Gruppo : giovine r., grasso c., pepe m., vitrone c. · 2007. 2. 6. · GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI...

Gruppo : giovine r., grasso c., Gruppo : giovine r., grasso c., pepe m., pepe m., vitronevitrone c.c.

UniversitaUniversita’’ degli studi di Napolidegli studi di Napoli““Federico II Federico II ““ corso di corso di L.S.L.S. in in

scienze infermieristiche e ostetrichescienze infermieristiche e ostetriche

GLI ACCESSI VENOSI GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICICENTRALI E PERIFERICI

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICIQuasi cento anni fa Quasi cento anni fa HenryHenry F.F. HelmholzHelmholz del del

ChildrenChildren’’ss MemorialMemorial Hospital di Chicago Hospital di Chicago

indicava , quale accesso venoso da preferire , indicava , quale accesso venoso da preferire ,

per i prelievi di sangue il Seno Longitudinaleper i prelievi di sangue il Seno Longitudinale

nellnell’’area della fontanella area della fontanella bregmaticabregmatica..

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI•• 1) indicazioni al posizionamento di una linea 1) indicazioni al posizionamento di una linea

venosa o arteriosa sia centrale che perifericavenosa o arteriosa sia centrale che periferica•• 2) indicazioni nella scelta del tipo di accesso 2) indicazioni nella scelta del tipo di accesso

vascolarevascolare•• 3) vantaggi di un accesso venoso periferico 3) vantaggi di un accesso venoso periferico

rispetto ad un accesso venoso centralerispetto ad un accesso venoso centrale•• 4) Equipaggiamento , procedura e tecnica di 4) Equipaggiamento , procedura e tecnica di

inserimentoinserimento•• 5) Gestione del 5) Gestione del cateterismocateterismo venoso centrale per venoso centrale per

via via percutaneapercutanea e complicanzee complicanze

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI1)Quali sono le indicazioni al posizionamento di una linea 1)Quali sono le indicazioni al posizionamento di una linea

venosa o arteriosa sia centrale che periferica ??venosa o arteriosa sia centrale che periferica ??

•• Correzione degli squilibri metabolici , come ipoglicemia , Correzione degli squilibri metabolici , come ipoglicemia , ipocalcemiaipocalcemia etc.etc.

•• EmotrasfusioniEmotrasfusioni ed ed exanguinotrasfusioniexanguinotrasfusioni•• Misurazione della pressione arteriosa Misurazione della pressione arteriosa •• Misurazione della pressione venosa centraleMisurazione della pressione venosa centrale•• Misurazione continua dei gas ematiciMisurazione continua dei gas ematici•• PrelieviPrelievi•• Somministrazione dei farmaciSomministrazione dei farmaci•• Supporto nutrizionaleSupporto nutrizionale•• Terapia reidratanteTerapia reidratante

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI

2) Diverse sono le indicazioni nella scelta 2) Diverse sono le indicazioni nella scelta

del tipo di accesso vascolare da utilizzare del tipo di accesso vascolare da utilizzare

che varieranno rispetto al neonato ed alle che varieranno rispetto al neonato ed alle

esigenze del programma terapeutico.esigenze del programma terapeutico.


•• Accesso venoso periferico (Accesso venoso periferico (A.V.PA.V.P.).)•• Da preferire in caso di :Da preferire in caso di :•• E.G.E.G. > 32 > 32 wsws..•• Peso alla nascita > 1500 Peso alla nascita > 1500 grgr..•• Patologie minori tipo : Ipoglicemia , Patologie minori tipo : Ipoglicemia ,

ipocalcemiaipocalcemia ,tachipnea transitoria ,ittero , ,tachipnea transitoria ,ittero , disturbi transitori del transito intestinale etc.disturbi transitori del transito intestinale etc.


•• Accesso venoso centrale (Accesso venoso centrale (A.V.CA.V.C.).)•• Da preferire in caso di :Da preferire in caso di :•• E.G.E.G. < 32 < 32 wsws•• Peso alla nascita < 1500 Peso alla nascita < 1500 grgr..•• Patologie maggiori tipo : Malattie Patologie maggiori tipo : Malattie

metaboliche , metaboliche , exanguinotrasfusioneexanguinotrasfusione , , patologia chirurgica , grave asfissia patologia chirurgica , grave asfissia perinatale , misurazione PVC , NPT , RDS , perinatale , misurazione PVC , NPT , RDS , SAM etc.SAM etc.

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI•• Ultimamente cUltimamente c’è’è stato lstato l’’introduzione in commercio introduzione in commercio

, per l, per l’’ A.V.C.A.V.C. nei neonati nei neonati v.l.b.w.v.l.b.w. , di cateteri , di cateteri venosi di diametro molto venosi di diametro molto moltomolto ridotto ( 24ridotto ( 24--27G) 27G) con aghi introduttori a loro volta molto piccoli (22con aghi introduttori a loro volta molto piccoli (22--24G) .24G) .

•• Oggi Oggi èè possibile utilizzare come punto di ingresso possibile utilizzare come punto di ingresso del catetere venoso centrale una delle tante vene del catetere venoso centrale una delle tante vene del sistema superficiale soprattutto nei neonati del sistema superficiale soprattutto nei neonati v.l.b.w.v.l.b.w.

SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE


3)3) Quali sono i vantaggi di un accesso venoso Quali sono i vantaggi di un accesso venoso periferico rispetto ad un accesso venoso periferico rispetto ad un accesso venoso centrale ?centrale ?

•• Ampia scelta dei siti di ingresso Ampia scelta dei siti di ingresso •• PossibilitPossibilitàà di riutilizzare ldi riutilizzare l’’accesso venoso accesso venoso •• Procedura meno stressante per il neonatoProcedura meno stressante per il neonato•• Maggiore possibilitMaggiore possibilitàà di mobilizzare il di mobilizzare il

neonatoneonato

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI4) Equipaggiamento , procedura e tecnica di 4) Equipaggiamento , procedura e tecnica di

inserimentoinserimentoLL’’inserimento del catetere si effettua con tecnica inserimento del catetere si effettua con tecnica sterile , con abbigliamento chirurgico, camice , sterile , con abbigliamento chirurgico, camice , cappellino e mascherina , e allestimento di un cappellino e mascherina , e allestimento di un carrello servitore sterile che sia equipaggiato con :carrello servitore sterile che sia equipaggiato con :

•• -- telinotelino sterile con foro a losangasterile con foro a losanga•• -- garze e batuffoli steriligarze e batuffoli sterili•• -- siringhe da 5 ml con soluzione siringhe da 5 ml con soluzione •• -- catetere in silicone o poliuretano 27catetere in silicone o poliuretano 27--24G24G•• -- ago introduttore o ago introduttore o agocannulaagocannula 2424--22G22G•• -- ferri chirurgiciferri chirurgici

DISINFEZIONE DELLA CUTEDISINFEZIONE DELLA CUTE•• PREPARAZIONE DELLA PREPARAZIONE DELLA

CUTECUTE•• DISINFEZIONE CON DISINFEZIONE CON

SOLUZIONE ACQUOSA DI SOLUZIONE ACQUOSA DI CLOREXIDINA PER UN CLOREXIDINA PER UN RAGGIO DI ALMENO 5 CM RAGGIO DI ALMENO 5 CM DAL PUNTO DI DAL PUNTO DI INSERSIONE CON INSERSIONE CON MOVIMENTO CIRCOLARE MOVIMENTO CIRCOLARE

DALLDALL’’INTERNOINTERNO VERSO VERSO LL’’ESTERNOESTERNO

•• LASCIARE AGIRE LA LASCIARE AGIRE LA SOLUZIONE PER ALMENO SOLUZIONE PER ALMENO 2 MINUTI2 MINUTI


La procedura prevede i seguenti tempi tecnici:La procedura prevede i seguenti tempi tecnici:•• immobilizazioneimmobilizazione del neonato del neonato •• disinfezione della cutedisinfezione della cute•• compressione prossimale manuale o con laccio compressione prossimale manuale o con laccio

emostaticoemostatico•• identificazione della venaidentificazione della vena•• incannulamentoincannulamento con ago introduttore o con ago introduttore o

agocannulaagocannula•• posizionamento del catetereposizionamento del catetere•• fissaggiofissaggio

VISUALIZZAZIONE VISUALIZZAZIONE DELLA VENADELLA VENA

INCANNULAMENTO INCANNULAMENTO DELLA VENADELLA VENA

INSERIMENTO DEL INSERIMENTO DEL CATETERECATETERE

POSIZIONAMENTO POSIZIONAMENTO DEL CATETEREDEL CATETERE

RIMOZIONE RIMOZIONE DELLDELL’’AGOCANNULAAGOCANNULA

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI•• Il posizionamento corretto va sempre confermato Il posizionamento corretto va sempre confermato

con eco o radiografia ;la punta del catetere con eco o radiografia ;la punta del catetere dovrebbe essere posizionata preferibilmente in dovrebbe essere posizionata preferibilmente in vena cava superiore o inferiore allo sbocco vena cava superiore o inferiore allo sbocco delldell’’atrio destro.atrio destro.

•• Ricordare che i sistemi di fissaggio devono Ricordare che i sistemi di fissaggio devono garantire una buona contenzione ma devono garantire una buona contenzione ma devono anche permettere una buona mobilitanche permettere una buona mobilitàà del neonato del neonato e una buona visualizzazione del punto di ingresso e una buona visualizzazione del punto di ingresso per valutare tempestivamente sospetti segni di per valutare tempestivamente sospetti segni di infezione. infezione.

FISSAGGIO DEL CATETEREFISSAGGIO DEL CATETERE

•• BETADINE POMATA SUL PUNTO BETADINE POMATA SUL PUNTO DD’’INGRESSOINGRESSO

•• MEDICAZIONE TRASPARENTE MEDICAZIONE TRASPARENTE

(TEGADERM(TEGADERM))

Controllo radiografico di cvcControllo radiografico di cvc


5) Gestione del 5) Gestione del cateterismocateterismo venoso centrale per via venoso centrale per via percutaneapercutanea e complicanzee complicanze

•• sostituire i set di infusione ogni 24 ore attenendosi alle sostituire i set di infusione ogni 24 ore attenendosi alle norme di assoluta sterilitnorme di assoluta sterilitàà

•• ridurre al minimo il numero di connessioni o rubinettiridurre al minimo il numero di connessioni o rubinetti•• ridurre le manipolazioni dei raccordiridurre le manipolazioni dei raccordi•• infondere le soluzioni con siringhe da 5 mlinfondere le soluzioni con siringhe da 5 ml•• nel caso di indispensabile somministrazione di terapia , nel caso di indispensabile somministrazione di terapia ,

bisogna disinfettare prima con il bisogna disinfettare prima con il betadinebetadine e lavare la via di e lavare la via di infusione per evitare il rischio di precipitati insolubili che infusione per evitare il rischio di precipitati insolubili che occluderebbero la via occluderebbero la via

•• utilizzare sempre pompe di infusione per evitare che un utilizzare sempre pompe di infusione per evitare che un flusso incostante attraverso il catetere possa contribuire flusso incostante attraverso il catetere possa contribuire per la formazione di coaguli. per la formazione di coaguli.

ACCESSO CENTRALE ACCESSO CENTRALE PERCUTANEOPERCUTANEO

•• ATTRAVERSO LE VENE DEGLI ARTI ATTRAVERSO LE VENE DEGLI ARTI (BASILICA,CEFALICA E VENE (BASILICA,CEFALICA E VENE TRIBUTARIE, SAFENA,FEMORALE )TRIBUTARIE, SAFENA,FEMORALE )

•• ATTRAVERSO LE VENE DEL COLLO ATTRAVERSO LE VENE DEL COLLO (GIUGULARE ESTERNA E GIUGULARE (GIUGULARE ESTERNA E GIUGULARE INTERNA)INTERNA)

SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE

VENE DEL COLLO

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI•• Le medicazioni che devono permettere di controllare il Le medicazioni che devono permettere di controllare il

punto di inserzione del catetere , possono essere cambiate punto di inserzione del catetere , possono essere cambiate anche ogni 4anche ogni 4--5 giorni ; 5 giorni ;

•• Devono essere , invece , necessariamente sostituite se Devono essere , invece , necessariamente sostituite se sporche o umide ; questo sporche o umide ; questo èè molto frequente negli molto frequente negli E.L.B.W.E.L.B.W.

•• allall’’atto della medicazione ricordarsi di ritirare di qualche atto della medicazione ricordarsi di ritirare di qualche millimetro il catetere per prevenire lmillimetro il catetere per prevenire l’’incarceramento e la incarceramento e la perforazione.perforazione.

•• Fare attenzione a non inquinare il punto di ingresso e non Fare attenzione a non inquinare il punto di ingresso e non provocare la accidentale fuoriuscita del catetere che , in provocare la accidentale fuoriuscita del catetere che , in questo caso , non potrquesto caso , non potràà pipiùù essere introdotto. essere introdotto.

•• I controlli vengono effettuati attraverso I controlli vengono effettuati attraverso RxgrafiaRxgrafia o o ecografia. ecografia.


Il catetere verrIl catetere verràà rimosso quando :rimosso quando :•• non ci sono pinon ci sono piùù le condizioni cliniche le condizioni cliniche •• ci siano segni di flebite o sepsici siano segni di flebite o sepsi•• in caso di stravaso , rottura o occlusione. in caso di stravaso , rottura o occlusione.

La rimozione sarLa rimozione saràà effettuata in maniera effettuata in maniera asettica , sfilando il catetere con lentezza, asettica , sfilando il catetere con lentezza, comprimendo il punto di ingresso con comprimendo il punto di ingresso con batuffolo sterile e controllando lbatuffolo sterile e controllando l’’integritintegritàà del del catetere.catetere.


Le complicanze possono essere :Le complicanze possono essere :

Infettive Infettive

Meccaniche Meccaniche

EmbolicheEmboliche..


InfettiveInfettiveLe modalitLe modalitàà attraverso le quali si può attraverso le quali si può colonizzare un catetere sono tre : colonizzare un catetere sono tre :

•• durante la manovra di introduzione e durante la manovra di introduzione e posizionamentoposizionamento

•• In caso di sepsi proveniente da altro In caso di sepsi proveniente da altro focolaio focolaio

•• nel corso delle varie manovre sulla linea di nel corso delle varie manovre sulla linea di infusione utilizzate per la NPT e per le infusione utilizzate per la NPT e per le eventuali altre terapie eventuali altre terapie


•• I segni clinici sono di tre tipiI segni clinici sono di tre tipi : : •• presenza di segni locali come arrossamento presenza di segni locali come arrossamento

e e gemiziogemizio a livello della livello dell’’emergenza cutanea emergenza cutanea del cateteredel catetere

•• presenza di segni locali con segni clinici di presenza di segni locali con segni clinici di sepsisepsi

•• assenza di segni locali con segni clinici di assenza di segni locali con segni clinici di sepsisepsi


N.B. Non cN.B. Non c’è’è alcun metodo per sapere con alcun metodo per sapere con certezza assoluta se il catetere in certezza assoluta se il catetere in situsitu sia sia stato infettato o meno stato infettato o meno

nel sospetto prendere in considerazione nel sospetto prendere in considerazione la la necessitnecessitàà di rimuoverlo, di rimuoverlo, rimozione seguita rimozione seguita da da emocolturaemocoltura con prelievo attraverso il con prelievo attraverso il catetere stesso e coltura della punta del catetere stesso e coltura della punta del catetere.catetere.


MeccanicheMeccanichesi dividono insi dividono in immediate :immediate :

•• ematoma da puntura di arteria e/o vena ematoma da puntura di arteria e/o vena •• pneumotorace pneumotorace •• malposizionemalposizione di catetere di catetere •• tardive :tardive :•• Trombosi Trombosi •• Perforazione Perforazione •• Aritmie cardiacheAritmie cardiache

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI•• TrombosiTrombosi•• evenienza segnalata in aumento in campo evenienza segnalata in aumento in campo neonataleneonatale; ;

fattori fattori predisponentipredisponenti : : •• il riutilizzo di un vaso precedentemente cateterizzato il riutilizzo di un vaso precedentemente cateterizzato •• materiale di composizione del catetere materiale di composizione del catetere •• caratteristiche proprie della vena ( piccolo calibro , basso caratteristiche proprie della vena ( piccolo calibro , basso

flusso , presenza di valvole ) flusso , presenza di valvole ) •• tipo di soluzione infusa tipo di soluzione infusa •• flebiti flebiti •• durata della cateterizzazione durata della cateterizzazione •• posizione del catetere allposizione del catetere all’’interno del vaso ( eventuale interno del vaso ( eventuale

decubito o i ripetuti contatti con la parete sono fattori decubito o i ripetuti contatti con la parete sono fattori predisponentipredisponenti ) .) .


Sintomatologia sfumata nei neonati : Sintomatologia sfumata nei neonati : •• dolore alla palpazione ed edema del dolore alla palpazione ed edema del

territorio a monte , presenza di circolo territorio a monte , presenza di circolo collaterale superficiale.collaterale superficiale.

•• La trombosi ,quando interessa un vaso La trombosi ,quando interessa un vaso arterioso , da essenzialmente come arterioso , da essenzialmente come sintomatologia lsintomatologia l’’ischemiaischemia


•• La diagnosi va effettuata con lLa diagnosi va effettuata con l’’esame esame

ecocolorecocolor--dopplerdoppler..

•• La terapia prevede lLa terapia prevede l’’immediata rimozione immediata rimozione

del catetere e terapia anticoagulante .del catetere e terapia anticoagulante .

GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E GLI ACCESSI VENOSI CENTRALI E PERIFERICIPERIFERICI•• PerforazionePerforazione

Perforazione del vasoPerforazione del vaso--cause:cause:•• ago introduttore ago introduttore •• guida metallica guida metallica

Perforazione del catetere stessoPerforazione del catetere stesso--cause: cause: •• cedimento strutturale del materiale cedimento strutturale del materiale •• scorretto utilizzo della guida metallica.scorretto utilizzo della guida metallica.•• Drammatica evenienza Drammatica evenienza èè la perforazione la perforazione

della parete cardiacadella parete cardiaca


EE’’ una complicanza spesso mortale e anche una complicanza spesso mortale e anche tardivamente diagnosticata tardivamente diagnosticata

•• Se la diagnosi riesce ad essere fatta in Se la diagnosi riesce ad essere fatta in modo tempestivo con una modo tempestivo con una ecocardiografiaecocardiografia , , bisogna praticare subito : bisogna praticare subito :

•• --la sospensione dei liquidi la sospensione dei liquidi •• -- ritirare il catetere di qualche centimetro ritirare il catetere di qualche centimetro •• -- praticare una praticare una pericardiocentesipericardiocentesi..


Evenienza drammatica che può essere prevenuta Evenienza drammatica che può essere prevenuta cercando di rispettare le seguenti modalitcercando di rispettare le seguenti modalitàà::

•• posizionare il catetere nella parte prossimale della posizionare il catetere nella parte prossimale della vena cavavena cava

•• valutare lvalutare l’’esatta posizione della punta del catetere esatta posizione della punta del catetere e la presenza di un eventuale versamento e la presenza di un eventuale versamento pericardicopericardico con controlli radio ed con controlli radio ed ecograficiecografici

•• effettuare un corretto fissaggio cutaneoeffettuare un corretto fissaggio cutaneo•• utilizzare materiali piutilizzare materiali piùù morbidi e cateteri di calibro morbidi e cateteri di calibro

non molto piccolinon molto piccoli

Versamento pericardicoVersamento pericardico


•• Aritmie cardiacheAritmie cardiache

per fluttuazioni del catetere nelle cavitper fluttuazioni del catetere nelle cavitààcardiachecardiache


•• EmbolicheEmboliche•• Embolia gassosaEmbolia gassosa dovuta alldovuta all’’aspirazione aspirazione

o iniezione di aria attraverso il catetere o iniezione di aria attraverso il catetere in circolo.in circolo.

•• Embolia da catetereEmbolia da catetere conseguente alla conseguente alla rottura di frammenti o pezzi di catetererottura di frammenti o pezzi di catetere

…….e che possano VIVERE .e che possano VIVERE SEMPRE sonni cosi SEMPRE sonni cosi tranquillitranquilli……..

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