15/10/2015 Humphriss: tecnica di refrazione binoculare, vantaggi rispetto a tecnica monoculare – interviene Salvatore Pintus

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Humphriss: tecnica direfrazione binoculare, vantaggirispetto a tecnica monoculare –interviene Salvatore Pintus

REFRAZIONE BINOCULARE contro TECNICHE DI REFRAZIONE MONOCULARI

SOPTI Intervista il prof.Salvatore Pintus, optometrista e docente.

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SOPTI Intervista il prof.Salvatore Pintus, optometrista e docente.

Tra i metodi di refrazione binoculare di cui troviamo traccia in letteratura e nell’esperienzapratica di molti optometristi, il più semplice ed efficace ci sembra essere quello diHumphriss, del setto psicologico. Mediante questa metodica, è possibile sopprimere l’areavisiva maculare di un occhio, mantenendone la fusione periferica. In questo modo, lavisione si mantiene binoculare, eccetto che per una piccola area centrale di un solo occhioche viene sfuocata da una lente positiva (Humphriss, 1979). Le impressioni visive, sempre inbinoculare, sono registrate dalle variazioni ottenute dall’occhio senza lente, che vedechiaramente e risponde a minimi cambiamenti di correzione. Il metodo ha un vantaggioimportante: non è necessaria una strumentazione speciale, ma un semplice flipper dipotere sferico. Lo sfuocamento lo si ottiene con una lente di +0,75 (metodo HIC, Humphrissimmediate contrast).

L’aspetto negativo della comune misura monoculare della refrazione è dovuto a tutti queicambiamenti che influenzano la refrazione nel momento in cui si occlude uno dei dueocchi: la dilatazione della pupilla, l’alterazione dell’errore refrattivo dovuto ad asimmetriadella cornea, la disgregazione della relazione accomodazione/convergenza. Inoltre, se ladominanza è molto forte, l’attenzione dell’occhio non-dominante a mantenere la fissazionesarà difficoltosa. Infatti, molti pazienti chiedono di potersi coprire l’occhio dominante,anche se già occluso, per concentrarsi sulle lettere dell’ottotipo.

L’aspetto positivo della misura binoculare della refrazione sta nel fatto di essere in unacondizione “reale” proprio durante l’atto simultaneo del vedere, in cui l’efficienza motoria esensoriale degli organi visivi funziona insieme.

Per approfondire l’argomento si consiglia la lettura di “Binocular refraction” Deryck

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Humphriss

 

Chiediamo a Salvatore Pintus, insegnante presso IRSOO e Istituto Benigno Zaccagnini edocente a contratto in Ottica Oftalmica e Visuale, nelcorso di laurea in Ottica e Optometria dell’Università diTorino, come si è modificata la sua esperienza clinica conl’utilizzo dei test di refrazione binoculare e perchéconsigliarne sempre l’uso nella normale praticaambulatoriale, non solo per casi particolari.

 

 

Con molto piacere rispondo alla vostra richiesta e viringrazio per l’opportunità di trattare questo argomento ame tanto caro di cui sono cultore da diversi anni nello studio e nella pratica. Come insegnante dimaterie optometriche mi sono sempre impegnato nella ricerca di nuove o rinnovate procedureoptometriche da introdurre nella pratica clinica per rendere più attendibili le prescrizionicorrettive della visione così da realizzare ausili visivi che garantiscano il miglior comfortvisivo. 

Era il 1983 e in quegli anni ero impegnato nella didattica dell’istituto IRSOO di Vinci e facendouna ricerca bibliografica per la tesi di uno studente ebbi modo di conoscere le intuizioni geniali

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di Deryck Humphriss, applicate al bilanciamento della refrazione binoculare(1). Quellapubblicazione faceva seguito ad altre esperienze già acquisite da Humphriss e divulgate nel1962(2) dove si introduceva il termine di “Setto Psicologico” applicandolo alla refrazionebinoculare. Apprese le modalità teoriche della tecnica optometrica, le mettemmo subito inpratica e, con gli studenti che a quel tempo frequentavano l’ultimo anno del corso diOptometria, facemmo uno screening confrontando i risultati con le tecniche di bilanciamentobinoculare tradizionali, in particolare con i test polarizzati dei proiettori di ottotipi. Le differenze,in molti casi, risultarono molto significative in particolare nelle correzioni astigmatiche sia sulpotere che per la direzione dell’asse del cilindro correttore. Differenze evidenziate anche inpresenza di eteroforie indicando poteri diottrici tali da sollecitare una sorta di equilibrio traaccomodazione e convergenza come nelle situazioni di anisometropia e aniseiconiapermettendo, anche in questi casi, una sorta di equilibrio tra nitidezza e dimensioni delleimmagini viste soprattutto nei casi di anisometropia ipermetropica, dove la lente di sfuocaturainibiva l’intervento dell’ipermetropia facoltativa, favorendo l’evidenziazione della componentelatente. Le lenti formulate con questa “nuova” tecnica permettevano di realizzare occhiali piùefficaci e confortevoli, soprattutto per le prescrizioni di lenti progressive. Da allora questaprocedura si è diffusa molto rapidamente grazie anche ai corsi di aggiornamento svolti in queglianni dall’IRSOO con grande soddisfazione dei partecipanti soprattutto per i riscontri ottenutinella pratica optometrica.

 Rivediamo sinteticamente i principi della tecnica di refrazione binoculare di Deryck Humphriss.

Il principio del “setto psicologico” si basa sulla possibilità di inibire, con una lentepositiva, la sensibilità foveolare di un occhio a favore dell’immagine nitida dell’occhiocontrolaterale, senza interrompere la visione binoculare.

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 I risultati delle ricerche hanno dimostrato che:

 ⁃ Lo sfuocamento dell’immagine di un occhio con una lente di sf. +1.00 D ha pocainfluenza sulle riserve fusionali in convergenza, aumentando il potere della lente positiva lafusione si interrompe con una sfuocatura superiore a +1.50 D.

 ⁃ L’effetto dello sfuocamento indotto dalla lente positiva che inibisce la fovea centrale diun occhio si annulla in visione binoculare perché prevale l’immagine nitida dell’occhiocontrolaterale.

 ⁃ E’ stato dimostrato che inibendo una piccola porzione della fovea centrale anche solo di0.5° si è in grado di riconoscere le letteredell’ottotipo corrispondenti a circa 0.2 logMAR(6.5/10).

 Questo effetto di soppressione selettiva dellafovea centrale su di un occhio mantenendocomunque la fusione periferica e la visionebinoculare si può ottenere anche riducendo conun filtro assorbente l’illuminamento retinico(4)ocon l’annebbiamento attraverso un cilindrocrociato(5).

 La tecnica di refrazione di Humphriss si può indicare come:

 ⁃ Test del “contrasto immediato” (HIC – Humphriss immediate contrast), in quanto non si

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valuta un aumento dell’acuità visiva ma si chiede se la lettera dell’ottotipo viene vista più “nera”per l’aumento di contrasto attivato dalla sommazione binoculare.

 ⁃ Test della “sospensione foveolare”, si sospende l’immagine foveolare di un occhio e sicontrolla lo stato refrattivo dell’immagine centrale dell’occhio controlaterale come nellarefrazione monoculare con il vantaggio del controllo dell’accomodazione che non può essereattivata in modo differente tra i due occhi.

 ⁃ Test del “setto psicologico” la sospensione dell’immagine centrale di un occhio per un valoreangolare molto piccolo (30’) non inibisce l’allineamento degli assi visivi sul “punto” di fissazione.Nei casi in cui sia presente una mancanza di equilibrio convergenza-accomodazione o di foriaassociata si potrà riferire la presenza di sfuocatura su un lato della lettera, o decisamente lavisione doppia. La visione singola e nitida della lettera si potrà ripristinare modificando larefrazione e di conseguenza la convergenza accomodativa attivata dalla variazioneaccomodativa, oppure con l’ausilio di compensazioni prismatiche, se causata da foria associata.

Sebbene la tecnica di Humphriss, che denomineremo HIC (Hmphriss immediate contrast), sipossa realizzare con le stesse modalità anche in visione da vicino, è utilizzata prevalentementeper la refrazione binoculare per lontano. Particolare attenzione deve essere rivolta alle mireutilizzate nell’esecuzione del HIC e questo per ottenere delle risposte più attendibili esignificative. Per il controllo della componente sferica e dello stato eteroforico si proponela lettera “H” e non è necessario proporre lettere di piccole dimensioni. Sono consigliatedimensioni di 0.3 – 0.4 logMAR (4–5/10) decisamente più confortevoli e con maggiorefacilità nella valutazione del contrasto. Non dimentichiamo che si procede alla refrazionebinoculare dopo aver ottenuto i massimi valori di acuità in monoculare e che presentandolettere di dimensioni minori, oltre ad una maggiore richiesta di attenzione, si perde la possibilità

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di valutare la presenza piccoli disallineamenti degli assi visivi e di eventuali aniseiconie . Lalettera di maggiori dimensioni, seppur sfuocata, viene comunque vista e se non si sovrappone enon coincide con quella nitida, viene subito riferita come un disturbo nell’immagine binoculare.

Per il controllo della correzione cilindrica sia per il potere che per la direzione dell’asse èconsigliata la lettera “O” o la lettera “C” sempre con le stesse dimensioni della lettera “H”(0.3- 0.4 logMAR).

Oggi con la disponibilità di ottotipi digitali è possibile proporre le lettere per la refrazionebinoculare singole e centrate sullo schermo; il che fa aumentare la concentrazione del soggettoesaminato. Utile soprattutto nei bambini la possibilità di abbinare il test rosso/verde (stessalettera sui due campi) per un miglior controllo dell’accomodazione.

In conclusione possiamo affermare che la refrazione binoculare con l’HIC è di semplice erapida esecuzione, economica e se vogliamo anche ecologica.

Ritengo che la conoscenza e l’uso nella pratica clinica optometrica di questa tecnica permetta,nella maggioranza dei casi, di trovare soluzioni ottiche e di formulare prescrizioni piùperformanti rispetto ad altre tecniche che prevedono, per il controllo binoculare, l’uso di sistemiaploscopici ottenuti con l’uso di filtri polarizzati o prismi che non prevedono l’allineamento degliassi visivi sullo stesso “punto” di fissazione.

 Bibliografia

1. Hymphriss, D. (1962). Binocular vision technique the psychologlcal septum. Rev Optom ,19-21.

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2. Hymphriss, D. (1982). Psychological Septum. An Investigation into Its Function”. Am. Jurn.Optom. Phis. Opt. Vol. 59 pp. 639-641. 1982 , 59, 639-641.

3. Optometry. Binocular refraction. (D. Humphriss, )

4. Lyons, .. (1962). Refraction and the binoculus. . Optician (6), 663-666 .

5. Mallett, R. t. (1964). The investigation of heterophoria at near and a near fixationdisparity technique.Optickm, (148 547-551, 574-581), 547

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