Gli strumenti di appropriatezza infermieristica nelle cure domiciliari e gli esiti sensibili all'assistenza,

presentazione di un'esperienza

Laura Tibaldi, Tiziana Lavalle

Lo sviluppo del ragionamento

• Caratteristiche e contraddizioni…

Il contestoIl contesto

• L’evoluzione delle competenze..unaquestione irrisolta

Competenze Competenze • Le questioni

innovative, il sostegno ai modelli…

Gli esitiGli esiti

LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

QUALCHE NUMERO

4.400.000 abitanti, oltre un milione di over 65, quasi

mezzo milione di stranieri;

8 A.U.S.L., 4 A.O.U., 1 A.O., 4 I.R.C.C.S. (Oncologico a RE e

Meldola, Neuroscienze e Ortopedico a BO)

3 Aree Vaste

38 distretti

16.000 posti letto pubblici +3.600 privati (71% ordinari per

acuti, 9% Day hospital, 20% Lungodegenza e

riabilitazione);

15.000 posti letto in strutture per anziani;

LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Azienda

Ospedaliero-

Universitaria

di Parma

Azienda

Ospedaliero-

Universitaria

di Modena

Azienda

Ospedaliero-

Universitaria

di Ferrara

Azienda

Ospedaliero-

Universitaria

di Bologna

Azienda

Ospedaliera

di Reggio E.

IRCCS di

Bologna

QUALCHE NUMERO

62.294 dipendenti (di cui 9000 medici, 26000

infermieri, oltre 6000 tecnici sanitari, oltre 5000

operatori sociosanitari)

Spesa sanitaria 2009: 8.200 milioni di €

Ripartizione spesa 2012 per livello:

Sanità pubblica: 4,5%

Assistenza territoriale: 53,7%

Assistenza ospedaliera: 41,8%

101 milioni di euro FR Non Autosufficienza

LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Principi di programmazione

socio sanitaria regionale

• Focus sulla cronicità, instabilità e

pluripatologia

• Sperimentazione di modelli assistenziali

innovativi di continuità assistenziale e presa in

carico integrata

• Attenzione allo sviluppo delle competenze

cliniche

• Possibilità di sperimentarsi come professioni

di presa in carico

Alcuni paradossi……

strutturastruttura culturacultura

Il cotesto che tende alla

frammentazione

Il cotesto che tende alla

frammentazione

Le competenze specialistiche,

di integrazione….

Le competenze specialistiche,

di integrazione….

I requisiti per il cambiamento

Governo dei processi e Innovazione in organizzazione

Innovazione pragmaticaInnovazione pragmatica

Teoriaintegrazione

Teoriaintegrazione

Competenze specialisticheCompetenze specialistiche

Secondo Michael Porter non importante il modello scelto, ma il valore prodotto dalla scelta.

Tre i punti che sottolinea:- accumulare rapidamente esperienza- aumentare le capacità nel ciclo di assistenza, includendo educazione ed impegno del paziente- migliorare i processi ed innovare

ripensare l’organizzazione e produrre valore

Biological

Physical

Mental

Social

Quality of Life

STRUCTUREInput Resource• Human-Professional• Buildings• Equipment• Supplies

PROCESSPerformance• Appropriateness• Availability• Continuity• Effectiveness• Efficacy• Respect & Caring• Safety• Timeliness

OUTCOMESHealth Results• Biological Function• Physical Function• Mental Health • Social Function• Quality of Life

Satisfaction• With Care Delivery• Perceived Health Benefit

1996 Dartmouth Medical School and Lahey Hitchcock Clinic

The many facets of quality healthcare

Modello dell’efficacia del ruolo infermieristico

InfermiereIstruzione,esperienza

OrganizzazioneOrganico,

mix di personale,Carico di lavoro,

Ambiente di lavoro

PazienteEtà, sesso, istruzione,

Tipologia e gravità dellaPatologia, comorbilità

RuoloIndipendente

RuoloMedico-assistenziale

RuoloInterdipendente

Esiti del pazienteSensibili al nursingCapacità di svolgere

le attività di vita quotidiana,Self-care,

controllo dei sintomi,Sicurezza/eventi avversi, Soddisfazione del paziente

EsitiProcessoStruttura

Irvine, D. M., Sidani, S., & McGillis Hall, L. (1998b). Linking outcomes to

nurses’ roles in health care. Nursing Economic$, 16(2), 58-64, 87.

Focus sull’accesso alla post-acuzie, lungodegenza

riabilitativa : dimissione protetta

Pazienti con valutazione entro 72 h. dalla richiesta

•2012 = 77,95% 2013 = 74,82% 2014 = 83,07%

Pazienti trasferiti in LD-PA-RE entro 72 h. dopo l’assessment

•2012 = 68,95% 2013 = 74,63% 2014 = 90,73%

Pazienti rivalutati in LD-PA-RE

•2012 = 48,14% 2013 = 76,98% 2014 = 67,48%

La “patient focused care”: uno studio di coorte in pazienti con

stroke

• Lo studio partì nel marzo 2011: 312 pz con approccio “focusedcare” avviato in ospedale nel percorso di “dimissione protetta”, 315 pazienti con dimissione tradizionale

• Assessment prima della dimissione (Barthel, Coonley, NIS, Braden, BRASS, NRS dolore), dopo 30 giorni, dopo 6 mesi e un follow-up dopo ulteriori 12 (18 mesi dopo evento indice)

I 312 pazienti con “focused care” ricevettero:

– Assistenza infermieristica a domicilio

– Training riabilitativo (attività fisica adattata)

18 persone decedute nei primi 6 mesi

97 persone uscite dallo studio (ricoverate in strutture residenziali per anziani)

Monitoraggio dopo 30 e 180 giorni nel

gruppo “focused care”

Le differenze delle medie sono significative. Si evidenzia in particolare la

riduzione del rischio di lesioni cutanee e del bisogno di assistenza infermieristica,

si evidenzia un aumento dell’indice di fragilità (BRASS).

Scale Dopo 30 gg Dopo 180 gg P value

Media Dev. Std. Media Dev.Std.

Barthel 23 2,3 26 4,4 0.0418

Conley 2.4 2.2 1.5 1.35 0.0013

NIS 31.4 17.15 23.2 14.43 0.0011

Braden 15.8 5.29 11.5 6.47 0.0001

BRASS 9.6 8.57 13.6 9.33 0.0019

VNS

dolore

1.7 1.12 1.7 1.12 1

Sindrome spalla dolorosa

Follow-up dopo ulteriori 12 mesi(n=197)Età media : 79,9 aa. nelle donne, 76,16 negli uomini.

Nessun paziente deceduto

Rivalutazione con il medesimo set di scale

Comparazione delle medie delle scale: nessuna differenza significativa,

ma:

a) Scolarità (< 8aa) genere (F vs M) ed obesità (BMI > 30) mostrano

una correlazione positiva con la BRASS (indice di fragilità) e l’Indice

di intensità assistenziale necessaria (p<0,05)

b) 97/294 pazienti (33%): nessun re-ricovero in ospedale o ricovero in

strutture protette per anziani o complicanze dello stroke o della

disabilità residua

c) 100/294 patients: 1 rericovero in ospedale o di sollievo

Coorte senza “focused care”

Ragioni dell’esclusione:

• Pazienti non segnalati per la dimissione protetta dalle UO ospedaliere

• Ricoverati fuori provincia

Risultati:

• Valutati tutti 1 mese dopo la dimissione su segnalazione del MMG

• Tutti i pazienti ebbero almeno 1 ricovero ospedaliero per complicanze nei 12 mesi post-stroke

• 50% ebbero un ricovero permanente in case residenziali (protette) per anziani pubbliche o private

Programma di educazione dei caregiver

• Popolazione: caregiver di “pazienti cronici” con

SLA, SM, BPCO in condizioni di malattia

avanzata

• Il progetto: formazione sull’assistenza che i

caregiver possono garantire a domicilio nella

gestione della tracheostomia, della

ventilazione invasiva o non invasiva, della PEG e

nel monitoraggio di parametri vitali

Il programma

Formazione agli infermieri

•24 h. di formazione d’aula

•12 h. laboratorio (educazione peer to peer)

Formazione ai caregivers

•10 h. di formazione sulle competenze tecniche

•6 h laboratorio gestuale (esercitazione con manichini)

•2 h simulazione sul campo (con familiare)

Risultati dopo 4 mesi

• 48 infermiere formate;

(30 dell’Assistenza Domiciliare, 18 delle Terapie Intensive)

• 23 caregiver formati

Nell’anno precedente l’intervento formativo:

Tutti i pazienti ebbero da 1 a 5 accessi in P.S. o ricoveri ospedalieri, nonostante 5 accessi domiciliari la settimana del

MMG e 5 dell’Infermiera dell’ADI

Dopo la formazione dei caregiver

• Gli accessi settimanali a domicilio sono diventati 7 dell’infermiera e 2 del MMG

• Nessun ricovero o accesso in P.S.