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Gli innesti

Autori

Carmine Alfano Professore ordinario Cattedra Chirurgia Plastica Universitagrave di Perugia Azienda

Ospedaliera di Perugia Santa Maria della Misericordia

Ha collaborato alla stesura del capitolo DottDottssa Stefano Chiummariello

Introduzione

Si definisce innesto (graft nella terminologia anglosassone) il trapianto di uno o piugrave tessuti da

unarea donatrice ad una ricevente con interruzione delle connessioni neurovascolari tra la sede di

prelievo ed il trapianto stesso

Cenni storici

Le prime descrizioni degli innesti cutanei risalgono al 3000 aC quando in India venivano prelevati

segmenti cutanei dalla regione glutea per la ricostruzione del naso Nel mondo occidentale il primo

autotrapianto di cute venne effettuato nel 1804 da un chirurgo italiano Baronio su di una pecora e

nel 1817 da un chirurgo inglese Sir Astley Cooper su di un uomo

Nel 1872 Ollier fu il primo a sottolineare lrsquoimportanza della componente dermica negli innesti e

Thiersch nel 1886 applicograve con successo gli innesti cutanei sottili per la copertura di ampie ferite

Nel 1875 Wolfe descrisse il primo caso drsquoinnesto a tutto spessore utilizzato per la correzione

dellrsquoectropion palpebrale ma solo nel 1893 grazie a Krause lrsquouso degli innesti a tutto spessore si

diffuse nella pratica clinica

Nel 1939 Padgett introdusse il dermatomo Nel 1964 Tanner pubblicograve la tecnologia per espandere

la superficie degli innesti cutanei fino ad un massimo di 12 volte e nel 1975 Rheinwald e Green

furono i primi a coltivare in vitro i cheratinociti umani

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Fisiopatologia

Modalitagrave di attecchimento degli innesti di cute

Un innesto per definizione egrave sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una

innervazione autonome Il processo di ripristino neurovascolare dellrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave

definito attecchimento

Le condizioni indispensabili ai fini di un attecchimento dellrsquoinnesto sono

1 Area ricevente ben vascolarizzata (deve essere in grado di produrre neoformazioni

vascolari)

2 Massima aderenza tra innesto ed area ricevente (non si devono formare ematomi o

sieromi tra le due superfici)

3 Accurata immobilizzazione dellrsquoinnesto (qualunque movimento impedirebbe la sua

rivascolarizzazione)

Una volta trasferito lrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave necessario effettuare una medicazione

compressiva (ad es con garze o spugne fissate con fili di sutura) con lrsquoobbiettivo di mantenere

lrsquoinnesto adeso ed immobilizzato al fondo dellrsquoarea ricevente per il periodo necessario al suo

attecchimento

Il processo di attecchimento degli innesti egrave sovrapponibile a quello della guarigione delle ferite ed egrave

suddivisibile in 3 fasi

1 imbibizione (24 - 48 ore)

2 rivascolarizzazione (5 -7 giorni)

3 maturazione (fino 1 anno)

Fase dellimbibizione

La prima fase corrisponde a quella dellrsquoinfiammazione della guarigione della ferite comincia dal

momento in cui lrsquoinnesto aderisce allrsquoarea ricevente Lrsquoadesione avviene grazie ad un sottile reticolo

di fibrina che si forma tra le due superfici La nutrizione dellrsquoinnesto avviene a spese dellrsquoossigeno

e dei nutrienti presenti nellrsquoessudato Questo processo consiste nel riempimento dei vasi

dellrsquoinnesto ad opera dellrsquoessudato della regione ricevente e prende il nome di ldquoimbibizionerdquo Il

peso del trapianto incrementa cosigrave del 40 Lrsquoedema egrave in grado di mantenere la vitalitagrave dellrsquoinnesto

per il periodo necessario alla sua rivascolarizzazione che successivamente ne determina il suo

riassorbimento di conseguenza tanto piugrave lrsquoinnesto saragrave spesso tanto minore saragrave la diffusione

dellrsquoossigeno e dei nutrienti nel suo interno e quindi piugrave difficile e prolungato il suo attecchimento

Fase della rivascolarizzazione

La seconda fase corrisponde a quella della proliferazione della guarigione della ferite si stabilisce

quando dal fondo e dai margini dellrsquoarea ricevente inizia la formazione di bottoni di cellule

endoteliali Tali bottoni endoteliali dapprima formano cordoni poi vanno incontro a cavitazione

infine rivascolarizzano lrsquoinnesto sia direttamente sia riabitando la rete vascolare recisa durante il

suo prelievo (questo fenomeno prende il nome di ldquoinosculazionerdquo) Una volta completata la

vascolarizzazione di un innesto (che avviene in maniera iniziale a partire dal III giorno ma diviene

completa intorno al V-VII giorno) questo puograve dirsi attecchito

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Fase della maturazione

La terza ed ultima fase corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite Dopo una prima fase

di assestamento del tessuto trapiantato durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e

dopo circa 2 mesi ad una sua successiva distensione lrsquoinnesto va incontro a reinnervazione ad

opera delle terminazioni nervose sensitive dellrsquoarea ricevente Per quanto riguarda la rigenerazione

degli annessi si egrave visto come sia mantenuta sempre quella sebacea mentre i peli e le ghiandole

sudoripare mantengono la loro funzione solo negli innesti piugrave spessi Nel tempo lrsquoinnesto puograve

andare incontro a modificazioni della sua pigmentazione

Clinica

Classificazione

Da un punto di vista biologico basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del

soggetto ricevente (ad es sistema HLA) gli innesti vengono classificati in

Autoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona

Omoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo

alla stessa specie

A loro volta questi innesti si dividono in

Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica (es nellrsquouomo tra due

gemelli monocoriali nellrsquoanimale tra ceppi inbred)

Alloinnesti tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale ma non geneticamente

identici (es tra due esseri umani con differenti HLA)

Eteroinnesti o Xeroinnesti quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa

specie (ad es tra il maiale e lrsquoessere umano)

Da un punto di vista topografico (basato sulle caratteristiche del tessuto prelevato e su quelle da

ricostruire) possiamo classificare gli innesti in

Isotopici quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire (ad

es cute della gamba pro cute della gamba controlaterale)

Eterotopici il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire (ad es cute

pro mucosa)

Ortotopici quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti (ad es

mucosa buccale pro mucosa congiuntivale)

In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in

Semplici quando composti da un unico tessuto (ad es cutaneo mucoso dermico adiposo

fasciale muscolare nervoso vascolare tendineo osseo o cartilagineo)

Composti quando costituiti da piugrave tessuti (ad es innesti dermoadiposi codrocutanei etc)

In base al loro spessore (peraltro variabile a seconda delle diverse regioni anatomiche) sono

suddivisi in (Vedi fig 1)

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Fisiopatologia

Modalitagrave di attecchimento degli innesti di cute

Un innesto per definizione egrave sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una

innervazione autonome Il processo di ripristino neurovascolare dellrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave

definito attecchimento

Le condizioni indispensabili ai fini di un attecchimento dellrsquoinnesto sono

1 Area ricevente ben vascolarizzata (deve essere in grado di produrre neoformazioni

vascolari)

2 Massima aderenza tra innesto ed area ricevente (non si devono formare ematomi o

sieromi tra le due superfici)

3 Accurata immobilizzazione dellrsquoinnesto (qualunque movimento impedirebbe la sua

rivascolarizzazione)

Una volta trasferito lrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave necessario effettuare una medicazione

compressiva (ad es con garze o spugne fissate con fili di sutura) con lrsquoobbiettivo di mantenere

lrsquoinnesto adeso ed immobilizzato al fondo dellrsquoarea ricevente per il periodo necessario al suo

attecchimento

Il processo di attecchimento degli innesti egrave sovrapponibile a quello della guarigione delle ferite ed egrave

suddivisibile in 3 fasi

1 imbibizione (24 - 48 ore)

2 rivascolarizzazione (5 -7 giorni)

3 maturazione (fino 1 anno)

Fase dellimbibizione

La prima fase corrisponde a quella dellrsquoinfiammazione della guarigione della ferite comincia dal

momento in cui lrsquoinnesto aderisce allrsquoarea ricevente Lrsquoadesione avviene grazie ad un sottile reticolo

di fibrina che si forma tra le due superfici La nutrizione dellrsquoinnesto avviene a spese dellrsquoossigeno

e dei nutrienti presenti nellrsquoessudato Questo processo consiste nel riempimento dei vasi

dellrsquoinnesto ad opera dellrsquoessudato della regione ricevente e prende il nome di ldquoimbibizionerdquo Il

peso del trapianto incrementa cosigrave del 40 Lrsquoedema egrave in grado di mantenere la vitalitagrave dellrsquoinnesto

per il periodo necessario alla sua rivascolarizzazione che successivamente ne determina il suo

riassorbimento di conseguenza tanto piugrave lrsquoinnesto saragrave spesso tanto minore saragrave la diffusione

dellrsquoossigeno e dei nutrienti nel suo interno e quindi piugrave difficile e prolungato il suo attecchimento

Fase della rivascolarizzazione

La seconda fase corrisponde a quella della proliferazione della guarigione della ferite si stabilisce

quando dal fondo e dai margini dellrsquoarea ricevente inizia la formazione di bottoni di cellule

endoteliali Tali bottoni endoteliali dapprima formano cordoni poi vanno incontro a cavitazione

infine rivascolarizzano lrsquoinnesto sia direttamente sia riabitando la rete vascolare recisa durante il

suo prelievo (questo fenomeno prende il nome di ldquoinosculazionerdquo) Una volta completata la

vascolarizzazione di un innesto (che avviene in maniera iniziale a partire dal III giorno ma diviene

completa intorno al V-VII giorno) questo puograve dirsi attecchito

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Fase della maturazione

La terza ed ultima fase corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite Dopo una prima fase

di assestamento del tessuto trapiantato durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e

dopo circa 2 mesi ad una sua successiva distensione lrsquoinnesto va incontro a reinnervazione ad

opera delle terminazioni nervose sensitive dellrsquoarea ricevente Per quanto riguarda la rigenerazione

degli annessi si egrave visto come sia mantenuta sempre quella sebacea mentre i peli e le ghiandole

sudoripare mantengono la loro funzione solo negli innesti piugrave spessi Nel tempo lrsquoinnesto puograve

andare incontro a modificazioni della sua pigmentazione

Clinica

Classificazione

Da un punto di vista biologico basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del

soggetto ricevente (ad es sistema HLA) gli innesti vengono classificati in

Autoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona

Omoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo

alla stessa specie

A loro volta questi innesti si dividono in

Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica (es nellrsquouomo tra due

gemelli monocoriali nellrsquoanimale tra ceppi inbred)

Alloinnesti tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale ma non geneticamente

identici (es tra due esseri umani con differenti HLA)

Eteroinnesti o Xeroinnesti quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa

specie (ad es tra il maiale e lrsquoessere umano)

Da un punto di vista topografico (basato sulle caratteristiche del tessuto prelevato e su quelle da

ricostruire) possiamo classificare gli innesti in

Isotopici quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire (ad

es cute della gamba pro cute della gamba controlaterale)

Eterotopici il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire (ad es cute

pro mucosa)

Ortotopici quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti (ad es

mucosa buccale pro mucosa congiuntivale)

In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in

Semplici quando composti da un unico tessuto (ad es cutaneo mucoso dermico adiposo

fasciale muscolare nervoso vascolare tendineo osseo o cartilagineo)

Composti quando costituiti da piugrave tessuti (ad es innesti dermoadiposi codrocutanei etc)

In base al loro spessore (peraltro variabile a seconda delle diverse regioni anatomiche) sono

suddivisi in (Vedi fig 1)

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Fase della maturazione

La terza ed ultima fase corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite Dopo una prima fase

di assestamento del tessuto trapiantato durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e

dopo circa 2 mesi ad una sua successiva distensione lrsquoinnesto va incontro a reinnervazione ad

opera delle terminazioni nervose sensitive dellrsquoarea ricevente Per quanto riguarda la rigenerazione

degli annessi si egrave visto come sia mantenuta sempre quella sebacea mentre i peli e le ghiandole

sudoripare mantengono la loro funzione solo negli innesti piugrave spessi Nel tempo lrsquoinnesto puograve

andare incontro a modificazioni della sua pigmentazione

Clinica

Classificazione

Da un punto di vista biologico basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del

soggetto ricevente (ad es sistema HLA) gli innesti vengono classificati in

Autoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona

Omoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo

alla stessa specie

A loro volta questi innesti si dividono in

Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica (es nellrsquouomo tra due

gemelli monocoriali nellrsquoanimale tra ceppi inbred)

Alloinnesti tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale ma non geneticamente

identici (es tra due esseri umani con differenti HLA)

Eteroinnesti o Xeroinnesti quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa

specie (ad es tra il maiale e lrsquoessere umano)

Da un punto di vista topografico (basato sulle caratteristiche del tessuto prelevato e su quelle da

ricostruire) possiamo classificare gli innesti in

Isotopici quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire (ad

es cute della gamba pro cute della gamba controlaterale)

Eterotopici il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire (ad es cute

pro mucosa)

Ortotopici quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti (ad es

mucosa buccale pro mucosa congiuntivale)

In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in

Semplici quando composti da un unico tessuto (ad es cutaneo mucoso dermico adiposo

fasciale muscolare nervoso vascolare tendineo osseo o cartilagineo)

Composti quando costituiti da piugrave tessuti (ad es innesti dermoadiposi codrocutanei etc)

In base al loro spessore (peraltro variabile a seconda delle diverse regioni anatomiche) sono

suddivisi in (Vedi fig 1)

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Innesti a spessore parziale ulteriormente divisibili (a seconda delllo spessore del derma

prelevato) in

o sottili (di Thiersch-Ollier) comprendenti lepidermide e lapice delle papille

dermiche

o medi (di Blair-Brown) comprendenti il terzo superficiale dello spessore cutaneo

o spessi (di Padgett) che comprendono i due terzi superficiali dello spessore cutaneo

Innesti a tutto spessore (di Wolfe-Krause) quando comprendono la cute a tutto spessore e

quindi lepidermide ed il derma in toto

Fig 1 Classificazione degli innesti a seconda dello spessore

Indicazioni chirurgiche

Lindicazione alluso degli innesti cutanei egrave data dalla copertura di deficit di superficie non

risolvibili per semplice avvicinamento dei margini al fine di ricostituire la continuitagrave tegumentaria

Gli autoinnesti cutanei sono quelli piugrave frequentemente utilizzati in chirurgia plastica

Lindicazione chirurgica egrave diversa a seconda del tipo di innesto cutaneo (vedi paragrafo Clinica)

Innesti a spessore parziale

Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con appositi strumenti detti dermatomi che

possono essere manuali pneumatici o elettrici Le aree donatrici sono molteplici e rappresentate da

sedi in cui gli esiti cicatriziali si rendono poco visibili o da cui sia possibile il prelievo di ampie

superfici e non meno importante da sedi vicine alla perdita di sostanza nelle quali il prelievo sia di

facile e rapida esecuzione Dopo il prelievo larea donatrice viene lasciata guarire spontaneamente

per riepitelizzazione dal fondo (creste interpapillari annessi cutanei) La rapiditagrave di guarigione saragrave

pertanto inversamente proporzionale allo spessore di cute asportato in quanto tanto piugrave ci si

approfondisce nel derma tanto meno sono le cellule epiteliali basali presenti Tale epitelizzazione

avviene nel giro di 10-15 giorni

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In casi di estrema necessitagrave (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea ad eccezione

del viso puograve essere utilizzata come area donatrice e dopo la guarigione puograve essere riutilizzata per

eseguire un nuovo prelievo di cute Tanto piugrave linnesto egrave sottile tanto piugrave facile saragrave il suo

attecchimento ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi nonchegrave uno scandente

risultato estetico a distanza in quanto tende a retrarsi mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad

assumere laspetto di una cute cicatriziale

Caratteristiche dellutilizzo di questi innesti sono la rapiditagrave desecuzione lampia superficie

disponibile e la guarigione spontanea dell area donatrice

Innesti a tutto spessore

Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi Poichegrave per

questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto larea donatrice non puograve guarire

spontaneamente ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini pertanto

aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassitagrave cutanea sufficiente ad una

chiusura per prima intenzione ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es

la regione inguinale quella retroauricolare quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio)

Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per

ricoprire superfici molto ampie I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura

dei piani profondi un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed

alla ipo e iperpigmentazione Gli svantaggi sono un attecchimento piugrave lungo e delicato e la scarsa

disponibilitagrave di tessuto

Innesti cutanei a rete

Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in

maniera tale da assumere la forma di una rete pertanto ne risulta un amplificazione della superficie

dellinnesto che saragrave dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area

La riepitelizzazione avviene anche all interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore

superficie di perdita di sostanza Per ottenere tali innesti si ricorre allausilio di un particolare

strumento chirurgico detto Mesher (Vedi fig 2)

Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi egrave necessitagrave di una

vasta superficie da ricoprire e a causa della noxa sono poche le aree di prelievo Ulteriore campo

diexcl utilizzo degli innesti a rete egrave la traumatologia (ad es perdite di sostanza contaminate) in questi

casi gli innesti attecchiscono piugrave facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire

allesterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente Gli svantaggi degli innesti

espansi oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale sono legati al loro risultato estetico

definitivo che anche a distanza di tempo conserva un aspetto a rete

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In casi di estrema necessitagrave (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea ad eccezione

del viso puograve essere utilizzata come area donatrice e dopo la guarigione puograve essere riutilizzata per

eseguire un nuovo prelievo di cute Tanto piugrave linnesto egrave sottile tanto piugrave facile saragrave il suo

attecchimento ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi nonchegrave uno scandente

risultato estetico a distanza in quanto tende a retrarsi mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad

assumere laspetto di una cute cicatriziale

Caratteristiche dellutilizzo di questi innesti sono la rapiditagrave desecuzione lampia superficie

disponibile e la guarigione spontanea dell area donatrice

Innesti a tutto spessore

Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi Poichegrave per

questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto larea donatrice non puograve guarire

spontaneamente ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini pertanto

aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassitagrave cutanea sufficiente ad una

chiusura per prima intenzione ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es

la regione inguinale quella retroauricolare quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio)

Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per

ricoprire superfici molto ampie I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura

dei piani profondi un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed

alla ipo e iperpigmentazione Gli svantaggi sono un attecchimento piugrave lungo e delicato e la scarsa

disponibilitagrave di tessuto

Innesti cutanei a rete

Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in

maniera tale da assumere la forma di una rete pertanto ne risulta un amplificazione della superficie

dellinnesto che saragrave dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area

La riepitelizzazione avviene anche all interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore

superficie di perdita di sostanza Per ottenere tali innesti si ricorre allausilio di un particolare

strumento chirurgico detto Mesher (Vedi fig 2)

Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi egrave necessitagrave di una

vasta superficie da ricoprire e a causa della noxa sono poche le aree di prelievo Ulteriore campo

diexcl utilizzo degli innesti a rete egrave la traumatologia (ad es perdite di sostanza contaminate) in questi

casi gli innesti attecchiscono piugrave facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire

allesterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente Gli svantaggi degli innesti

espansi oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale sono legati al loro risultato estetico

definitivo che anche a distanza di tempo conserva un aspetto a rete

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Omo ed eteroinnesti cutanei

L indicazione principale al loro uso egrave data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano

disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario

alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro

Gli scopi delliexcl utilizzo di questi innesti sono i seguenti

Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni

Limitazione delle perdite di sangue plasma e siero

Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo

Riduzione del dolore

Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (piugrave raramente da donatori come

parenti del paziente)

Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale piugrave raramente dal vitello o dal feto bovino

in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali e soprattutto una

minore reattivitagrave antigenica con quella umana

Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma in considerazione

dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto egrave necessario prima del loro

impiego sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico

Omo ed eteroinnesti cutanei freschi

Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti A partire dalla VI-

VII giornata in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti a seconda del grado di

incompatibilitagrave tra donatore ed ospite (che dipende dall entitagrave delle differenze antigeniche)

vengono rigettati per trombizzazione e necrosi Linnesto appare edematoso si formano quindi delle

flittene a sede giunzionale lepidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene

eliminata Il derma che possiede una minore antigenicitagrave viene rigettato solo piugrave tardivamente Gli

eteroinnesti che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica vengono rigettati molto

piugrave rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono

essere rimossi in II-III giornata prima del loro attecchimento

In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o

eteroinnesti in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose

per il paziente (date le ampie superfici innestate) e si mantiene la possibilitagrave di riutilizzare lo stesso

donatore per un successivo innesto

Omo ed eteroinnesti cutanei conservati

Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4-20deg C o in azoto liquido a -196deg C La

conservazione dell innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al

secondo con l ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di

mantenere una certa vitalitagrave e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto piugrave lentamente

rispetto ai tessuti freschi poichegrave alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della

antigenicitagrave

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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di

disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo

dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In

entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali

tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente

utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in

un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento

Banca della pelle

La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da

un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come

omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C

fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo

illimitato a temperature lt di -80deg C

Innesti di mucosa

Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave

comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle

coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali

Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di

questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave

necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo

di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso

Innesti di derma

Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello

strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo

scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre

larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe

dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare

perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo

superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete

addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)

Innesti di tessuto adiposo

Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le

normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di

una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le

cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata

in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non

riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il

tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la

sopravvivenza delladipe

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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso

degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni

eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente

Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del

volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del

risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica

(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo

centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli

adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose

Innesti di fascia

Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto

autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle

ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture

lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto

esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno

strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave

la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)

Innesti di muscolo

Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti

microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura

erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero

incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14

giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura

le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa

prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito

durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata

reinnervazione dellinnesto muscolare

Innesti tendinei

Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto

superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei

monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del

nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo

flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento

connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di

ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad

un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si

riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze

cicatriziali

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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di

disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo

dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In

entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali

tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente

utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in

un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento

Banca della pelle

La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da

un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come

omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C

fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo

illimitato a temperature lt di -80deg C

Innesti di mucosa

Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave

comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle

coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali

Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di

questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave

necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo

di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso

Innesti di derma

Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello

strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo

scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre

larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe

dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare

perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo

superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete

addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)

Innesti di tessuto adiposo

Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le

normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di

una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le

cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata

in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non

riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il

tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la

sopravvivenza delladipe

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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso

degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni

eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente

Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del

volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del

risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica

(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo

centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli

adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose

Innesti di fascia

Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto

autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle

ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture

lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto

esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno

strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave

la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)

Innesti di muscolo

Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti

microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura

erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero

incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14

giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura

le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa

prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito

durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata

reinnervazione dellinnesto muscolare

Innesti tendinei

Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto

superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei

monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del

nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo

flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento

connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di

ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad

un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si

riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze

cicatriziali

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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso

degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni

eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente

Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del

volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del

risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica

(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo

centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli

adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose

Innesti di fascia

Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto

autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle

ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture

lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto

esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno

strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave

la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)

Innesti di muscolo

Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti

microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura

erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero

incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14

giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura

le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa

prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito

durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata

reinnervazione dellinnesto muscolare

Innesti tendinei

Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto

superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei

monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del

nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo

flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento

connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di

ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad

un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si

riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze

cicatriziali

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Innesti vascolari

Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso

che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia

per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito

sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno

vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano

le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per

la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale

che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di

calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di

fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della

sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso

Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche

eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi

nella chirurgia dellorecchio etc

Innesti nervosi

Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia

necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria

alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In

seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non

avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti

lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle

guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone

distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con

una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni

nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi

sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria

anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui

il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave

dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la

continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig

5) (Vedi fig 6)

Innesti cartilaginei

Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture

cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una

impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della

struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito

Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a

differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo

prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive

mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita

quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli

innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare

una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire

lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione

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Innesti ossei

Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di

fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure

per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una

frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e

midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia

innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si

preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e

di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di

frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente

utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la

mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una

delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo

libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a

causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti

ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la

conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle

strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave

segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi

riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato

Innesti composti

Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave

limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento

di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la

conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave

oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale

controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice

Colture cellulari di cheratinociti

Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare

In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane

oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come

quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della

pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale

Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il

sostegno dei cheratinociti

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Fig 2 Mesher

Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli

Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli

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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra

porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli

Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile

concessione del Prof F Santanelli

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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F

Santanelli

Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare

un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli

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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso

in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli

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Accertamenti preoperatori

Preparazione della ferita

Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti

cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come

osso non ricoperto da periostio

cartilagine non ricoperta da pericondrio

tendini non ricoperti dal peritenon

nervi non ricoperti del prinevrio

Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su

periostio

pericondrio

peritenon

perinevrio

derma

fascia

muscolo

tessuto di granulazione

Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e

difficilmente possono supportare un innesto cutaneo

In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve

essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di

attecchimento dellinnesto

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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra

porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli

Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile

concessione del Prof F Santanelli

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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F

Santanelli

Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare

un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli

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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso

in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli

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Accertamenti preoperatori

Preparazione della ferita

Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti

cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come

osso non ricoperto da periostio

cartilagine non ricoperta da pericondrio

tendini non ricoperti dal peritenon

nervi non ricoperti del prinevrio

Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su

periostio

pericondrio

peritenon

perinevrio

derma

fascia

muscolo

tessuto di granulazione

Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e

difficilmente possono supportare un innesto cutaneo

In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve

essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di

attecchimento dellinnesto

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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F

Santanelli

Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare

un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli

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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso

in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli

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Accertamenti preoperatori

Preparazione della ferita

Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti

cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come

osso non ricoperto da periostio

cartilagine non ricoperta da pericondrio

tendini non ricoperti dal peritenon

nervi non ricoperti del prinevrio

Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su

periostio

pericondrio

peritenon

perinevrio

derma

fascia

muscolo

tessuto di granulazione

Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e

difficilmente possono supportare un innesto cutaneo

In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve

essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di

attecchimento dellinnesto

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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso

in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli

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Accertamenti preoperatori

Preparazione della ferita

Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti

cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come

osso non ricoperto da periostio

cartilagine non ricoperta da pericondrio

tendini non ricoperti dal peritenon

nervi non ricoperti del prinevrio

Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su

periostio

pericondrio

peritenon

perinevrio

derma

fascia

muscolo

tessuto di granulazione

Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e

difficilmente possono supportare un innesto cutaneo

In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve

essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di

attecchimento dellinnesto

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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve

essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale

Principi di terapia chirurgica

Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli

innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica

dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una

perfetta emostasi

Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette

lattecchimento dellinnesto

Innesti cutanei a tutto spessore

Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene

eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve

essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di

fibre elastiche nel derma

Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il

prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute

I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco

vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)

(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)

Innesti cutanei a spessore parziale

Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati

Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore

uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il

meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una

struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo

A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore

con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo

dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo

Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo

scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere

asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza

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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea

Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata

trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione

anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in

spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato

dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora

adesa al sito donatore

Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e

di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo

(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)

Innesti a rete

Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie

allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e

passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le

dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151

fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9

volte

(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)

Fissazione dellinnesto

Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente

Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico

posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe

portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai

margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere

necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso

di concavitagrave del letto ricevente

I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il

drenaggio delle secrezioni del sito ricevente

Medicazione

La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere

eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente

semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con

lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte

uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si

possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della

medicazione)

In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per

prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i

movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)

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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore

Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio

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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo

Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto

Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato

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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale

Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico

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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare

dellinnesto prelevato

Fig 20 Mesher

Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo

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Fig 22 Medicazione compressiva - schema

Complicanze

Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti

defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale

processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il

normale processo di attecchimento precedentemente descritto

Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli

innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata

compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La

formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle

superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto

Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla

presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono

lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi

successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound

syndrome)

Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano

la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare

alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale

o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale

posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda

intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento

Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o

iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado

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Prognosi

Guarigione delle aree innestate

Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo

necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale

sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa

la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase

evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le

eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di

guarigione

Guarigione delle aree donatrici

La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso

di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso

possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la

guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo

di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima

intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile

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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo

Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto

Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato

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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale

Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico

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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare

dellinnesto prelevato

Fig 20 Mesher

Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo

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Fig 22 Medicazione compressiva - schema

Complicanze

Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti

defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale

processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il

normale processo di attecchimento precedentemente descritto

Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli

innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata

compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La

formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle

superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto

Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla

presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono

lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi

successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound

syndrome)

Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano

la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare

alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale

o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale

posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda

intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento

Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o

iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado

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Prognosi

Guarigione delle aree innestate

Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo

necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale

sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa

la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase

evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le

eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di

guarigione

Guarigione delle aree donatrici

La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso

di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso

possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la

guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo

di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima

intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile

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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale

Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico

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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare

dellinnesto prelevato

Fig 20 Mesher

Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo

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Fig 22 Medicazione compressiva - schema

Complicanze

Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti

defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale

processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il

normale processo di attecchimento precedentemente descritto

Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli

innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata

compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La

formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle

superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto

Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla

presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono

lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi

successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound

syndrome)

Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano

la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare

alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale

o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale

posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda

intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento

Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o

iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado

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Prognosi

Guarigione delle aree innestate

Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo

necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale

sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa

la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase

evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le

eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di

guarigione

Guarigione delle aree donatrici

La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso

di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso

possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la

guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo

di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima

intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile

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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare

dellinnesto prelevato

Fig 20 Mesher

Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo

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Fig 22 Medicazione compressiva - schema

Complicanze

Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti

defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale

processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il

normale processo di attecchimento precedentemente descritto

Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli

innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata

compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La

formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle

superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto

Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla

presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono

lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi

successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound

syndrome)

Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano

la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare

alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale

o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale

posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda

intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento

Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o

iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado

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Prognosi

Guarigione delle aree innestate

Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo

necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale

sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa

la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase

evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le

eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di

guarigione

Guarigione delle aree donatrici

La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso

di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso

possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la

guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo

di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima

intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile

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Fig 22 Medicazione compressiva - schema

Complicanze

Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti

defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale

processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il

normale processo di attecchimento precedentemente descritto

Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli

innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata

compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La

formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle

superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto

Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla

presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono

lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi

successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound

syndrome)

Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano

la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare

alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale

o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale

posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda

intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento

Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o

iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado

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Prognosi

Guarigione delle aree innestate

Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo

necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale

sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa

la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase

evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le

eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di

guarigione

Guarigione delle aree donatrici

La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso

di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso

possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la

guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo

di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima

intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile

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Prognosi

Guarigione delle aree innestate

Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo

necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale

sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa

la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase

evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le

eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di

guarigione

Guarigione delle aree donatrici

La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso

di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso

possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la

guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo

di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima

intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile