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GRAFOLOGIAMEDICASINDROMEDEMENZIALEEANALISIDELLASCRITTURA

AngeloVigliotti

Medicoepsicoterapeuta,Grafologomedico

Parolechiave:Demenza,Capacitàdiintendereedivolere,Analisigrafologica,Scrittura

Abstract:

Ilperitografologoèchiamatospessocomeconsulentedelgiudicearisponderesulrapportotratracciatograficoedemenza. Inquestostudio,dopounabreve introduzionesullademenzaesullaclassificazionedellastessa,sianalizza iltracciatografico inrelazioneavariepatologiecerebralisiadegenerativechecircolatoriechedannoluogoaunapossibileincapacitàdiintendereedivolere.

Alcuniesempidiscritturaportanouncontributoperunacomprensionemiglioredelproblema.E’ovviocheilconsulentegrafologodifrontealquesitopostodalmagistratodevecoinvolgereilgrafologomedicocome esperto in questo settore di ricerca. Un settore delle neuroscienze tuttora in fase di continuaevoluzione.

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LADEMENZAÈundeterioramentodiffusodellefunzionicorticalisuperiorichesimanifestaprimanellefunzionicognitiveperestendersiatuttoilcomportamento.

Cisonomolteplicidefinizionidellademenza.Nericordo4tralepiùsignificative:

1. Lademenzaconsistenellacompromissioneglobaledellefunzionicosiddettecorticali(onervose)superiori, ivi compresa lamemoria, la capacità di far frontealle richieste del quotidiano e disvolgere le prestazioni percettive e motorie già acquisite in precedenza, di mantenere uncomportamento socialeadeguatoalle circostanze edi controllare leproprie reazioni emotive:tutto ciò in assenza di compromissione dello stato di vigilanza.La condizione è spesso irreversibile e progressiva." (1982: commissione del collegio realegeriatricodeimediciinglesi)

2. Lademenzaèunaalterazionedellacapacitàcognitiva.E’moltofrequentelaperditadimemoria,ma possono essere colpite anche altre facoltàmentali quali attenzione, capacità di giudizio,comprensione, orientamento,apprendimento, calcolo, capacità di risolvere i problemi, umore ecomportamenti.Lademenzaècronica.(Harrison:Principidimedicinainterna2002)

3. Le demenze possono essere considerate malattie acquisite del cervello che si esprimonoattraverso il declino delle capacità intellettive e la compromissione globale delle funzionisuperiori, cui consegue la compromissione della vita di relazione per l’incapacità di chi ne èaffetto ad adattarsi alle molteplici e mutevoli esigenze della vita quotidiana,senzacompromissione dello stato di coscienza. La diagnosi di demenza , inoltre, non comportafatalmenteeautomaticamenteungiudiziodicronicitàedi irreversibilitàanche se lamaggiorpartedeiquadridemenzialièdifattoirreversibileecronica.(TrattatoitalianodiPsichiatria–secondaedizione‐1999)

4. La caratteristica essenziale di una demenza è lo sviluppo di molteplici deficit cognitivi checomprendonocompromissionedellamemoriaealmenounadelleseguentialterazionicognitive:afasia,aprassia,agnosia,ounaalterazionedelfunzionamentoesecutivo.Ideficitcognitividevonoessere sufficientementegravida provocareunamenomazionedel funzionamento lavorativoosociale e devono rappresentare un deterioramento rispetto a un precedente livello difunzionamento.(DSM–IV–TR2001)

In20anninonostanteiprogressidellascienzamedicasinotaunacertauniformitàsulladefinizionedidemenzacheè considerataunaperditaoindebolimentodifunzionimentaliche giàsipossedevanomentre il ritardo mentale ( l’antica “oligofrenia”) è un mancato raggiungimento di un completosviluppo delle funzioni mentali. Oggi più che di “ demenza” si parla di “ sindrome demenziale” unquadroclinicocostituitidanumerosidisturbideterminatidadiversecausecheperòhannoincomunetrecaratteristiche:

Declinodialcunefunzioniintellettive

Compromissione globale delle funzioni cognitive (memoria, fasie, prassie e gnosie,capacità di astrazione,e orientamento) unita a disturbi del carattere e delcomportamento

Mancanzadialterazionedellostatodicoscienza

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CLASSIFICAZIONEETIOPATOGENETICA

Demenzeprimarieodegenerative

Demenzesecondarie

1. demenzadiAlzheimer(AD)2. demenzafronto‐temporale3. demenzaacorpidiLewy4. malattiadiPick5. complessoParkinson‐demenza*6. idrocefalonormoteso7. demenzaassociataaparalisisopranucleareprogressiva8. degenerazionespinocerebellare9. epilessiamioclonicaprogressiva10. coreadiHuntington

alcunenotecliniche

DemenzadiAlzheimer(1901AloisAlzheimer,psichiatratedesco) Si tratta di unprocessodegenerativo cerebraleche provoca un declino progressivo e globale dellefunzioniintellettiveassociatoadundeterioramentodellapersonalitàedellavitadirelazione

La malattia di Hungtinton è una malattia degenerativacerebrale che venne descritta per la prima volta daGeorge Huntington nel 1872.. La malattia solitamenteinizia nella mezza età ed è caratterizzata da declinointellettivo e movimenti irregolari ed involontari degliartiedeimuscolifacciali.

La demenza multi ‐ infartuale (MID), o demenzavascolare, è un deterioramento delle capacità mentali

causatodaictusmultipli(infarti)alcervello.Lademenzamulti‐infartualeèirreversibileedincurabile,malacuradella malattia di base può portare a un rallentamentodellamalattia.

LamalattiadiParkinson(descrittaper laprimavoltadaJames Parkinson nel 1817)è spesso caratterizzata datremori,rigiditàagliartiedallearticolazioni,difficoltàdiparola e ad iniziare i movimenti fisici. Nel corso dellamalattia, alcuni pazienti sviluppano demenza e talvoltamalattiadiAlzheimer

Morbo di Pick ( 1901 prima descrizione)): ècaratterizzato, macroscopicamente, da un'atrofia focaledella corteccia cerebrale frontale e temporale e,microscopicamente, da cellule acromatiche gonfiate(cellulediPick).

*causapotenzialmentereversibile

A. demenzevascolari(demenzamultinfartuale**,infarticerebralidigrossedimensioniinsedistrategiche,malattiadiBiswanger)

B. disturbiendocrini/metabolici1. ipo*‐eipertirodismo2. ipo‐eiperparatiroidismo3. ipopituitarismo4. encefalopatiaporto‐sistemicaepost‐anossica5. insufficienzarenalecronica6. ipoglicemia(ripetutiepisodi)**7. malattiadiWilson

C. malattiemetabolicheereditarieD. malattieinfettiveeinfiammatorie

1. meningitiedencefaliti2. sclerosimultiplaemal.demielinizzanti3. connettiviti4. malattiadiCreutzfeldt‐Jakob5. AIDSdementia‐complex6. paralisiprogressiva**(neurolue)7. leucoencefalopatiamultifocaleprogressiva8. ascessicerebrali*

E. staticarenziali1. carenzaditiamina(S.diKorsakoff)2. carenzadiVitaminaB12efolati3. malnutrizionegenerale

F. sostanzetossiche1. alcol(atrofiacerebralealcoolica)**2. metallipesanti(piombo,mercurio,

manganese)*3. farmaci(intossicazionecronica)4. compostiorganici(nitrobenzeni,organo

fosforici)G. processiespansiviintracranici

1. neoplasie(meningioma*,tumoriipofisari*,glioma,tumorimetastatici,ematomi)

H. demenzemeccaniche1. traumicranici,2. idrocefalonormoteso

3. ematomasottoduralecronico

**condizionechepuòesserearrestata

Lafrequenzadellecausedidemenzadopoi65anniècosìdistribuita:alprimopostoc’èlademenzaseniletipoAlzheimer(AD)55%,alsecondopostoc’èlademenzavascolare(DV)20–35%),alterzopostocisonoleforme

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miste(AD/DV)5%,epoialtritipididemenze(depressione,idrocefalonormoteso,dafarmaci,metabolicheealtri tipi). Dato che l’età è un fattore di rischio importante, in futuro bisogna aspettarsi un aumento dellafrequenzaedellaprevalenzadiquestamalattia,considerandochemoltepersonevivonopiùalungo.LamalattiadiAlzheimernegliUSAèdiventatalaquartacausadimorte(3.000.000dicasi).InItaliasiamocircaa500.000casi e, secondo lo studio ILSA (Italian Longitudinal Study on Aging, 1997), la demenza interessa il 5,3% deimaschiultrasessantacinquennieil7,2%delledonnedellastessafasciadietà.Cisonodemenzeanchegiovanili.Inoltredaalcunianni,èincorsodidefinizionelacondizionedidecadimentocognitivonondementigeno(MildCognitiveImpairment,MCI),cheentraindiagnosidifferenzialetrademenzaeinvecchiamentocerebrale.

LETREETÀDELL’UOMO

L’infanzia,lamaturitàelavecchiaiasonoletreetàdell’uomomolterappresentatedagliartistidalrinascimentoinpoi.Nellesequenzesuccessive (dawww.carpeoro.com)vediamogliartistichehannoccontribuitoadareall’età una simbologia tutta particolare. L’infanzia, lamaturità e la vecchiaia possono essere invalidate anchedallademenza cheèpiùraranellaprimaetà,aumentasempredipiùnellasecondaetàe inalcunipaesièunproblemaperlaterzaetà.

HansGrien(ViennaunsthitorinschersMuseum1509‐1510)

Ilvecchioèraffiguratosdentato,maciòchecolpisceinquestoquadroèlosguardo:ilbambinoguardainalto,la giovinetta guarda se stessa e il vecchio guarda lamortechetieneinmanounclessidra:iltempocheseneva.

GiorgioneFirenze,PalazzoPitti,Galleriapalatina1506‐1507‐oliosutavola;62x77

InGiorgionesembrailpiùfortedeitreconunosguardoecondegliocchichetradisconounaenergiaincredibile.

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Tiziano,dipinse“Letreetàdell’uomo”,trail1511‐1512oliosutela,custoditonellacollezionedelDucadiSutherland,inprestitoallaNationalGalleryofScotlanddiEdimburgo.

InTizianol’infanziaèrappresentatadaungruppodibambini,mentreunamorinoreggeunalberorinsecchitosimbolo della vita e delle stagioni che passano velocemente. Il vecchio in lontananza mediata sulla morte ,mentrelafiguragiovanileinunaatmosferaarcadica,viveilpresentefattod’amore.

AntonvanDickelesue“Letreetàdell’uomo”,dipintotrail1625edil1627,PalazzoChiericati,MuseiCivici

diVerona

GustavKlimt‐ 1905,“Letreetàdelladonna”oliosutela,custoditoaRoma,Gallerianazionaled’Arte

Moderna

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Picasso1942Letreetàdell’uomoBruxelles,CollezioneMabile

“LetreapparizionidelvisodiGala,dipintonel1945daSalvatorDalì.

Il DSM 4 – TR quando parla dei disturbi generalizzati di sviluppo accenna al “Disturbo Disintegrativo dellaFanciullezza“(F84.3)cheèunademenza(forsel’unicaprimariachesipresentainetàpediatrica,lesecondariesono spesso conseguenti a traumi cranici e a malattie infettive e metaboliche) che presenta le seguenticaratteristiche

sviluppodideficitspecificimultiplisuccessivoadunperiododifunzionamentonormaledopolanascita.

Trai5ei48mesidietàlacrescitadelcraniorallenta(vièunaperditadicapacitàmanualifinalistichegiàacquisiteinprecedenzatrai5ei30mesidietà,consuccessivosviluppodicaratteristicimovimentistereotipatidellemanichesomiglianoaltorcersiolavarsilemani).

L'interesseper l'ambientesocialediminuisceneiprimiannidopo l'esordiodeldisturboconprobleminellacoordinazionedell'andaturaodeimovimentideltronco.

Viè ancheunagravecompromissionedello sviluppodella ricezioneedell'espressionedel linguaggio,congraveritardopsicomotorio

Perdefinizione,ilDisturboDisintegrativodellaFanciullezzapuòesserediagnosticatosoloseisintomisonoprecedutidaunperiododialmeno2annidisvilupponormaleesel'esordioèprimadei10annidietà.L’inizioèinsidioso.

Nella secondaetà lademenza più frequente è lapost –traumatica ( oltrequella infettiva edi altra causa, inletteraturailmorbodiPickèdescrittoanchea30anni)perlopiùconseguenteatraumicranio–encefalicidaincidenti stradali, cadute,aggressioni, incidenti in ambito domestico. Una demenza sempre più in aumento acausadell’aumentodeitraumiechecomportal'applicazionediuncorrettoerigorosoiterproceduralemedico‐legale.

Nella terza etàa causadell’invecchiamentonormale e fisiologico l’uomoperdepiùomeno lentamentealcuneattivitàcognitivesoprattuttociòcheriguardal’attenzioneel’attivitàmotoriachedivienepiùlenta.Iconfinitrainvecchiamentoedemenzasono incerti econtroversie i sintominonriguardanosolo laperdita isolatadellamemoriamapossono essercianchealtri sintomi indipendentidellamemoriaanchese il rapportomemoriaepreclinicadiAlzheimerè ilpiùstudiato.Comunque l’invecchiamentocostituisce ilprincipale fattoredi rischiopersvilupparelademenzaDal4all’8%dellapopolazioneoltrei65annièaffettadademenza.Lademenzasenileè un deterioramento diffuso e progressivo e graduale ( memoria, pensiero, critico, ideazione, linguaggio,carattereecomportamento)

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SINDROMEDEMENZIALEEPSICOPATOLOGIA

Siparladisindromedemenzialeacausadellemolteplicicausechepossonoportarealdeterioramentomentaleeallafineallaperditadell’identitàdellapersona.Unprocessodiperditachepuòdurareanni.Lastessasindromespesso non è pura nella sua eziopatogenesi. L’Alzheimer spesso si instaura su una problematica vascolare eviceversa.Ilquadroclinicoinizialeèmoltovariabileediventasemprepiùomogeneomanmanochelasindromeevolveneltempo.Lapsicopatologiacomprendeiseguentieventi:

1. alterazionedellamemoria con laperditadei ricordiprimaquelli più recenti epoi quelli del passato.Nella fase iniziale l’afasia nominum è abbastanza costante eil paziente può aiutarsi con parole “passepartout” ( coso, oggetto, questo, quello ecc.) La perdita della memoria è evidente anche nellascritturadosipuòsaltareunnomeosostituirlo.

2. disorientamentonel tempoenello spazio. Sihadifficoltà a conoscere luoghidiversidaquelli abitualianchesesononoti.Spessononricordal’indirizzodicasaevagabondasenzameta.Nellascritturaquestadimensionepatologicasiverificanelritmoinparticolarenelladirezionegraficaespessoladirezionevaindipendentemente dal rigo ideale. A volte anche nelle singole parole con alterazione della larghezzadellelettereedellospaziotralettereetraparole.Leabilitàspazialisonoprecocementealterate.

3. alterazione del carattere. Nella personalità che evolve verso la demenza l’alterazione del carattere èdovutosoprattuttoall’esasperazionedeitrattiprecedentichehannoaccompagnatoperanniilpaziente.Sihaunascritturamenoflessibile,piùrigidaenell’insiemecisiaccorgechec’èqualcosachenonva.Ilcomportamento in genere è inibito perde la modulazione delle regole della società in cui si vive eall’iniziodeisintomidiventapiùgrossolano.Anchelascritturaseguequestasvoltaepuòapparirepiùdisinibita.Adesempioall’iniziodeltracciatoèpiùfermapoidiventapiùfloscia,daerettapuòpassareatentennante.Nella stessa parola possono coesistere categorie contraddittorie ( statica e fluida; lentaveloce,sicurezza del tracciato e tremolii sparsi).. Spesso il tracciato dà un effetto maschera dispontaneità,diesuberanzamainrealtàiltrattoèilrisultatodiunaperditadicontrollo.

4. disturbidell’attenzione.C’èdifficoltàamantenerel’attenzionesudiunargomentoespessol’attenzioneè polarizzata su una idea e non si riesce a spostarla su un argomento diverso e inizia la perdita delpensieroastratto. Infatti con laperditadell’attenzionespessoci sono idisturbidellapercezioneedelcontenutodelpensiero.Lagrafiadiventapiùstatica,piùrigida,apparentementesembrapiùchiaramaperdequellavivacitàdel“variabileodeldisugualemetodico”.

5. deficitdicritica,diautocriticaedigiudizio.C’èlaperditadellacapacitàdivalutareleconseguenzedelcomportamentoesipuòessere facilmentepredadicirconvenzioneediplagio.Lagrafiasiassestasulmodelloepuòessereascendenteodiscendenteasecondogliautomatismidibaseec’èunproblemasullaquadruplicelarghezza.

6. disturbi specifici del linguaggio. In parte derivano dalla combinazioni delle alterazioni visteprecedentementeeinpartedaldeficitcognitivoedalladisfasiacheemergonosubdolamente.All’iniziodelprocessodemenzialequestodisturboèfortemente compensatosiaper ilpatrimonioacquisitoneltemposiapergliautomatismistoricievolutivi.Ildisturbosirivelapienamentenonsolonellinguaggioparlatomaanchenelloscritto,doveèpresenteunimpoverimentografico(unascritturaparcaunitaauna organizzazione artefatta, scarsamente naturale). In uno scritto possiamo notare al di fuoridell’analisi grafica perifrasi prima semantiche ( sedia al posto del tavolo), piatto invece del bicchiereecc.)epoifonemiche(viapervai),.Epoibisognastareattentiancheainomiproprieaisostantivichenel demente vengono dimenticati prima dei verbi e degli aggettivi. La grafia inizia ad esseredisorganizzataeincoerentenelcontenutofinoachealcuneparolesonoincomprensibili.Ladisfasiacheavanza può determinare, amplificando questi disturbi,l’ecolalia ( ripetizione dell’ultima parte di unaparola)epolilalia(ripetizioneveloceeacceleratadiparoleefrasielascritturasiarricchiscedierrorisiagrammaticalichesintattici..

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7. alterazione dell’umore. L’eutimia è rara nel demente. Spesso si fa diagnosi di depressioneindipendentementeeinserendolanelvissutoesistenzialediunapersonachevainlàcongliannieinrealtàèilprimosintomodellademenza.Lafluttuazionedell’umoreèlabaseaccompagnatadaapatia.Edecco che il demente proietta nel soma le sue difficoltà con atteggiamento ipocondriaco. Un’ altracaratteristica delle prime fasi della sindrome è il tentativodi compensazione della perdita di alcunefacoltà ( la perdita della memoria è contrastata con un disturbo ossessivo. Il paziente è ordinato,meticoloso,rigido.Questadiagnosticaèdiestremaimportanzanellascritturasoprattuttonelleanalisididocumentiinfasestoricaedevolutiva.Lademenzapuòdurareoltrei10anni.Sipuòavereunascritturacontraddittorianell’insiememaanchenellastessaparola.Sipuòaverechelascritturadelmattinoodiun’oraprimaèdiversadaquelladelpomeriggioodiun’oradopo.

8. livellidiattivitàcompromessi.Sonopresentirallentamentieagitazionepsicomotorianeglistadiiniziali,avolteinsensoafinilastico.Lapresenzadiaprassia(compromissionedellacapacitàdieseguireattivitàmotorienonostantel’integritàdellafunzionemotoriaconl’incapacitàaadadempieregliattiquotidianidella vita:mangiare, vestirsi, lavarsi) genera una attività frammentaria. Nella sindrome prefrontale (morbo di Pick) c’è l’incapacità ad impegnarsi e sopravviene il disinteresse totale che arriva con lacronicitàfinoallostatovegetativo.Nellascritturapossiamoosservareildisturbodelmovimentoedellapressioneedelrapportospazioeforma.

9. la compromissione delle funzioni superiori si manifesta un po’ più tardi ad eccezione della “ afasianominum”che èprecocecomeprecoce è l’agrafiae l’alessia(perditadellafacilitàalla lettura)chesonocostantementepresenti.L’agrafiasi esprimecondifficoltàadesprimereattraverso lascrittura ilproprio pensiero e può essere associata a lesione dell’area parietale postero – postero superioredell’emisfero di sinistra. Si vede benissimo in zone del tracciato in cui la scrittura perde la suaspontaneità.Sonopresenteareedistentatezzesiasulpostosianelprocedere.

10. agnosia: si ha incapacità di riconoscere e di identificare oggetti nonostante l’integrità della funzionesensorialecondifficoltàariconoscere,persone,coseeluoghi.Quandosicombinaconl’afasiael’aprassiasihadisintegrazionegraficacompletaeildementenonriescenemmenoafirmare.

IMAGINGESCRITTURA

Tipica immagine di un esame PET che rappresenta l'attività metabolica cerebrale. La corteccia cerebrale e il cervelletto mostrano un'attività elevata (rosso), mentre le strutture profonde sono meno attive (verde e blu).La PET è in grado di misurare la riduzione del metabolismo di glucosio nelle aree cerebrali. La SPECT misura la riduzione del flusso di sangue.

Fig.1PETcerebrale

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Grafian°1.M.72anni‐faseinizialedelM.diAlzheimer(almomentodellaredazionegraficaladiagnosierastatagiàfattainospedale).

Lascritturaèancoraabbastanzastrutturata,mapresenzadellecaduteditono,diritmo,chevannopreseinconsiderazione.Inizialamancanzadiunequilibriograficonellospazio(quadruplicelarghezza),discendenzadelrigo

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Grafian°2,3,4.

Evoluzionedellascritturainunasequenzadidestrutturazionesemprepiùgrave.

(grafieripreseda:Bravoa.in“segnosimboloescrittura”Aprespaconvegno1996)

Grafian°5–contestazionediuntestamentocondiagnosididemenzasenileditipovascolare.Siaffermachelademenza di tipo vascolare può avere periodi di remissione. La terapia può rallentare ma non fermare lademenzavascolaremultinfartuale,cheèprogressivaedinarrestabile.

Grafian°6.FirmadiunmalatodiAlzheimer(M.72anni)infasegrave

Lademenzavascolareèinrapidoaumento.InItaliaèpresentedal20al35%deicasiasecondolevariestatistiche,InGiapponelademenzavascolareèlacausapiùcomunedidemenza,responsabiledioltreil50%deicasidiagnosticaticlinicamenteedicircail60–65%confermatiinsedeautoptica.Inquestotipodidemenzanonèsempreagevole(secondoGiorgioBonofacoltàdimedicinadiVarese)dimostrareilnessocausa–effetto.Moltissimi pazienti che hanno demenza presentano per lo più piccoli infarti ( tra 05‐ e 15mmdi diametro).Bisogna sottolineare che l’infarto non è l’unica causa di demenza. Vanno presi in considerazione altri fattorivolume totale delle aree con metabolismo ridotto,diminuzione del flusso ematico cerebrale nella sostanzabianca., recidive di infarti lacunari, il grado di atrofia cerebrale, la possibile disconnessione cortico –

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sottocorticale delle via talamiche e striato –corticali. Studi recenti suggeriscono che bisogna che sia presenteun’area soglia che deve essere superiore ai 10cm quadrati perché si possono osservare deficit cognitivi. Lealterazioni della sostanza bianca sono un reperto frequente non solo nella demenza vascolare,ma anche insoggetti ipertesi non dementi, e in pazienti con demenza di Alzheimer e in soggetti anziani sani. La sostanzabianca cerebrale è situata sotto la sostanza grigia ed è formata dai fasci nervosi che partono dalla cortecciacerebrale(motori)echeviritornano(sensitivi)ècostituitadafibremieliniche,oligodendrociti,astrocitifibrosiecelluledimicroglia.Ilcolorebiancoèdatodallamielina;E'statoipotizzatochelelesionidellasostanzabiancaabbiano un'eziologia microvascolare e precedano l'insorgenza dell'ictus. La sostanza grigia contiene il soma(corpocellulare),fibreamielinicheemieliniche,astrocitiprotoplasmatici,oligodendrocitiecelluledimicroglia.Nellafisiopatologiadellademenzavascolarelacausaprincipalepartedal fattocheè necessariochecisiaunaischemia sottocorticale associata a un ridotto flusso cerebrale. Situazioni che possono essere portateprincipalmente da cardiopatie croniche, ipertensione, effetti collaterali di trattamenti farmacologici a lungotermineedaaltrepatologiechealteranoilcircuitoemodinamicoechesicomplicanosuccessivamentealivellocentrale. Sipuòavereunademenzamultinfartuale (occlusionedi grossi vasi che coinvolgonoaree corticali esottocorticali:demenza progressiva), da singoli infarti strategici ( può essere coinvolta un’area corticale osottocorticalechehaunafunzionalitàstrategica:rapidacomparsadiafasia,agnosiaesindromefrontale),strokelacunarimultipli(dellasostanzabiancafrontale:deficitmotoriecognitivicontipicaprogressioneascalino),daipoperfusione((ischemiacerebralesecondareadisturbicircolatori).Ladiagnosièdevepartiredall’evidenzadidueopiùstrokeischemici,daisegnineurologici,dall’insorgenzadiunsingolostrokeincuivienedocumentataconcertezza la relazione temporalecon la comparsadidemenzae l’evidenzaallaTCoallaRMdialmenouninfarto al di fuori del cervelletto. Nella diagnosi differenziale con Alzheimer l’elemento più importante perdistinguerlaèl’assenzadilesionicerebrovascolareallaTACoallaRM,PETeSPECT.

Grafian°7–F80anni‐demenzavascolare

Grafian°8‐F–84anni‐demenzavascolare

Grafian°9M‐78anni‐demenzavascolare

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Grafian°10–M70anni–demenzavascolare

SCRITTURASENILE(EVOLUTIVA,INVOLUTIVA,PATOLOGICA)

NELL’EVOLUZIONEDELL’ETÀDOPO I65ANNI(MALASITUAZIONEPUÒESSEREDIVERSADASOGGETTOASOGGETTO) SI PUÒ AVERE UNA DIMINUZIONE DELLA VITALITÀ CHE COINVOLGE L’EFFICIENZA MENTALE IN SENSO GENERALE EALCUNE QUALITÀ DEL COMPORTAMENTO (RICORDI DEL PASSATO, EGOCENTRISMO, FISSAZIONE SU ALCUNE IDEE,,PICCOLE MANIE, FLUTTUAZIONE UMORALE) E DELLA MOTRICITÀ SOPRATTUTTO DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE( PERDITA DI CONTROLLO). QUESTO QUADRO È FISIOLOGICO NELLA NORMALE DIALETTICA DELLA ETÀ. IL PUNTO CRITICO È ILPASSAGGIODA NORMALITÀ A PATOLOGIA.

1.Ritmo inceppato,stentato,posato,lento,avolteinterrotto

2.Organizzazione irregolaritànellaformaenellospazio

3.Maturità Inibita‐ involuta

4.Energia forte/leggera‐ leggera/cadente

5.Creatività tendenzaaperderel’ingegnosità,elavariabilità

6.Armonia disuguaglianze,sproporzioni,disomogeneità

Dominantigrafichedelcontesto

1.Direzione tortuosaapiccoloeamedioraggio,avoltediscendente

2.Dimensione piccolaeavoltefluttuante

3.Spazio perditadell’ariositàedelrapportoordinatotralettere,traparole,trarighi.

4.Forma Prevalentemente angolosa, a volta si ha un ritorno alla strutturacalligraficaelementare,connotedideformazioni,costrizioni,etaloraestrosità.

5.Pressione Disomogenea, con il tratto che perde di qualità tendendo allapastosità.Sihaunindebolimentogeneraledellaforzapressoriaedel

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tonomuscolare

6.Movimento Incerto, esitante, tremolante, perdita della velocità.( si può arrivareallaperditafinoal20%dellavelocitàneltracciatografico).

Categoriesegnicheprincipali

elementi Ganci finali nei tagli “t”, deviazioni ad angolo di alcuni tratti,punteggiaturainutile

Motispeciali

Legamenticomplessi,possibileperditadell’alternanzadeipieniedeisottili.

Ricci Tratti aggiuntivi nonprevisti (pseudo–ricci), mentre alcuni ricciusualidel soggettoperdonodell’automatismo intrinsecodiventandodiqualitàspecificaperilsoggettoscrivente

Tipicità Perditadell’elasticità,aumentodegliscatti,edellostaccodalrigo

Rarità Verticalitàeorizzontalitàcomelacontrazioneel’espansionepossonoperdereilritmodialtezza,digrandezzaedispazio.

Segnicomplessiecontrassegnispecifici Progressioneeregressionenellastessaparola,

presenzadigrafiainorganizzata(sgraziata)

Particolaritàsub‐strutturali

Grafian°11‐M86anni–quintaelementare–Contadinoinperfettecondizionifisiche.Capacediintendereedivolere.

Grafian°12–M87anni–Imprenditorecondiabetemacapacediintendereedivolere.

Legrafiesenilin°11e12sonoevolutive.

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Grafian°13–ScritturadiGaribaldinellasuapienamaturità

Iltracciatohaunadirezionelineare,moltoscorrevole,conunbuonrapportotraspazioeforma.

LAGRAFIASENILEINVOLUTIVANormalmente c’è una perdita neuronale del 10 – 20% a 80 anni che arriva al 40% a 90 anni. eriguardaineuronipiùpiccoli.NellamalattiadiAlzheimerc’èunaperditamaggiorechevaoltreil50%e riguarda i neuroni più grandi. Le placche senili sono meno del 12% e la degenerazione neurofibrillare è circoscritta solo all’ippocampo.. Il peso e il volume del cervello si riducono e il sistemaventricolare si dilata.. C’è un aumento e una ipertrofia delle cellule neuro gliali con riduzione delliquido extracellulare. E’ presente alterazione del sistema vascolare. Il sistema colinergico ( èimplicato nella memoria)funziona meno e c’è una diminuzione tanto della Chat (colin – acetiltransferasi) che della AchE ( acetil‐colinesterasi). Inizia anche la compromissione del sistemadopaminergico. Tutto questo comporta un rallentamento del ritmo e una certa cristallizzazione deltracciato specchio di ciò che succede a livello cerebrale. Ma rimane intatta la struttura,l’organizzazioneel’ordine.

Grafian°14‐scritturadiGaribaldinellavecchiaia

( alcuni tratti graficirisultano induriti, piùsecchi, meno ordinati):grafiasenileinvolutiva.

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Grafian°15–ScritturadiGaribaldiunasettimanaprimadimorire(destrutturazionedeltrattoconperditadellaforma).Grafiasenileinvolutivagrave.

EvoluzionedellagrafialungoilpercorsoesistenzialediGiuseppeGaribaldinatonel1807emortonel1882.(75anni).Nell’ultimoperiododellasuavitalascritturaècompletamentedestrutturatanellamorfologia.Inpraticariesce a seguire la direzione immaginaria del rigoma le parole scritte sono incomprensibili. La dinamica deltracciatoriprendeangolositàealcunielementigraficisonoperduti(comel’occhiello).

Lagrafiasenileinvolutivarappresentailpuntodipassaggiotranormalitàepatologiamasipuògiàinquadrarecomeunagrafiaespressionediundisordinecognitivoindivenire.Il“mildcognitiveimpairment”èundeficitdimemoria effettivo per l’età del soggetto,mentre tutte le altre funzioni sono sufficientemente conservate e leattivitàdiquotidianasostanzialmenteconservate

INCAPACITÀDIINTENDEREEDIVOLEREE’un concettogiuridicoenonmedico: la capacitàdi intendereè l'idoneitàdel soggettoa rendersi contodelvaloredelleproprie azioni; la capacità di volere è, invece, l'attitudine della persona a determinarsi inmodo autonomo. In particolarel’art.85delcodicepenalecosìdefinisceleduecapacità:Capacitàdi intendere:“attitudinedelsoggettoallacomprensionedelmondoesternosecondoparametridinormalitàoschemidiconvergenzecontrollabili”.Capacitàdivolere:“attitudinedelsoggettoadesercitare ilcontrollosustimoliereazioni,adattivaremeccanismipsicologicidi impulsoedi inibizioneinattuazionedidecisioniassunteinconformitàallapropriacomprensionedellarealtàealleopzioniconseguenti”.Innanzitutto,amioparere,ilgrafologogiudiziariononmedicononècompetenteperesaminareunoscrittoincuiilquesitoèl’incapacitàdiintendereedivolere.Ilcircuitocerebraledelgestograficoècomplessoeimeccanismidiintegrazionesonoavarilivelliper cui la scrittura deve essere rapportata con l’età, con il percorso esistenziale ,il grado di scolarizzazione, l’anamnesifamiliare, l’anamnesipatologica remota eprossimae la letturadiuna cartella clinica eventualedepaziente.Nella tabellaseguentevengonoriportatealcunirapportitraareedelcervelloedisturbodelledominantigrafichedelcontesto.Ilquadrononèpernienteesaustivodatolacomplessitàdelleconnessionitralevarieareedelcervelloetraidueemisferiepoiconlaperiferia, senza dimenticare l’equilibrio tra il sistema simpatico e parasimpatico. Gli studi cerebrali sono in continuaevoluzione.Nellatabellaèriportataunaipotesidilavoro.

Ritmo(areafrontale1eparietale5)

Aritmia e disritmia, andamento a fisarmonica dello scritto. Presenza di impacci, inceppamenti,blocchi.

Organizzazione (solcointerfrontale e F3 partemesiale)

Disorganizzazione strutturale delle singole lettere, della parola, delle varie connessioni, delquadrogeneralegrafico,secondoquestasequenza:disordine,anarchia,caos.

Maturità(areafrontale Perditadellapersonalizzazionedell’automatismoedellaspontaneità:asteniagrafica,distorsione

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7eparietale7) ipertoniaeipotoniacontensioneintermedia,rigiditàcondeviazione

Energia(areafrontale2e parietale 5 partecaudale

Disomogenea e discordante. Il tratto può risultare alterato inmodo contraddittorio ( asciutto,bagnato,‐nitidoosporco,grosso–filiformeecosìvia.

Creatività (connessionie interconnessionimultiple

Puòpresentarsilasindromedel“dejavu”:ramificazionielegamentiingegnosimadestrutturatioconlegamentiaereiodomissionidilettereoconcombinazionibizzarre.Variabilitàimprovvisaeimprevedibili ( una parte del tracciato vivace e movimentato, un’altra parte monotono, quasicompassato) Fluttuazione marginale ed esplosiva ( variazione di altezza delle singole letterequasi assente e successivamente alternanza tra lettere piccole e grandi: nanismo e gigantismografico)

Armonia ( area frontale1 e 4 e parietale 7b)rapportotrasimpaticoeparasimpaticoequilibrato

Squilibriotra leparti.Puòemergere ilcorpomediodellascrittura,oppure lapartesuperioreoinferiore. C’èmancanzadi proporzione tra lettere e tra parole e tra righi. Perdita dell’effetto “gestalt”:lospaziononèpiùunadimensionerealemavirtuale.Presenzadellasindromedeldeltagrafico”comeunfiumechearrivaalmarecontantiramicosìognirigoarrivaalmargineinmodoascendente,aderenteediscendente.

Dominantigrafichedelcontesto(alterazioninell’incapacitàdiintendereedivolere)

Direzione Eteroclina.Pluridirezionaleconpresenzaelevataastecurve–ritorteeritortecurve.Tortuositàapiccolo(coinvolgeuna,dueparole)ealungoraggio(coinvolgetuttoilrigo)concadenzadelrigoodellaparolachesembranocascare.Andamentodeltracciatoasbalzi,ondulato,disallineato.

Dimensione Amplificazionierestringimentiinopportuni,proiezioniorizzontali,verticaliecircolariinappropriate.

Spazio Interletterastrettaconaddossamentisaltuari.Stacchieccessivitralettere.Avolteogniletteraèredattacomesevivessedivitaautonoma.

Forma Prevalelaconfusionegeneraleconlapresenzadilettereoscure.Sonofrequentiomittenzeeobliterazioni,ripassieritocchinonprevisti.C’èperditadell’eleganzaedell’estetica,contremori,torsioniedeformazionidialcunelettere.

Movimento Ilmotoèstentatoesnervato.C’èancheunaspeciediparassitismocomesesiprocedesseperinerzia.Ilegamentipossonoessereelementariconsuture,aggiunte,apposizioni,aggiustamenti.Moltislegamentisonoasimmetrici.Tremoremultiploecomplesso(convariaintensità,ampiezzaefrequenza)

pressione Puòesserecontemporaneamenteforteodebole,amosaico.Ladisomogeneitàpuòesserenonlineare(alcunirighisonoomogeneiealtriricchidisorpreseeimprevedibili.Puòesserepresentelascritturaconsbavature(flou).Iltrattopuòpassaredacalcato,netto,dirittoerapidoaleggeropastoso,lentocurvilineocontuttelevariazioniintermediesenzaun’armoniadifondo.

Categoriesegnicheprincipali

Accessori Itaglidellalettera“t”redattiinmanieraillogicaeartificiosaeipuntinidellalettera“i“soventiomessi,

Elementi Tratti iniziali e tratti finali aggiuntivi, punteggiatura inutile, sottolineatura strana,mancanza di firma o dititoloneltestamento.

Ricci Scritturapiùspessoricciuta,uncinata,esuberante,deformante(c’èlaperditadell’occhiello)

Motispeciali Arretrativo,progressivo,scritturaillustrata,acolonna

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Segnicompostiecomplessi Scritturaprofusaeseccaoppureinibitaecontratta.Grafiaartificiosa,discontinua,frammentata.

Tipicitàerarità Assenza di filetti negli allunghi superiori, apici ritorti, triangoli, degenerazione e disgregazione di alcunigrafemi.

Particolaritàsub‐strutturali

Iltemadellacapacitàdiintendereedivolerelegataaidisturbipsichicirappresentaunodeipiùimportantipunticentralieproblematicidellacriminologiaedellapsichiatriaforense.Chièaffettodaundisturbodipersonalitàgrave, valutabile attraverso il funzionamento psichico del soggetto almomento del fatto reato, per la stessadefinizionedellamalattiapotrebberientrarenell’incapacitàtotaleoparzialediintendereedivolere.

Nella grafopatologia dominantedella volontà lamancanza di deliberazione può essere dovuta a una scritturacompassata,titubante,rabbrividita,astetropposottili,asteassottigliate,stentatasulpostoepocoaderente.Nellamancanza di decisione la scrittura risulta prevalente disomogenea nel calibro, non robusta e fluttuante,ineleganteeantiestetica,scarsaosservanzadelrigoedisarmoniagraficanell’insieme.Nellaperditadell’azione(altracomponentedellavolontà)prevaleunascritturastaticaecalma,allentataconriccidellaflemmaecalibrogrande.Nellafasediavviamentodeltracciatosipuòaveretitubanzaenellafasedistatountracciatostentatonelprocedere.Lascritturastentasulpostopresentadifficoltàneltracciamentodellalettera,lascritturastentatanelprocedereèuntracciatodifficilecomeseincontrasseostacoli,interferenze,blocchi.

Insintesisipuòdirechel’incapacitàdiintendereedivoleresiritrovasemprenellasindromedemenziale(incui non si presume un lucido intervallo, dato che anche qualora lamalattia di base ha avuto una stasi o unaregressioneildeficitcognitivoèsempreprogressivo)epoisipuòritrovaresianeisoggettigiovanicheneglianziani anche quando non presentano il quadro clinico della demenza allorché la scrittura presentacaratteristiche di disorganizzazione e di destrutturazione del tracciato incompatibile con un una capacitàcognitivaevolitivanormaleinqueldeterminanomomento.

Ilgestograficoèunamanifestazionedelcervelloelascritturaneèlasuaespressionepiùcompletaecometaleseguel’evoluzioneclinicadiunapatologia.Eccoperchéèimportantelostudioel’analisiaccuratadellacartellaclinica con tutti gli esami strumentali eseguiti ( TAC, RMN ed eventualmente PET e altri esami di imagingcerebrali ). Per esempio in caso di epilessia sono presenti periodi di ragionevole calma e mancanza diperturbamento cerebrale come in altremalattie in cui non c’è l’evoluzione in demenzama solo presenza diconfusione mentale, di stati obnubilati di coscienza ( droghe, farmaci, intossicazioni, depressione, statischizoparanoidiedisturbidellapersonalità,encefalopatiemetaboliche).

Interessante nella ricerca globale della fenomelogia del problema verificare anche le turbe cosiddetteparagrafiche ed extragrafiche e di contenuto.. Le turbe paragrafiche riguardano alterazioni particolari delleparolescrittecontrasposizionidilettere(sostituiscelaparolaconunanagramma),stereotipie(mododidireripetuto) ,contaminazioni ( sinestesi di due o tre parole),omissioni (mancanza di una lettera), obliterazioniscrivereunaletterainsostituzionediun’altra),aggiunte(spessositrovaun’aggiuntadivocaleoconsonante).Leturbe extragrafiche riguardano il testo in generale ( più la singola parola), testo che può risultareincomprensibileesconclusionatoperlapresenzadinovitàcreativedialcuneparole(neologismi),sostituzionecompletadiqualcheparola,erroridigrammaticaesintassiedisortografie.Perquantoriguardailcontenutositrovaspessomancanzadilogica,incoerenzadipensieroscritto,confusioneparticolareogenerale.

Laincapacitàdiintendereedivolere,quindi,derivasiadallapatologiadirettaperdannocerebraledegenerativi,vascolariedialtrotipo(vederelaclassificazionedelledemenze),siaperdannipsichicichealteranolefunzioniintellettiveevolitiveesimanifestaconundisturbografico generalizzatochepuòriguardareladirezione,ladimensione, la forma, lo spazio, la pressione e ilmovimento. Ci si accorge che qualcosa non va. Può essereprevalente una categoria rispetto alle altre.Ma c’è qualcosa di comune che riguarda il quadro generale deltracciato che risulta non lineare ( ipotonico o ipertonico; con disposizione irregolare e allineamento a scatto,

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ondulato, accavallato traparole, tra righi; una formapiùoscura che chiara, con lettere costrette, tormentate,aggrovigliateeicuiassettisonosenzaordine;einfinesialalarghezzatralettereetraparole,siailcalibrosiailmovimentosonoafflittidagrossaincoerenzaconfortivariazionidimensionali,distaccoeattacco,diipocinesiaedi ipercinesia. Altre volte c’è regressione grafica (con ritorno a forme dimodello elementare); immaturità escoordinamento(ilsoggettoperdelasuaidentitàgraficaoriginaria);totaledeformazionedeltracciato.

L’alterazionegraficapuòportareaancheaselezionareoprivilegiareundeficitdiunaparticolarefunzionenelquadrogeneraledell’intellettoedellavolontà.

a)‐turbedell’attenzione:

mancailrapportotramassagraficaespazioenell’ordinamentogeneraletratitolo,testo,firmaedata.;questorapporto può mancare anche nello spazio tra lettere che risulta intermittente fino all’addossamento e altamponamentodialcunelettere,oall’alternanzatralargoestretto.Virgoleepuntinonosservanzaladistanzagiustaquandosonopresenti.

b)‐Turbevisuo–spaziali:

Mancanza della quadruplice larghezza ( larga di lettera, tra lettere, tra parole e tra rigo), oscillazioni etentennamentidell’assedellelettereedelleparole.

c)‐turbedellamemoria

La presenza di alterato rapporto tra nelle sequenze ritmiche: legata, slegata; grande, piccola; statica,fluida;parca,esuberante;curva,angolosa;discendente,ascendente;scattanteepiatta.Nelleturbedellamemoriabisognaancherifletteresultestoesullasualogicitàecoerenza(storica,grammaticale,concettuale)

d)‐turberazionali

Sonopresenti siaquandoc’è l’irregolaritàdelladirezionedelrigoedellospaziotraparolee l’esuberanzadeltracciatochequandoèassentelosforzograficoperunachiarezzaespositivaancheattraversoqualcheripasso,qualchecancellatura.

Ladiagnosidifferenzialeconunascritturaredattadaunsoggettochesoffrediartritetracuilareumatoide,chepresenta difficoltà di movimento degli arti superiori per cause non centrali e non cerebrali, che è affetto datremori,daunviisuspatologico,chehapersol’abitudinediscrivere.

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Grafia n° 17 - F – 70 anni – demenza vascolare

Inizia la destrutturazione del tracciato

Costrizione, deformazione, torsione, mancanza di una fluidità lineare

Unocchielloperdelasuacurvilineitàedèredattoatipo

pentagono

Iltrattoèquasispezzatoconangolositàeformazioniaccessorie,mancacompletamento

l’orientamentonellospaziografico

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Grafia18‐M–88anni–DemenzadiAlzheimerinsiemeademenzasenile(diagnosifattainospedale)

a:direzionediscendenteecalibropiccolo

b:rigoirregolareedisomogeneitàdellapressione

c:piùesuberante

Ilcontestograficorimanedisarmonicocondisorientamentonellospazio

Nonostanteladiagnosididemenzafattadamediciospedalieri,nonostantelamiaconsulenzamedicografologicalarispostadelgiudiceèstatacheildecuiusavevacapacitàdiintendereedivolere.

a

b

c

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RIFLESSIONICONCLUSIVE

Larelazionecervelloescritturacomportailfattocheattraversolascritturaèpossibiledecodificarenonunamalattiaspecificadelcervello,nonunapatologiadellamentemalostatogeneraledideficitpsichicoelacapacitàol’incapacitàdiintendereedivolere.

Quando nella scrittura c’è una disintegrazione grafica con accentuazione del disordine,frammentazione dilettere nella parola o nella stessa lettera,scarso controllo del movimento,confusione e disomogeneitàaccentuata,anomaliadeltratto,incongruenzanellaforma,nellospazio,negliassetti, ilmentaleèalteratoelacapacitàdiintendereedivolereèfortementecompromessafinoallaperditatotale.Lascritturaèunprodottodelcervello cheperarrivareallamanosegueunsuastrada.Se la scritturaèalteratavuoldireche l’automatismoneuromotorioèinceppatoinqualcheparte.Spessoèinceppataperunapatologiaprimariacerebrale.

La difficoltà del perito sta nell’analisi della fase iniziale della sindrome demenziale (sia per la malattia diAlzheimercheperlademenzavascolareealtritipididemenzepiùrare)lecuianomaliegraficheinizialipossonoessere subdole ma sono sempre presenti. Il gesto grafico è l’espressione più chiara di ciò che avviene nelcervelloeciilluminainmodooggettivoesignificativodeimeccanismimotoriedemozionalicheintervengonoalivellodel tracciato,quandolecelluledella sostanzacerebrale, acausadell’atrofia odimeccanismivascolariinfartuali o ischemici, perdono le connessioni tra le varie aree all’interno del cervello e con la periferiaattraverso la patologia della via piramidale ed extrapiramidale. L’instaurarsi di un’alterazione del dialogobiofisico, biochimicoedelettrico tracentroeperiferia enellevarieconnessioni trova lasuamanifestazionenellapatologiadelritmo,dell’organizzazione,dellamaturità,dell’energia,dellacreativitàedell’armoniadelgestografico.

Desiderosoffermarmisualcuneconsiderazioni:

1. Ilgestograficonellademenza,seguelapsicopatologiadellademenza(dapprimac’èl’afasianominumedisturbi correlati alla memoria, poi il disorientamento nel tempo e nello spazio, successivamentedisturbidelcaratterecheincludonosial’accentuazionedialcunitrattigiàpreesistentisialapresenzadialcunitrattidipersonalitànuoviecosìviafinoalladisintegrazionetotaledellaperditadiidentitàchesivedeanchenellafirma.

2. nonesisteunademenzasenile.Esisteunprocessodemenzialechenellamaggioranzadeicasicolpisceprevalentemente le persone anziane. La scrittura di un vecchio di 90 anni può essere una scritturaperfettamentenormalenelquadroevolutivodell’età.

3. L’incapacitàdi intendereedivolerepuòpresentarsiaqualsiasietàedèdovutaacause lepiùvarie(intossicazioni, complicazioni di patologie gravi e invalidanti,disturbi della personalità, depressionisecondarieaeventitraumatici,statialteratidicoscienzaeconfusionidelsensorio..

4. Nonsipossonodimenticarelemalattieassociateallasindromedemenziale,leterapiefarmacologiche,glieffetticollateralideifarmacichenellepersoneanzianesonoabbastanzaconsistenti.

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5. Inclinicasiparladidemenzadacausadegenerativaconandamentocronicoprogressivoedidemenzanon degenerativa con andamento a gradini con pause. Lo studio grafico peritale è obiettivo e nonammetteambiguità.Nonostantelaterapiaeilrecuperolademenzaèprogressiva,c’èsololapossibilitàdi rimandare in un futuro più lontano la perdita totale dell’identità e in parallelo la disintegrazionegraficacompleta.

Sono convinto che un’analisi accurata di tipo grafologico del gesto grafico in rapporto alla demenza e dellostudiodellacapacitàdi intendereedivolereabbiabisognodiunaletturaaccuratadellacartellaclinica,diunavisione storica e clinica del paziente con indagine sull’anamnesi patologica remota e prossima e con unadiagnostica differenziale non superficiale tra sistema nervoso centrale e periferico lungo il percorsodell’espressivitàdel gesto grafico.Tutto ciònonpuòessere fattodal semplice grafologoperitale ma solo edesclusivamentedaunespertoingrafologiamedicaperitale.

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Esempi:

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Libri: Atkinson, J. (2000). The developing visual brain. Oxford: Oxford University Press Oxford Psychology

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Contributi a Libri: Rojahn, J, e Sisson, L. A. (1990). Stereotyped behavior. In J. L. Matson

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