GUIDA AI PIANI SANITARI PER I SOCI COOP - Faremutuaa oggi i soci di Coop Adriatica, Coop Consumatori...

GUIDA AI PIANI SANITARI PER I SOCI COOP

NoiSalute è un progetto diCoop Adriatica

Coop Consumatori Nordest Coop Reno

in collaborazione con:

PIANI DI QUALITÀPER LA SALUTE DEI SOCI COOP

D a oggi i soci di Coop Adriatica, Coop Consumatori NordEst e Coop Reno hanno un van-taggio in più: i piani sanitari NoiSalute, che offrono prestazioni e assistenza socio-sanita-ria di qualità a prezzi convenienti.

Un servizio che nasce secondo lo spirito di mutuo-aiuto che ha dato origine al movimento coope-rativo. L’obiettivo, infatti, è quello di offrire l’accesso alle cure a canoni contenuti, anche a chi non può accedere alla sanità integrativa attraverso altri canali, cioè attraverso il welfare aziendale o acqui-stando da sé pacchetti privati. I piani NoiSalute sono proposti da Faremutua, società di mutuo soccorso costituita da tre Coop (Adriatica, NordEst e Reno), da Legacoop Emilia-Romagna e dalle Legacoop provinciali emilia-no-romagnole proprio per dare a tutti i propri associati l’opportunità di integrare le prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale. Per l’erogazione delle prestazioni sanitarie, Faremutua ha sottoscritto una speciale convenzione con UniSalute, società del Gruppo Unipol specializzata in assistenza sanitaria con cinque milioni di clienti e migliaia di strutture sanitarieconvenzionate in tutta Italia.

N.B. Questo manuale è stato predisposto in modo da costituire un agile strumento esplicativo; in nessun caso può sostituire il contratto, del quale evidenzia esclusivamente le caratteristiche principali. Il contratto resta, pertanto, l’unico strumento valido per un completo ed esauriente riferimento.

NOI SALUTE BASE 7

NOI SALUTE MEDIO 15

NOI SALUTE PIÙ 25

SOMMARIO

1. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO BASE P 9

2. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO P 9

3. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANO P 11

4. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA P 12

5. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI P 12

6. CONTRIBUTI P 12

7. FAREMUTUA P 12

8. TIPOLOGIE SOCI E CESSAZIONE DELLA QUALITÀ DI SOCIO DI FAREMUTUA P 12

NOI SALUTE BASE

9 NOI SALUTE BASE

1. COME UTILIZZARE LE PRESTAZIONI DEL PIANO BASESE UTILIZZI UNA STRUTTURA CONVENZIONATA UNISALUTE

UniSalute ha convenzionato un network di strutture sani-tarie private che garantiscono elevati standard in termini di professionalità medica, tecnologia sanitaria, comfort e ospitalità.L’elenco delle strutture sanitarie convenzionate, è dispo-nibile su www.unisalute.it nell’Area Clienti o telefonando alla Centrale Operativa. È sempre aggiornato e facilmente consultabile.

Utilizzando le strutture convenzionate usufruisci di tanti vantaggi:

• non devi sostenere alcuna spesa (ad eccezione di quanto previsto dalle singole coperture) perché i pa-gamenti delle prestazioni avvengono direttamente tra UniSalute e la struttura convenzionata;

• riduci al minimo i tempi di attesa tra la richiesta e la prestazione.

Al momento della prestazione (che deve essere preventi-vamente autorizzata da UniSalute), devi presentare alla struttura convenzionata un documento di identità e la prescrizione del medico curante, ove richiesta, che riporti la natura della malattia accertata o presunta e le prestazio-ni diagnostiche e/o terapeutiche richieste.

UniSalute, pagherà le spese direttamente alla struttura convenzionata per le prestazioni sanitarie autorizzate. Dovrai sostenere delle spese all’interno della struttura convenzionata solo nei casi in cui parte di una prestazione non sia compresa dalle prestazioni del Piano sanitario.

Prima di una prestazione in una struttura conven-zionata, verifica con UniSalute se il medico scelto è convenzionato.

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SE UTILIZZI IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Se utilizzi le strutture del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) o strutture private accreditate dal S.S.N., puoi chiedere il rimborso dei ticket su www.unisalute.it all’in-terno dell’Area clienti. È facile e veloce! In alternativa, invia a UniSalute S.p.A. Rimborsi Clienti - c/o CMP BO - Via Zanardi, 30 - 40131 Bologna BO, la documentazione necessaria:

• il modulo di richiesta rimborso compilato e sottoscrit-to, che si trova allegato alla presente Guida oppure sul sito www.unisalute.it;

• copia della prescrizione contenente la patologia, pre-sunta o accertata, da parte del medico curante;

• copia della documentazione di spesa (distinte e ricevu-te) in cui risulti il quietanziamento.

Per una corretta valutazione della richiesta di rimborso, UniSalute avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali.

UniSalute potrebbe richiedere eventuali controlli medici anche mediante il rilascio di una specifica autorizzazione per superare il vincolo del segreto professionale cui sono sottoposti i medici che hanno effettuato visite e cure.

VALUTAZIONE RIMBORSO IN 20 GIORNIChiedi online il rimborso ticket: segui la breve procedura guidata e invia i documenti in formato elettronico. Risparmi tempo e ricevi la valutazione della tua richiesta entro 20 giorni.

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2. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIOIl Piano sanitario è operante in caso di malattia e di infor-tunio avvenuto durante l’operatività del Piano stesso per le seguenti coperture:

∙ ospedalizzazione domiciliare a seguito di ricovero dovuto a malattia o infortunio;

∙ prestazioni di alta specializzazione; ∙ consulenza organizzativa socio assistenziale; ∙ servizi di consulenza e assistenza.

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE A SEGUITO DI RICOVERO DOVUTO A MALATTIA O INFORTUNIO

Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successi-vo alla data di dimissione (purché richiesto entro 30 giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successiva-mente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposi-zione tramite la propria rete convenzionata prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica.

La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organiz-zazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo assistenziale.

La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da Uni-

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Salute per Faremutua ed effettuate da medici conven-zionati

Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate diret-tamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle strutture stesse, senza l’applicazione di alcun importo a carico del Socio.

PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE

Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e con-trastografici) (“anche digitale”) ∙ angiografia ∙ artrografia ∙ Broncografia ∙ cistografia ∙ cistouretrografia ∙ clisma opaco ∙ colangiopancreatografia endoscopica retrogada

(ercp) ∙ colangiografia percutanea (ptc) ∙ colangiografia trans Kehr ∙ colecistografia ∙ dacriocistografia/dacriocistotac ∙ defecografia ∙ fistolografia ∙ fleBografia ∙ fluorangiografia ∙ galattografia ∙ isterosalpingografia ∙ mielografia ∙ retinografia ∙ rx esofago con mezzo di contrasto ∙ rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto ∙ rx tenue e colon con mezzo di contrasto ∙ scialografia ∙ splenoportografia ∙ urografia ∙ vesciculodeferentografia ∙ videoangiografia ∙ Wirsunggrafia

Accertamenti ∙ risonanza magnetica nucleare (rmn) (inclusa angio

rmn) ∙ scintigrafia

La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale

Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa inte-gralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura la copia della richiesta del medico curante contenente la patologia presunta o accertata.

Il limite di spesa annuo a disposizione per la pre-sente copertura è di € 5.000,00 per persona.

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CONSULENZA ORGANIZZATIVA SOCIO ASSISTENZIALE

La copertura fornisce una Consulenza Specialistica Socio Assistenziale al Socio che dovesse trovarsi, a causa di malattia o a seguito di un infortunio avvenuto successi-vamente alla data di iscrizione alla Mutua, in uno stato di non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo stato in cui sia necessario l’aiuto di un terzo per compiere due o più degli atti ordinari della vita quotidiana, quali spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi.

UniSalute metterà a disposizione una Centrale Operativa alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi per sottoporre il proprio caso.

UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione sulla singola posizione e considerate le specifiche necessi-tà attraverso un’adeguata intervista telefonica direttamen-te effettuata dal proprio Case Manager, proporrà:

• un Servizio di indirizzamento, ai servizi sanitari /sociali più opportuni per il disabile;

• darà informazioni sui servizi sanitari/sociali forniti dalle strutture socio assistenziali del territorio, fornendo indicazioni sugli uffici deputati a svolgere queste mansioni;

• fornirà al Socio la “Guida Generale” contenete tutti i vari passaggi burocratici, amministrativi e normativi, che regolamentano la posizione dei non autosufficien-ti e che devono essere attuati a tutela e presidio del Socio in questa condizione.

SERVIZI DI CONSULENZA E ASSISTENZA

I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Cen-trale Operativa di UniSalute telefonando, dall’Italia dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 e dall’estero.

a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazio-ne sanitaria in merito a:

• strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;

• indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione ticket, ecc.);

• assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero;• centri medici specializzati per particolari patologie

in Italia e all’estero;• farmaci: composizione, indicazioni e controindica-

zioni.

11 NOI SALUTE BASE

b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua.

I seguenti servizi di consulenza e di assistenza ven-gono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute in Italia per tutto l’arco delle 24 ore.

c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia il Socio necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti.

d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei me-dici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà , in via sostitutiva, il trasferimento del Socio nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a pro-prio carico le spese relative.

3. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANOIl Piano sanitario non comprende tutti gli eventi ricondu-cibili al tipo di copertura prevista, non tutte le spese soste-nute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dal Piano stesso.

Il Piano sanitario non è operante per:• le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la

correzione di difetti fisici* o di malformazioni** preesistenti alla stipulazione del Piano sanitario;

• la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;

• le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici;

• le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del Piano sanitario);

• i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulato-rio;

• gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche

finalizzate alla fecondazione artificiale;• i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere

assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga de-genza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assisten-ziale o fisioterapico di mantenimento.

• gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo;

• il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeu-tico di stupefacenti o di allucinogeni;

• gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, moto-ristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;

• gli infortuni causati da azioni dolose compiute dal Socio;

• gli infortuni dovuti a tentato suicidio, autolesioni-smo ed azioni delittuose in genere;

• le conseguenze dirette o indirette di trasmutazio-ne del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;

• le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche ed eventi atmosferi-ci;

• le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.

* Per difetto fisico si intende la deviazione dal normale assetto morfolo-gico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite.**Per malformazione si intende la deviazione dal normale assetto mor-fologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite.

La Centrale Operativa è in ogni caso a dispo-sizione dei Soci per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità.

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NOI SALUTE BASE 12

4. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIALa copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua.

5. ALCUNI CHIARIMENTI IMPORTANTI

TERMINI DI ASPETTATIVA

La copertura decorre dalle ore 00.00:

• del giorno di effetto del Piano sanitario per gli infor-tuni;

• del 30º giorno successivo a quello di effetto del Piano sanitario per le malattie.

LIMITI DI ETÀ

Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al raggiungimento dell’80º anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano stesso al compimento dell’81º anno di età da parte del titolare.

6. CONTRIBUTIIl contributo annuo per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivo di oneri fiscali, corrisponde a € 10,00.

7. FAREMUTUALa Mutua ha lo scopo di erogare ai propri soci senza alcun fine di speculazione e di lucro, e nel rispetto dei principi della mutualità, assistenze economiche e sanitarie, ad integrazione delle prestazioni previste dalla vigente legi-slazione in materia sanitaria nei limiti e con le modalità determinate da apposito Regolamento, e principalmente: di svolgere attività di assistenza sanitaria, parasanitaria ed economica; sia in forma diretta che indiretta, anche sti-pulando convenzioni con presidi e strutture sanitarie, sia pubbliche che private, nonché gestendo presidi e strutture sanitarie ed assistenziali, garantendo un sussidio nei casi di malattia ed impotenza al lavoro ai sensi dell’art. 1 della Legge 15 aprile 1886 n. 3818.

8. TIPOLOGIE SOCI E CESSAZIONE DELLA QUALITÀ DI SOCIO DI FAREMUTUATutte le persone fisiche, residenti in Italia, che abbiano i requisiti previsti dalle leggi dello Stato, che facciano richiesta di adesione.

La qualità di Socio decade se:

• i soci non osservano lo statuto sociale ed il regolamen-to;

• i soci abbiano simulato ad arte il verificarsi delle con-dizioni per ottenere le prestazioni o abbiano commes-so reati di natura dolosa in danno della Mutua;

• i soci non risultino in regola con il versamento dei contributi sociali.

SOMMARIO





5. CONTRIBUTI P 21

6. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI P 21

NOI SALUTE MEDIO

17 NOI SALUTE MEDIO



∙ indennità giornaliera per grande intervento chirurgi-co;

∙ prestazioni di alta specializzazione; ∙ trattamenti fisioterapici riaBilitativi a seguito di

infortunio; ∙ diagnosi comparativa; ∙ prestazioni a tariffe agevolate unisalute; ∙ consulenza organizzativa socio assistenziale; ∙ servizi di consulenza e assistenza.


Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successivo alla data di dimissione (purchè richiesto entro 30 giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successiva-mente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposi-zione tramite la propria rete convenzionata prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organiz-zazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo assistenziale.

La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da Uni-Salute per Faremutua ed effettuate da medici conven-zionati


INDENNITÀ GIORNALIERA PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO

Per “Grandi interventi chirurgici” si intendono quel-li elencati al successivo capitolo 10.

Il Socio, in caso di ricovero per “Grande intervento chirurgico”, avrà diritto a un’indennità di € 85,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 30 giorni per ricovero.

Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura com-portante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell’indennità sostitutiva, si provve-de a corrispondere l’importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all’interno dell’Istituto di cura.






• La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazio-nale


Il limite di spesa annuo a disposizione per la pre-sente copertura è di € 5.000,00 per persona.

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NOI SALUTE MEDIO 18

TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO

Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclu-sivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certifi-cato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico “di base” o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa.Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.

• In caso di utilizzo di strutture sanitarie conven-zionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate di-rettamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle strutture stesse, senza l’applicazione di importi a carico del Socio. Il Socio dovrà presentare alla struttu-ra la prescrizione del proprio medico curante conte-nente la patologia come sopra riportato.

• In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanita-rio Nazionale Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura la copia del la richiesta del medico curante contenente la patologia come sopra riportato e copia del certificato di Pronto Soccorso.

Il limite di spesa annuo a disposizione per la pre-sente copertura è di € 250,00 per persona.

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DIAGNOSI COMPARATIVA

La Società dà la possibilità al Socio di avere un secondo e qualificato parere sulla precedente diagnosi fatta dal pro-prio medico, con le indicazioni terapeutiche più utili per trattare la patologia in atto.Telefonando al numero verde della Centrale Operativa UniSalute 800-009621, il Socio verrà informato sulla procedura da attivare per ottenere la prestazione.

La Società mette a disposizione del Socio i seguenti servizi:

1. Consulenza Internazionale. UniSalute rilascerà al Socio un referto scritto con-tenente le indicazioni di un medico specialista indi-viduato da Best Doctors® e la cui specialità risulti appropriata al caso. Tale referto sarà redatto in base all’analisi della documentazione sanitaria richie-sta per ricostruire la diagnosi e conterrà specifiche

informazioni riguardanti il curriculum del medico interpellato.

2. Trova Il Medico. UniSalute, attraverso Best Doctors®, metterà in con-tatto il Socio con un massimo di tre specialisti scelti tra i più qualificati nel trattamento della patologia in atto. A tal fine Best Doctors® ricerca nel suo database e identifica gli specialisti con una particolare compe-tenza nel trattamento della malattia, tenendo conto, quando possibile, delle preferenze geografiche del Socio.

3. Trova la Miglior Cura. Qualora il Socio intenda avvalersi di uno dei medici segnalati da UniSalute, la stessa, attraverso Best Doc-tors®, provvederà a fissare tutti gli appuntamenti e a prendere gli accordi per l’accettazione presso l’Istitu-to di cura, l’alloggio in albergo, il trasporto in automo-bile o ambulanza del Socio laddove necessario. Best Doctors® supervisionerà il pagamento delle fatture/ricevute e garantirà che la fatturazione sia corretta e priva di duplicazioni, errori e abusi. L’esclusiva rete di centri di eccellenza di Best Doctors® consentirà al Socio di godere di sconti significativi sulle tariffe mediche.

L’insieme delle prestazioni sopraindicate è fornito esclusivamente per le seguenti patologie:

• AIDS• Morbo di Alzheimer• Perdita della vista • Cancro• Coma• Malattie cardiovascolari• Perdita dell’udito• Insufficienza renale• Perdita della parola• Trapianto di organo• Patologia neuro motoria• Sclerosi multipla• Paralisi• Morbo di Parkinson• Infarto• Ictus• Ustioni Gravi

Per l’attivazione della copertura, il Socio dovrà contattare UniSalute e concordare con il medico la documentazione necessaria; dovrà poi inviare alla Società la documentazio-ne clinica in Suo possesso, richiesta dal medico UniSalute, in relazione alla specifica patologia per la quale viene ri-chiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà poi inoltrata dalla Società, con costi a proprio carico, ai consulenti medici esterni per l’individuazione del miglior terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia.

PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE

Qualora una prestazione non sia in copertura perché non

19 NOI SALUTE MEDIO

prevista dal Piano sanitario o per esaurimento del limite di spesa annuo e rimanga a totale carico del Socio, è possibi-le richiedere comunque alla Centrale Operativa la preno-tazione della prestazione e l’invio alla struttura , prescelta tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà di ottenere l’applicazione di tariffe riservate a UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario nor-malmente previsto.L’applicazione delle tariffe riservate non è operante per le garanzie di odontoiatria/ortodonzia.

CONSULENZA ORGANIZZATIVA SOCIO ASSISTENZIA-LE

La copertura fornisce una Consulenza Specialistica Socio Assistenziale al Socio che dovesse trovarsi, a causa di malattia o a seguito di un infortunio avvenuto successi-vamente alla data di iscrizione alla Mutua, in uno stato di non autosufficienza permanente, intendendo per tale lo stato in cui sia necessario l’aiuto di un terzo per compiere due o più degli atti ordinari della vita quotidiana, quali spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi.

UniSalute metterà a disposizione una centrale operativa alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi per sottoporre il proprio caso.

UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione sulla singola posizione e considerate le specifiche necessi-tà attraverso un’adeguata intervista telefonica direttamen-te effettuata dal proprio Case Manager, proporrà :

• un Servizio di indirizzamento, ai servizi sanitari /sociali più opportuni per la persona non autosuffi-ciente;

• darà informazioni sui servizi sanitari/sociali forniti dalle strutture socio assistenziali del territorio, fornendo indicazioni sugli uffici deputati a svolgere queste mansioni;

• fornirà al Socio la “Guida Generale” contenete tutti i vari passaggi burocratici, amministrativi e normativi, che regolamentano la posizione dei non autosufficien-ti e che devono essere attuati a tutela e presidio del Socio in questa condizione.


I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Cen-trale Operativa di UniSalute telefonando, dall’Italia, dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 e dall’estero.

a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazio-ne sanitaria in merito a:

• strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;

• indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione

ticket, ecc.); • assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero;• centri medici specializzati per particolari patologie


zioni.

b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di preno-tazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanita-rie convenzionate da UniSalute per Faremutua.



d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici con-venzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà , in via sostitutiva, il trasferi-mento del Socio nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative.

2. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANOIl Piano sanitario non comprende tutti gli eventi riconducibili al tipo di copertura prevista, non tutte le spese sostenute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dal Piano stesso.






NOI SALUTE MEDIO 20

• i ricoveri durante i quali vengono compiuti sola-mente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;

• gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;

• i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga de-genza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assisten-ziale o fisioterapico di mantenimento.










La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione dei Soci per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità.

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3. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIALa copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua.La copertura può essere estesa al coniuge o al convivente “more uxorio” e ai figli tutti risultanti dallo stato di fami-glia. In questo caso dovranno essere incluse tutte le perso-ne come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia.




• del giorno di effetto del Piano sanitario per gli infortuni;

• del 30° giorno successivo a quello di effetto del Piano sanitario per le malattie.

INCLUSIONI/ESCLUSIONI

I figli e il coniuge o convivente “more uxorio”, risultanti dallo stato di famiglia del Socio al momento dell’effet-to della copertura del titolare, debbono essere inseriti contestualmente al titolare oppure alla prima scadenza associativa.

LIMITI DI ETÀ

Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al raggiungimento dell’80º anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano stesso al compimento dell’81º anno di età da parte del tito-lare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare il Piano sanitario cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare.Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga l’80º anno di età, il Piano sanitario cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Socio.

GESTIONE DEI DOCUMENTI DI SPESA (FATTURE E RICEVUTE)

a) prestazioni in strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate da UniSalute effettuate in strutture sanita-rie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura al Socio.

b) Prestazioni in strutture del Servizio Sanitario Nazio-

21 NOI SALUTE MEDIO

nale La documentazione di spesa ricevuta in copia, viene conservata e allegata alle richieste di rimborso come previsto per legge. Qualora UniSalute dovesse richie-dere al Socio la produzione degli originali verrà resti-tuita, con cadenza mensile, la sola documentazione eventualmente ricevuta in originale.

QUALI RIEPILOGHI INVIA UNISALUTE NEL CORSO DELL’ANNO?

Ritenendo di soddisfare in questo modo le esigenze di trasparenza e di aggiornamento dei Soci sullo stato delle loro richieste di rimborso, UniSalute provvede ad inviare nel corso dell’anno i seguenti rendiconti:

• riepilogo mensile delle richieste di rimborso in attesa di documentazione liquidate e non liquidate nel corso del mese passato;

• riepilogo annuale di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell’anno con l’indicazione dell’importo richiesto, dell’importo liquidato e dell’eventuale quota di spesa rimasta a carico del Socio.

5. CONTRIBUTII contributi annui per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai seguenti importi:

∙ socio già in copertura con il piano sanitario faremutua Base € 120,00

∙ coniuge o convivente “more uxorio” € 100,00

∙ ogni figlio € 95,00

6. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI

NEUROCHIRURGIA

• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale

• Interventi di cranioplastica• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale• Asportazione tumori dell’orbita• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra

e/o extramidollari)• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di

altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore

• Interventi sul plesso brachiale

OCULISTICA

• Interventi per neoplasie del globo oculare • Intervento di enucleazione del globo oculare

OTORINOLARINGOIATRIA

• Asportazione di tumori maligni del cavo orale• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola

(intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia)

• Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale)

• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare

• Ricostruzione della catena ossiculare• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari

CHIRURGIA DEL COLLO

• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale

• Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia

CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici

• Interventi per fistole bronchiali• Interventi per echinococcosi polmonare• Pneumectomia totale o parziale• Interventi per cisti o tumori del mediastino

CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

• Interventi sul cuore per via toracotomica• Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica• Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica• Endarterectomia della arteria carotide e della arteria

vertebrale• Decompressione della arteria vertebrale nel forame

trasversario• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con

protesi• Asportazione di tumore glomico carotideo

CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE

• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago • Interventi con esofagoplastica• Intervento per mega-esofago

NOI SALUTE MEDIO 22

• Resezione gastrica totale• Resezione gastro-digiunale • Intervento per fistola gastro-digiunocolica• Colectomie totali, emicolectomie e resezioni

rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia)• Interventi di amputazione del retto-ano • Interventi per megacolon per via anteriore o

addomino-perineale• Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale • Drenaggio di ascesso epatico• Interventi per echinococcosi epatica• Resezioni epatiche• Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari• Interventi chirurgici per ipertensione portale• Interventi per pancreatite acuta o cronica per via

laparotomica• Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche

per via laparotomica• Interventi per neoplasie pancreatiche

UROLOGIA

• Nefroureterectomia radicale• Surrenalectomia• Interventi di cistectomia totale• Interventi ricostruttivi vescicali con o senza

ureterosigmoidostomia• Cistoprostatovescicolectomia• Interventi di prostatectomia radicale per via

perineale, retropubica o trans-sacrale • Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per

neoplasia testicolare

GINECOLOGIA

• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia

• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica

• Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

• Interventi per costola cervicale• Interventi di stabilizzazione vertebrale• Interventi di resezione di corpi vertebrali • Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli

arti inferiori con impianti esterni• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o

ginocchio

CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in copertura solo in caso di neonati iscritti dal momento della nascita)

• Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia)

• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite• Correzione chirurgica di megauretere congenito• Correzione chirurgica di megacolon congenito

TRAPIANTI DI ORGANO

• Tutti

SOMMARIO





5. CONTRIBUTI P 32

6. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI P 32

NOI SALUTE PIÙ

27 NOI SALUTE PIÙ



∙ indennità giornaliera per grande intervento chirurgi-co;

∙ prestazioni di alta specializzazione; ∙ trattamenti fisioterapici riaBilitativi a seguito di

infortunio; ∙ prestazioni odontoiatriche particolari; ∙ cure dentarie da infortunio; ∙ diagnosi comparativa; ∙ prestazioni a tariffe agevolate unisalute; ∙ piano assistenziale individualizzato con tariffe agevo-

late ∙ servizi di consulenza e assistenza.


Il Piano sanitario, per un periodo di 7 giorni successivo alla data di dimissione (purchè richiesto entro 30 giorni dalla data di dimissione stessa), per ricovero dovuto a malattia o infortunio, e avvenuto successiva-mente alla data di effetto del Piano stesso, mette a disposi-zione tramite la propria rete convenzionata prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, di assistenza medica, riabilitativa, infermieristica e farmacologica, tendente al recupero della funzionalità fisica. La Società concorderà il programma medico/riabilitativo con il Socio secondo le prescrizioni dei sanitari che hanno effettuato le dimissioni e con attuazione delle disposizioni contenute nelle stesse, fornendo consulenza e organiz-zazione delle prestazioni, eventualmente anche di tipo assistenziale.

La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate da Uni-Salute per Faremutua ed effettuate da medici conven-zionati


INDENNITÀ GIORNALIERA PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO

Per “Grandi interventi chirurgici” si intendono quel-li elencati al successivo capitolo 10.

Il Socio, in caso di ricovero per “Grande intervento

chirurgico”, avrà diritto a un’indennità di € 85,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 30 giorni per ricovero.

Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura com-portante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell’indennità sostitutiva, si provve-de a corrispondere l’importo di cui sopra per ogni notte trascorsa all’interno dell’Istituto di cura.






• La copertura è operante esclusivamente in caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale


Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di € 5.000,00 per persona.

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NOI SALUTE PIÙ 28

TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO

Il Piano sanitario provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici, a seguito di infortunio, esclu-sivamente a fini riabilitativi, in presenza di un certifi-cato di Pronto Soccorso, sempreché siano prescritte da medico “di base” o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa.

Non rientrano in copertura prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico.

• In caso di utilizzo di strutture sanitarie conven-zionate da UniSalute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati Le prestazioni erogate al Socio vengono liquidate di-rettamente da Faremutua, per il tramite di UniSalute, alle strutture stesse, senza l’applicazione di importi a carico del Socio. Il Socio dovrà presentare alla struttu-ra la prescrizione del proprio medico curante conte-nente la patologia come sopra riportato.

• In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanita-rio Nazionale Faremutua, per il tramite di UniSalute, rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico del Socio. Per ottenere il rimborso è necessario che il Socio alleghi alla fattura la copia del la richiesta del medico curante contenente la patologia come sopra riportato e copia del certificato di Pronto Soccorso.

Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di € 250,00 per persona.

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PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI

In deroga a quanto previsto al capitolo 4 “Casi di non ope-ratività del Piano”, la Società provvede al pagamento di una visita specialistica e una seduta di igiene orale professionale l’anno in strutture sanitarie convenzionate da UniSalute per Faremutua indicate dalla Centrale Operativa previa prenotazione. Le prestazioni sotto indicate sono nate per monitorare l’eventuale esistenza di stati patologici, ancorché non ancora conclamati, e si prevede siano particolarmente opportune per soggetti che abbiano sviluppato casi di fami-liarità.

• Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuo-ni, o in alternativa, qualora si rendesse necessario, mediante il ricorso ad un altro tipo di trattamento per l’igiene orale. La Società provvederà al pagamento della prestazione fino ad un massimo di € 60,00;

• Visita specialistica odontoiatrica.

Restano invece a carico del Socio, se richieste, ulteriori prestazioni, quali, ad esempio, la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi ecc.Qualora, a causa della particolare condizione clinica e/o patologica del Socio, il medico della struttura conven-zionata riscontri, in accordo con la Società, la necessità di effettuare una seconda seduta di igiene orale nell’arco dello stesso anno associativo, la Società provvederà ad autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati.

CURE DENTARIE DA INFORTUNIO

In deroga a quanto previsto al capitolo 4, punto 3, il Piano sanitario copre le spese sostenute per prestazioni odonto-iatriche e ortodontiche, a seguito di infortunio in presenza di:

• radiografie e referti radiologici• referto di Pronto Soccorso con specifica indicazione del

trauma e dell’evidenza obiettiva dello stesso, allegando eventuali consulenze specialistiche ed esami strumen-tali.

In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenziona-te da UniSalute per Faremutua ed effettuate da medici convenzionati Le spese vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture con l’applicazione di uno scoperto del 15% che dovrà essere versato dal Socio alla struttura.In caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale UniSalute rimborsa integralmente i ticket sanitari

Il limite di spesa annuo a disposizione per la presente copertura è di € 200,00 per persona.

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DIAGNOSI COMPARATIVA

La Società dà la possibilità al Socio di avere un secondo e qualificato parere sulla precedente diagnosi fatta dal pro-prio medico, con le indicazioni terapeutiche più utili per trattare la patologia in atto.Telefonando al numero verde della Centrale Operativa UniSalute, il Socio verrà informato sulla procedura da attivare per ottenere la prestazione.

La Società mette a disposizione del Socio i seguenti servizi:

1. Consulenza Internazionale. UniSalute rilascerà al Socio un referto scritto con-tenente le indicazioni di un medico specialista indi-viduato da Best Doctors® e la cui specialità risulti appropriata al caso. Tale referto sarà redatto in base all’analisi della documentazione sanitaria richie-sta per ricostruire la diagnosi e conterrà specifiche informazioni riguardanti il curriculum del medico interpellato.

2. Trova Il Medico. UniSalute, attraverso Best Doctors®, metterà in con-

29 NOI SALUTE PIÙ

tatto il Socio con un massimo di tre specialisti scelti tra i più qualificati nel trattamento della patologia in atto. A tal fine Best Doctors® ricerca nel suo database e identifica gli specialisti con una particolare compe-tenza nel trattamento della malattia, tenendo conto, quando possibile, delle preferenze geografiche del Socio.

3. Trova la Miglior Cura. Qualora il Socio intenda avvalersi di uno dei medici segnalati da UniSalute, la stessa, attraverso Best Doc-tors®, provvederà a fissare tutti gli appuntamenti e a prendere gli accordi per l’accettazione presso l’Istitu-to di cura, l’alloggio in albergo, il trasporto in automo-bile o ambulanza del Socio laddove necessario. Best Doctors® supervisionerà il pagamento delle fatture/ricevute e garantirà che la fatturazione sia corretta e priva di duplicazioni, errori e abusi. L’esclusiva rete di centri di eccellenza di Best Doctors® consentirà al Socio di godere di sconti significativi sulle tariffe mediche.

L’insieme delle prestazioni sopraindicate è fornito esclusivamente per le seguenti patologie:

• AIDS• Morbo di Alzheimer• Perdita della vista • Cancro• Coma• Malattie cardiovascolari• Perdita dell’udito• Insufficienza renale• Perdita della parola• Trapianto di organo• Patologia neuro motoria• Sclerosi multipla• Paralisi• Morbo di Parkinson• Infarto• Ictus• Ustioni Gravi

Per l’attivazione della copertura, il Socio dovrà contattare UniSalute e concordare con il medico la documentazione necessaria; dovrà poi inviare alla Società la documentazio-ne clinica in Suo possesso, richiesta dal medico UniSalute, in relazione alla specifica patologia per la quale viene ri-chiesta la diagnosi comparativa. Tale documentazione sarà poi inoltrata dalla Società, con costi a proprio carico, ai consulenti medici esterni per l’individuazione del miglior terapeuta italiano o estero per quella specifica patologia.

PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE

Qualora una prestazione non sia in copertura perché non prevista dal Piano sanitario o per esaurimento del limite di spesa annuo e rimanga a totale carico del Socio, è possibi-le richiedere comunque alla Centrale Operativa la preno-tazione della prestazione e l’invio alla struttura , prescelta tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà

di ottenere l’applicazione di tariffe riservate a UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario nor-malmente previsto.L’applicazione delle tariffe riservate è operante per le garanzie di odontoiatria/ortodonzia.

PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO CON TARIFFE AGEVOLATE

La copertura fornisce un Piano Assistenziale Individua-lizzato al Socio che dovesse trovarsi, a causa di malattia o a seguito di un infortunio avvenuto successivamente alla data iscrizione alla Mutua, in uno stato di non autosuf-ficienza permanente, intendendo per tale lo stato in cui sia necessario l’aiuto di un terzo per compiere due o più degli atti ordinari della vita quotidiana quali spostarsi, lavarsi, vestirsi e nutrirsi.

La Società metterà a disposizione una centrale operativa h24 alla quale il Socio o un suo familiare potrà rivolgersi per sottoporre il proprio caso.UniSalute, dopo aver effettuato una specifica valutazione sulla singola posizione e considerate le specifiche necessi-tà attraverso un’adeguata intervista telefonica direttamen-te effettuata dal proprio Case Manager, proporrà :

• Una Guida Specifica del territorio di appartenenza del cliente realizzata tramite una raccolta dati effettua-ta con intervista telefonica. UniSalute fornirà consu-lenza specifica per il comune di residenza contenete tutti i vari passaggi , burocratici, amministrativi e normativi che regolamentano la posizione dei non autosufficienti e che devono essere attuati a tutela e presidio del Socio in questa condizione.

• Per il tramite di un Case Manager la compilazione di un PAI (Piano Assistenziale Individualizzato) cioè uno strumento operativo di eccellenza per l’area infermieristica che ha lo scopo di valutare la persona dal punto di vista clinico, assistenziale, sociale ed economico per elaborare un piano di assistenza che soddisfi tutte le necessità riscontrate.

• Il PAI permetterà l’attivazione delle prestazioni assistenziali/mediche necessarie. Le prestazio-ni verranno erogate con l’utilizzo delle tariffe agevolate UniSalute ed il pagamento sarà a carico del Socio.

• La centrale operativa farà da tramite tra il Socio ed il fornitore per creare un calendario delle prestazioni attivate e controllerà l’andamento del PAI insieme al Case Manager.

Grazie alla competenza e specializzazione in campo sani-tario, UniSalute è in grado di erogare ai propri assistiti un servizio di assistenza globale in caso di non autosufficienza permanente unico sul mercato.

Si tratta dell’attivazione di una rete sanitaria e assisten-ziale che offre alla persona non autosufficiente e alla sua famiglia una presa in carico globale.

Per gestire il processo LTC, UniSalute si avvale di un

NOI SALUTE PIÙ 30

processo gestionale informatizzato che prevede il coinvol-gimento e il coordinamento di:

• Case manager è un infermiere con spiccate caratteristiche finalizzate a risolvere le problematiche legate alla non autosuffi-cienza. Organizza l’assistenza e fornisce una consulen-za socio/sanitaria al paziente attraverso una gestione globale e personalizzata e l’elaborazione di un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI).

• Centrale assistenza attiva 24 h su 24 che, in accordo con il Case Manager effettua una valutazione puntuale delle necessità dell’assistito e media le esigenze del cliente con le risposte dei fornitori attraverso una gestione informa-tizzata di tutti i provider territoriali che intervengono nella gestione del paziente non autosufficiente a livel-lo domiciliare (badanti, infermieri, geriatri).

Le tappe del processo si possono così sintetizzare:

• intervista telefonica per l’individuazione delle ne-cessità dell’assistito;

• consulenza specifica socio/assistenziale. Uni-Salute fornirà consulenza specifica per il comune di residenza del non autosufficiente contenete tutti i vari passaggi , burocratici, amministrativi e normativi che regolamentano la sua posizione;

• costruzione e gestione del PAI (Piano di Assistenza Individualizzato).

Il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) è lo strumento operativo di eccellenza per l’area infermieristica che ha lo scopo di:

• valutare la persona dal punto di vista clinico, assi-stenziale, sociale ed economico al fine di elaborare un piano di assistenza che soddisfi tutte le necessità riscontrate;

• consentire la definizione di un piano di intervento assistenziale del cliente mediante:

• definizione dei problemi• definizione degli obiettivi da raggiungere• pianificazione delle attività di tipo sanitario e socio-as-

sistenziale• pianificazione di attività di revisione e verifica


I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Cen-trale Operativa di UniSalute telefonando, dall’Italia, 1 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 e dall’estero.

a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazio-ne sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni;• indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività

sanitaria (informazioni burocratiche,esenzione

ticket, ecc.); • assistenza diretta e indiretta in Italia e all’estero;• centri medici specializzati per particolari patologie


zioni.

b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di preno-tazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanita-rie convenzionate da UniSalute per Faremutua.



d) Invio di un medico Nel caso in cui in conseguenza di infortunio o di malattia, il Socio, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 nei giorni festivi e non riesce a reperirlo la Centrale Operativa accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici con-venzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà , in via sostitutiva, il trasferi-mento del Socio nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative.

2. CASI DI NON OPERATIVITÀ DEL PIANOIl Piano sanitario non comprende tutti gli eventi ricondu-cibili al tipo di copertura prevista, non tutte le spese soste-nute per le prestazioni sanitarie garantite sono coperte dal Piano stesso.






31 NOI SALUTE PIÙ

• i ricoveri durante i quali vengono compiuti sola-mente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;

• gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;

• i ricoveri causati dalla necessità del Socio di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga de-genza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche del Socio che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assisten-ziale o fisioterapico di mantenimento.










La Centrale Operativa è in ogni caso a disposizione dei Soci per chiarire eventuali dubbi che dovessero presentarsi in merito a situazioni di non immediata definibilità.

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3. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIALa copertura è prestata a favore dei Soci di Faremutua.La copertura può essere estesa al coniuge o al convivente “more uxorio” e ai figli tutti risultanti dallo stato di fami-glia. In questo caso dovranno essere incluse tutte le perso-ne come sopra indicate risultanti dallo stato di famiglia.




• del giorno di effetto del Piano sanitario per gli infor-tuni;

• del 30° giorno successivo a quello di effetto del Piano sanitario per le malattie.

INCLUSIONI/ESCLUSIONI

I figli e il coniuge o convivente “more uxorio”, risultanti dallo stato di famiglia del Socio al momento dell’effet-to della copertura del titolare, debbono essere inseriti contestualmente al titolare oppure alla prima scadenza associativa.

LIMITI DI ETÀ

Il Piano sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al raggiungimento dell’80º anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale del Piano stesso al compimento dell’81º anno di età da parte del tito-lare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare il Piano sanitario cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare.Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga l’80º anno di età, il Piano sanitario cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Socio.

NOI SALUTE PIÙ 32

5. CONTRIBUTII contributi annui per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai seguenti importi: ∙ socio già in copertura con il piano sanitario

faremutua Base € 220,00

∙ coniuge o convivente “more uxorio” € 200,00

∙ ogni figlio € 180,00

6. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI

NEUROCHIRURGIA

• Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale

• Interventi di cranioplastica• Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale• Asportazione tumori dell’orbita• Asportazione di processi espansivi del rachide (intra

e/o extramidollari)• Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di

altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore

• Interventi sul plesso brachiale

OCULISTICA

• Interventi per neoplasie del globo oculare • Intervento di enucleazione del globo oculare

OTORINOLARINGOIATRIA

• Asportazione di tumori maligni del cavo orale• Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (inter-

vento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia)

• Interventi demolitivi del laringe (intervento di larin-gectomia totale o parziale)

• Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare

• Ricostruzione della catena ossiculare• Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico• Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari

CHIRURGIA DEL COLLO

• Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale

• Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia

CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

• Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici

• Interventi per fistole bronchiali• Interventi per echinococcosi polmonare• Pneumectomia totale o parziale• Interventi per cisti o tumori del mediastino

CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

• Interventi sul cuore per via toracotomica• Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica• Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica• Endarterectomia della arteria carotide e della arteria

vertebrale• Decompressione della arteria vertebrale nel forame

trasversario• Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con

protesi• Asportazione di tumore glomico carotideo

CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE

• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago • Interventi con esofagoplastica• Intervento per mega-esofago • Resezione gastrica totale• Resezione gastro-digiunale • Intervento per fistola gastro-digiunocolica• Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoli-

che per via anteriore (con o senza colostomia)• Interventi di amputazione del retto-ano • Interventi per megacolon per via anteriore o addomi-

no-perineale• Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale • Drenaggio di ascesso epatico• Interventi per echinococcosi epatica• Resezioni epatiche• Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari• Interventi chirurgici per ipertensione portale• Interventi per pancreatite acuta o cronica per via

laparotomica• Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche

per via laparotomica• Interventi per neoplasie pancreatiche

UROLOGIA

• Nefroureterectomia radicale• Surrenalectomia• Interventi di cistectomia totale• Interventi ricostruttivi vescicali con o senza uretero-

sigmoidostomia• Cistoprostatovescicolectomia

33 NOI SALUTE PIÙ

• Interventi di prostatectomia radicale per via perinea-le, retropubica o trans-sacrale

• Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare

GINECOLOGIA

• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia

• Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica

• Intervento radicale per tumori vaginali con linfoade-nectomia

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

• Interventi per costola cervicale• Interventi di stabilizzazione vertebrale• Interventi di resezione di corpi vertebrali • Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli

arti inferiori con impianti esterni• Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei• Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o

ginocchio

CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in copertura solo in caso di neonati iscritti dal momento della nascita)

• Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumo-nectomia)

• Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite• Correzione chirurgica di megauretere congenito• Correzione chirurgica di megacolon congenito

TRAPIANTI DI ORGANO

• Tutti


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Coop Consumatori Nordest Coop Reno

in collaborazione con:

GUIDA AI PIANI SANITARI PER I SOCI COOP - Faremutuaa oggi i soci di Coop Adriatica, Coop Consumatori...

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