HIV e Virus EpatiticiHIV e Virus Epatitici Catania 07.02.2009Catania 07.02.2009

Dott. S. GalvagnaResp. DH / Ambulatorio HIV

Azienda Ospedaliera Cannizzaro Catania U.O. Mal. Infettive

Prefazione

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 2

A partire dalla metà degli anni ’90, la terapia antiretrovirale di combinazione ha aumentato significativamente l’aspettativa di vita dei pazienti con infezione da HIV.Di converso, è andata progressivamente ad aumentare la mortalità per end-stage liver disease (ESLD) nei pazienti con coinfezione da HIV-HCV.In questi ultimi è ormai dimostrato che la progressione della fibrosi ed eventualmente l’evoluzione in epatocarcinoma sono, rispettivamente, più rapida e probabile.La stessa terapia antiretrovirale, se da un lato ha prodotto un miglioramento in termini di sopravvivenza, dall’altro contribuisce attraverso meccanismi di epatotossicità alla progressione del danno epatico.Sulla scorta di questi presupposti, è oggi imprescindibile un trattamento specifico anti-epatite nei pazienti coinfettati con HIV.

Stesse vie di trasmissione:

-- il Sangue, il Sangue,

- la via Materno-infantile, - la via Materno-infantile,

- i - i r Rapporti sessuali r Rapporti sessuali **.

HIVHIV HCV-HBVHCV-HBV

Deaths in a cohort of 23,441 HIV patients on antiretrovirals

Weber et al. Liver-related deaths in persons infected with HIV: the D:A:D study.Weber et al. Liver-related deaths in persons infected with HIV: the D:A:D study. Arch Intern Med 2006; 166: 1632-41.Arch Intern Med 2006; 166: 1632-41.

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 5

Background

HBV 370-400 millionsHCV 180 millions

HCV-HIV coinfected 3-5 millionsHBV-HIV coinfected 2-4 millions

In Europe 40% HCV coinfectionHIV patients

(Eurosida) 8% HBV coinfection

400400

200200

1010

11

0.50.5

44

3232

HBV

HCV

HIV

Milioni di Persone nel Mondo con HIV, HBV ed HCVMilioni di Persone nel Mondo con HIV, HBV ed HCV

HBV HCV

Family Hepadnaviridae Flaviviridae

Diameter (nm) 42 30-60

Genome ss/ ds DNA (3.2 Kb)

ssRNA (9.5 Kb)

Transmission Parenteral, sexual and vertical

Parenteral

Epidemiology Endemic Endemic

Risk group Politransfunded, I VDU, MSM, health worked,

hemodialized

I VDU, politransfunded, hemodialized

Acute hepatitis Chronic hepatitis Fulminant hepatitis

50-75% 10% < 2%

20% 80%

< 0,2% Treatment I nterferon

Lamivudina Adefovir Entecavir

I nterferon + ribavirin

CharacteristicsCharacteristics

Stima del numero di pazienti con coinfezioni HIV-HBV-HCV-HDV in Italia

HCV + 1.800.000HCV + 1.800.000 HBsAg+ 600.000

HIV+ 120.000

60.000 HCV-HIV 5.000 HBV-HIV

5.000 HBV-HCV-HIV

18.000 HBV-HCVHDV+: 48.000

Database Master e ICoNA

Prevalence of HCV and HBV Co-infection in persons living with HIV in Italy: ICONA and MASTER coorts (2002)

I.Co.N.A. 3917 pz I.Co.N.A. 3917 pz MASTER D BASE 8183 pzMASTER D BASE 8183 pz

In In ItaliaItalia i soggetti i soggetti con con HIVHIV

100 - 130.00100 - 130.00

circa il circa il 50%50% dei soggetti dei soggetti coinfezione da coinfezione da

HCV. HCV. Il numero dei soggetti Il numero dei soggetti coinfetti da HIV ed HCV coinfetti da HIV ed HCV è di circa è di circa 50-60.00050-60.000..

10.000 coinfezione da HBV10.000 coinfezione da HBV

HIV Virus epatitici• Alterazioni Alterazioni quantitative e qualitativequantitative e qualitative del sistema del sistema

immunitario in paziente con infezione da HIVimmunitario in paziente con infezione da HIV

• Maggiore capacità replicativaMaggiore capacità replicativa per i virus epatici (x2 - per i virus epatici (x2 -x8)x8)

• Maggiore frequenza di cronicizzazioneMaggiore frequenza di cronicizzazione per effetto di per effetto di una risposta di tipo Th2, indotta da HIV, con una risposta di tipo Th2, indotta da HIV, con prevalente produzione di IL-4 e IL-10.prevalente produzione di IL-4 e IL-10.

• Più rapido sviluppo di cirrosiPiù rapido sviluppo di cirrosi per maggiore aggressività per maggiore aggressività virale, ma anche per condizioni istologiche epatiche virale, ma anche per condizioni istologiche epatiche favorevoli, secondarie alla tossicità della HAART, che favorevoli, secondarie alla tossicità della HAART, che di per sé determina quadri di steatosi e fibrosidi per sé determina quadri di steatosi e fibrosi..

IMPACT OF HIV IMPACT OF HIV ON THE NATURALON THE NATURAL HISTORYHISTORY

OF HBV-HCV INFECTIONOF HBV-HCV INFECTION

IMPACT OF HIV IMPACT OF HIV ON THE NATURALON THE NATURAL HISTORYHISTORY

OF HBV-HCV INFECTIONOF HBV-HCV INFECTION

HBV-HCV INFECTION

HIV+HIV+ HIV-

Clearance Clearance HCV 5-10%HCV 5-10%11

HBV 40% HBV 40% 22

Clearance: HCV 20%HBV 99%

Cirrhosis

7 years3

30 years

1Villano SA et al Hepatology 1999;29:908-14 Alter MJ et al N Engl J Med 1992;327:1899-905 Thomas DL et al JAMA 2000;284:450-62 Sinicco A et al Scand J Infect Dis. 1997;2:111-5

3 Puoti M et al AIDS rev 2002;4:27-35 Benhamou Y et al Hepatology 1999;30:1054-58 Soto B et al J Hepatol 1997;26:1-5 Benhamou Y et al Hepatology 2001;34:283-87

Virus epatitici HIV

• Non è ancora chiara l’influenza Non è ancora chiara l’influenza direttadiretta dei dei virus epatici sulla storia naturale dell’HIVvirus epatici sulla storia naturale dell’HIV

• E’ invece evidente che i virus epatici E’ invece evidente che i virus epatici condizionino in maniera condizionino in maniera indirettaindiretta la la gestione gestione dell’infezionedell’infezione da HIV poiché limitano da HIV poiché limitano l’utilizzo di regimi l’utilizzo di regimi HAARTHAART con profilo di con profilo di epatotossicità, incompatibile nel contesto di epatotossicità, incompatibile nel contesto di una coinfezione.una coinfezione.

HBV• Hepadnaviridae family,

genus Hepadnavirus

8 genotypes (A-H), unequally distributed worldwide

9 serotypes (HBsAg subtypes)

Introduction

HBV

HEPATITIS B

Worldwide public health problem

> 350 millions chronic carriers

chronic hepatitiscirrhosishepatocellular carcinoma (HCC)

Transmission sexual parenteral perinatal

HBVA

HBsAg prevalence

8% - high 2-7% - Intermediate

<2% - low

A

A

B

C

E

D

F

DD

D

G

G

H

Prevalence and Genotype Distribution of HBV

Genotype

Distribution

A UUSS, northwest Europe, South America

B Asia

C Asia

D Worldwide, mediterranean region

E Africa

F Central and South America

G UUSS, Europe

H Central America

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 19

Epidemiologia della coinfezione HIV-HBV

• 40 milioni di persone nel mondo sono stimate affette da HIV

• 400 milioni di persone nel mondo sono HBsAg positive

• 500.000-1 milione di persone all’anno muoiono per patologie correlate a HBV

• Negli USA circa 10% dei soggetti HIV positivi è coinfetto con HBV (MSM, IVDU a maggiore rischio)

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 20

Storia naturale dell’infezione da HBV

• Dopo l’infezione acuta, 90-95% dei soggetti sviluppa anti-HBs, 5-10% diviene cronicamente infetto, <1% sviluppa epatite fulminante.

• Rischio annuo di cirrosi in soggetti con epatite cronica B (CHB) varia da 0.1 a 10% (alto rischio se HBeAg, età avanzata, ALT elevate)

• Rischio di sviluppare HCC maggiore in soggetti con cirrosi HBeAg positivi, con genotipo di HBV B e C.

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Impatto di HIV su HBV

• Maggiore tasso di cronicizzazione dell’epatite acuta

• Alti titoli di HBV-DNA, anche con bassi livelli di ALT 1,2

• Bassi tassi di sieroconversione spontanea (anti-HBe o anti-HBs)

• Maggiore attività necroinfiammatoria epatica 3

• Rapida progressione verso la cirrosi e la morte per cause epatiche 4,5

1 Bonacini et al. Am J Gastroenterol 1991; 86: 5702 Housset et al. Hepatology 1992; 15: 5783 Colin et al. Hepatology 1999; 29: 13064 Puoti et al. J AIDS 2000; 24: 2115 Thio et al. Lancet 2002; 360: 1921

Treatment Algorithm: Patients with compensated liver disease and no indication for HIV therapy

(CD4 count of >350 cells/µl)

•No treatment

•Monitor every6–12 months

•Monitor ALT every 3–12 months

•Consider biopsyand treat if disease present

•PEG-IFN (favourable response factors are: HBeAg+ – HBV Genotype A – elevated ALT and low HBV DNA)

•Telbivudine (if HBV DNA is still detectable at week 24 add ADV to minimise resistance development risk)

•ADV and telbivudine de novo therapy

•Early HAART initiation including TDF+3TC/FTC

ALT normal

HIV/HBV

ALT elevated

HBV DNA2,000 IU/ml

HBV DNA<2,000 IU/ml

HIV Medicine 2008

Recommendations of the American Association for the Study of Liver Diseases: algorithm for treatment of HBV. Modified from Lok et al.

Therapeutic agents approved or in development for treatment of HBV.

Recommendations from an HIV-HBV International Panel: preferred anti-HBV treatment options for use in HIV/HBV-coinfected patients. Modified from 2008

Soriano et al.

HCVHEPATITIS C

Discovery 1989

Parenteral non-A non-B hepatitis

> 200 millions infected worldwide

Chronic hepatitis cirrhosis hepatocellular carcinoma

Transmission PARENTERAL sexual perinatal

HCV

• Flaviviridae family, genus Hepacivirus

6 genotypes (1-6) Subtypes quasispecies

Introduction

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 30

Storia naturale dell’infezione da HCV

Infezione acuta

Infezione cronica: 40-80%

ALT normale: 30-40% ECA con ALT elevata

o fluttuante: 60-70%

Cirrosi: 20-30% Epatocarcinoma:1-4% cirrotici-anno

70% asintomatica10-20% sintomi aspecifici1-2% itteroRarissime forme fulminanti

Età all’infezioneAlcol

FarmaciDismetabolismi

HBV-HCVFattori geneticiFattori razziali

Overlapping HCV & HIV epidemics Overlapping HCV & HIV epidemics worldwideworldwide

32 million32 million

200 million200 million

10 million10 million

HIVHIV HCVHCV

HCV infection

HCV clearance

HCV chronic infection

15%15%

85%

Asymptomatic80%

Liver fibrosis

20%20%

Slow progression

Cirrhosis(End Stage Liver Disease)

25%25%

75%

Natural history of HCV infectionNatural history of HCV infectionHIVHIV

HIVHIV

HIVHIV

Rapid progression

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 33

Coinfezione HIV-HCVEpidemiologia

• Circa 150-180 milioni di persone nel mondo sono portatori cronici di HCV, 5-10 milioni in Europa, 1.5 milioni in Italia

• Prevalenza della coinfezione HIV/HCV 28-46%

• Nella popolazione TD dell’Europa meridionale prevalenza del 90%

Prevalenza coinfezione HIV-HCV nella Prevalenza coinfezione HIV-HCV nella Coorte EuroSIDA Coorte EuroSIDA

Distribuzione geograficaSouth HCV+ 44.9%Central HCV+ 22.9%North HCV+ 24.5%East HCV+ 47.7%

Konopnicki D et al. AIDS. 2005;19:593-601. Rockstroh JK et al. J Infect Dis. 2005;192:992-1002.

Al 2005 arruolati 9803 soggetti

5957 soggetti testati per HCV-Ab

1960 = 33% HCV-Ab positivo

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Distribuzione dei genotipi di HCVnel mondo

tipo 2

tipo 3

tipo 4

tipo 1

tipo 5

ND

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Distribuzione dei genotipi di HCV in Italia

02791Sicilia

633556Sud

293356Centro

4113451Nord

Altri genotipi(%)

Genotipo 3(%)

Genotipo 2(%)

Genotipo 1(%)

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Patogenesi di ESLD (insuffic. epatica terminale)

Citotossicità immuno-mediata

Epatite cronica ESLD

Ripristino immunitàcellulo-mediata

Tossicitàfarmaco-indotta

HCV

HIV HAART

AlcoolFarmaciDroghe

Citotossicità diretta

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Rapida progressione a cirrosi: possibili spiegazioni

ricostituzione immunologica con risposta cellulo-mediata anti-HCV

replicazione di HCV

tossicità di ART

1

2

3

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Interazione di HIV e HCV:Meccanismo Patogenetico

DEP

LEZI

ON

E CD

4+

Aumentata replicazione virale

Accelerata progressioneverso ESLD

Accelerata progressioneverso fibrosi

Aumentatatrasmissione verticale

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Influenza di HIV su HCV (1)

Aumento di HCV-RNA negli HIV+

• da aumento dei CD8+ con liberazione di HCV-RNA ed ALT

• da diminuzione di HIV-RNA con riduzione di IFN endogeno

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Influenza di HIV su HCV (2)

mortalità x 100 volte

fibrosi HIV+ 33% vs HIV- 11%

più rapido sviluppo di cirrosi

x 2 volte

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 42

Influenza di HIV su HCV (3)

trasmissione sessuale e verticale di HCV

HCV-RNA

progressione della malattia epatica

• danno epatico da HCV

• sviluppo di quasispecie

• tossicità epatica da HAART

• Nessun effetto su efficacia della terapia con IFN

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 43

Relazione tra HAART ed infezione da HCV

• HAART non ha effetto sulla replicazione da HCV• Tutti i farmaci ARV possono aumentare gli indici di

citotossicità epatica• La tossicità epatica associata ad HAART può ridurre

l’impiego della terapia ARV• La coinfezione da HIV/HCV aumenta il rischio di

epatotossicità da HAART• Ritonavir è spesso associato ad un marcato incremento di

ALT• Indinavir è spesso associato ad un marcato incremento di

bilirubina• Il rischio di mitocondriopatia da NRTI può essere aumentato

dalla coinfezione da HCV

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Coinfezione da HIV-HCV e HAART

• Incremento della sopravvivenza ed aumento della mortalita per ESLD

• Immunoricostituzione e peggioramento del danno epatico T-CD8+ mediato

• Tossicità epatica da HAART

• Nessun effetto di HAART su HCV-RNA

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Obiettivo primario della terapia anti-HCV in pazienti HIV+

Eradicazione dell’infezione cronica da HCV

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Obiettivi secondari della terapia anti-HCV in pazienti HIV+

• Rallentamento della progressione clinica

• Riduzione della flogosi e della necrosi epatica

• Regressione della fibrosi

• Scomparsa delle manifestazioni extraepatiche

• Riduzione del rischio di trasmissione

• Prevenzione dell’epatotossicità da HAART

• Riduzione del rischio di sviluppare epatocarcinoma

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 47

Fattori che inducono al trattamento precoce

• Evoluzione più rapida dell’epatopatia nei pazienti HIV+

• Maggiore mortalità per malattia epatica nei coinfettati

HIV-HCV trattati con HAART

• Aumento dell’epatotossicità da HAART nei pazienti

HCV+

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 48

Scenari di intervento

• Trattamento dell’infezione da HCV in paziente HIV+

naive per terapia ARV

• Trattamento dell’infezione da HCV in paziente HIV+ in

terapia ARV

• Trattamento dell’infezione da HCV in paziente HIV+ che

ha sospeso la terapia ARV

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 49

Criteri di inclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (1)

• Età: 18-60 anni

• ALT > 1.5 volte il livello superiore alla norma in almeno 2

occasioni negli ultimi mesi

• Hb 13 g/dL nei maschi; 12 g/dL nelle femmine

• GB 3000/mmc con neutrofili 1500/ mmc

• PLTS 90.000 mmc

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Criteri di inclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (2)

• Cd4 > 300• ECA alla biopsia epatica negli ultimi 18 mesi• HAART iniziata o comunque stabile da

almeno 3 mesi, oppure• Naive per HAART da almeno 4-6 settimane

dall’inizio del trattamento anti HCV

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 51

Criteri di esclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (1)

• HBsAg positivo• Epatopatie concomitanti (malattia di Wilson,

emocromatosi, calcolosi biliare, epatite autoimmune, deficit di 1-antitripsina, epatite alcoolica, epatite da farmaci …)

• Patologia epatica scompensata con presenza di ascite e varici esofagee (Child B e C)

• Patologie cardiovascolari

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 52

Criteri di esclusione per la terapia di associazione IFN + RBV (2)

• Sindromi psichiatriche gravi • Diabete grave• Emoglobinopatie• Tireopatie• Malattie autoimmuni• Insufficienza renale grave• Epilessia o gravi sindromei neurologiche• Gravidanza

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 53

Controindicazioni principali

Retinopatia

Età avanzataDiabete non controllato

Ipertensione non controllataPatologia tirodea

Relative

Malattia autoimmune

Cardiopatia sintomatica

Piastrinopen. grave (< 50.000)

Neutropenia grave (< 1000)

Cirrosi scompensata

Cardiopatia graveTD ed alcolismo

EmoglobinopatieConvulsioni

Anemia (Hb < 120 g/L)Depressione grave

Insufficien. renale terminalePsicosi

GravidanzaGravidanza

Assolute

RibavirinaIFN o IFN peghilato

Dr. S. Galvagna U.O. Mal. Infettive osp. Cannizzaro 54

Principali criteri di interruzione della terapia

HIV

• riduzione dei linfociti T-CD4+ < 200/L

• HIV-RNA >50.000 copie/mL

• lattacidemia > 1,5 VN

HCV

• HCV-RNA positivo al 3° mese o nei controlli successivi

• scompenso epatico

Razionale del trattamento della coinfezione HCV / HIV

• Maggior rischio di cronicizzazioneMaggior rischio di cronicizzazione rispetto ai soggetti con sola infezione

da HCV (85-90% vs 70-80%)

• MaggiorMaggior rischio di trasmissione materno-fetale (6% vs 20%) e sessuale

(0 vs 3%) rispetto ai soggetti HCV monoinfetti

• Infezione da HCV può Infezione da HCV può ridurre l’efficacia e la tollerabilitàridurre l’efficacia e la tollerabilità della HAART della HAART

• Coinfezione da HIV accelera il decorso dell’ epatite cronica da HCV verso Coinfezione da HIV accelera il decorso dell’ epatite cronica da HCV verso

la cirrosi scompensata e l’epatocarcinomala cirrosi scompensata e l’epatocarcinoma

• Emergenza di HCC in soggetti più giovani, con ridotta durata di

infezione da HCV.

CHICHI Trattare ? Trattare ?• Chronic hepatitis C:Chronic hepatitis C: - therapy advised with CD4 >200

- with CD4 <200 start HAART first

- HCV-2/3 no biopsy needed

- HCV-1 biopsy useful (treat ≥ F2)

• Normal ALT not an exclusion criteria

•Cirrhosis Cirrhosis Compensated Treat

Decompensated No

Care of patients coinfected with hiv and hepatitis C virus: 2007 :updated reccommendations from the HCV-HIV International Panel

Vincent Soriano, Massimo Puoti, ….Juergen Rockstroh

AIDS 2007, 21 :1073-1089

Care of patients coinfected with hiv and hepatitis C virus: 2007 :updated reccommendations from the HCV-HIV International Panel

Vincent Soriano, Massimo Puoti, ….Juergen Rockstroh

AIDS 2007, 21 :1073-1089

Therapeutic Options

PEG-IFN PEG-IFN 22aa (180 (180 g/weekly) or g/weekly) or PEG-IFN PEG-IFN 22bb (1.5 (1.5 g/Kg/weekly) g/Kg/weekly)

+ + RibavirinRibavirin 800 mg800 mg HCV-1 LVLHCV-1 LVL, HCV-2, HCV-3, HCV-2, HCV-3

1000-1200 mg1000-1200 mg HCV-1 HVLHCV-1 HVL

x 48 weeksx 48 weeks independently of genotype or viral load independently of genotype or viral load !!?!!?

EARLY STOPPING RULES

• A 12 setimane pz che non hanno negativizzato l’HCV-RNA o che non hanno ottenuto un decremento di almeno 2 log possono ragionevolmente interrompere la terapia con INF avendo minime possibilità di ottenere una SVR.

• A 24 settimane pz che non hanno negativizzato l’HCV-RNA devono interrompere la terapia con INF, in caso contrario possono continuare fino alla 48° settimana.

Current Algorithm for HCV Therapy in HIV Co-infected Patients

W4 W12 W24 W48 W72

HCV RNAneg

HCV RNApos

>2 log dropin HCV RNA

<2 log dropin HCV RNA

HCV RNAneg

HCV RNApos

Stop

Stop

G2/3

G1/4

24 weeks’therapy*

48 weeks’therapy

72 weeks’therapy

*In patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis.†G1–G4 refer to genotypes 1–4

International Panel. AIDS 2007;21:1073–89.

G1/4

G2/3†

APRICOT(overall SVR 40%)

PRESCO(overall SVR 50%)

Patie

nts

(%)

all 48 weeks therapy

HIV-pos; low RBV dose

0

10

30

40

Geno 1 Geno 3

29%

62%

50

20

n=176 n=95

Geno 1 Geno 3

36%

72%

n=191

24, 48 or 72 weeks therapy

HIV-pos; weight-based RBV

n=152

FRIED(overall SVR 56%)

Geno 1 Geno 3

46%

76%

n=298

48 weeks therapy

HIV-neg; weight-based RBV

n=140

Ramos et al. J Viral Hepat 2007

Proportion of patients with sustained virological response (Proportion of patients with sustained virological response (SVRSVR) in three different large trials in ) in three different large trials in HIV-positive (pos) and HIV-HIV-positive (pos) and HIV-negative (neg) patientsnegative (neg) patients using low or weight-based ribavirin (RBV)using low or weight-based ribavirin (RBV) doses (intent-to-treat analysis). doses (intent-to-treat analysis).

ddI d4T

AZT

3TC FTC

ABV TDF

EFV

NVP

SQV NFV

ATV LPV

APV DRV

TPV

RTV

T20

NRTI NNRTI PI Entryinhibitors

Hepatic profile of antiretroviralsHepatic profile of antiretrovirals

MVC

RLT

ETV

??

Concomitant use of HAARTuse of HAART

During PEG-IFN plus ribavirin combination therapy, didanosine is contraindicated in patients with cirrhosis and should be avoided in patients with less severe liver disease .

Stavudine, especially in combination withdidanosine, is associated with an excess risk of lactic-acidosis and should be avoided .

The use of zidovudine should be avoided due to an excess risk of anaemia and neutropenia .

NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO ZIDOVUDINE with RibavirinNO ZIDOVUDINE with RibavirinNO STAVUDINENO STAVUDINE

NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO DIDANOSINE with advanced liver disease NO ZIDOVUDINE with RibavirinNO ZIDOVUDINE with RibavirinNO STAVUDINENO STAVUDINE

Difficoltà di gestione - Difficoltà di gestione - terapiadelle coinfezioni HIV/delle coinfezioni HIV/HBVHBV ed HIV/ ed HIV/HCV !!HCV !!

Le coinfezioni HIV/Virus epatitici presentano problematiche peculiari Le coinfezioni HIV/Virus epatitici presentano problematiche peculiari

in rapporto al virus epatico coinvolto ed alla terapia specificain rapporto al virus epatico coinvolto ed alla terapia specifica

• Coinfezione HIV/HCVCoinfezione HIV/HCV: :

Tossicità della Ribavirina associata al Peg INFTossicità della Ribavirina associata al Peg INF

• Coinfezione HIV/HBVCoinfezione HIV/HBV: :

-Resistenze in HBV nel caso di utilizzo di -Resistenze in HBV nel caso di utilizzo di regimi regimi HAART contenenti TDF, 3TC o FTCHAART contenenti TDF, 3TC o FTC

-Resistenze in naive HIV nel caso di terapia anti -Resistenze in naive HIV nel caso di terapia anti HBV HBV con 3TC o TDFcon 3TC o TDF

Conclusions•HCV-related liver complications, leading cause ofmorbidity & mortalitymorbidity & mortality among HIV-infected patients

•Coincidence of epidemics (blood and sex related)•HIV infection accelerates liver damage by HCV

•HAARTHAART may improve the prognosis of hepatitis C...•Slow fibrosis progression•Reduce mortality in ESLD

…although the risk for liver toxicityliver toxicity is increa

•PegIFN-RBVPegIFN-RBV therapy should proactively be provided to HIV-infected patients, if SVR is attained

•Facilitates HAART efficacy•Improvement of liver fibrosis•Reduction in liver complications