estinzione: MANTENIMENTO DELL’ISTRUZIONE. Quando do un istruzione al soggetto, che risponde con un comportamento problema, gli ripeto (ogni circa 3-5 sec.) l’istruzione data; l’unica attenzione che do al soggetto è per ripetergli l’istruzione: Siediti…siediti…siediti…siediti…siediti…siediti…)

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua) Altra procedura di estinzione: CONTA E RICHIEDI • La si usa quando la richiesta ricevuta è comprensibile ma è emessa

con comportamento problema. Può essere usata quando un soggetto vuole qualcosa, emette un mand ma anche un comportamento inappropriato (piange, calcia, urla, ecc.) Sequenze: – Il soggetto fa la richiesta in modo non appropriato

– L’operatore mostra la mano (a segno di STOP) e mostra con le dita il passaggio del tempo per circa 5’ (può inoltre contare ad alta voce) durante il quale il soggetto deve restare in silenzio/non mostrare comportamenti inadeguati. Si possono dire frasi come "Non piangere" “Calmati” mentre si conta; ci si ferma non appena ricomincia il comportamento-problema.

– Appena il soggetto interrompe il comportamento-problema, l’operatore inizia a contare; finito di contare, l’operatore dà il prompt per la richiesta corretta (“cosa vuoi”, oppure “patatina” se il soggetto deve ripetere); il soggetto richiede in modo appropriato, l’operatore consegna.

– Se il soggetto ripete la richiesta in modo non appropriato durante il periodo nel quale l’operatore conta o dopo il prompt, l’operatore ripete la procedura.

– In teoria, dopo 10 tentativi di “conta e richiedi” senza che il soggetto abbia completato la procedura, si interrompe la procedura.

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua) Il rinforzo differenziale prevede l’utilizzo di 2 principi: il rinforzo e l’estinzione (senza adottare procedure punitive).

• DRO Differential Reinforcement of Other Behavior: erogare il rinforzatore quando il comp. problema non viene agito per un certo tempo. Esempio DRO 3 minuti su mordere di continuo il polso della mano sinistra. Se nell’intervallo di 3 minuti il soggetto si morde, si ricomincia dall’inizio; se il soggetto non si morde, dopo 3 minuti riceve un rinforzo. Inoltre: si rinforza anche se un altro comp. non problematico viene prodotto; l’intervallo di tempo inizialmente deve essere breve mentre successivamente si aumenta gradualmente l’intervallo di tempo DRO; si estendere progressivamente ad altri setting durante la giornata e si combina il DRO con altre procedure (VIDEO 5)

• DRI Differential Reinforcement of Incompatible Behavior: Rinforzare un comportamento che non può essere emesso con il comportamento problema. Esempio DRI di correre in classe: rinforzare il comportamento di stare seduto al proprio banco.

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per il decremento di comportamenti problema: (continua)

Punizione: quando un comportamento è seguito immediatamente da un evento che consente il decremento (immediato e) futuro dell’emissione di quel comportamento. Si può scegliere quando:

• il comportamento problema produce danno fisico serio e deve venir soppresso velocemente

• quando altri trattamenti con rinforzi positivi non hanno dato risultati.

Importante per la punizione:

• selezionare gli stimoli punitivi più efficaci

• usare stimoli punitivi di sufficiente qualità e intensità,

• usare stimoli punitivi verbali,

• fornire lo stimolo punitivo all’inizio della sequenza di comportamento-problema

• appena possibile passare ad interventi complementari (DRO, rinforzo),

• prepararsi agli effetti collaterali

• fare presa dati


Tipi di punizione:

• Punizione positiva: applicare qualcosa che l’individuo trova irritante subito dopo la produzione di un comportamento, che comporterà il decremento (immediato e) in futuro del comportamento stesso. Ad es: rimproveri (un fermo “NO!” “FERMATI” “NON SI FA!”); il blocco della risposta: intervenire fisicamente per bloccare il più velocemente possibile il comportamento problema appena emesso. La punizione fisica NON E’ MAI EFFICACE

• Punizione negativa: Portare via/togliere all’individuo qualcosa di piacevole subito dopo la produzione di un comportamento, che comporterà il decremento (immediato e) in futuro del comportamento stesso. (Es. Togliere la possibilità di giocare con i videogiochi, spegnere la televisione….). Ad es: Time-out, costo della risposta (multe, rimozione di uno specifico rinforzatore di cui il soggetto è già in possesso dopo la comparsa di un comportamento problematico)


Fattori che influenzano l’efficacia della punizione:

• immediatezza (sempre): più lungo è l’intervallo tra il comportamento e la punizione, meno efficace è la punizione stessa

• intensità (forte): maggiore è l’intensità della punizione e più velocemente sarà soppresso il comportamento da ridurre

• frequenza (subito) migliori effetti per una continua emissione della punizione ad ogni emissione del comportamento da ridurre

• meglio se abbinata a rinforzo di comportamenti alternativi appropriati (DRI, DRO)

• Effetti indesiderati punizione: reazioni emozionali e aggressive, fuga e evitamento. Questioni etiche

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per il decremento di comportamenti problema:(continua)

Time-out (tipo di punizione negativa). La sottrazione dell’opportunità di guadagnare rinforzi, o perdita di accesso ai rinforzatori, per un certo periodo di tempo dopo l’emissione di un comportamento-problema. Lo stimolo rinforzante viene rimosso dopo l’emissione del comportamento problema; nel tempo si osserva il decremento della frequenza di detto comportamento.

• Time out da esclusione: l’individuo è fisicamente rimosso dall’ambiente rinforzante dopo l’emissione del comportamento-problema.

– Stanza del time-out: vicina, disadorna e senza oggetti, luce adeguata. Molto meno efficaci:

– muro del time-out (ostacolo che impedisce non solo di partecipare ma anche di vedere il setting rinforzante)

– corridoio (sconsigliato perché in corridoio si trovano molteplici rinforzi)

Procedure specifiche per l’intervento Tecniche per il decremento di comportamenti problema (continua)

Time-out.

• Time-out da non esclusione:

– sottrarre un specifico rinforzo positivo (ad es. il tablet);

– osservazione contingente: il soggetto, dopo l’emissione del comportamento-problema, viene messo nel setting ad osservare l’attività rinforzante senza potervi partecipare per un certo tempo.

Importante per l’efficacia del time-out:

• Definirne la durata

• Definirne il criterio di uscita del time-out

• Darne una spiegazione semplice e non “punitiva”

• Applicarlo in modo costante e coerente

• Rendere ancora più piacevole/rinforzare l’ambiente del time-in

• Definire concretamente i comportamenti che portano al time-out


COMPORTAMENTI MANTENUTI ATTENZIONE (rinforzo positivo)

STRATEGIE PROATTIVE Training sulla comunicaz. funzionale: insegnare la richiesta comunicativa socialmente appropriata e rendere il comp. problema non funzionale Attenzione non contingente: aumentare l’attenzione al soggetto quando emette un comp. adeguato

STRATEGIE REATTIVE Estinzione Tecnica del Conta e richiedi Punizione negativa: eliminazione dell’attività piacevole

ANTECEDENTE (s. proattive)

• Insegnamento di richieste

per attirare attenzione, es.:

“Giuseppe”; «Giochiamo?"

• Imparare ad aspettare

• Saper giocare da solo per

un po’ di tempo

COMPORTAMENTO

(comp. problema)

Urlare

CONSEGUENZA

(s. reattive)

Estinzione

Esempio:


Comportamenti-problema mantenuti da rinforzo positivo


COMPORTAMENTI MANTENUTI DA FUGA/EVITAMENTO

Innanzitutto, domandiamoci sempre se:

• le richieste effettuate al soggetto sono adeguate dato il livello di abilità del soggetto stesso?

• nell'ambiente, il soggetto voleva fuggire da qualcosa (luci, rumori, odori, ecc.)?

• insegniamo al soggetto comportamenti appropriati ,ad es. chiedere una pausa. Date al soggetto una pausa immediatamente la prima volta che ve lo chiede. In seguito, quando il soggetto chiede una pausa, fategli sapere quando potrà averla.


COMPORTAMENTI MANTENUTI DA FUGA/EVITAMENTO


Comportamenti mantenuti da fuga/evitamento: schema d’intervento


Comp. mantenuti dal rinforzatore automatico: AUTOSTIMOLAZIONI

• Appare necessario un intervento diretto a fornire stimolazione sensoriale uguale o simile, «equivalente», a quella prodotta dal comportamento problema.

• A volte, è l’assenza di stimolazioni che lo produce.

La terapia farmacologica L’APPROCCIO FARMACOLOGICO

Fino ad oggi, nessun farmaco si è mostrato efficace nel «curare» l’autismo, cioè nel modificarne radicalmente i sintomi nucleari. Esistono però farmaci che possono agire su alcune manifestazioni comportamentali dell’autismo. Gli obiettivi della farmacoterapia:

• A supporto/integrazione dell’intervento educativo, riabilitativo. La terapia farmacologica, attenuando l’intensità di sintomi che interferiscono nel lavoro educativo, può favorire gli interventi.

• Per tenere sotto controllo altre patologie cliniche (comorbidità) che condizionano l’espressività, la gravità clinica, la prognosi e la risposta ai trattamenti.

Da studi epidemiologici:

• 35/50 % di soggetti entro i 18 anni con autismo ha ricevuto almeno 1 psicofarmaco per almeno 1 anno (il 20% di chi li usa, ne usa 3 o più)

Farmaci : Neurolettici 31%; Antidepressivi 25%; Ansiolitici 15-20%

La terapia farmacologica nei comp. problema L’APPROCCIO FARMACOLOGICO

• La proposta di un intervento farmacologico la fa il medico ai genitori, dopo aver valutato il rapporto costi/benefici del farmaco per il soggetto.

• Il farmaco non è l’ultima delle scelte possibili, ma una delle scelte disponibili, assieme ad altre; doverosa se può portare a evidenti vantaggi nella qualità di vita del soggetto e alla famiglia

• Come qualsiasi tipo di intervento, anche quello farmacologico va continuamente verificato e monitorato: se si rileva che il farmaco non porta i risultati previsti, o non dà più i risultati che dava in precedenza, il medico si preoccuperà, in accordo con i genitori, di sospendere la terapia o di sostituirla con un’altra terapia farmacologia (nel caso sia ritenuto necessario).

Un esempio di intervento

Caso di Luca, 16 anni, autistico con Lieve Ritardo Cognitivo. Frequentante un Istituto Tecnico.

Varie fasi di intervento sui problemi di comportamento presentati:

1) Innanzitutto; definizione concreta dei comportamenti-problema. Inizialmente i professori segnalavano come fosse “ingestibile e maleducato”.

2) Dopo aver definito con loro in termini comportamentali come rilevare i comportamenti-problema, si sono raccolti i dati per una settimana, tramite educatore/insegnante di sostegno. I comportamenti-problema emersi sono riassunti nella scheda redatta (scheda di pre-osservazione).

Un esempio di intervento • Scheda di pre-osservazione, che raccoglie tutti i comportamenti-

problema agiti da Luca in 1 settimana.

Un esempio di intervento 3) Dalla scheda di pre-osservazione, si sono raggruppati i dati in

«categorie» di comportamenti-problema . «Categorie» che sono state organizzate per frequenza, riportate nella tabella che segue.

Selezione e identificazione dei comportamenti oggetto dell’intervento

Si allontana dal proprio posto (a) x x x x x x

Aggredisce i compagni/le loro cose (e) x x x x x x

Interrompe la lezione (i) x x x x x x

Si oppone/rifiuta regole/richieste verbali (r) x x x x x x x x x x x x

Un esempio di intervento 4) Si è quindi cercato di stabilire una priorità tra le categorie di

comportamenti-problema emersi, per identificare quale comportamento affrontare per primo.

– La categoria di comportamento ritenuta prioritaria è stata: “Luca si oppone/rifiuta le regole/richieste verbali”. Si è scelto tale categoria perché:

• trasversale a più situazioni

• si manifesta con una maggior frequenza

• interferisce con il processo di apprendimento

• attraverso la correzione di questo comportamento si migliora anche l’autoregolazione del ragazzo

• è un comportamento che, se migliorato, rende il ragazzo meglio adattato alle esigenze della classe

Un esempio di intervento 5) Misurare il comportamento problema: si sceglie di misurare la

frequenza del comportamento-problema (difficile/poco utile misurarne l’intensità) con un’osservazione strutturata per una settimana. Dalla tabella emerge che i comportamenti-problema venivano emessi soprattutto verso la fine della mattinata e la fine del pomeriggio.

Osservazione strutturata

Si oppone/rifiuta regole/richieste verbali

Giorni

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato

Fasce Orarie

1° ora X X X

2° ora X X X

Intervallo

3° ora XX X XX XX XX

4° ora XXXXX XXXX XXXXX XXXXX XXX XXXX

Pranzo

5°ora X XX X X

6° ora XXX XXX XXX XXXX XXX XXX

Un esempio di intervento 6) A questo punto sappiamo la frequenza di questi

comportamenti, ma per fare un piano di intervento è importante identificare le variabili sottostanti antecedenti e conseguenti. Analisi funzionale (esemplificativa) di una situazione-problema di Luca. Durante una lezione il ragazzo inizia a mettere in atto il comportamento problema:

“Si oppone/non segue le regole della classe”.

ANTECEDENTE COMPORTAMENTO CONSEGUENZE

L’insegnante di

sostegno alle 11,30

(4a ora) propone a

Luca esercizi di

matematica

Luca inizia a correre

per la classe

L’insegnante chiede a

Luca di tornare a

sedersi per fare gli

esercizi

L’insegnante dice a

Luca di sedersi per

fare gli esercizi di

matematica

Luca non ascolta

l’insegnante e

continua a correre per

la classe e a girare tra

i banchi

L’insegnante chiude i

quaderni di

matematica e porta

Luca a fare un giro

fuori dall’aula

Un esempio di intervento 7) Ipotesi sulla funzione dei comportamenti problema:

fuga/evitamento compito per stanchezza e per difficoltà e durata eccessiva dei compiti proposti

8) Intervento proposto:

Reattivo (se agisce i problemi di comportamento): – RIMUOVERE IMEMDIATAMENTE RINFORZATORI se presenti in quel

momento

– MANTENERE L’ISTRUZIONE, fornendo eventualmente prompt per fargli concludere quanto richiesto

Proattivo:

– ABOLIRE il VALORE DI FUGA rendendo nelle ultime ore del mattino e del pomeriggio le sessioni di lavoro più brevi, introducendo inizialmente compiti più semplici, elargendo diversi rinforzi positivi

Un esempio di intervento Proattivo: (continua)

PAIRING: • ASSOCIAZIONE AL RINFORZO DELL’INSEGNANTE: nell’ultima ora del

mattino e del pomeriggio, diversi momenti a svolgere solo giochi ed attività piacevoli/divertenti, sia in classe che al di fuori della classe

• ALTO VALORE/FREQUENZA DEL RINFORZO: si sono introdotti rinforzi più frequenti e potenti, come pezzi di cioccolato e minuti col tablet, quando Luca non agiva i comp. problema per un certo tempo (DRO)

• AUMENTARE PROGRESSIVAMENTE lo sforzo e la difficoltà delle richieste: dopo 3 settimane, si sono reintrodotti compiti progressivamente più complessi e lunghi anche nelle ultima ore di mattino e pomeriggio

• MISCHIARE E VARIARE I COMPITI facili e difficili, acquisiti e non (mix and vary tasks): dal momento che i compiti più complessi sono stati reintrodotti anche nell’ultima ora del mattino e del pomeriggio, venivano comunque mixati con quelli più semplici.

• RIDURRE LA POSSIBILITA’ DI ERRORE (usare insegnamento senza errori). Inizialmente, la facilità dei compiti associata all’impiego dei prompt necessari ha ridotto di molto la possibilità di errore.

Un esempio di intervento 9) Evoluzione:

Dopo 3 mesi di intervento, questo è il risultato.

Il comportamento-problema nell’ultima ora si è significativamente ridotto e, pur con qualche eccezione, risulta ormai sotto controllo.

Osservazione strutturata

Si oppone/rifiuta regole/richieste verbali

Giorni

Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato

Fasce Orarie

1° ora X

2° ora

Intervallo

3° ora X X

4° ora X X X

Pranzo

5°ora X X

6° ora X X X XX

Conclusioni

GRAZIE DELL’ATTENZIONE…

I COMPORTAMENTI PROBLEMA DEFINIZIONE E STRATEGIE PER ... · correlate ad esclusione, emarginazione,...

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