Fondamentale gennaio 2009 33

C’é un percorso comune atutti gli ospedali delLazio che fornisce una

qualità omogenea di cure atutti i pazienti con un tumorecerebrale: una rete di assistenzamultidisciplinare che neurolo-gi, oncologi, radioterapisti eneurochirurghi della Regionehanno recentemente costituitoin convegno pres-so l’Istituto tumo-ri Regina Elena diRoma.

“Per curare itumori cerebrali ènecessario averecompetenze particolari e tec-nologie avanzate a disposizio-ne” spiega Carmine Carapella,neurochirurgo presso l’IRE.“Specialisti di varie branchedevono collaborare alla messaa punto delle migliori strategiedi diagnosi e di terapia. Per

questo la creazione di una reteneuroncologica consentirà digarantire la miglior assistenzaai malati in tutte le fasi dellamalattia”.

MALATTIE RAREI tumori cerebrali primari

(cioè quelli che nascono nelcervello e che non sono frutto

del processo didisseminazionedi un tumore ori-ginato in un altroorgano) sono perfortuna unapatologia rara.

Colpiscono, in Italia, circa4.000 persone ogni anno,compresi i bambini. Tra leforme dell’adulto sono i gliomia fare la parte del leone, vistoche costituiscono il 70 percento di tutte le tipologie.

“I gliomi maligni sono gra-

vati ancora da una limitatacurabilità” spiega Carapella.“La sopravvivenza mediadipende dal tipo di glioma: cisono infatti forme più o menoaggressive”.

Negli ultimi tempi vi sonostati importanti progressi nellacomprensione dei meccanismialla base di questi tumori equalche progresso persino nelleterapie, anche se ancora non siè trovata la cura risolutiva. Pro-prio per fare il punto sulle novi-tà in una malattia consideratatra le più gravi, la prestigiosarivista New England Journal ofMedicine ha chiesto a PatrickWen, neuroncologo del DanaFarber Cancer Center diBoston, di scrivere una lungarevisione sullo stato dell’arte,dalla quale anche i pazienti e leloro famiglie possono trarreinformazioni importanti.

“Possiamo considerare duegrandi gruppi di tumori dellafamiglia dei gliomi maligni: iglioblastomi, che hanno laprognosi peggiore e costitui-scono il 60-70 per cento deltotale, e i gliomi anaplastici,che hanno una prognosimigliore” spiega Wen nell’arti-colo.

Come per molte altre formeoncologiche per le quali non siè trovata una soluzione defini-tiva, anche in questo caso ilpunto critico è la mancanza disegnali che consentano unadiagnosi precoce. “Quando sifa la diagnosi, il tumore è giàsviluppato” spiega Carapella.“E anche sul piano dei fattoridi rischio non ci sono moltecertezze”.

In effetti l’unico fattore dirischio certo è l’esposizionealle radiazioni ionizzanti

L’integrazionedi diversespecialità

aiuta i pazienti

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TUMORE D’ORGANO

Per i gliomi maligni la speranzaè nella terapia COMBINATAPer curare questi tumori è necessariol’intervento di specialisticon competenze molto varie e integrate

di Daniela Ovadia

Per i gliomi maligni la speranzaè nella terapia COMBINATAPer curare questi tumori è necessariol’intervento di specialisticon competenze molto varie e integrate

di Daniela Ovadia

dei gliomi maligni sta contri-buendo alla messa a punto dinuovi farmaci più efficaci,diretti verso specifici bersaglinella cellula tumorale” conclu-de lo specialista romano.

“Recentemente si è scoper-to che i glioblastomi primariche colpiscono le personesopra i 50 anni sono caratteriz-zati dalla presenza di una gran-de quantità di fattore di cresci-ta epiteliale, una sorta di ‘ferti-lizzante’ per le cellule del cer-vello, mentre nei giovani siforma prima un astrocitomaanaplastico che ci mette qual-che anno a diventare un glio-blastoma” continua Wen nellasua revisione. “Alla fine, però,malgrado la diversa origine, almicroscopio questi tumorisembrano assolutamente ugua-li, ma è ovvio che rispondonoin modo diverso alle cure, spe-cie ai farmaci intelligenti”.

Curare con i farmaci lemalattie che colpiscono il cer-vello è comunque sempre dif-ficile, perché la natura, proprioa protezione dell’organo piùimportante, ha messo diversiostacoli tra di esso e il mondoesterno. Il primo di questi sichiama ‘barriera ematoencefa-lica’ ed è costituito da una retedi vasi con una parete moltofitta che filtra il sangue in arri-vo al cervello per evitare chesostanze tossiche (ma anchemolti farmaci) possanno dan-neggiarlo.

“Uno dei maggiori proble-mi, in questi pazienti, è la com-parsa di crisi epilettiche, dovutetalvolta anche all’edema del cer-vello (una sorta di gonfioreintorno alla massa tumorale). Aquesto si accompagnano anchefenomeni tromboembolici(come gli ictus) e alterazionicognitive” spiega CarmineCarapella. “Per questo si pre-

(come per esempio i raggi X).Diverse altre ipotesi, come illegame con traumi cranici, conil consumo di cibi contenentinitrati oppure con l’esposizonea campi elettromagnetici nonsono mai state sufficientemen-te confermate. Anche la rela-zione con l’uso dei telefoni cel-lulari è controversa, dalmomento che se alcuni studisembrano evidenziare un lega-me con l’utilizzo molto inten-so di questi apparecchi, speciese li si tiene appoggiati a lungoall’orecchio, altri studi moltoampi non sono giunti alle stes-se conclusioni.

Viceversa sembra che lepersone con allergie (cioèquelle che hanno elevati livellidi anticorpi della classe delleIgE nel sangue) siano in parteprotette dalla malattia, a con-ferma del fatto che il sistemaimmunitario gioca probabil-mente un ruolo importantenel difendere il cervello dallemutazioni cellulari.

“Nel 5 per cento circa deicasi i pazienti sono portatori dirare sindromi genetiche, malat-tie dovute a mutazioni dei geni,come le neurofibromatosi o lasindrome di Li-Fraumeni, manella maggior parte dei casi difamiliarità non si riesce a iden-tificare un gene responsabile”continua Carapella.

IL RUOLO DEI FATTORI DICRESCITA

Proprio per studiare la cartad’identità genetica dei gliomi,che potrebbe tornare utilissimaper la messa a punto di farma-ci biotecnologici intelligenti, ènato un consorzio internazio-nale, chiamato gliogene, cheraccoglierà le scoperte di tuttigli scienziati impegnati in que-sto campo. “Lo studio dellecaratteristiche biomolecolari

TUMORE D’ORGANO

I gliomi maligni sono tumori cerebrali che non derivano dallecellule nervose ma dalla glia, cellule che, nel cervello, hannouna funzione di sostegno delle strutture nervose (anche se lericerche più recenti hanno scoperto che sono importanti ancheper il controllo della trasmissione nervosa). I gliomi sonoclassificati in base a quattro stadi: il primo si chiamaastrocitoma pilocitico, il secondo astrocitoma diffuso, il terzoastrocitoma anaplastico e il quarto glioblastoma.Solo le forme di III e IV grado sono considerate maligne, anchese, come tutti i tumori del cervello, le forme benigne possonocomunque fare danni a un organo tanto delicato, o lasciaredeficit neurologici in rapporto alla crescita in ‘aree nobili’ delcervello, ove anche l’asportazione chirurgica espone a rischi.La distinzione tra un grado e l’altro può essere particolarmentecomplessa, ed è per questo che i neuroncologi puntano moltosulla mappatura dei geni coinvolti nella formazione di questitumori, che dovrebbe anche consentire una miglioreclassificazione e valutazione della gravità.

Cos’è il glioma

LA RICERCA CONTINUA

scrivono antiepilettici e cortico-steroidi, che riducono il gonfio-re. Ma la vera cura è chirurgica,con l’asportazione della massaogni volta che è possibile, segui-ta da radioterapia e chemiotera-pia. I progressi dei sistemi didiagnosi per immagini (riso-nanze, PET eccetera) permetto-no di individuareprima e meglio lasede e l’evoluzionedei tumori cere-brali, consentendodi fare interventipiù completi eradicali, e di utilizzare al megliole altre forme di trattamento”.

UNA CHIRURGIACOMPLESSA

Purtroppo è difficile aspor-tare del tutto le cellule mali-gne, perché si tratta di tumoriinfiltranti, i cui margini nonsono netti.

“Si toglie chirurgicamentetutto quello che si può toglieresenza compromettere la funzio-nalità delle strutture cerebralisane. La radioterapia e la che-mioterapia classiche hannomigliorato ancora in modolimitato l’aspettativa di vita deipazienti con glioma maligno. Irisultati sono più incoraggiantinei più giovani con una malattiaa più basso grado di malignità”.

“Tuttora i risultati ottenutisui pazienti con glioblastoma,sottoposti ad asportazione chi-rurgica radicale e poi a tratta-mento chemio e radioterapico,non sono del tutto soddisfacen-ti e, nella nostra esperienza,potrebbero avere prospettiveassai più incoraggianti” spiegaCarapella.

In effetti le potenzialità ditrattamento sono aumentategrazie alle tecniche microchi-rurgiche, dalla chirurgia guida-ta dalle immagini, con l’aiuto

dei sistemi di navigazionecomputerizzata, che guidanola mano del chirurgo sulla basedegli esami diagnostici fatti inprecedenza.

“I migliori risultati li abbia-mo però ottenuti con le terapielocali aggressive, mediante l’in-troduzione diretta di sostanze

a n t i t u m o r a l inella sede delglioma. Cosìriusciamo a vei-colare diretta-mente a contattocon le cellule

tumorali terapie di vario gene-re, dall’immunoterapia ai che-mioterapici fino a speciali anti-corpi radioattivi o a tossinecapaci di rallentare la ripresadella neoplasia”.

È da queste terapie combi-nate, eseguite solo in centrispecializzati, che vengono lemaggiori speranze per i malati.“Il glioma può recidivare nellostesso punto in cui è comparsola prima volta, quindi è ovvioche ripulire l’area da eventualicellule maligne residue è lastrategia di prima scelta”.

TERAPIE PROMETTENTITra i farmaci più promet-

tenti utilizzati negli ultimianni è da segnalare la temozo-lomide. Recentemente è statoscoperto anche un enzima,chiamato MGMT, che contri-buisce alla resistenza alla temo-zolomide. Con esperimentigenetici, alcuni ricercatorisono riusciti a bloccare il geneche lo produce, aumentandonotevolmente gli effetti dellacura.

Un’altra strategia abbastan-za recente che offre buone pro-spettive è l’introduzione dipiccole bacchette di biopoli-meri nella sede del tumoredurante l’intervento. Queste

rilasciano farmaci in grado dibloccare la proliferazione dellecellule tumorali anche adistanza di tempo.

“Queste terapie innovativeconsentono di allontanare neltempo l’eventuale recidiva”spiega Carapella. “Un’altrastrategia che utilizziamo alRegina Elena consiste nell’in-fondere i farmaci sotto pressio-ne, per facilitarne la penetra-zione nei tessuti intorno all’a-rea dell’intervento”.

Le speranze, però, sonoriposte soprattutto nella ricer-ca di nuovi farmaci biologicipiù selettivi e capaci di rag-giungere il bersaglio, oltre chenel miglioramento della chi-rurgia.

“Solo integrando i vari trat-tamenti e mettendo insieme lecompetenze dei vari specialistisi potranno migliorare ancorapiù significativamente gliattuali risultati” conclude l’e-sperto del Regina Elena.

I pazienti con un glioma maligno possono presentare sintomimolto variabili tra loro, dal mal di testa con nausea e vomitoalla crisi epilettica improvvisa, fino a sintomi neurologicifocali come quelli che caratterizzano gli ictus (perditaimprovvisa del linguaggio, paralisi eccetera). Anche perdite dimemoria o cambiamenti della personalità possono essere uncampanello d’allarme, ma si tratta di evenienzerelativamente comuni non dovute necessariamente al untumore.Spesso questi malati soffrono di depressione, sia per effettodiretto della malattia sia per lo stress che ne consegue, evanno curati e sostenuti di conseguenza. In tutti i casi in cuisi verifichino disturbi neurologici di una certa rilevanza èimportante consultare lo specialista ed eventualmenteeffettuare degli accertamenti diagnostici. Uno dei fattori piùimportanti nella risposta ai trattamenti è la diagnosi precoce.

I primi sintomi

Nuovi farmacie altre terapie

hanno miglioratole prospettive

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