GG..SS..DDiilleettttaannttiissttiiccoo EESSQQUUIILLIINNOO Via Tasso 35 – 00185 ROMA

http//www.gsesquilino.it E-Mail: segreteria@gsesquilino.it

Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/p: 83605741

Per poter partecipare a qualsiasi attività organizzata dal G.S. Dil. Esquilino - Roma è necessario aderire allo stesso in qualità di socio.

L’adesione in qualità di socio del G.S. Dil. Esquilino si effettua compilando l’apposito modulo, in ogni sua parte, con i dati anagrafici del diretto interessato all’attività prescelta e versando in contanti ad un responsabile del Gruppo Sportivo la quota sociale, che anche per il corrente anno scolastico/sportivo 2015/2016 è fissata in € 50,00=.

L’iscrizione alle varie attività organizzate dal G.S. Dil. Esquilino si effettua: compilando gli specifici moduli, con i dati anagrafici del diretto interessato all’attività

prescelta; allegando alla domanda di iscrizione un certificato medico attestante lo stato di buona

salute dell’interessato oppure, per i nati nel 2005 e precedenti, il certificato di idoneità alla pratica agonistica della pallacanestro;

allegando alla domanda di iscrizione l’attestazione del versamento sull’apposito c/c postale n. 83605741 della quota di partecipazione, stabilita per ciascuna attività, oppure la ricevuta del bonifico bancario effettuato utilizzando il codice IBAN: IT44Y 07601 03200 000083605741;

La quota sociale versata al G.S. Dil. Esquilino è comprensiva di: copertura assicurativa per i rischi di infortunio durante lo svolgimento delle attività in

programma, secondo i massimali ed i rimborsi per tipologia di lesione esposti e consultabili presso la sede del Gruppo Sportivo stesso o nei fogli inclusi nel presente fascicolo;

divisa o altro indumento sociale, da ritirare secondo le indicazioni contenute nel buono allegato;

partecipazione a qualsiasi altra attività organizzata dal G.S. Dil. Esquilino (previo pagamento delle rispettive quote) ed a tutte le iniziative poste in essere dal Gruppo Sportivo;

Per motivi di copertura assicurativa e di tutela sanitaria dei partecipanti, non sarà assolutamente consentito svolgere alcuna attività senza la necessaria iscrizione al G.S. Dil. Esquilino e senza aver preventivamente consegnato il certificato medico di “buona salute” oppure il certificato medico di idoneità alla pratica agonistica della pallacanestro;

I PARTECIPANTI AI CORSI DI BASKET E MINIBASKET CHE AVRANNO COMPIUTO O COMPIRANNO L’ 11° ANNO DI ETA’ NEL CORSO DELL’ANNO SOLARE 2016 DOVRANNO TASSATIVAMENTE PRESENTARE AL MOMENTO DELL’ISCRIZIONE UN CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA DELLA PALLACANESTRO (VEDI MODULO !!!! E """" DI RICHIESTA ALLE ASL O ALTRE STRUTTURE SANITARIE AUTORIZZATE AL RILASCIO DI TALE CERTIFICAZIONE).

MODULO !!!!

Il comportamento dei soci, siano essi alunni o genitori, dovrà essere improntato alla massima educazione ed al più rigoroso rispetto delle persone e delle strutture presenti negli edifici scolastici o privati comunque utilizzati per svolgere le attività in programma.

Tutti i partecipanti alle attività sportive organizzate dal G.S. Dil. Esquilino dovranno indossare la divisa sociale.

I genitori avranno cura di accompagnare i propri figli nei locali dove si svolgono le rispettive attività motorie e ludico-sportive e dovranno riprenderli in consegna al termine delle stesse attività.

Il Gruppo Sportivo Dilettantistico Esquilino declina ogni responsabilità per danni o infortuni che dovessero occorrere ad iscritti, lasciati senza sorveglianza nei locali scolastici, al di fuori o in attesa del normale svolgimento delle attività programmate ed organizzate dal Gruppo Sportivo stesso.

Il Gruppo Sportivo Dil. Esquilino declina ogni responsabilità per eventuali furti di oggetti, denaro o altri beni lasciati incustoditi nei locali scolastici.

AGEVOLAZIONI Al fine di agevolare l’accesso alla pratica sportiva degli appartenenti a famiglie numerose (n. 2 o più figli), il Gruppo Sportivo Dilettantistico Esquilino praticherà per l’anno scolastico 2015/2016 le seguenti riduzioni, esclusivamente per le quote di partecipazione ai corsi: " 2° FIGLIO: 20% sulle rispettive quote di partecipazione ai corsi (in questo caso il 1° figlio

pagherà per intero le proprie quote di partecipazione ai corsi); " 3° FIGLIO: 100% sulle rispettive quote di partecipazione ai corsi ( in questo caso il 1° ed il 2°

figlio pagheranno le rispettive quote di partecipazione ai corsi per intero).

MODULO !!!!

ATTENZIONE, IMPORTANTE!!! Anche per il corrente anno scolastico/sportivo 2015/2016 il G.S. Dil. Esquilino ha rinnovato un accordo con la ditta

LE NOSTRE SEDI - ROMA: SEDE PRINCIPALE: TuttoSport Via G.B. Morgagni 8/10 Tel: 06.44230421 4b Street Store Via G.B. Morgagni 4/b, Tel: 06.44254617 TuttoSport montagna Via G.B. Morgagni 24/28 Tel: 06.44230428 TuttoSport Via P. Togliatti, 1503 Tel: 06.4071000

per la fornitura ai propri iscritti/soci di articoli sportivi a prezzi convenzionati e particolarmente vantaggiosi. Presso la stessa ditta potranno essere ritirati gli omaggi di inizio anno (inclusi nella quota sociale), presentando un apposito buono, che verrà consegnato a ciascuno al momento dell’iscrizione. In particolare, per il corrente anno scolastico/sportivo, verranno forniti i seguenti articoli: " AGLI ISCRITTI AI CORSI MINIBASKET/BASKET: n. 1 divisa double-face (pantaloncino + canottiera

entrambi reversibili) a titolo GRATUITO (obbligatoria per la prima iscrizione) oppure una tuta in triacetato;

" AGLI ISCRITTI AI CORSI DI BALLI DI GRUPPO: n. 1 felpa in cotone con cappuccio a titolo GRATUITO;

" AGLI ISCRITTI AI CORSI DI GINNASTICA: n. 1 materassino pieghevole o altro articolo a titolo GRATUITO.

Tutti gli iscritti ai corsi di MINIBASKET e BASKET avranno la possibilità di acquistare una tuta in triacetato oppure una felpa con cappuccio oppure una borsa oppure una divisa double face al prezzo agevolato di € 25,00 cadauna. Tutti gli iscritti al G.S. Dil. Esquilino potranno usufruire di uno speciale sconto del 20% su tutta la gamma di articoli sportivi in vendita presso i negozi della ditta TUTTOSPORT.

Ritira il tuo diario Infine un utile regalo, con una grande quantità di notizie e curiosità sui tuoi beniamini del mondo del basket: il diario/agenda scolastica BASKETTARI 2015/2016.

GG..SS..DDiilleettttaannttiissttiiccoo EESSQQUUIILLIINNOO Via Tasso 35 – 00185 ROMA

http//www.gsesquilino.it E-Mail: segreteria@gsesquilino.it

Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/postale: 83605741

MODULO !!!!

Il/la sottoscritt_ M F

(Cognome) (Nome) (Sesso) Codice Fiscale: Cittadinanza: Codice Fiscale: Cittadinanza: nat__ a il residente in Via/Piazza n° c.a.p. Tel.: altro E-mail:

(SCRIVERE IN CARATTERI STAMPATELLO)

chiede di essere ammesso quale socio del G.S. Dil. Esquilino – Via Tasso 35 – 00185 ROMA per l’anno sportivo 2015/2016, per lo svolgimento ed il raggiungimento degli scopi primari della stessa, attenendosi allo statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali, nonché a pagare la quota sociale.

Il/la sottoscritt__ dichiara di conoscere ed accettare tutte le norme contenute nello Statuto del Gruppo Sportivo e si impegna a versare la quota di iscrizione, fissata per l’anno sportivo 2015/2016 in € 50,00=.

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D. L.G.S. 196/2003 In relazione al trattamento dei dati personali conferiti per le finalità esposte nell’informativa stessa, riportata sul retro,

Do il consenso

Nego il consenso

Roma, _________________________ (Firma) Per i figli minori: _________________________ (firma del genitore/tutore legale)

"===========================================================================

Il/la Sig.

ha versato in data la quota di iscrizione per l’anno sportivo 2015/2016, pari ad € 50,00.

Per il G.S.Dil. Esquilino

(firma leggibile di chi riscuote la quota)

RICEVUTA DA CONSEGNARE AL NUOVO ISCRITTO

MODULO !!!! BIS

Informativa al trattamento dei dati personali

Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 (di seguito T.U.), ed in relazione ai dati personali di cui questa

Associazione G.S. Dilettantistico Esquilino entrerà in possesso, La informiamo di quanto segue:

Finalità del trattamento dei dati

Il trattamento è finalizzato unicamente per la realizzazione delle finalità istituzionali promosse dall’Ente

medesimo nei limiti delle disposizioni statutarie previste (1a) e, previo consenso dell’interessato, all’invio

di informazioni di natura commerciale e promozionale da parte di aziende e Società terze con le quali il

G.S. Dil. Esquilino ha rapporti di natura contrattuale (1b), in conformità a quanto stabilito dal D.Lgs. n.

196/2003.

Modalità del trattamento dei dati

Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4 comma

1 lett. a) T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione,

modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,

cancellazione e distribuzione dei dati.

Le operazioni possono essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque

automatizzati.

Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento.

Conferimento dei dati

Il conferimento di dati personali comuni e/o sensibili è strettamente necessario ai fini dello svolgimento

delle attività di cui al punto 1a. Il consenso per l’utilizzo dei dati per le finalità di cui al punto 1b è, invece,

facoltativo.

Rifiuto del conferimento dei dati

L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta

l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1a. Un eventuale rifiuto al trattamento dei dati per

le finalità di cui al punto 1b, invece, non avrà conseguenza alcuna sulla richiesta di ammissione.

Comunicazione dei dati

I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e – disposizione eventuale

– possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1a a collaboratori esterni e, in genere, a tutti

quei soggetti cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate nel

punto 1a. Le Società alle quali possono altresì essere comunicati i dati per le finalità di cui al punto 1b

opereranno in qualità di Titolari autonomi del trattamento.

Diffusione dei dati

I dati personali non sono soggetti a diffusione, se non previo esplicito consenso dell’interessato.

Trasferimento dei dati all’estero

I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto

all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al punto 1a.

Diritti dell’interessato

L’art. 7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la

conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma

intelligibile:

– l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del

trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i

dati possono essere comunicati;

– l’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la

cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge;

– il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.

Titolare del trattamento

Titolare del trattamento è l’ Associazione ”Gruppo Sportivo Dilettantistico Esquilino” con sede in Roma –

Via Tasso 35 , e-mail: segreteria@gsesquilino.it

Responsabile del trattamento è il Sig. Claudio Silvestri, nella sua qualità di Presidente pro-tempore e

legale rappresentante del G.S. Dilettantistico Esquilino.

Firma (per ricevuta comunicazione) Firma (per ricevuta comunicazione)

(L’interessato ) (L’esercente la potestà parentale, in caso di minorenne )

LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINI (FOTO e VIDEO) PER MINORENNI

Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di tutore/tutrice legale del/della minorenne , i cui dati anagrafici sono riportati sul retro del presente foglio, concedo al G.S. Dilettantistico Esquilino l’autorizzazione alla pubblicazione di materiale fotografico e video del/della suddetto/a minorenne sul sito web www.gsesquilino.it e per la realizzazione di DVD promozionali, in conformità agli scopi sociali ed allo Statuto dell’ Associazione. Vieto l’uso delle immagini in contesti che pregiudichino la dignità personale, il decoro e la sicurezza del/della tutelato/a. Prendo atto della registrazione nei motori di ricerca del sito www.gsesquilino.it e della possibilità che tali immagini vengano pubblicate via web. Autorizzo, secondo le esigenze tecniche, eventuali modifiche delle immagini realizzate, con il mio pieno consenso alla pubblicazione. Sollevo i responsabili del G.S. Dilettantistico Esquilino da ogni incombenza economica e da ogni responsabilità inerente un uso scorretto delle immagini (foto o video) da parte degli utenti del sito o di terzi. Con questa liberatoria il G.S. Dilettantistico Esquilino viene svincolato da ogni responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla immagine del/della mio/a tutelato/a. Presa visione delle pagine relative alla pubblicazione di materiale fotografico/video e delle altre pagine presenti sullo stesso dominio, le ritengo rispondenti alle mie esigenze nella forma, nei contenuti, nella struttura tecnica, nel supporto e nel grado di sicurezza. Dichiaro conforme alla mia volontà ogni azione fin qui svolta dai responsabili del sito www.gsesquilino.it . Data In fede. (Firma del tutore legale)

GG..SS..DDiilleettttaannttiissttiiccoo EESSQQUUIILLIINNOO Via Tasso 35 – 00185 ROMA

http//www.gsesquilino.it E-Mail: segreteria@gsesquilino.it

Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/postale: 83605741

MODULO !!!!

Il/la sottoscritt_ M F

(Cognome) (Nome) (Sesso)

nat__ a il

avendo già versato la quota sociale al G.S. Dil. Esquilino per l'anno scolastico/sportivo 2015/2016, chiede di essere iscritt__ ai seguenti corsi di:

MINIBASKET

SESSO ANNO NASCITA GRUPPO ISTRUTTORE GIORNI ORARI CAMPO

M+F 2009 - 2010 PULCINI/PAPERINE C Nicola RAMPA Lun – Gio 16:45 – 17:45 DI DONATO

M+F 2009 - 2010 PULCINI/PAPERINE B Andrea CARELLI Mar – Ven 16:45 – 17:45 BONGHI

M 2008 - 2009 PULCINI/PAPERINE A Andrea CARELLI Lun – Gio 16:45 – 17:45 BONGHI

M 2008 SCOIATTOLI C Nicola RAMPA Mar – Ven 16:45 – 17:45 PELLICO B

F 2007 - 2008 LIBELLULE Alessandro AIUTI Mar – Gio 16:45 – 17:45 PELLICO A

M 2007 SCOIATTOLI A Andrea CARELLI Mar – Ven 17:45 – 18:45 BONGHI

M 2007 SCOIATTOLI B Nicola RAMPA Lun – Gio 17:45 – 18:45 DI DONATO

M 2006 AQUILOTTI C Alessandro TENNENINI Lun – Gio 17:45 – 18:45 BONGHI

F 2005 - 2006 GAZZELLE Alessandro AIUTI Mar – Gio 17:45 – 18:45 PELLICO A

M 2005 AQUILOTTI A Massimo BARALLA Lun – Ven 18:00 – 19:00 PELLICO A

M 2005 AQUILOTTI B Nicola RAMPA Mar – Ven 17:45 – 18:45 PELLICO B

e si impegna a versare la relativa quota annuale di partecipazione ai corsi a mezzo bollettino di conto corrente postale n. 83605741 intestato al G.S. Dil. Esquilino - Via Tasso 35 – 00185 ROMA oppure a mezzo bonifico bancario (codice IBAN: IT44Y 07601 03200 000083605741), alle seguenti scadenze: • Pagamento in unica soluzione: € 230,00= al momento dell’iscrizione; • Pagamento in due rate:

• quanto a € 150,00= al momento dell’iscrizione; • quanto a € 100,00= entro il 31 gennaio 2016

AVVISO IMPORTANTE: SI PREGA DI EFFETTUARE I VERSAMENTI A MEZZO BOLLETTINI DI C/C POSTALE PRECOMPILATI OPPURE A MEZZO BONIFICO BANCARIO, INDICANDO NOME E COGNOME DEL/DELLA MINIATLETA A CUI SI RIFERISCE. Il/la sottoscritt__, ai sensi della Legge 31.12.1996 n. 675 relativa alla tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, da il consenso affinché i dati personali vengano trattati per esclusive finalità associative, gestionali, statistiche e promozionali. Il/la sottoscritt__ dichiara di aver preso visione delle Disposizioni Generali emanate dal G.S. Dil. Esquilino per l’anno scolastico/sportivo 2015/2016 e di approvare quanto in esse contenuto.

Roma, _________________________ _______________________________ (Firma del giocatore)

_______________________________ (Firma del genitore o tutore legale)

GG..SS..DDiill.. EESSQQUUIILLIINNOO Via Tasso 35 – 00185 ROMA

http//www.gsesquilino.it E-Mail: segreteria@gsesquilino.it

Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/p: 83605741

COME EFFETTUARE I PAGAMENTI

Qualsiasi pagamento a favore del Gruppo Sportivo Dilettantistico Esquilino (quote di partecipazione ai corsi, altri versamenti) può essere effettuata a mezzo: Bollettino di conto corrente postale: • Utilizzando i bollettini già precompilati, oppure • Compilando un normale bollettino in distribuzione presso gli Uffici Postali, avendo cura

di scrivere in ogni apposito spazio: o Importo; o Intestazione a: Gruppo Sportivo Dil. Esquilino o Numero di conto corrente postale: 8 3 6 0 5 7 4 1 o Causale (Es.: 1^ rata minibasket Nome, Cognome del bambino) o Eseguito da (Es.: Nome, Cognome del genitore)

Postagiro on line avendo cura di indicare: • Numero del conto del beneficiario: 8 3 6 0 5 7 4 1 • Importo • Causale (Es.: 1^ rata minibasket Nome, Cognome del bambino) Bonifico bancario on line avendo cura di indicare: • Beneficiario: Gruppo Sportivo Dil. Esquilino • Importo • Causale (Es.: 1^ rata minibasket Nome, Cognome del bambino) • Codice IBAN beneficiario: IT44Y 07601 03200 000083605741 Al fine di evitare errori di attribuzione dei versamenti effettuati, si prega di indicare SEMPRE nella causale il NOME ed il COGNOME dell’atleta a cui il versamento si riferisce. Contanti POICHE’ L’ISCRIZIONE QUALE SOCIO DEL GRUPPO SPORTIVO ESQUILINO DA DIRITTO AL RITIRO A TITOLO GRATUITO DELLA DIVISA SOCIALE, LA QUOTA ASSOCIATIVA DI 50,00€ DOVRA’ ESSERE VERSATA IN CONTANTI AL MOMENTO DELL’ISCRIZIONE, AL FINE DI POTER CONSEGNARE CONTESTUALMENTE IL BUONO PER IL RITIRO GRATUITO DELLA DIVISA STESSA.

GG..SS..DDiilleettttaannttiissttiiccoo EESSQQUUIILLIINNOO Via Tasso 35 – 00185 ROMA

http//www.gsesquilino.it E-Mail: segreteria@gsesquilino.it

Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/postale: 83605741

MODULO !

Spett.le

Gentili Signori, con la presente lo scrivente Gruppo Sportivo chiede di sottoporre a visita medico-sportiva, al fine del rilascio del CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA DELLA PALLACANESTRO, il sotto indicato atleta, tesserato presso la Federazione Italiana Pallacanestro per il corrente anno sportivo 2015/2016: (Cognome) (Nome)

nato a il residente in (Città, Via/Piazza – numero civico) (CAP)

Recapiti telefonici A.S.L. di appartenenza Codice Fiscale Roma, IL PRESIDENTE N.B.: Compilare il modulo in ogni sua parte in caratteri stampatello.

Per la visita di atleti minorenni è necessaria la presenza di un genitore. Il giorno della visita portare con sé: 1. referto analisi urine 2. tessera sanitaria