Via A. Noale, 206 - 00155 Roma

Guida per il rimborso delle spese mediche da malattia e da infortunio

Gruppo Exprivia

Ed. 2018

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Con questa Guida intendiamo offrire un utile supporto per la comprensione e l’utilizzo del Piano sanitario. All’interno troverete quindi l’indicazione delle modalità da seguire qualora si debba utilizzare una delle prestazioni previste dal Piano Sanitario. Numeri Utili: Per Informazioni e per le Prestazioni Rimborsuali:

Tel. 06.2295693 fondo.assistenza@previdir.it www.previdir.it

Per attivare le Prestazioni in Forma Diretta presso le strutture sanitarie convenzionate:

Numero Verde 800 994 880 199.28.50.01 dal telefono cellulare (numero a tariffa agevolata) Numero dall’estero 0039 041.591.50.43

I servizi on line su www.previdir.it L’utilizzo di internet permette di accedere a comodi servizi per velocizzare e semplificare al massimo le operazioni di prenotazione e consultazione dati. Sul sito www.previdir.it all’interno dell’Area Riservata Iscritto, puoi: caricare le richieste di rimborso in forma rimborsuale caricare e/o modificare i propri dati anagrafici consultare l’elenco delle strutture sanitarie convenzionate prenotare direttamente online presso le strutture convenzionate le visite o gli esami previsti dal

tuo Piano verificare lo status dei tuoi sinistri

 

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GLOSSARIO Aborto: interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente. Aborto spontaneo: interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno.

Aborto terapeutico: interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni al feto.

Accertamento diagnostico: prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo

Assistito: il soggetto il cui interesse è protetto dall’assicurazione, ovvero l’Assicurato. Assicurazione: il contratto con il quale la Società si impegna a tenere indenne l’Assistito entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro. Assistenza infermieristica: l’assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. Associato: associato alla Cassa.

Atti ordinari della vita:

Spostarsi: capacità di muoversi da una stanza ad un’altra all’interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio. Lavarsi: capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo Vestirsi: capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente Nutrirsi: capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire

Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). Centrale Operativa/Struttura organizzativa: la struttura di Previmedical costituita da operatori, medici, paramedici e tecnici che eroga le prestazioni previste dalla polizza. La Centrale Operativa con linea telefonica “verde” provvede a: organizzare e prenotare, su richiesta dell’Associato, l’accesso diretto alle Strutture Sanitarie Convenzionate; fornire informazioni sulle garanzie assicurative, sui convenzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitari da esse erogate. Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. Certificato di assicurazione: il documento rilasciato dalla Società agli Associati che riporta gli elementi principali dell’assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, il premio, gli estremi dell’Aderente, i soggetti assicurati, ecc.).

 

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Chirurgia Bariatrica: detta anche “chirurgia dell’obesità”. Interventi chirurgici aventi la finalità di ridurre l'assunzione di cibo attraverso la diminuzione della capacità gastrica (interventi restrittivi) o della capacità di assorbimento dei cibi da parte dell'intestino (interventi malassorbitivi). Contraente: Fondo Assistenza PREVIDIR in quanto soggetto che stipula l'Assicurazione nell'interesse proprio o di chi spetta e che è responsabile del versamento del premio. Convalescenza: periodo dopo la dimissione dall’istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Evento/Data Evento: - Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo

intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie) La data dell’evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l’intervento chirurgico in ambulatorio.

- Prestazioni Extraospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento.

Fondo: Fondo Assistenza PREVIDIR, Via A. Noale 206, 00155 Roma, C.F. 97168520589, soggetto avente finalità assistenziale ed abilitato a norma di legge anche ai sensi dell'Art 51 del D.P.R. n. 917/1986, a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario ai fini degli aspetti fiscali e contributivi.

Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico dell’Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento.

Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero riconosciuto in caso di ricovero che non comporti il rimborso di spese sanitarie. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili.

Intervento ambulatoriale: Intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l’ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Intervento Chirurgico: atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l’utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Eventuali biopsie effettuate nell’ambito di endoscopie non sono considerate intervento chirurgico.

Intervento Chirurgico concomitante: qualsiasi procedura chirurgica effettuata nella medesima sessione dell’intervento principale. Intramoenia: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista

 

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medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall’orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede). Istituto di Cura: Ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA). Lungodegenza: ricovero in cui le condizioni fisiche dell’Assistito siano tali che una guarigione non può essere raggiunta con trattamenti medici e la permanenza in un istituto di cura è resa necessaria da misure di carattere essenzialmente assistenziale o fisioterapico di mantenimento; Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. Malattia Mentale: tutte le patologie mentali e del comportamento (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) elencate nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ).

Malformazione: la deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti o di suoi organi per condizioni morbose congenite

Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche “non convenzionali” definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica.

Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l’erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta e mista. L’elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet www.rbmsalute.it.

Nucleo familiare: il coniuge (o il convivente more-uxorio) e i figli fiscalmente a carico, risultanti dallo stato di famiglia. A completamento della definizione di nucleo si precisa che possono essere inclusi nella presente copertura, previa tassativa compilazione di un’autocertificazione in carta libera da inviare al Fondo: • i figli del/della dipendente non presenti sul medesimo stato di famiglia purché fiscalmente a

carico del/della dipendente stesso/a, • il coniuge non presente sul medesimo stato di famiglia del/della dipendente purché

convivente presso il domicilio del/della dipendente stesso/a. • figli non fiscalmente a carico se espressamente previste dall’opzione adottata Ogni altro soggetto diverso da quelli sopra indicati (es. genitori, fratelli, zii, ecc.), non può in ogni modo essere incluso nella presente copertura.

 

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Parti: La Contraente e la Società.

Polizza: i documenti che descrivono e provano l’assicurazione. Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società. Protesi acustiche: sostituzione artificiale, variamente composta e lavorata, di parte dell’orecchio, per ragioni funzionali, pertinente all'anatomia o alla struttura dell'organismo. Protesi ortopediche: sostituzione artificiale di parte degli arti del corpo (escluse pertanto ad esempio le ortosi, ovvero: tutori, busti, ginocchiere, plantari). Questionario di riconoscimento di uno stato di non autosufficienza: documento contenente le informazioni sullo stato di non autosufficienza dell’Associato, compilato e sottoscritto dal medico curante e dall’Associato stesso o dal suo tutore legale o dall’amministratore di sostegno o dal familiare preposto alla cura dell’Associato. Retta di degenza: trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica prestati in regime di degenza ospedaliera, sia ordinaria che in terapia intensiva. Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). Ricovero Improprio: la degenza, sia con che senza pernottamento in Istituto di Cura, che non risulta essere necessaria in riferimento al quadro clinico, durante la quale non viene praticata alcuna terapia complessa e vengono eseguiti solo accertamenti diagnostici che normalmente vengono effettuati in regime ambulatoriale senza alcun rischio o particolare disagio per il paziente. Rimborso/Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico dell’Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l’assicurazione. Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva. Società (o Compagnia): RBM Salute S.p.A. Stato di non autosufficienza consolidato: situazione irreversibile e permanente, relativa alla salute dell’Associato, di norma suscettibile solo di ulteriore aggravamento. Sub-massimale: la spesa massima rimborsabile per specifiche prestazioni previste nelle CGA, fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo e nell’ambito dei massimali previsti, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Nel caso di ricovero con intervento chirurgico esso comprende oltre all’intervento principale anche eventuali interventi concomitanti.

Termini di aspettativa/Carenza: il periodo di tempo che intercorre fra la data di effetto dell’opzione e l’inizio della garanzia. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti

 

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da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia. tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili a termine di polizza. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica, nonché le prestazioni eseguite con strumenti il cui utilizzo preminente avvenga nell'ambito della medicina estetica.

Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale.

 

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Oggetto della copertura:

è il riconoscimento del rimborso delle spese sanitarie sostenute dagli Assistiti in conseguenza di infortunio o malattia entro i limiti e per le prestazioni indicate. Sono comprese le malattie preesistenti alla stipula del contratto, ad eccezione delle cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla data di prima adesione al Fondo Previdir.

Definizione di nucleo familiare: il coniuge o in alternativa il convivente more uxorio e i figli fiscalmente a carico, risultanti dallo stato di famiglia. A completamento della definizione di nucleo si precisa che possono essere inclusi nella presente copertura, previa tassativa compilazione di un’autocertificazione in carta libera da inviare al Fondo:

i figli del/della dipendente non presenti sul medesimo stato di famiglia purché fiscalmente a carico del/della dipendente stesso/a;

il coniuge non presente sul medesimo stato di famiglia del/della dipendente, purché convivente presso il domicilio del/della dipendente stesso/a;

figli non fiscalmente a carico, solo se previsto dalla formula prescelta. Ogni altro soggetto diverso da quelli sopra indicati (es. genitori, fratelli, zii, ecc.), non può in ogni modo essere incluso nella presente copertura. Qualora un Iscritto decida di escludere dalla copertura un familiare precedentemente inserito, non gli sarà più possibile l’attivazione della stessa in un momento successivo. Si precisa che qualora ci siano due coniugi entrambi dipendenti di Aziende iscritte al Fondo, dovranno essere inseriti come titolari e non potranno essere in alcun modo inseriti come beneficiari dell’altra copertura; per quanto riguarda i relativi figli, inoltre, potranno essere inseriti in copertura solo da uno dei coniugi. Inclusione di Familiari in corso d’anno Nel caso di nuove adesioni degli appartenenti al nucleo familiare, la garanzia decorre dal giorno dell’adesione sempreché questa venga comunicata al Fondo entro 30 giorni dalla data di prima adesione dell’iscritto (in caso di nuovi nati, entro 30 giorni dalla nascita); qualora l’adesione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dalle 00.00 del giorno successivo alla comunicazione al Fondo. La modifica (acquisto o perdita) delle condizioni reddituali previste per la sussistenza a carico di un familiare assicurato avvenuta nel corso di un anno assicurativo non produce effetti sui premi per il residuo periodo del medesimo anno assicurativo.

Contributi I contributi previsti, per le categorie assicurate, sono i seguenti: a) € 155,27 per il dipendente e il nucleo familiare fiscalmente a carico, a cui si aggiungono € 1,00

di quota di adesione al Fondo; b) € 441,37 per il nucleo familiare fiscalmente e non fiscalmente a carico, a cui si aggiungono €

1,50 di quota di adesione al Fondo. Nuove assunzioni Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente decorre dal giorno dell’assunzione sempreché questa venga comunicata al Fondo entro 30 giorni; qualora l’assunzione venga comunicata successivamente, la garanzia decorrerà dalle 00.00 del giorno successivo alla comunicazione al Fondo. Per le inclusioni avvenute nel corso del primo semestre è dovuto il 100% del premio annuo; per le inclusioni avvenute nel corso del secondo semestre è dovuto il 70% del premio annuo. Esclusioni in corso d’anno L’assicurazione, rispetto agli Assistiti esclusi, cessa dalle ore 00.00 della data di scadenza annuale dell’anno assicurativo in corso. Le eventuali esclusioni di Assistiti in corso d’anno, quindi, non daranno luogo a rimborso del

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premio che si considera pertanto acquisito dalla Società. Per effetto di quanto sopra, qualora nel corso dello stesso anno assicurativo, l’Assistito assunto da un’azienda associata al Fondo sia già inserito nella polizza elenco di un’altra azienda associata al Fondo, rimarrà in vigore la precedente copertura assicurativa, senza soluzione di continuità e nessun premio sarà dovuto fino alla data di effetto della successiva annualità assicurativa.

Estensione Territoriale La polizza è valida per gli assistiti residenti in Italia. L’assicurazione vale per il Mondo Intero con l’intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all’estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE.

Oggetto dell’assicurazioneLa copertura assicura, fino a concorrenza dei massimali e/o somme assicurate e con i limiti indicati nel seguente Piano Sanitario, il rimborso delle seguenti spese sostenute dall’Assistito e rese necessarie a seguito di malattia o infortunio avvenuto dop o la data di effetto della Convenzione, per le seguenti prestazioni:

A) ricovero in Istituto di cura;B) day-hospital con intervento chirurgico e day hospital medico per cure e terapie di

malattie oncologiche;C) intervento chirurgico ambulatoriale per prestazioni di dermatologia e oculistica;D) trapianti;E) parto cesareo, aborto spontaneo o terapeutico;F) parto naturale;G) neonati per correzione di malformazioni congenite esclusivamente nel primo anno di vita;H) indennità sostitutiva;I) alta specializzazione;J) visite specialistiche e accertamenti diagnostici;K) trattamenti fisioterapici riabilitativi da infortunio (garanzia operante per il solo titolare);L) protesi/ausili medici ortopedici ed acustici;M) interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero;N) implantologia;O) prestazioni odontoiatriche ed ortodontiche da infortunio;P) prevenzione odontoiatrica;Q) prevenzione odontoiatrica (garanzia operante per figli < 6 anni)R) prestazioni diagnostiche particolari (garanzia operante per figli < 6 anni);S) prestazioni diagnostiche particolari (garanzia operante per titolare e coniuge);T) pacchetto maternità;U) prestazioni a tariffe agevolate;V) stati di non autosufficienza (garanzia operante per il solo titolare)W) lenti e occhiali da vista.

 

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SCHEDA RIASSUNTIVA

Se non diversamente indicato, i massimali si intendono per Anno/Persona e gli scoperti/franchigie per evento.

GARANZIA Massimali/Sub-massimali (Anno/Persona) scoperti e franchigie

PRESTAZIONI OSPEDALIERE (A-B-C-D-E-F-G-H) 

MASSIMALE € 22.000

A-H) RICOVERO CON / SENZA INTERVENTO CHIRUGICO, DAY HOSPITAL CHIRURGICO / MEDICO, INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE PER DERMATOLOGIA / OCULISTICA, TRAPIANTI, PARTO CESAREO / FISIOLOGICO

Condizioni:

In rete

Fuori rete

SSN

Scoperto 20%

Scoperto 30% Al 100%

Pre/post 150/180 gg.

Limite accompagnatore € 70 al giorno

Indennità sostitutiva € 50 al giorno, max 90 gg.

Indennità sostitutiva Day Hospital oncologico € 50 al giorno, max 30 gg.

Indennità sostitutiva per parto € 70 al giorno, max 90 gg.

Sub-massimali

Parto cesareo, Aborto spontaneo o terapeutico

Parto naturale

€ 5.000

€ 3.000

PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE (I-J-K-L-M-N-O-P-Q-R-S-T-U-V-W)

I) ALTA SPECIALIZZAZIONE (da elenco)

Condizioni: € 15.000

Franchigia € 10 per prestazione

Franchigia € 20 per prestazione

Franchigia € 10 per prestazione

In rete

Fuori rete SSN

J) VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI SPECIFICI, TICKET PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI

Condizioni:

In rete

Fuori rete SSN

€ 5.000

Franchigia € 25 per visita; € 35 per accertamento

Franchigia € 35 per visita; € 45 per accertamento

Franchigia € 10 per visita/accertamento

 

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K) TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI DA INFORTUNIO (COPERTURA OPERANTE PER IL SOLO TITOLARE)

Condizioni:

In rete

Fuori rete SSN

€ 800

Scoperto € 10 min. € 35 per fattura

Scoperto 20% min. € 40 per fattura

Franchigia € 10 per ticket

L) PROTESI/AUSILI MEDICI, ORTOPEDICI ED ACUSTICI

In rete

Fuori rete SSN

€ 500

NON PREVISTE

Scoperto 20% min. € 70 per fattura/persona

NON PREVISTE M) INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI

EXTRARICOVERO (da elenco)

Condizioni:

In rete

Fuori rete SSN

€ 4.000

Al 100%

NON PREVISTE

Scoperto 20%

N) IMPLANTOLOGIA

Sub-massimale per 1 impianto

Sub-massimale per 2 impianti

Condizioni:

In rete

Fuori rete SSN

€ 1.100 per nucleo

€ 350 per nucleo

€ 700 per nucleo

100%

NON PREVISTE NON PREVISTE

O) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE / ORTODONTICHE DA INFORTUNIO

Condizioni:

In rete

Fuori rete SSN

€ 500

Al 100%

NON PREVISTE Al 100%

P) PREVENZIONE ODONTOIATRICA

Condizioni: (da elenco)

Solo in rete 100% una volta l’anno in un’unica Q) PREVENZIONE ODONTOIATRICA PER F IGLI <6

ANNI

Condizioni:

(da elenco)

Solo in rete 100% una volta l’anno in un’unica soluzione

R) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI

PER FIGLI <6 ANNI

1 visita specialistica oculistica una volta

l'anno e solo in rete

S) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI

Solo per titolare e coniuge

Condizioni:

accertamenti diagnostici

prevenzione oncologia donna / uomo

(da elenco)

Al 100% una volta l’anno in un’unica soluzione

Al 100% una volta ogni 2 anni

 

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T) PACCHETTO MATERNITA’

Massimale

Condizioni:

In rete

Fuori rete SSN

(da elenco)

€ 500

Al 100%

NON PREVISTE

Al 100%

U) PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE Prestazioni sanitaria, anche non comprese in garanzia (es. estetiche) presso strutture

convenzionate a tariffario ridotto

V) STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA CONSOLIDATA / PERMANENTE (COPERTURA OPERANTE PER IL SOLO TITOLARE)

€ 1.200 max 3 anni Perdita di almeno 3 delle 4 attività elementari della vita quotidiana e necessità di assistenza continuativa da parte di una terza persona per lo svolgimento delle stesse.

W) LENTI E OCCHIALI

€ 100 una volta ogni tre anni per nucleo con contributo aggiuntivo di € 50 in caso di rottura lente/lenti e

di € 35 in caso di smarrimento/furto degli occhiali o rottura accidentale della montatura.

SERVIZI DI ASSISTENZA:- Consulenza Medica - Guardia Medica Permanente - Gestione appuntamento (Tutoring ) - Second Opinion

PREVISTI

 

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PRESTAZIONI OSPEDALIERE A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante il pernottamento: il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero. Qualora l’Assistito venga ricoverato per un intervento chirurgico può godere delle seguenti prestazioni: Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’ Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di € 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura. B) DAY-HOSPITAL La Società rimborsa le spese per day-hospital solo in caso di: • day-hospital con intervento chirurgico; • day-hospital medici eseguiti per cure e terapie di patologie oncologiche. Sono esclusi invece dalla presente garanzia tutti i day-hospital medici diversi da quelli per cure e terapie di patologie oncologiche. Qualora l’Assistito venga ricoverato per un day hospital, intendendo per tale uno di quelli sopraelencati, può godere delle seguenti prestazioni:

 

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Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’ Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di € 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura. C) INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE PER PRESTAZIONI DI

DERMATOLOGIA E OCULISTICA La Società rimborsa le spese per intervento chirurgico ambulatoriale per prestazioni di dermatologia e oculistica solo: • in caso di interventi ambulatoriali per prestazioni di dermatologia, in presenza di situazioni

patologiche refertate dallo specialista che esegue la prestazione (es. esame istologico per i nei, ecc.);

• in caso di intervento per la correzione della miopia tramite metodica laser, in presenza di un difetto della capacità visiva risultante dallo specchietto dell’oculista riportante l’indicazione delle diottrie.

Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale per le prestazioni di dermatologia e oculistica sopraelencate, la Società rimborsa le spese per le seguenti prestazioni: Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assistito.

 

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Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia anche i trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera). Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura. D) TRAPIANTI Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società rimborsa le seguenti spese: Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 150 giorni precedenti l’inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’ Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di € 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura. Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi, sia da parte dell’Assistito che da parte di terzi.

 

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E) PARTO CESAREO, ABORTO SPONTANEO O TERAPEUTICO Qualora l’Assistito venga ricoverato per parto cesareo, aborto spontaneo o terapeutico, può godere delle seguenti prestazioni: Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi, necessarie al recupero dell’autonomia dell’Assistito. Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi in garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell’accompagnatore nell’ Istituto di cura o in struttura alberghiera. La garanzia è prestata nel limite di € 70,00 al giorno per ogni giorno di ricovero. Post-ricovero Esami e accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime purché la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura), effettuati nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero. I trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) sono compresi in garanzia solo nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura. Il sottolimite annuo per la presente copertura è di € 5.000,00 per Assistito. F) PARTO NATURALE Qualora l’Assistito venga ricoverato per parto naturale, può godere delle seguenti prestazioni: Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Post-ricovero Due visite di controllo effettuate nei 180 giorni successivi alla cessazione del ricovero. Il sottolimite annuo per la presente copertura è di € 3.000,00 per Assistito. G) NEONATI La Società provvede al rimborso delle spese per interventi chirurgici effettati esclusivamente nel primo anno di vita del neonato per la correzione di malformazioni congenite, comprese le visite, gli accertamenti diagnostici pre e post intervento, nonché la retta di vitto e di pernottamento dell’accompagnatore nell’istituto di cura o in una struttura alberghiera per il periodo del ricovero.

 

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H) INDENNITÀ SOSTITUTIVA L’Assistito, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero, né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia e dell’infortunio, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi, per un importo di: • € 50,00: per i ricoveri medici o chirurgici e per i day-hospital chirurgici per un periodo non superiore a 90 giorni per evento; • € 50,00: per i day-hospital per cure e terapie oncologiche per un periodo non superiore a 30 giorni per evento. Sono esclusi invece dalla presente garanzia tutti i day-hospital medici diversi da quelli per cure e terapie di patologie oncologiche; • € 70,00: per i ricoveri per parto cesareo, aborto spontaneo o terapeutico e parto naturale per un periodo non superiore a 90 giorni per evento. Come già indicato per ricovero si intende la degenza in Istituto di Cura comportante pernottamento: pertanto l’indennità sostitutiva viene conteggiata per ogni notte trascorsa all’interno dell’Istituto di cura. Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente:

a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all’Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di uno scoperto del 20%, ferme restando le limitazioni previste alle singole garanzie.

b) In caso di ricovero in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all’Assistito con applicazione di uno scoperto del 30%, ferme restando le limitazioni previste alle singole garanzie.

c) Qualora il costo del ricovero sia a completo carico del Servizio Sanitario Nazionale, in alternativa all’indennità sostitutiva, la Società rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per un’eventuale camera a pagamento) rimasti comunque a carico dell’Assistito. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell’Assistito, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alla precedente lettera b).

Massimale delle prestazioni ospedaliere La copertura prevede un limite di spesa annuo che ammonta a € 22.000,00 per Assistito. Raddoppio del massimale delle prestazioni ospedaliere (per il solo titolare, solo se espressamente richiamato nel certificato di assicurazione) E’ data facoltà agli Assistiti di raddoppiare il limite di spesa annuo delle prestazioni ospedaliere dietro versamento di apposito premio e limitatamente al caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, in assistenza diretta per il solo titolare della copertura, nel caso in cui l’Azienda Associata abbia attivato questa opzione per tutti i dipendenti.

PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE I) ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società rimborsa le spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere: Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) - Angiografia - Artrografia

 

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- Broncografia - Chemioterapia - Cisternografia - Cistografia - Cistouretrografia - Clisma opaco - Cobaltoterapia - Colangiografia intravenosa - Colangiografia percutanea - Colangiografia trans Kehr - Colecistografia - Dacriocistografia - Defecografia - Dialisi - Elettroencefalografia - Fistolografia - Flebografia - Fluorangiografia - Galattografia - Isterosalpingografia - Linfografia - Mielografia - Retinografia - Risonanza - Rx esofago con mezzo di contrasto - Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto - Rx tenue e colon con mezzo di contrasto - Scialografia - Scintigrafia - Splenoportografia - Urografia - Vesciculodeferentografia - Videoangiografia - TAC - Wirsungrafia

Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente:

a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all’Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di una franchigia di € 10,00 per prestazione, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

b) In caso di assistenza in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all’Assistito con applicazione di una franchigia di € 20,00 per prestazione, nel limite del massimale previsto per la garanzia:

c) Nel caso in cui l’Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assistito una franchigia di € 10,00 per prestazione, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

Massimale delle prestazioni di alta specializzazione La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 15.000,00 per Assistito.

 

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J) VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI La Società rimborsa le spese per visite specialistiche (con l’esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e delle visite odontoiatriche ed ortodontiche) e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o infortunio. Si precisa che rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un’eventuale patologia. Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente:

a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all’Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di una franchigia di € 25,00 per ogni visita e una franchigia di € 35,00 per ogni accertamento, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

b) In caso di assistenza in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all’Assistito con applicazione di una franchigia di € 35,00 per ogni visita e una franchigia di € 45,00 per ogni accertamento nel limite del massimale previsto per la garanzia.

c) Nel caso in cui l’Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assistito con applicazione di una franchigia di € 10,00 per ogni visita/accertamento nel limite del massimale previsto per la garanzia.

Massimale delle visite specialistiche e accertamenti diagnostici La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 5.000,00 per Assistito. K) TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI DA INFORTUNIO (COPERTURA

OPERANTE PER IL SOLO TITOLARE) La Società rimborsa le spese per trattamenti fisioterapici a seguito di infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, accaduto successivamente alla decorrenza del Piano sanitario, in presenza del certificato di Pronto Soccorso. Modalità di erogazione delle prestazioni Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente:

a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all’Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, con applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo non indennizzabile di € 35,00 per fattura, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

b) In caso di assistenza in forma rimborsuale, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all’Assistito con applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 40,00 per fattura, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

c) Nel caso in cui l’Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assistito con applicazione di una franchigia di € 10,00 per ogni ticket, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

Massimale dei trattamenti fisioterapici riabilitativi da infortunio La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 800,00 per Assistito.

 

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L) PROTESI/AUSILI MEDICI ORTOPEDICI ED ACUSTICI La Società rimborsa le spese per l’acquisto o il noleggio di protesi ortopediche e di ausili medici ortopedici ed acustici (carrozzelle, tripodi, plantari, apparecchi acustici, ecc.). Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente in forma rimborsuale con applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di € 70,00 per fattura Massimale delle protesi/ausili medici ortopedici ed acustici La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 500,00 per Assistito.

M) INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO La Società provvede al pagamento esclusivamente delle seguenti spese per:

o osteiti mascellari che coinvolgono almeno un terzo dell’osso; o cisti radicolari; o cisti follicolari; o adamantinoma; o odontoma; o ascesso dentario da strumento endodontico endocanalare.

E’ incluso in garanzia il rimborso delle spese dell’intervento di implantologia dentale esclusivamente a completamento degli interventi chirurgici odontoiatrici sopraelencati. Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l’Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato e nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente:

a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all’Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

b) Nel caso in cui l’Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa

integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assistito con applicazione di uno scoperto del 20%, nel limite del massimale previsto per la garanzia.

Massimale degli interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 4.000,00 per Assistito.

N) IMPLANTOLOGIA In deroga a quanto previsto all’art. 12 “Esclusioni” delle CGA, la Società rimborsa le spese per l’applicazione di un numero di 1, 2, 3 o più impianti, previsti nel medesimo piano di cura. Rientrano in copertura il posizionamento dell’impianto, l’eventuale avulsione, l’elemento definitivo, l’elemento provvisorio e il perno moncone relativi all’impianto/i. Ai fini liquidativi dovranno essere prodotte, alla struttura sanitaria presso la quale si effettua la prestazione, le radiografie e i referti radiografici precedenti l’installazione dell’ impianto/i. Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l’Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato. Le spese per le prestazioni erogate all’Assistito vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture Convenzionate. Qualora il costo complessivo delle prestazioni dovesse superare la

 

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disponibilità annua prevista, l’importo eccedente dovrà essere versato direttamente dall’Assistito alla struttura convenzionata. Massimale delle prestazioni di implantologia La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 1.100,00 per nucleo familiare. Viene previsto un sotto-massimale annuo di € 700,00 nel caso di applicazione di due impianti e un sotto-massimale pari a € 350,00 nel caso di applicazione di un impianto. Si precisa che, qualora nella medesima annualità assicurativa, dopo l’applicazione di un impianto si rendesse necessario l’innesto di un secondo impianto, quest’ultimo verrà liquidato nell’ambito del sottomassimale di € 700,00 al netto di quanto già autorizzato o liquidato in precedenza.

O) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE ED ORTODONTICHE DA INFORTUNIO In deroga a quanto previsto all’art. 12 “Esclusioni” delle CGA, la Società provvede al pagamento delle spese per prestazioni odontoiatriche a seguito di infortunio in presenza di un certificato di Pronto Soccorso con specifica indicazione del trauma e dell’evidenza obiettiva dello stesso. Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l’Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato e nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente:

a) Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con Previmedical ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all’Assistito vengono liquidate in forma diretta dalla Società alle strutture convenzionate, senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia nel limite del massimale previsto per la garanzia.

b) Nel caso in cui l’Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Assistito senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia nel limite del massimale previsto per la garanzia.

Massimale delle prestazioni odontoiatriche da infortunio La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 500,00 per Assistito. P) PREVENZIONE ODONTOIATRICA In deroga a quanto previsto all’art. 12 “Esclusioni” delle CGA, la Società provvede al pagamento di una visita specialistica e di una seduta di igiene orale professionale l’anno in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste, nate per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Queste prestazioni devono essere effettuate in un’unica soluzione: ‐ Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si rendesse

necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l’igiene orale. ‐ Visita specialistica odontoiatrica. Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o patologica dell’Associato, il medico della struttura convenzionata in accordo con la Società riscontri la necessità di effettuare una seconda seduta di ablazione del tartaro nell’arco dello stesso anno assicurativo, la Società provvederà ad autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati. Restano invece a carico dell’Assistito, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc.

 

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Q) PREVENZIONE ODONTOIATRICA (COPERTURA OPERANTE PER I FIGLI CON ETÀ < 6 ANNI)

In deroga a quanto previsto all’art. 12 “Esclusioni” delle CGA, la Società provvede al pagamento di una visita specialistica e di una seduta di igiene orale professionale l’anno in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Queste prestazioni devono essere effettuate in un’unica soluzione: ‐ Fluorazione. ‐ Visita specialistica odontoiatrica. Restano invece a carico dell’Assistito, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc.

R) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (COPERTURA OPERANTE PER I FIGLI

CON ETÀ’ < 6 ANNI) La Società provvede al pagamento della prestazione sottoelencata, effettuata in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. La prestazione prevista, nata per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede sia particolarmente opportuna per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità:

‐ Visita oculistica. S) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (COPERTURA OPERANTE PER

TITOLARE E CONIUGE) La Società provvede al pagamento delle prestazioni sottoelencate, effettuate in strutture sanitarie convenzionate, indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni previste, nate per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di familiarità. Queste prestazioni devono essere effettuate in un’unica soluzione:

alanina aminotransferasi ALT aspartato aminotransferasi AST colesterolo HDL colesterolo totale creatinina esame emocromocitometrico e morfologico completo gamma GT glicemia trigliceridi tempo di tromboplastina parziale (PTT) tempo di protrombina (PT) urea VES urine; esame chimico, fisico e microscopico feci: Ricerca del sangue occulto elettrocardiogramma di base

Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) PSA (Specifico antigene prostatico)

Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 35 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) PAP-Test mammografia (solo con presentazione della prescrizione del medico curante)

 

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T) T) PACCHETTO MATERNITA’ Sono comprese nella garanzia le seguenti prestazioni effettuate per gravidanza: o 4 visite di controllo ostetrico ginecologico (elevate a 6 per gravidanza a rischio); o le ecografie; o le analisi clinico chimiche; o l’amniocentesi o la villocentesi: per le donne di età ≥ 35 anni tali prestazioni sono erogabili

senza prescrizione mentre per le donne di età <35 anni sono riconosciute solo nel caso di malformazione famigliare in parenti di 1° grado o nel caso di patologie sospette.

Modalità di erogazione delle prestazioni La presente garanzia è prestata esclusivamente nel caso in cui l’Assistito si avvalga di strutture sanitarie e personale convenzionato e nel caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale. Il rimborso delle spese previste verrà effettuato nel modo seguente:

a) Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con Previmedical, le spese per le prestazioni erogate all’Assistita vengono liquidate direttamente alle strutture stesse senza applicazione di franchigie e scoperti.

b) Nel caso in cui l’Assistita si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket.

Massimale del pacchetto maternità La disponibilità annua per la presente garanzia è di € 500,00 per Assistito. U) PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE La presente garanzia consente agli Assistiti di poter effettuare qualsiasi prestazione sanitaria (anche non indennizzabile dalla presente polizza, comprese quelle con finalità estetica) in una struttura convenzionata con Previmedical ottenendo l’applicazione del tariffario convenzionato con la struttura V) STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA CONSOLIDATA/PERMANENTE (COPERTURA

OPERANTE PER IL SOLO TITOLARE) Oggetto della copertura La Società garantisce il rimborso delle spese sanitarie ed assistenziali per un valore corrispondente alla somma garantita mensilmente all’Iscritto quando questi si trovi, in un momento successivo alla data di decorrenza della polizza, in uno stato di non autosufficienza come indicato al successivo paragrafo “Definizione dello stato di non autosufficienza consolidata/permanente”. Condizioni di operatività della copertura Ai fini dell’operatività della copertura, le persone iscritte non devono rientrare in una delle seguenti condizioni. 1. Avere attualmente bisogno dell’aiuto di un terzo per compiere uno o più degli atti seguenti: spostarsi, lavarsi, vestirsi, nutrirsi. 2. Aver diritto, aver richiesto, o percepire una pensione di invalidità, o una rendita per incapacità permanente che corrisponda ad un livello di incapacità superiore al 25%. 3. Presentare malattie, postumi di malattie o di infortuni precedenti, che limitino le capacità fisiche o mentali nella vita quotidiana o nella vita professionale. 4. Essere affetti dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicato da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l’assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l’assunzione di almeno 3 farmaci.

 

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Somma garantita La somma mensile garantita nel caso in cui l’Associato si trovi nelle condizioni indicate al successivo paragrafo “Definizione dello stato di non autosufficienza” è pari a € 1.200,00 da corrispondersi per una durata massima di 3 anni. Definizione dello stato di non autosufficienza consolidata/permanente Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Associato il cui stato di salute venga giudicato “consolidato” e che si trovi nell’impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo almeno tre dei quattro atti ordinari della vita: • soddisfare la propria igiene personale (capacità di lavarsi da soli in modo da mantenere un livello

ragionevole di igiene personale), • nutrirsi (capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile), • spostarsi (capacità di muoversi da una stanza ad un’altra all’interno della residenza abituale,

anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio), • coprire (capacità di indossare e togliersi correttamente gli abiti, le apparecchiature o gli arti

artificiali), e necessiti in modo costante: - o dell’assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio; - o di sorveglianza medica e di trattamenti di mantenimento prestati in regime di ricovero di

lunga degenza.

Viene altresì riconosciuto in stato di non autosufficienza l’Associato che sia affetto da demenza senile invalidante o dalla malattia di Alzheimer, accertata da un referto medico redatto successivamente all’esame dei risultati di test psicotecnici effettuati da un neuropsichiatra (test Mini Mental Status Esame di Folstein) e necessiti in modo costante:

di un soggiorno in ospedale psichiatrico riconosciuto dal Servizio Sanitario Nazionale dell’assistenza di un terzo che compia i servizi di cura a domicilio.

Riconoscimento dello stato di non autosufficienza consolidata/permanente Entro 60 giorni da quando si presume siano maturate le condizioni di non autosufficienza ai sensi del paragrafo “Definizione dello stato di non autosufficienza”, l’Associato, o qualsiasi altra persona del suo ambito familiare, dovrà produrre i documenti giustificativi dello stato di salute dell’Associato stesso. Il fascicolo di richiesta di apertura del sinistro, indirizzato a: PREVIDIR – Via Noale 206 – 00155 Roma, dovrà contenere un certificato del medico curante o del medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell’Associato e la data della sua sopravvenienza. Dovrà inoltre precisare l’origine incidentale o patologica dell’affezione o delle affezioni. In risposta, la Società invierà un questionario al medico curante o ospedaliero tramite l’Associato o un suo rappresentante. Tale questionario dovrà essere compilato dal medico curante o ospedaliero in collaborazione con la o le persone che si occupano effettivamente del malato. Il medico dovrà inoltre fornire un rapporto che contenga i resoconti di ricovero ed il risultato degli esami complementari effettuati. In caso di deterioramento intellettuale dovranno essere prodotti precisi elementi descrittivi (test MMS di Folstein). Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti dal paragrafo “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Associato è mantenuto al suo domicilio e se beneficia delle prestazioni di un servizio di cure o di ricovero a domicilio, dovrà essere prodotta idonea documentazione. Fermo restando che il riconoscimento dello stato di non autosufficienza verrà effettuato in base ai criteri previsti dal paragrafo “Definizione dello stato di non autosufficienza”, se l’Associato è ricoverato in lunga degenza, in un reparto di cure mediche o in un istituto specializzato, dovrà essere presentato un certificato medico, redatto dal medico ospedaliero, da cui si desuma la data d’ingresso e le patologie che hanno reso necessario il ricovero. Anche in questo caso dovrà essere prodotta idonea documentazione. Tutta la documentazione, comprensiva del questionario compilato dal medico dell’Associato, dovrà essere inviata a La Società per il tramite del Fondo. Quest’ultima, analizzata la suddetta documentazione, valuterà se:

 

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- richiedere ulteriori informazioni se gli elementi che descrivono la non autosufficienza

dell’Associato sembrano insufficienti; - ritenere accertato lo stato di non autosufficienza dell’Associato. La Società, per il tramite del Fondo, avrà sempre la possibilità di fare verificare lo stato di non autosufficienza dell’Associato da parte di un medico di propria fiducia e di condizionare la prosecuzione della liquidazione delle prestazioni in contratto all’effettuazione degli esami o accertamenti ritenuti necessari. Un fascicolo già valutato con esito negativo circa la sussistenza dello stato di non autosufficienza potrà essere nuovamente esaminato da La Società, per il tramite del Fondo, quando: - sia trascorso un periodo di almeno tre mesi dall’ultima valutazione; - siano stati inviati nuovi documenti sanitari contenenti elementi nuovi che giustifichino l’aggravarsi

dello stato di salute dell’Associato intervenuti dopo l’ultima richiesta di valutazione; - il contratto sia ancora in vigore. Il diritto dell’Associato al riconoscimento di quanto pattuito in polizza, con le modalità di cui al successivo paragrafo “Richiesta di rimborso spese” decorre dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza permanente dell’Associato. Modalità di rimborso Il riconoscimento dello Stato di non autosufficienza da parte della Società secondo le condizioni del paragrafo “Definizione dello stato di non autosufficienza” dà diritto all’Associato che si trovi in Stato di non autosufficienza, a richiedere la corresponsione della somma assicurata - entro i limiti previsti dal paragrafo “Somma assicurata” - nelle forma di seguito indicata e dettagliata al successivo capoverso e al paragrafo “Richiesta di rimborso spese”: - rimborso delle spese sostenute per prestazioni relative ad assistenza (su presentazione di

fatture, ricevute in originale o documentazione idonea a comprovare l’esistenza di un rapporto di lavoro).

L’erogazione della prestazione decorrerà dal momento in cui la Società considererà completa la documentazione richiesta per la valutazione della non reversibilità dello Stato di non autosufficienza dell’Associato. Richiesta di rimborso spese In caso di richiesta di rimborso spese, il fascicolo - indirizzato a: PREVIDIR – Via Noale, 206 – 00155 Roma dovrà contenere la documentazione necessaria, ossia: • la copia della cartella clinica conforme all’originale in caso di Ricovero; ovvero • i certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extra-ricovero. Dovrà inoltre allegare le fatture e/o ricevute relative alle prestazioni di assistenza sanitaria, o documentazione idonea a comprovare l’esistenza di un rapporto di lavoro. Il pagamento di quanto spettante all’Associato viene effettuato su presentazione alla Fondo della documentazione di spesa (distinte e ricevute) debitamente quietanzata. Inoltre, l’Associato, a fronte di specifica richiesta da parte del Fondo, deve produrre specifica ed adeguata prova documentale dell’avvenuto pagamento della prestazione sanitaria di cui chiede il rimborso. Per i sinistri avvenuti all’estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all’estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE. Accertamento del perdurante stato di non autosufficienza E’ sempre fatta salva la facoltà di procedere in ogni momento, eventualmente alla presenza del medico curante dell’Iscritto, a controlli presso l’Iscritto e in particolare di farlo esaminare da un medico di sua scelta. Potrà inoltre richiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell’Iscritto. In caso di rifiuto da parte dell’Iscritto di sottoporsi ad un controllo o d’inviare i documenti richiesti, il pagamento della somma garantita potrà essere sospeso.

 

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W) LENTI E OCCHIALI La Società provvede al pagamento delle spese sostenute per l’acquisto di lenti correttive di occhiali o a contatto, inclusa la montatura. Tale garanzia opera in presenza di una modifica del visus su prescrizione del medico oculista e dell’ottico optometrista. Si precisa che il sono cambio lenti, senza una variazione oggettiva certifica, non verrà rimborsato. Lo smarrimento/furto degli occhiali o la rottura accidentale delle lenti/o della montatura sono indennizzate nel corso del triennio con riferimento agli occhiali/lenti oggetto dell’indennizzo previsto dalla presente copertura. La disponibilità una tantum per la presente garanzia è di € 100,00 ogni tre anni per nucleo familiare, con contributo aggiuntivo di € 50,00 in caso di rottura lente/lenti e di € 35 in caso di smarrimento/furto degli occhiali o rottura accidentale della montatura.

DELIMITAZIONI ED ESCLUSIONI DELL’ASSICURAZIONE Esclusioni Sono esclusi dall’assicurazione:

1) gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi;

2) gli infortuni, le patologie e le intossicazioni conseguenti ad alcolismo, ad abuso di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni;

3) gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain bike e “downhill”;

4) gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; 5) le conseguenze di a, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano

movente politico o sociale a cui l’Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo;

6) le conseguenze dirette od indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo dell’atomo come pure di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo l’uso terapeutico;

7) le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti;

8) le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali (elencate nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM

9) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) e/o dell’assunzione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico;

10) interruzione volontaria della gravidanza; 11) gli interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo i seguenti casi: i) a scopo

ricostruttivo a seguito di intervento chirurgico indennizzabile ai sensi di polizza; ii) a scopo ricostruttivo a seguito di interventi demolitivi indennizzabili ai sensi di polizza per tumori maligni, avvenuti durante l’operatività del contratto;

12) cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla data di prima iscrizione al Fondo;

13) cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza;

14) trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato); 15) i ricoveri causati dalla necessità dell’Iscritto di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti

elementari della vita quotidiana, nonché i ricoveri per lungodegenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Iscritto che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento;

 

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16) le prestazioni sanitarie, le cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, nonché tutte le prestazioni mediche e gli interventi chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari;

17) la correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia), salvo quanto eventualmente indicato;

18) L’intervento per deviazione del setto nasale, se non a seguito di evento traumatico, anche se associato ad ipertrofia dei turbinati o poliposi

19) gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell’obesità, ad eccezione dei casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica;

20) gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 21) le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate

da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche e i trattamenti fisioterapici e riabilitativi come normati alla voce “Post-ricovero” dell’art. 11 “Oggetto dell’assicurazione” delle CGA;

22) certificazioni mediche per rilascio patente, idoneità pratiche sportive; 23) imposta di bollo, diritti di segreteria, diritti amministrativi, spese per magazzino dei

medicinali, rilascio della copia della cartella clinica, delle radiografie, dei vhs, dei cd, dei dvd, spese di viaggio;

24) cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); 25) le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo (salvo quanto previsto dalle garanzie

“Prevenzione odontoiatrica”, “Prestazioni diagnostiche particolari” e “Pacchetto maternità”), i vaccini;

26) le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;

27) ricoveri impropri; 28) gli infortuni occorsi precedentemente alla data di decorrenza della polizza nonché le

relative conseguenze e complicanze; 29) emodialisi; 30) iniezioni sclerosanti; 31) medicina legale e medicina del lavoro; 32) medicinali non somministrati in degenza; 33) prestazioni di medicina generica comprendenti, tra l’altro, visite, 34) iniezioni, fleboclisi, certificazioni varie, ecc.; 35) medicina omeopatica e/o alternativa; 36) ricoveri in Case di Cura dedicate al benessere della persona; 37) prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute,

medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico e non saranno in alcun modo rimborsabili le spese sostenute per il noleggio di apparecchiature, presidi e protesi, né agopuntura;

38) infortuni causati dalla pratica di sport costituenti per l’Assicurato attività professionale, principale o secondaria, non dichiarata;

39) partecipazione ad allenamenti, corse, gare e relative prove quando l’Assicurato svolga tale attività a livello professionistico o a carattere internazionale o, comunque, in modo tale da essere prevalente per impegno temporale a qualsiasi altra occupazione.

LIQUIDAZIONE DELL’INDENNIZZO

Oneri in caso di sinistro Il sinistro deve essere denunciato dall’Assistito o dai suoi aventi diritto non appena ne abbiano la possibilità. Qualora l’Assistito riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l’invio della documentazione di liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall’Italiano, dall’Inglese, dal Francese e dal Tedesco dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell’Assistito.

 

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L’Assistito, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società ed qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l’Assistito stesso. In caso di infortunio, qualora l’evento dannoso sia ascrivibile alla responsabilità di un terzo, l’Assistito è obbligato a comunicare alla Società il nominativo ed il recapito del terzo responsabile oltre che ad inoltrare il referto del Pronto Soccorso. In caso di incidente stradale - in concomitanza con la prima richiesta di rimborso o con la prima richiesta di attivazione dell’assistenza sanitaria in forma diretta, avente ad oggetto prestazioni sanitarie resesi necessarie in conseguenza dello stesso - l’Assistito è tenuto a trasmettere alla Società il verbale relativo all’incidente redatto dalle forze dell’ordine intervenute, o il Modulo CID (constatazione amichevole). Pagamento indiretto – Rimborso all’Assistito L’indennizzo avviene con l’inserimento del sinistro on-line o con la presentazione in fotocopia delle fatture o notule debitamente quietanzate, nonché da: 1) cartella clinica completa e scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.), in caso di ricovero anche

in Day Hospital; 2) certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, nel caso della

garanzia “Spese extraospedaliere”; 3) dettagliata relazione medica attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in

caso di Intervento Ambulatoriale; 4) referto del Pronto Soccorso, in caso di infortunio. In caso di ticket per cure dentarie da infortunio

erogate dal SSN (si veda l’apposita garanzia alla lettera O) le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l’infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto (referto di Pronto Soccorso con specifica indicazione del trauma e dell’evidenza obiettiva dello stesso, OPT, radiografie e fotografie, eventuali consulenze specialistiche ed esami strumentali);

5) in caso di intervento chirurgico odontoiatrico extraricovero previsto dalla presente polizza (vedi garanzia M) “Interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero”) la documentazione medica necessaria per ottenere l’indennizzo nel solo caso in cui l’Assistito si avvalga del SSN consiste in: a. radiografie e referti radiologici nel caso di osteiti mascellari; cisti follicolari/radicolari,

adamantinoma, odontoma, ascesso dentario da strumento endodontico endocanalare; b. radiografie, referti radiologici e referti istologici nel caso di cisti follicolari/radicolari.

6) certificato di Pronto Soccorso e denuncia dell’infortunio che il datore di lavoro ha presentato all’INAIL, in caso di trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio (si veda l’apposita garanzia alla lettera K), esclusivamente a fini riabilitativi, sempreché siano prescritti da medico “di base” o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa;

7) in caso di presidi ed ausili medici ortopedici: o copia della prescrizione medica attestante la necessità dell’utilizzo dei presidi e ausili

ortopedici con l’indicazione della patologia che l’ha generato; o copia della fattura o dello scontrino nel quale sia indicato il prodotto acquistato o noleggio e,

nei casi in cui dallo scontrino non si evinca la tipologia del prodotto, sarà necessario inviare anche una dichiarazione del venditore timbrata e sottoscritta, indicando il prodotto acquistato o noleggiato;

8) in caso di non autosufficienza: copia modulo di rimborso; referto del test MMS di Folstein; referto medico redatto successivamente all’esame di Folstein; questionario fornito dalla Società e compilato dal medico curante o ospedaliero; copia della cartella clinica conforme all’originale in caso di ricovero; certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extra-ricovero; fatture e/o ricevute relative

alle prestazioni di assistenza sanitaria.

 

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9) Certificato del medico oculista o optometrista regolarmente abilitato, attestante la modifica del visus, in caso di acquisto lenti. Si precisa che andrà specificato se si tratta di prescrizione per prime lenti; si precisa inoltre che è necessario presentare certificato di conformità rilasciato dall’ottico, come da D.Lgs del 24.02.97 n. 46.

La documentazione deve essere intestata all’Assistito e il rimborso avviene in favore dell’Assistito. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte da un medico diverso dal medico che effettuerà - direttamente o indirettamente - le predette prestazioni. Qualora il medico prescrittore sia anche - direttamente o indirettamente - il medico erogatore delle prestazioni assicurate, quest’ultime devono essere attestate mediante trasmissione del relativo referto. Le prestazioni suddette devono essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere), corredate dalla relativa diagnosi (indicazione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da Istituto di Cura, da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista, dovrà riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che dovrà risultare coerente con la diagnosi. Nel caso di personale paramedico abilitato in terapia della riabilitazione, il titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Ai fini di una corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia , la Società avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Pagamento diretto Il pagamento diretto avviene in caso di prestazioni ospedaliere a condizione che l’Assistito si avvalga di uno o più dei professionisti o degli Istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione alla Società con un preavviso di almeno 48 ore lavorative. Quanto suddetto vale anche per le prestazioni extraospedaliere senza alcuna limitazione di importo minimo. Attivazione del convenzionamento diretto La Centrale Operativa garantisce la risposta sull’esito della valutazione della richiesta di assistenza diretta, con un anticipo di almeno 7 giorni (di calendario) per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie, rispetto alla data dell’evento. A tal fine, pertanto, l’Assistito dovrà attivarsi con congruo anticipo e comunque con almeno 48 ore (lavorative) di preavviso rispetto alla data ultima prevista per la risposta della Centrale Operativa. Qualora la richiesta pervenga alla Centrale Operativa nei 7 giorni per le prestazioni ospedaliere, ridotti a 3 per le prestazioni extraospedaliere e per le prestazioni dentarie, che precedono l’evento, la Centrale Operativa tuttavia garantirà comunque risposta sull’esito della valutazione della richiesta purché questa pervenga entro e non oltre le 48 ore lavorative prima dell’evento. In tal caso la risposta non potrà essere garantita dalla Centrale Operativa nei termini di preavviso sopra indicati. In caso di intervento chirurgico odontoiatrico extraricovero previsto dalla presente polizza “Interventi chirurgici odontoiatrici extraricovero) l’Assistito dovrà inoltre fornire alla Centrale Operativa la seguente documentazione medica: a. radiografie e referti radiologici nel caso di osteiti mascellari; cisti follicolari/radicolari,

adamantinoma, odontoma, ascesso dentario da strumento endodontico endocanalare; b. radiografie, referti radiologici e referti istologici nel caso di cisti follicolari/radicolari. In caso di implantologia prevista dalla presente polizza (vedi garanzia N) “Implantologia) l’Assistito dovrà inoltre fornire alla Centrale Operativa la seguente documentazione medica: radiografie e referti radiologici precedenti all’installazione degli impianti. Per questi trattamenti le strutture convenzionate dovranno successivamente fornire anche le radiografie e i referti radiologici successivi all’installazione degli impianti.

 

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In caso di cure dentarie da infortunio (si veda l’apposita garanzia alla lettera O) le stesse dovranno essere congrue con le lesioni subite e l’infortunio dovrà essere oggettivamente comprovato con idonea documentazione a supporto: 1. referto del Pronto Soccorso con specifica indicazione del trauma e dell’evidenza obiettiva dello

stesso ed eventuali consulenze specialistiche ed esami strumentali; 2. radiografie e referti radiologici. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza. L’elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica sono disponibili sul sito www.previdir.it . Si precisa che l’eventuale scoperto per le spese pre e post di un ricovero/day-hospital/intervento ambulatoriale seguirà quello previsto dal regime liquidativo applicato (in convenzione diretta o non in convenzione diretta). Si terrà in ogni caso conto del calcolo di eventuali scoperti o franchigie già applicati sulle spese sostenute durante il ricovero/day-hospital/intervento ambulatoriale.

SERVIZI AGGIUNTIVI PREVIMEDICAL

I. Garanzie aggiuntive Inoltre la presente Polizza offre le seguenti garanzie: TRASPORTO SANITARIO, TRASFERIMENTO SANITARIO E RIENTRO SANITARIO Qualora l’Assistito, a seguito di infortunio o malattia, abbia necessità di essere trasportato dal proprio domicilio ad un istituto di cura o ospedale o viceversa o da un istituto di cura o ospedale ad un altro, potrà chiedere che, nell’ambito di quanto previsto nella garanzia “Prestazioni Ospedaliere”, il trasporto venga effettuato in forma diretta, con gestione dello stesso da parte della Centrale Operativa, oppure in forma rimborsuale, con ambulanza e/o eliambulanza, con treno e/o aereo, in Italia e all’Estero. In tal caso la Società garantisce la liquidazione dei costi del trasporto sino a un massimo di € 500,00 con le seguenti modalità: a) In forma diretta con Previmedical senza applicazione di franchigie e scoperti. b) In forma rimborsuale con l’applicazione di uno scoperto del 50% con il minimo non

indennizzabile di € 150,00. II. Servizi aggiuntivi Inoltre gli assistiti con la presente polizza potranno beneficiare dei seguenti servizi erogati direttamente dalla Centrale Operativa del Fondo senza costi aggiuntivi e nel rispetto della normativa in vigore: 1. SERVIZIO DI CONSULENZA MEDICA, INFORMAZIONI SANITARIE E RICERCA DEGLI ISTITUTI DI CURA Qualora l’Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale Operativa del Fondo 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità di fornitura della consulenza medica si differenziano a seconda della natura della richiesta: a) Informazione ed orientamento medico telefonico Quando l'Assistito necessita di consigli medico-sanitari generici e/o di informazioni sul reperimento di medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale ed internazionale, la Centrale Operativa del Fondo mette a sua disposizione un esperto per un consulto telefonico immediato. Il servizio fornisce, inoltre, informazione sanitaria in merito a farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione propedeutica ad esami diagnostici, profilassi da eseguire in previsione di viaggi all’estero. Qualora l'Assistito, successivamente al predetto consulto,

 

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necessitasse di una visita specialistica, la Centrale Operativa del Fondo segnalerà il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'Assistito. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione Quando, in seguito ad infortunio o malattia suscettibili di dover dar luogo a interventi di particolare complessità, l'Assistito necessita di informazioni riguardanti centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo, la Centrale Operativa del Fondo è in grado di mettere a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie. L’équipe medica di cui la Centrale Operativa del Fondo si avvale provvede, all’occorrenza, ad individuare e segnalare all’Assistito medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari, restando a disposizione per facilitare i contatti tra l'Assistito e il centro in questione ovviando ad eventuali problemi di comunicazione e di lingua. Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed, eventualmente, individuare le strutture più appropriate per la cura dello stesso, i medici della Centrale Operativa del Fondo possono richiedere la documentazione clinica in possesso dell’Assistito. c) Consulenza telefonica medico specialistica Quando l'Assistito necessita di una consulenza telefonica di carattere medico-specialistico, la Centrale Operativa del Fondo può mettere a sua disposizione un’équipe di specialisti con i quali questi può conferire direttamente per ricevere informazioni di prima necessità. Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni. 2. SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA PERMANENTE Quando l’Assistito, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di ricevere un riscontro nell’ambito di richieste di consulenza medica generica e specialistica (in particolare cardiologia, ginecologia, ortopedia, geriatria, neurologia e pediatria), può mettersi in contatto con la Centrale Operativa del Fondo 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. La struttura dedicata al servizio si occupa direttamente sia dei contatti telefonici con gli assistiti che con i medici/paramedici curanti, consentendo agli assistiti di ricevere un riscontro costante attraverso un presidio medico continuativo. Non è previsto alcun costo a carico dell’Assistito per la chiamata. Rimangono invece a suo carico i costi per gli eventuali interventi e/o visite a domicilio, con applicazione però di tariffe comunque convenzionate. 3. GESTIONE APPUNTAMENTO Qualora l'Assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà usufruire della rete sanitaria convenzionata e richiedere alla Centrale Operativa del Fondo un appuntamento. Dopo aver selezionato il centro convenzionato o lo specialista in base alle specifiche esigenze sanitarie e alla disponibilità dell'Assistito, la Centrale Operativa del Fondo provvederà nel più breve tempo possibile a fissare un appuntamento in nome dell'Assistito, in virtù del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale Operativa del Fondo, l'Assistito usufruirà sempre di un canale d’accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto ai listini in vigore. 4. SECOND OPINION L’Assistito, dopo aver fornito alla Centrale Operativa del Fondo la documentazione clinica in suo possesso, può ricevere un secondo parere medico dalle migliori strutture specialistiche e centri di eccellenza presenti in Italia ed all’estero, complementare rispetto ad una precedente valutazione medica.